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COMPETENCIAS ESPERADAS
1. Describir las características epidemiológicas de **la tuberculosis infantil.
- Describir su forma de transmisión, patogenia y** **clínica.
- Conocer los conceptos de contacto o expuesto,** tuberculosis latente o infectado y enfermedad **tuberculosa o tuberculosis activa.
- Conocer los recursos diagnósticos y de** tratamiento.
INTRODUCCIÓN
La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa tan antigua como la humanidad. Se describen restos esqueléticos de seres humanos que habitaron en Alemania durante la prehistoria alrededor del año 8.000 a.C. que muestran una evidencia clara de la enfermedad. La Organización Mundial de la Salud declaró a la tuberculosis una urgencia a nivel mundial y una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. De ahí la importancia de comprender su fisiopatología, epidemiología, diagnóstico y tratamiento para combatirla de manera eficiente. Sus presentaciones clínicas siguen siendo un desafío en vista de que es capaz de afectar prácticamente cualquier región del cuerpo e imitar muchas otras enfermedades.
ETIOLOGÍA
La tuberculosis es una infección bacteriana necrosante crónica con una amplia variedad de manifestaciones clínicas causadas por un bacilo resistente al ácido y al alcohol descubierto por Roberto Koch en 1.882 y llamado Mycobacterium tuberculosis que es exclusivo de los humanos. Este bacilo crece lentamente, se reproduce cada 24 a 48 horas bajo condiciones óptimas y con frecuencia se le encuentra en estado latente. En general produce una enfermedad crónica que con frecuencia tiene períodos de aparente buena salud y una tendencia a reactivarse años después de la infección inicial. El crecimiento óptimo del microorganismo ocurre en partes del cuerpo con alta concentración de oxígeno. EPIDEMIOLOGÍA La tercera parte del mundo está infectada con Mycobacterium tuberculosis y cada año 10 millones desarrollan la enfermedad. El 2018 fallecieron 1.5 millones 11% de los 10 millones ocurren en menores de 15 años, por lo que se asume que más de 1 millón de niños tienen la enfermedad. Dos millones fallecen anualmente de los cuales 200.000 son niños. Las regiones en el mundo tienen características particulares en su presentación epidemiológica. Ver Cuadro 1
TUBERCULOSIS INFANTIL
Dr. Víctor Hugo Velasco Álvarez.
Cuadro 1. EPIDEMIOLOGÍA DE LA TUBERCULOSIS INFANTIL
Continente Morbilidad estimada(n)
Mortalidad estimada (n) %Mortalidad
Muertes TB- VIH
Contactos con isoniazida preventiva África 287,000 97,500 34% 35% 5% América 26,000 2,370 14% 8% 67% Europa (^) 25,000 568 2% 8% 42% Fuente: Modificado OMS 2017
Bolivia es el segundo país latinoamericano después de Haití con un promedio anual de 6.000 a 9.000 casos nuevos por año y como 700 a 900 niños enfermos por año.
Otros países como el nuestro tienen como vulnerabilidad la pobreza, la desnutrición y un fondo social-político
inestable. Otro elemento consensuado es el descuido para favorecer políticas claras para el control de la tuberculosis en niños en todo el mundo. Los adultos son la fuente de infección más importante y no así los niños ya que la forma infecciosa de los niños es paucibacilar (pocos bacilos) y con una alta frecuencia de tuberculosis
extrapulmonar. Un adulto bacilífero positivo puede llegar a infectar a 10-15 personas.
El Plan Global OMS/OPS para controlar la TB hasta el año 2030 es el siguiente:
a. Disminuir la incidencia en un 80%
b. Disminuir la mortalidad en un 90%.
c. Reducir la pobreza en el 100% de las familias afectadas por la tuberculosis.
