Triptico de control prenatal, Apuntes de Ginecología

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Métodos Anticonceptivos

Hormonales y Quirúrgicos

Autora: Daniela Godoy Estudiante de Obstetricia y Puericultura U.Mayor.

Índice

• Métodos anticonceptivos...................................................................................................................
  • Anticoncepción quirúrgica..............................................................................................................
    • Esterilización quirúrgica femenina.............................................................................................
    • Esterilización quirúrgica masculina.............................................................................................
  • Anticoncepción Hormonal..............................................................................................................
    • Combinados (Estrógenos + Progesteronas)................................................................................
    • Progestágenos solo.....................................................................................................................
    • Hormonal de Emergencia.........................................................................................................

(Fig 1) Mecanismo de acción : Debido a la sección y ligadura u obstrucción ó cauterización de los conductos deferentes, el hombre deja de producir espermatozoides, por lo que el flujo seminal no tendría carga de espermios, evitando un embarazo. Forma de uso: Existen dos métodos quirúrgicos que se utilizan, con bisturí o sin bisturí. Ambos son ambulatorios, por lo que no requieren un pabellón. Sin bisturí : Se hace solo una punción en el rafe medio del escroto, donde ligan y ocluyen el conducto deferente, seccionando de 1 a 1.5 cm los conductos. Con esta técnica disminuye las hemorragias, es menos traumática y no requiere suturas en la piel escrotal, además los usuarios refieren que es menos dolorosa. Con bisturí o convencional: Se realiza dos incisiones escrotales, donde se exponen el escroto, se aísla y se secciona de 1 a 1.5 cm del conducto deferente, se realiza ligadura de cada extremo con sutura no absorbible utilizando electrocoagulación, para sellar el conducto que estaba ligado. Se hace interposición de fascias para poder suturar y cerrar. Eficacia: Tiene una alta eficacia, de 0.1 a 0.2 embarazos al primer año. Su eficacia aumenta al tercer mes, por lo que los primeros tres meses se debe ocupar método de barrera, para esperar la depleción completa de espermatozoides. Beneficios:

- Alta eficacia. - No existen efectos sistémicos (no disminuye la libido, no hay disminución hormonal). - Puede realizarse de forma ambulatoria. Efectos adversos: Están asociadas l procedimiento quirúrgico, que rara vez se presentan, tales como: infección, hematoma o dolor crónico. La limitación que tiene este procedimiento que su eficacia es a los 3 meses, pero se debe realizar constantemente una evaluación con espermiograma. Protección contra ITS: No es un método que protege contra las ITS, ya que solo no habrá producción de espermatozoides en el liquido seminal, por lo que de igual forma puede existir el riesgo de contagio por fluidos de infecciones de transmisión sexual.

Seguimiento: Se debe limitar la actividad física exhaustiva, y consultar en Urgencia en caso de dolor crónico. También se debe realizar recuento espermático a los 3 meses por el riesgo de recanalización temprana, si llega haber una recanalización tardía esta puede ser a los 2 años post procedimiento. Por lo que se recomienda realizar recuento espermático cada cierto tiempo.

Anticoncepción Hormonal

Combinados (Estrógenos + Progesteronas)

C.oral: Definición : Métodos anticonceptivos en presentación de pastillas, que se puede presentar como monofásico (que tiene la misma dosis de hormonas en todo el ciclo) o multifásicos (que tienen diferentes dosis de hormonas durante un ciclo de pastillas). Mecanismo de acción: Actúan sobre centros reguladores de actividad gonadal, aparato reproductor femenino y receptores esteroidales de órganos que no forman parte del sistema reproductor.

• Inhiben la producción de factores de liberación de gonadotropinas (FSH, LH y HCG) en el hipotálamo.
• Inhibe la liberación de FSH y LH en la hipófisis por lo que no hay pick preovulatorio de gonadotropinas.
• No ocurre el desarrollo folicular, por lo que no ocurre la ovulación.
• Además el progestágeno estimula las glándulas del cuello uterino, aumentando la mucosa e impidiendo el paso de los espermatozoides. Forma de uso: La manera correcta de uso es tomar una pastilla al día a la misma hora, de forma continua, donde la cuarta semana se puede descansar, sin tomar pastillas o en algunas presentaciones, para evitar olvidos, se deja una ultima semana de placebos. En caso de olvido: Los vómitos y/o diarrea pueden disminuir la absorción de la píldora y si duran más de 24 horas, se deben tomar las mismas precauciones que con las píldoras omitidas. 1 o 2 pastillas de 30 mcg o 20 mcg o menos de etinilestradiol Se debe tomar una píldora activa lo antes posible y continuar con una diaria. 3 o mas pastillas en la segunda o tercera semana de 30 mcg etinilestradiol 2 o más píldoras activas consecutivas de 20 mcg o menos Se debe ingerir una píldora activa lo antes posible y continuar con una diaria, omitiendo las 7 píldoras no hormonales. Comenzar un nuevo paquete sin la semana de descanso + preservativo por 7 días y si hubo relaciones sin preservativo considerar pastilla de emergencia ( píldora del día después ). Olvido de píldora no activa en cualquier formato Se descarta y se debe continuar tomando la del día siguiente. Eficacia: Es uno de los métodos con mas alta eficacia cuando se utiliza de forma correcta. El olvido de las pastillas o el atraso de horario aumenta el riesgo de embarazo. También aumenta el riesgo si la paciente presenta vómitos o diarrea durante un ciclo, debido a la poca absorción de la píldora;

