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Lesiones Traumáticas Hombro Y Brazo
La lesión del hombro es una lesión bastante compleja, ya que tenemos una articulacion que es bastante móvil en el cuerpo, tenemos movimientos de rotación, adubción, rotación interna, rotación externa y la circunducción.
Introducción. -
Cuando nosotros tenemos una lesión traumática debemos analizar los factores inflamatorios entonces para que nosotros tengamos este tipo de lesiones debemos tener:
- Dolor
- Calor
- Rubor
- Tumor
- La impotencia funcional Todo eso se puede aplicar de manera muy general a la parte del hombre, pero vamos a ver cómo podemos identificar las diferentes lesiones cómo son estructuras que están muy ceñida unas con otras a veces es muy fácil pasar por alto una de esas Patologías.
1. Fractura de clavícula
Si nosotros vemos 70 personas acá por lo menos uno de los 70 ha tenido una lesión en la clavícula o ha tenido alguien conocido que ha tenido esta lesión anal. Se define una fractura como una solución o pérdida de relación de la estructura ósea, una solución de continuidad en el tejido óseo. Cuando hablamos de la clavícula nosotros recordamos que es un hueso que está muy expuesto, nosotros tenemos apenas la superficie de la piel y un músculo que es el platisma del cuello entonces tiene muy poca cobertura por ende lesiones en esta región pueden romper la estructura del hueso. Nosotros tenemos dos tipos de lesiones que vamos a ver: Podemos tener una fractura que se va a presentar en el tercio medio o podemos tener una que se va a presentar en la parte lateral medial según lo que tengamos, siempre va a cambiar el tema de tratamiento entonces nosotros tenemos sus diferentes enfoques con diferentes traumas, siempre el tratamiento va a ser personalizado, cuando nosotros vemos tenemos los antecedentes, fíjense que hay gente que se puede estar cayendo, que pueden ser atropellados, accidentes de tránsito, pueden ser accidentes de fútbol o pueden ser peleas callejeras que ahora están de moda. Pueden ser una forma directa donde la noxa donde el trauma es directamente hacia la clavícula una caída, un golpe. Puede ser un traumatismo indirecto , por ejemplo: un jugador que está cayendo sobre el hombro en la parte posterior no está impactando directamente a la clavicula, pero todas las fuerzas están Docente: Dr. Bacarreza Nº de Teórica: 1 ROTE Nº 2 Transcriptor: Univ. Machicado Mayomi Carolina Univ. Llanque Ruth Yesenia Revisor Univ. Mendoza Vladimir Sergio
yendo hacia atrás, como es un hueso plano se rompe en la zona de menor resistencia. Entonces qué vamos a tener relación a todo esto la clínica dependiendo del grado de desplazamiento del hueso vamos a tener:
- Dolor moderado a intenso
- Impotencia funcional
- Deformidad del hombro
- Una característica es que sostiene el lado lesionado con la mano a manera de cabestrillo
- La cabeza o cuello lo dirige hacia el lado de la lesión para disminuir la tensión muscular es el signo de Desault. Se puede palpar la solución de continuidad, cómo son huesos subcutáneos nosotros hacemos una compresión y podemos sentir el crepito qué es característico de esta lesión. Hay una clasificación que es muy fácil que está dado en relación al porcentaje de lesiones que nosotros vamos a tener:
Clasificación de ALLMAN
- Allman tipo I: A nivel del tercio medio de la clavícula, es el más frecuente (representa el 80-85% de las fracturas). La cortical es más gruesa que la medular, es más resistente, pero está más expuesta a lesiones.
- Allman tipo II: A nivel del tercio lateral de la clavícula (10 – 12% de lesiones). Si ustedes se fijan hay una similitud entre la cortical y la medular por eso es resistente pero también tiene buena opción de cicatrización.
- Allman tipo III: A nivel del tercio interno, en la articulación acromioclavicular es raro ( 5 - 7 %) Y qué tiene mucho hueso esponjoso entonces el nivel de cicatrización siempre va a ser mucho más alto. Cuando nosotros tengamos que enfrentarnos a este tipo de patologías, vamos a ver si el tratamiento lo vamos a realizar de manera conservadora, no operandolo al paciente y tenemos depende del desplazamiento.