FISIOPATOLOGÍA
La transmisión de la TB se produce cuando una persona inhala uno o más bacilos contenidos en el núcleo de una gota de Pflüger que es el material infectante que un tuberculoso bacilífero expulsa a su alrededor al toser, hablar, reír, gritar, cantar o estornudar. La llegada del bacilo de Koch a los alvéolos produce una inflamación inespecífica, inicialmente de grado mínimo, caracterizada por hiperemia, edema e infiltración de polimorfonucleares. A las 48 horas aparece la respuesta monocitaria constituida por los macrófagos residentes del pulmón. Los macrófagos alveolares fagocitan al gérmen como si fuera una partícula inerte de carbón o de polvo y eventualmente lo transportan a los ganglios linfáticos hiliares y del mediastino; desde allí se vacían a la sangre venosa y se diseminan produciendo siembras en todo el organismo siendo ésta la vía para explicar las formas extrapulmonares.
La fisiopatología de la tuberculosis puede considerarse como una serie de batallas entre el hospedero y el bacilo de la tuberculosis:
Las armas del hospedero:
a. El macrófago activado que representa al fagocito con suficiente capacidad para matar (o inhibir) al bacilo de la tuberculosis, que es ingerido.
b. La capacidad para detener la multiplicación intracelular del bacilo en los macrófagos inactivos, trasformando así un medio ambiente intracelular favorable para el bacilo en un medio de tejido caseoso sólido, con propiedades adversas e inhibitorias.
Las armas del bacilo son:
a. La posibilidad de multiplicarse de manera logarítmica dentro de los macrófagos inactivos, es decir, dentro de monocitos que han migrado desde el torrente sanguíneo hacia los tejidos de los sitios anatómicos infectados.
b. El poder de multiplicarse en el medio extracelular, lo que le permite alcanzar en ocasiones números enormes, en un material caseoso licuado.
Los puntos vulnerables del hospedero son:
a. Los macrófagos inactivos, que constituyen un medio ambiente intracelular favorable al crecimiento del bacilo.
b. El material caseoso licuado, o sea, el único medio que permite el crecimiento extracelular del bacilo.
Los puntos vulnerables del bacilo son:
a. Su incapacidad para sobrevivir dentro de un macrófago completamente activado. b. Su imposibilidad para multiplicarse en tejido caseoso sólido. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las manifestaciones clínicas dependen de los diferentes tipos de tuberculosis que se reconocen en la actualidad. Para entender los diferentes contextos de la tuberculosis y su manejo correspondiente es importante conocer principalmente los términos de “expuesto o contacto, latente o infectado y enfermedad activa” ya que cada una de estas formas tiene un manejo diferente. Ver su clasificación en el Cuadro 2. Cuadro 2.CLASIFICACIÓN DE LA TUBERCULOSIS (TB) Tipo Descripción Expuesto o contacto TB
Historia de exposición PPD negativo Latente Infectado asintomático
PPD positivo Sin evidencia clínica, de laboratorio ó radiográfica de TB. Tuberculosis clínicamente activa
Evidencia clínica, bacteriológica o radiográfica de enfermedad.
Los síntomas suelen ser inespecíficos y pueden acompañarse de desnutrición, facies de belleza tísica caracterizada por palidez, pestañas largas, escleróticas azules, cabellos rojos y dientes blancos (Figura N o^ 1); fiebre, sudoración, disminución en su actividad diaria, inapetencia. Los signos y síntomas son tos de evolución prolongada, fiebre de más de una semana, hiporexia, sudoración profusa, disminución de peso, cefalea, convulsiones, adenomegalias, artritis y lesiones dérmicas crónicas en el contexto de contacto con un adulto tuberculoso cercano. En niños puede simular otras enfermedades infecciosas como neumonías atípicas, vasculitis como el lupus eritematoso sistémico, oncológicas. Figura 1. FACIES TÍSICA
VH Velasco (Nótese las pestañas largas, palidez facial)
Forma Características
Tuberculosis perinatal
Congénita
Síntomas inespecíficos las primeras semanas de vida. Presencia de complejo primario y/o granuloma en hígado. El diagnóstico por cultivo de placenta y muestra de tracto genital de la madre.
Posnatal La transmisión después del parto a partir de la madre o el personal hospitalario.
Otras menos frecuentes
Tuberculosis cardiovasculares
La TB pericárdica es la más frecuente. Se produce por contigüidad, diseminación linfática o hematógena. Es una de las tuberculosis de peor pronóstico. El diagnóstico se realiza por punción del líquido pericárdico.