• Las mujeres post parto que no han amamantan pueden comenzar con inyectable desde la tercera semana, por los riesgos de trombosis.
• Mujeres lactando se recomienda a partir del sexto mes, si cambia el método de progestágenos solos a combinados, se debe considerar el uso de preservativos por 7 días. Eficacia: Tiene una alta eficacia al usarse de manera correcta. Beneficios: - Evitan el paso por el hígado, por lo que personas con problemas hepáticos podrían administrarse este método. Efectos adversos: Menores Severos Metabólicos Al igual que los ACO, mastalgia, cefalea, náuseas, edema, flujo vaginal inespecífico, tensión premenstrual, etc. Se presume que son similares a las píldoras, pero no hay estudios de largo plazo que presuma que haya efectos en la presión arterial y/o la coagulación. Se ha observado cambios menores en los lípidos, pero desaparecen a los 3 meses al suspender el método. Protección contra ITS: Este método no produce protección contra ITS, ya que de todas maneras hay intercambio de fluidos en la relación sexual. Seguimiento: Similar a los ACO, pero puede variar dependiendo del lugar. Se le puede entregar uno o dos ciclos, para luego evaluar, el segundo control y los que siguen, son luego de 6 ciclos. Hormonas (mg) Nombre comercial Acetato de Medroxiprogesterona 25 mg + Cipionato de Estradiol 5 mg Novafem Enantato de noretisterona 50 mg + Valerato de estradiol 5 mg Mesigyna Algestona acetofénico 150 mg + enantato de estradiol 10 mg Daiva C. parche: Definición: Es un método en el que consiste colocarse un parque que libera hormonas para evitar la ovulación. Mecanismo de acción: Este método es transdérmico y libera etinil estradiol y norelgestromil durante el día, para evitar la ovulación. La piel absorbe estas hormonas, llegando al torrente sanguíneo para generar el efecto anovulatorio, evitando un embarazo, al igual que los ACO.
• Inhiben la producción de factores de liberación de gonadotropinas (FSH, LH y HCG) en el hipotálamo.
• Inhibe la liberación de FSH y LH en la hipófisis por lo que no hay pick preovulatorio de gonadotropinas.

• No ocurre maduración folicular, por lo que no ocurre la ovulación por más de 30 días.
• Además, el progestágeno estimula las glándulas del cuello uterino, aumentando la mucosa e impidiendo el paso de los espermatozoides. Forma de uso: Eficacia: Si se utiliza de una forma correcta tiene una alta eficacia, pero por el olvido o cuando se despega el parche, esta eficacia baja, además depende también de la contextura de cada mujer y su distribución de tejido adiposo. Beneficios:
• Evita el primer paso por el hígado.
• Permite administración controlada de dosis bajas con niveles plasmáticos estables.
• Beneficioso para disminuir los sangrados menstruales y alivio de la dismenorrea (dolores premenstruales). Efectos adversos: Pueden presentar mas nauseas, vómitos, cefaleas, congestión mamaria o dismenorrea que las usuarias de ACO. Además, que el riesgo de enfermedades tromboembólicas aumenta en estas usuarias. Protección contra ITS: Este método no evita las ITS, ya que en una relación sexual existe la combinación de fluidos. Seguimiento: Nombre comercial: Evra -> Etinil estradiol 6 mg + Noregestromil 600 mcg C. anillo vaginal Definición: Es un dispositivo que se coloca dentro de la vagina, flexible, que mide 54 mm aprox, de fácil colocación. Mecanismo de acción: El anillo se coloca en la vagina y este libera hormonas de etinil estradiol y etonogestrel, que lo absorbe las paredes vaginales, llegando al torrente sanguíneo, para actuar sobre las gonadotropinas y producir el efecto anovulatorio. Además, el efecto del progestágeno produce que el moco cervical se espese y evita el paso de los espermatozoides. Forma de uso: Primer anillo Se inserta el primer día de ciclo menstrual y se deja por 21 días. Descanso El día 22 hasta el día 28 se retira el anillo donde ocurre la menstruación por deprivación hormonal. (7 días de descanso) Siguientes Comienza un nuevo ciclo con el anillo. Eficacia: Tiene una alta eficacia con el uso correcto de este.