¿Cuando se considera una fractura deslizada?
Cuando no supera los 2 mm de separació, puede tener 2 mm de separación pero mantener el eje entonces nosotros consideramos que va a tener una buena recuperación, pero fracturas donde esté muy elevado o no hay una superficie de contacto donde nosotros reduzcamos, esa fractura no se queda en su lugar no mantiene la reducción entonces decidimos que necesita operación. Entonces el tratamiento es conservador cuando el desplazamiento es menos de 2 mm o que se tenga la posibilidad de reducir la fractura y esto se queda estable en ese sitio. Decidimos hacer un tratamiento quirúrgico cuando las fracturas están mucho más desplazadas de 1cm, cuando no hay opción de que haya un contacto entre la superficie óseas, cuando las fracturas son sobres expuestas, cuando las fracturas tienen daño vasculo nervioso, cuando las fracturas son bilaterales. Esto cambio en los niños el 99% de las veces el tratamiento es conservador porque el periostio que envuelve la clavícula es bastante grueso, por ende, por más que nosotros veamos separado un centímetro nosotros siempre damos la chance de que esto pueda
Clasificación:
Fractura del CUERPO de la escápula. Pueden ser transversales,
oblicuas, mixtas. Tolera >2 mm de desplazamiento, incluso se habla entre 5–7 mm, se puede hacer tratamiento conservador. ¿Cuáles son las fracturas que siempre deben operarse en la escapula? Fracturas que comprometen la articulación
Fractura del CUELLO QUIRÚRGICO
- Tipo A (EXTRA - articulares) es un tratamiento conservador.
- Tipo B (INTRA - articular parcial) si hay un hundimiento muy marcado se debe hacer una reducción quirúrgica.
- Tipo C (INTRA - articular total) hay multifragmentación a nivel de la articulación. Si es intraarticular parcial o total (tipo B y C) es tratamiento quirúrgico.
Fractura de la GLENOIDES
Es la más importante de este hueso, porque es INTRAARTICULAR, requiere de tratamiento quirúrgico. Si no se repara puede producir una ARTROSIS porque esos fragmentos irán dañando el cartílago.
Fractura del ACROMION Necesita tratamiento quirúrgico No es
muy común, en esta tenemos multifragmentación y algo importante es que no debemos confundir esta fractura con una OZ ACROMIALE (que es la zona lateral del acromion que nunca llega a insertarse a los 2/3 de la espina de la escapula, no hay desplazamiento, pero hay dolor). No hay un evento traumático sino un dolor difuso en esa zona, el patrón de fractura es diferente.
3. Fractura de la APÓFISIS CORACOIDE
Es una región muy importante ya que ahí se insertan dos músculos que va a ayudar en la flexoextensión del brazo que son el coracobraquial y la porción corta del bíceps, entonces cuando hay una fractura se va a perder el pulcro y va a caer el brazo. El tratamiento según el doctor la mayoría de las veces es un tratamiento conservador, se coloca un cabestrillo que nos brinda resultados bastante buenos. Se utiliza el Cabestrillo o Vendaje de Velpeau. El codo está a 90°, la mano tiene una sujeción en el cuello y a nivel de la cintura o la parte dorsal. Se utiliza analgésicos para calmar el dolor, fisioterapia, a las 6 semanas el paciente suele estar mucho mejor.
4. Luxación acromioclavicular
La articulación acromioclavicular está sujeta por los ligamentos acromioclaviculares superiores e inferiores y los coracoclaviculares (conoide y trapezoide) Se da por mecanismos directos son más frecuentes, caídas a nivel del hombro que disocian la articulación; golpe a nivel de la
articulación acromioclavicular Tambien mecanismos indirectos son menos frecuentes como caídas sobre el codo y brazo La clínica es dolor, impotencia funcional, Signo de la tecla de piano : dónde se hace una compresión a nivel de la clavícula, esta desciende y se acomoda, pero una vez quitemos el esfuerzo se volverá a luxar, porque no hay ningún ligamento que lo esté sujetando. Signo de la pseudocharretera: En una radiografía se ve que hay una ruptura de todo el componente superior
Clasificación de Rockwood
- Tipo I: Es un esguince, no hay disociación, los ligamentos acromioclaviculares solo se han distendido, no hay deformidad clínica ni radiológica.