Tuberculosis intestinal
Se debe a la ingestión de M. tuberculosis de procedencia pulmonar. Puede afectar a cualquier segmento intestinal y el diagnóstico es anatomo-patológico
Tuberculosis peritoneal
Las tenemos de dos tipos la húmeda o ascítica y la seca o fibroadherente. Se presentan con distensión y dolor abdominal, febrícula, adelgazamiento y diarrea. El diagnóstico se realiza por biopsia o por punción-aspiración, además del estudio citológico y microbiológico.
Tuberculosis de hígado y vías biliares
Pueden estar afectados acompañando a todas las formas de enfermedad. Las pruebas imagenológicas pueden mostrar ya sea calcificaciones, tuberculomas o abscesos. El diagnóstico casi siempre se realiza por biopsia hepática.
Tuberculosis renal
De presentación importante en adultos, simulan una infección urinaria baja crónica, el diagnóstico es microbiológico e imagenológico.
Tuberculosis endócrinas
Frecuente en las glándulas suprarrenales, tiroides, e hipófisis.
Tuberculosis de la piel
Las formas que se describen son: la TB vulgaris, TB cutis miliaris disseminata y la tubercúlides. Figura 4. ARTRITIS TUBERCULOSA
VH Velasco
Figura 5. TUBERCULOSIS VERTEBRAL
VH Velasco Figura 6. LINFADENITIS TUBERCULOSA
VH Velasco Figura 7. ESCRÓFULA
VH Velasco
Figura 8. TUBERCULOMA
COINFECCIÓN TB-VIH
El VIH juega un papel importante en la carga de enfermedad de la tuberculosis, ya que los niños con VIH tienen 20 a 40 veces más posibilidades de contraer esta enfermedad. La coinfección está relacionada con una tasa de letalidad mucho más alta, además que la posibilidad de progresión de una forma latente a una forma activa de tuberculosis es de 50 a 110 veces más. En todo paciente con TB se debe solicitar la prueba rápida para VIH y todo paciente con VIH se debe investigar la presencia de tuberculosis.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Cultivo
No hay duda que el diagnóstico definitivo y de “oro” en niños y adultos es el aislamiento de la bacteria. En el caso de los adultos si bien actualmente en las nuevas guías mundiales se pretende llegar al 85%, en nuestro medio el aislamiento de la bacteria se encuentra entre 60% a 70%. El problema en niños en todo el mundo y aún en los mejores escenarios con personal entrenado y recursos avanzados para su realización, el aislamiento es muy difícil, de tal modo que se describe un aislamiento menor al 10%. La razón por lo cual sucede esto es que las formas bacterianas en niños son paucibacilares y se describe un alto porcentaje de formas extrapulmonares. Otro aspecto a destacar que explique este bajo aislamiento es que los niños no presentan formas cavernomatosas y finalmente la cantidad de bacilos que expulsan a través de las gotitas de Pflüger es escasa. Esta es la misma explicación de porque en general se dice que los niños no son infectantes como los adultos. En pediatría y especialmente en niños pequeños que no pueden expectorar, intentamos el aislamiento a través de aspiración gástrica. En niños que pueden expectorar se toman 3 muestras de diferentes tiempos de expectoración y el aspirado gástrico se realiza por la mañana antes de que el paciente despierte, la sonda debe colocarse una noche antes.
Baciloscopía
Se trata de un procedimiento que se realiza a través del uso de la tinción de Ziehl Nielsen.