amamantamiento. Una vez que ocurra el destete definitivo, se puede evaluar continuar o cambiar el método. En caso de olvido: Olvido de la píldora por más de 3 horas Toma de inmediatamente cuando lo recuerde y usar protección adicional con preservativo o abstinencia sexual por 48 horas. Luego se debe tomar las píldoras de forma regular. Menstruaciones irregulares Ocupar método de respaldo por 48 hrs. Relaciones sexuales durante los últimos 5 días Considerar el uso de la Píldora de Emergencia. Vomito post toma de la píldora 2 horas después Tomar nuevamente una píldora del paquete y continuar de forma regular. Eficacia:

• Dependes del uso correcto y consistente de la usuaria que lo utilice.
• En mujeres con periodo de lactancia, es altamente eficaz.
• Riesgo de embarazo ectópico es menor que en usuarias sin MAC, dada la alta eficacia anticonceptiva. Beneficios: - En general, no tienen efectos cardiovasculares. - Excelente opción para inicio inmediato, en especial en mujeres en situación de vulnerabilidad. - Buena opción en mujeres en lactancia ya que no tiene efectos negativos en la duración de la lactancia ni en el crecimiento del recién nacido. - No se han detectado efectos sobre el metabolismo óseo o densidad ósea en el primer año postparto. Efectos adversos:
• Escasos efectos metabólicos.
• Modifican la función ovárica y el endometrio, provocando cambios en los ciclos tanto en la duración, periocidad y cantidad. O pueden car en periodo de amenorrea.
• Otros menos frecuentes son: cefaleas, náuseas, aumento leve del peso, acné, mastalgia, edema, flujo vaginal inespecífico, tensión premenstrual, irritabilidad, disminución de la libido y animo depresivo.
• Según criterios de elegibilidad de la OMS, son 4 y 3: cáncer de mama actual, presencia de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar, antecedentes de cáncer de mama, cirrosis descompensada, tumores hepáticos, Lupus eritematoso sistémico con anticuerpos

antifosfolípidos (+) o si se desconoce la presencia de estos, la categoría 3 se aplica a migraña con aura (en todas las edades), si aparece durante el uso del método, cardiopatía isquémica, ACV, uso de anticonvulsivantes y uso de los antibióticos: rifampicina y rifabutina. Protección contra ITS: No protegen contra las ITS, ya que de todas formas hay combinación de fluidos en una relación sexual. Seguimiento:

• Se recomienda un primer control a los 3 meses de uso del MAC. Luego cada 6 meses o al año, dependiendo del servicio de salud.
• Mujeres puérperas, se recomienda un control a los 2 o 3 meses de iniciado el método y luego a los 6 meses postparto.
• Si hay amenorrea, goteo o irregularidades menstruales es preciso reforzar la orientación y evaluar la necesidad de cambiar método. Hormona mg/día Nombre comercial Linestrenol 0.5 mg/día Normalac. Levonorgestrel 30 mg/día Anullit. Desogestrel 75 mg/día Nogesta, Lactafem, Soluna, Arlette 28, Cerazette, Miranda, Tejania, Vanish. P. inyectables: Definición: Son inyectables, que en hile está disponible la hormona de medroxiprogesterona que puede ser en dosis de 150 mg que se administra IM cada 3 meses, o puede ser con dosis de104 mg que se administra de forma subcutánea cada 3 meses. En otros países hay presentaciones con enantato de noretisterona 200 mg IM cada 2 meses. Mecanismo de acción: Forma de uso: 1° inyección -Primeros 7 días de la menstruación. -Primera semana postaborto -A las 6 semanas postparto en mujeres en lactancia. -En otro momento después de la menstruación, con certeza de no estar embarazada y con protección adicional los primeros 7 días. Luego del DIU Se puede usar inyectable de progestágeno de forma inmediata. Por cambio de MAC hormonal a inyectable Se puede utilizar de forma inmediata, sin necesidad de protección adicional. Cambio de inyectable Puede utilizarlo en la misma fecha que le