- Tipo II: Hay una ruptura de los ligamentos acromioclaviculares, pero se mantienen en su misma situación porque los ligamentos coracoclaviculares (trapezoide y conoide) están indemnes.En estos dos NO se identifica el signo de la tecla de piano ni el signo de la pseudocharretera.
- Tipo III: Se han roto los ligamentos acromioclaviculares (superior e inferior) y coracoclaviculares (trapezoide y conoide); dando una elevación en el brazo, pudiendo ver el signo de la pseudocharretera. Tiene una ruptura completa pero la separación no es tan grande, discrepancia del 10%
- Tipo IV: Es más difícil de encontrar, se dirige hacia arriba y atrás, es decir, desplazamiento superior y posterior. La clavícula se coloca por debajo de los músculos posteriores del cuello y hay una deformidad enorme.
- Tipo V: Es una ruptura mucho mayor (discrepancia del 30%) Las más frecuentes son las de tipo III y V
- Tipo VI: Es muy infrecuente, la clavícula queda debajo del tendón conjunto del coracobraquial y el bíceps braquial
Tratamiento:
- Tipo I y II: Son más frecuentes y no quirúrgicas. Su indicación será un tratamiento conservador.
- Tipo III: Está todavía en discusión, a veces la elevación no es mucha y se va a curar este tipo de lesión, pero el generalmente opera este tipo de lesion.
- Tipo IV, V y VI: Siempre es tratamiento quirúrgico.
5. LUXACIÓN GLENOHUMERAL:
5 .1 LUXACIÓN GLENOHUMERAL:
Es la perdida de la relación articular entre la cabeza humeral y la glena. El paciente viene con intenso dolor, agarrándose el brazo, signo de Desault. Al palpar la zona podemos evidenciar un hueco, signo del hachazo, al colocar la mano notamos que se hunde.
Humero se sale hacia atrás, el Brazo en aducción y rotación interna. Tiene dificultad para la rotación externa y no puede separar el brazo más de 90° en abducción. Debe sospecharse: en antecedentes de descarga eléctrica o crisis convulsiva no controlada. Las descargas pueden producir movimientos bruscos y pueden luxar hacia posterior.
Tratamiento: Requiere reducción cerrada
8. LUXACIÓN INFERIOR:
Clínica : El brazo está en abducción de unos 30°, en rotación interna
y acortado, y en separación de 160°, teniendo un poco más de movilidad que las otras.
Tratamiento: Se trata al paciente mediante reducción cerrada que en
algunos casos puede provocar fracturas.
9. LUXACIÓN SUPERIOR:
Asociada a: fractura de clavícula, acromio o luxaciones
acromioclaviculares.
Tratamiento:
- Vendaje de Velpeau
- Aplicar frio local
- AINEs orales
- Medidas posturales
- En algunos casos cuando queda un dolor residual se realiza infiltraciones intraarticulares
- Rehabilitación posterior a dos semanas
10. FRACTURAS DE HUMERO PROXIMAL:
Asociada a: fractura de parte distal de la clavícula.