Radiografía Son útiles, especialmente en las formas pulmonares. Los hallazgos radiográficos también pueden ser muy inespecíficos. Sin embargo hay formas clásicas de tuberculosis orientadas por la radiografía. La clásica imagen reticular fina y gruesa en ambos pulmones como la TB hematógena ó miliar y la presencia de calcificaciones. Presencia de cavernas en adolescentes. PPD Viene de las siglas en inglés Purified Protein Derivated (Derivado Proteínico Purificado). También se le conoce como prueba de la tuberculina ó de Mantoux. Se trata de un extracto de antígenos de Mycobacterium tuberculosis. Esta prueba de intradermorreacción consiste en la administración de tuberculina en forma intradérmica en la cara anterior del antebrazo entre su tercio medio e inferior hasta conseguir un habón de 5 mm. Se lee en milímetros en forma transversal al antebrazo después de 48 a 72 horas. Se reconoce como positividad una cifra mayor de 10 mm. Las lecturas por debajo de 10 mm corresponden en países como el nuestro generalmente a la reactividad producida por la administración de BCG. Es decir lecturas de más de 10 mm y más aún de 15 mm es una positividad claramente atribuida a infección por M. tuberculosis en el caso de estar asintomáticos y con enfermedad activa si se presentan síntomas de tuberculosis. En inmunodeprimidos con VIH o desnutridos graves se reconoce como positivo por encima de 5 mm. En pediatría y debido a la poca ayuda que nos brinda la baciloscopía y el cultivo, se convierte en una herramienta útil que nos puede ayudar a establecer un diagnóstico. Quantiferon o IGRA (Interferon Gamma Release Assay) Se trata de una prueba basada en la cuantificación in vitro de la respuesta inmune celular y la diferencia con el PPD es que detecta la liberación de interferón gamma en respuesta a antígenos tuberculosos específicos. Reacción en Cadena a la Polimerasa. Tenemos en nuestro país, su desventaja son los falsos positivos y no es una prueba que se recomiende en forma rutinaria. Tomografía y Resonancia Magnética: Se recomienda este examen imagenológico para establecer primoinfecciones y tuberculosis en el sistema nervioso central. Biología molecular: Denominado Xpert TB/RIF es un recurso que nos permite realizar el diagnóstico en 2 horas. Además de hacer el diagnóstico para tuberculosis puede informar resistencia a rifampicina (el medicamento más importante en tuberculosis).
otras regiones endémicas como los Yungas de hasta un 35%. En el caso de enfermedad tuberculosa activa se indicará el Esquema I sugerido por el Programa Nacional de Tuberculosis. Cuadro 6.
Cuadro 6. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS EN NIÑOS PREVENCIÓN TRATAMIENTO* Indicado en menores de 5 años expuestos o en contacto con pacientes bacilífero positivos
Indicado en niños con clínica o pruebas de laboratorio e imagenológicas sugerentes
6 meses Isoniazida Primera fase: 2 meses con Isoni azida+Rifampicina+Pirazinamida +Etambutol Segunda fase: 4 Meses con isoniazida y rifampicina Nota: Los pacientes con formas tipo meningitis y osteoarticular 10 meses *Modificado de: Norma Nacional de tuberculosis 2017
Dosis:
Isoniazida (H): 10 mg/kg/día (rango 10-15 mg/kg/día). Dosis máxima 300 mg.
Rifampicina (R):15 mg/kg/día (rango 10-20 mg/kg/día. Dosis máxima 600 mg.
Pirazinamida (Z) 35 mg/kg/día (rango 30-40 mg/kg/día)
Etambutol (E) 15 a 25 mg/kg/día
DROGORESISTENCIA A TUBERCULOSIS
Actualmente la resistencia contra los fármacos para tuberculosis cada vez va en aumento, el tipo de resistencia se establece a partir del aislamiento de la bacteria y clínicamente se la sospecha cuando no hay una respuesta adecuada al tratamiento de primera línea. Los tipos de resistencia son: · Monoresistencia: resistencia a un fármaco de primera línea. · Multidrogoresistencia (MDR): resistencia a isoniazida y rifampicina. · Extensamente drogoresistente (XDR): resistencia a isoniazida, rifampicina, fluoroquinolonas y antibióticos en inyectables como los aminoglucósidos. PREVENCIÓN La prevención consiste en identificar a los tuberculosos con enfermedad activa, potencialmente bacilíferos positivos y tratarlos. La vacunación neonatal con BCG tiene un beneficio protector( alrededor del 70%) sustancial contra los tipos más severos de tuberculosis diseminada como la tuberculosis miliar y meningitis tuberculosa, siendo los susceptibles los menores de 5 años. Si bien la inmunogenicidad de la vacuna se describe como de 10 a 15 años, no hay evidencia que la revacunación proteja adicionalmente, por lo que no se la recomienda.
REFERENCIAS
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