Cáncer El riesgo de cáncer es similar al riesgo presentado por mujeres que usan ACO y también desaparece en los 10 años después de discontinuado el uso, estando el riesgo de cáncer de mama y cuello uterino ligeramente aumentado y el de cáncer de ovario y endometrio disminuido Protección contra ITS: No existe protección contra las ITS, algunos estudios incluso han demostrado que mujeres con este método, tienen mayor riesgo de contraer VIH. Por lo que se recomienda el uso consistente de preservativo ya sea masculino o femenino. Seguimiento: Se recomienda un control a los 3 meses, en el segundo control recién recetar dos inyectables mas para luego controlar a los 6 meses, sobre todo con factores de riesgo, sin factores de riesgo puede ser con control anual. También depende de las normas de cada centro de salud. Hormona mg Nombre comercial Medroxiprogesterona 150 mg (IM) Depoprodasone Medroxiprogesterona 104 mg (subcutánea) Sayana P. subdérmico (implante): Definición : Varilla liberadora de un progestágeno, que puede ser levonorgestrel, que su presentación es de dos varillas o etenogestrel donde su presentación es de una varilla. Estos se colocan de forma subcutánea, preferentemente en el brazo izquierdo. Todo profesional certificado puede colocar el implante. Mecanismo de acción: En Chile existe el implante liberador de Etenogestrel 68 mg, es una varilla de 4 cm que libera esta hormona al torrente sanguíneo con una dosis de 40 mcg diarios. Su duración es de 3 años. Este método inhibe la ovulación y además espesa el moco cervical, impidiendo el paso de los espermatozoides. Recientemente esta llegando el implante con Levonorgestrel, este son dos varillas, con 75 mg cada uno. Durante el primer año libera 70 mcg de levonorgestrel, luego 30 mcg diario desde el segundo año hasta el quinto año de duración. Forma de uso: Primeros 7 días de menstruación Sin método de protección adicional Sin menstruación Con abstinencia sexual o uso de preservativo por 7 días. Postaborto En cualquier momento luego de un aborto Postparto -En mujeres vulnerables se puede iniciar de forma inmediata. -En lactancia exclusiva se puede iniciar 4 semanas post parto. Usuaria de DIU y desea cambiar a implante Puede realizar el cambio en cualquier momento.

Usuaria de un MAC anterior y/o segura que no esta embarazada Se puede colocar el implante, sin protección adicional. Eficacia: Son muy eficaces, donde la taza de embarazo es de 0.1 embarazos cada 100 mujeres en el primer año de uso. Se debe cambiar el implante una vez que ya no sean efectivos, dependiendo de la hormona que contengan es cada 5 o cada 3 años, ya que su eficacia baja considerablemente. Este método baja la incidencia de embarazo ectópico, sin embargo, si ocurre un embarazo usando el método, es mas probable que pueda ser ectópico. Beneficios:

• No altera la función hepática.
• No altera la función tiroidea.
• No altera los hidratos de carbono ni los electrolitos plasmáticos.
• Efecto sobre la densidad ósea es discreta o inexistente. Efectos adversos: Sintomatología común cefalea, mareos, cambios del peso corporal, acné, prurito etc Folículos persistentes Se puede detectar quistes funcionales ováricos, habitualmente asintomáticos, que desaparecen espontáneamente en 60 días aprox. Menstruaciones irregulares Alteración de los ciclos, tanto en duración, sangrado y frecuencia. Masa ósea Existe un estudio con el levonorgestrel donde se observa una pequeña disminución de la densidad ósea. Protección contra ITS: Este método no protege contra las ITS, ya que en la relación sexual hay combinación de fluidos, riesgo para contraer alguna ITS. Seguimiento: Se le indica antinflamatorios y reposo relativo a la usuaria, se educa ya que su brazo puede quedar con un hematoma, el cual se ira desinflamando y desapareciendo. Se cita a un control a los 7 días post inserción para observar el sitio de punción. Luego se le cita a su control anual. Esto siempre dependiendo de las normas del Servicio de Salud de cada centro. Hormona mg Nombre comercial Levonorgestrel 2 varillas de 75 mg Jadelle Etenogestrel 1 varilla 68 mg Implanon P. Anillo: Definición: Fue diseñado para el periodo de lactancia, buscando una alternativa de los progestágenos sintéticos

un parche anticonceptivo o interrupción de su uso durante los días de tratamiento; atraso en el inicio del uso de un implante anticonceptivo o finalización de la vida útil del método; uso de algún medicamento que puede bajar la eficacia del uso del anticonceptivo hormonal.