Tratamiento:
- Pacientes con luxación habitual más de 3 o pacientes menores de 18 siempre se prefiere - Mas jóvenes tienes mas probabilidad de luxarse, muerte de cartílago articular, perdida de relación de la cápsula y el paciente puede tener más artrosis. - Cabestrillo - Aplicar frio local - AINEs orales - Medidas posturales - En algunos casos cuando queda un dolor residual se realiza - infiltraciones intraarticulares - Rehabilitación posterior a dos semanas 11. FRACTURAS DE HUMERO PROXIMAL: Constituye del 4 al 5 % de las fracturas en general del cuerpo humano, pero ocupan el segundo puesto de fracturas en pacientes de la tercera edad mayores a 60 años, la primera es la fractura de Colles. Está asociado a la osteoporosis Húmero: debajo de la tuberosidad menor encontramos unión metafisodiafisiaria, llamada cuello quirúrgico, es la zona de transición donde la parte de la esponjosa se vuelve cortical y se fractura frecuentemente.
Mecanismo directo: más frecuente, 80% es debido a las caídas
apoyando el miembro con la mano en abducción y rotación externa
Mecanismo indirecto: 20%, puede presentarse en personas que
practican algún deporte.
a. Clínica:
- Dolor a la movilidad activa o pasiva
- Hiperestesia (no tolera las sábanas)
- Posición antiálgica
- Edema leve o severo
- Equimosis de Hennequin, es una equimosis braquiotorácica, fractura, que se difumina por las fascies del pectoral mayor. Cuando vemos esto debemos pensar en fracturas o en luxación anterior glenohumeral que puede romper la arteria mamaria interna.
Clasificación de NEER , se producen tres trazos principales de
fractura:
- A nivel del cuello quirúrgico, inmediatamente por debajo de troquiter y troquín. Mas importante.
- Un trazo intertuberositario (entre troquiter y troquín) siguiendo el canal bicipital.
- Un trazo en cuello anatómico, en el límite del cartílago articular.
b. CLASIFICACIÓN POR DESPLAZAMIENTO
Fracturas no desplazadas: Al hacer un trazo a nivel de la fractura,
el desplazamiento con relación al trazo mayor no debe superar los 45°.
Fracturas desplazadas: cuando el desplazamiento lateral es mayor
de 1 cm o la angulación mayor de 45%, se pierde la irrigación. Peor pronóstico las fracturas desplazadas porque se rompen las arterias que van a irrigar la cabeza del húmero. PREGUNTA DE EXAMEN. Y cuando se rompe puede ocasionar una ARTRITIS NECRÓTICA, la cabeza se muere porque no recibe sangre.
c. FRACTURAS EN FRAGMENTOS:
Fracturas en dos fragmentos:
- Fractura del cuello anatómico
- Fractura del cuello quirúrgico
- Fractura de la tuberosidad mayor (troquiter)
- Fractura de la tuberosidad menor (troquín)
Fracturas en tres fragmentos:
- Fractura del troquiter y del cuello quirúrgico. Es la más frecuente.
- Fractura del troquín y fractura del cuello quirúrgico.
Fractura en cuatro fragmentos: donde debe existir tres tipos de
fracturas para que se dividan en cuatro. Al igual que las demás.
- Cabeza humeral, el troquiter, el troquín y la diáfisis.
a. Clasificación AO:
Es una clasificación alfanumérica. 1 : Humero 2 : Antebrazos 3 : Fémur 4 : Tibia Y Peroné
Fracturas de tipo A: Presentan un solo trazo fracturario.
- A1: Fractura diafisiaria de tipo espiroideo, con buena superficie de contacto.
- A2: Fracturas oblicuo, largo, con buena superficie de contacto, En PICO DE FLAUTA, como no hay nada que sostenga, se puede deslizar.
- Fracturas de tipo C: Trazos transversos muy inestables porque no tienen una superficie de contacto.
Fracturas de tipo B: bifocales, tienen un fragmento intermedio.
- B1: Espiroidea, FORMA DE CUÑA.
- B2: Cuña en flexión, es la famosa ALA DE MARIPOSA.
- B3: Fractura de cuña fragmentada.
Fracturas de tipo C: Complejas, no existe contacto de los
fragmentos principales.
- C1: Espirales
- C2: Fracturas segmentarias, un hueso que tiene dos fracturas en el mismo hueso.
- C3: Fractura conminuta, como jugar al RUGBY o jugar al ROMPECABEZAS. TRATAMIENTO: Es de tipo conservador.