• Falla del “coitus interruptus” Yuspe: Definición: Método de régimen combinado de levonogestrel 500 mg y etenilestradiol 100 mg, en el mercado no se encuentran estas presentaciones, pero se puede utilizar 4 píldoras anticonceptivas combinadas que contengan 30 mcg de etinil-estradiol y 0.15 mg de LNG. Mecanismo de acción: Hay menos información sobre el mecanismo de acción del régimen de Yuzpe, pero los resultados disponibles también indican que interfieren con el proceso ovulatorio y que no interrumpe un embarazo establecido ni causa un aborto. Forma de uso: Se recomienda su ingesta lo antes posible, hasta 5 días después de la conducta de riesgo, su eficacia va disminuyendo entre el tercer y quinto día de ingesta. Se deben tomar 4 píldoras anticonceptivas combinadas que contengan 30 mcg de etinil-estradiol y 0.15 mg de LNG cada 12 horas via oral. En lo posible no vomitarlas para que pueda generar el efecto anticonceptivo. Eficacia: Su eficacia anticonceptiva es menor que la del levonorgestrel y tiene más efectos secundarios, por lo que sólo debe usarse cuando las PAE-LNG no están disponibles. Además, su eficacia baja entre más tiempo se deja pasar después de la “conducta de riesgo”. Beneficios : El uso de las PAE es el último recurso para prevenir un embarazo no deseado que puede resultar en un aborto provocado o traer consecuencias negativas para el niño o la niña, la mujer y la familia si tiene lugar un nacimiento no deseado. Este método presta especial ayuda a las mujeres que han sido violadas y quieren evitar un embarazo. Efectos adversos:
• Molestias generales: náuseas, vómitos, dolor de cabeza, mareos, cansancio y sensibilidad en las mamas, pero estas molestias no duran más de 24 horas.
• Las mujeres también pueden presentar un sangrado o goteo irregular. Protección contra ITS: No protege contra ningún ITS, solo evita la fecundación entre el ovulo y el espermatozoide. Seguimiento: Se debe controlar cuando tenga regla o un test de embarazo (+) (en el caso de que a pesar de que se usó el método haya quedado embarazada). Si esta con regla, se debe iniciar MAC de inmediatamente para evitar algún embarazo.

Levonorgestrel (Dia después): Definición: Es más recomendable este método que el Yuspe, según la OMS. La presentación de la hormona esta en dosis más alta y se debe administrar en un plazo definido, al igual que el Yuspe, hasta 5 días después de la conducta de riesgo. Mecanismo de acción: Interfiere con el proceso de la ovulación, si se toma antes del inicio del alza pre-ovulatoria de la hormona luteinizante, el levonorgestrel puede inhibir dicha alza, impidiendo el desarrollo folicular y la maduración y/o liberación del óvulo. Forma de uso: Se debe ingerir, en lo ideal, una dosis única de levonorgestrel de 1500 mcg. También se pueden tomar juntas dos píldoras de 750 mcg de levonorgestrel, que en su registro que pueden ser tomadas con un intervalo de 12 horas, pero que pueden tomarse juntas en forma segura. Si no están disponibles los productos registrados, se pueden reemplazar por 25 píldoras de levonorgestrel solo (30 mcg cada una) lo antes posible seguidas por otras 25 píldoras 12 horas después. Estas píldoras de LNG en minidosis se emplean como anticonceptivo durante la lactancia. Eficacia: Según estudios, evita hasta un 85% los embarazos, lo ideal es tomarla lo antes posible después de la conducta de riesgo, entre mas tiempo se deja pasar mas baja su eficacia, sobre todo entre los días cuatro y cinco. No se recomienda que este método sea se uso habitual, si no que la usuaria utilice de forma consistente otro tipo de método y este se utilice en emergencias. Beneficios: El uso de las PAE es el último recurso para prevenir un embarazo no deseado que puede resultar en un aborto provocado o traer consecuencias negativas para el niño o la niña, la mujer y la familia si tiene lugar un nacimiento no deseado. Este método presta especial ayuda a las mujeres que han sido violadas y quieren evitar un embarazo. Además, el LNG produce menos efectos secundarios, en comparación con el método Yuspe. Efectos adversos:

• Molestias generales: náuseas, vómitos, dolor de cabeza, mareos, cansancio y sensibilidad en las mamas, pero estas molestias no duran más de 24 horas.
• Las mujeres también pueden presentar un sangrado o goteo irregular. Protección contra ITS: No protege contra ningún ITS, solo evita la fecundación entre el ovulo y el espermatozoide. Seguimiento: Se debe controlar cuando tenga regla o un test de embarazo (+) (en el caso de que a pesar de que se usó el método haya quedado embarazada). Si esta con regla, se debe iniciar MAC de inmediatamente para evitar algún embarazo.