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La úlcera péptica perforada es una complicación grave con una incidencia del 0,004-0,014% y mortalidad del 25-50%. Representa 2-10% de las úlceras pépticas. Los principales factores de riesgo incluyen edad avanzada, antecedentes quirúrgicos, ciertos medicamentos e infección por helicobacter pylori. El cuadro clínico se caracteriza por dolor abdominal súbito e intenso, con signos de irritación peritoneal y posible shock. El diagnóstico se basa en la clínica, exámenes de laboratorio y pruebas de imagen. El manejo puede ser conservador o quirúrgico, dependiendo de la gravedad y características de la perforación.
Tipo: Resúmenes
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DEL AGUILA MATTA, JEAN P.
Prevalencia: 5% - 10% Incidencia: 0.1% - 0.3%
2 Complicaciones: Hemorrágica y Perforada. Relación: H:P = 1:
IRRIGACIÓN DEL ESTÓMAGO
Se origina en el tronco celíaco y sus ramas
Reciben sangre de las arterias gástricas cortas y de la arteria gástrica posterior
Procede de anastomosis formadas a lo largo de la curvatura menor por las arterias gástricas derecha e izquierda A lo largo de la curvatura mayor por las arterias gastroepiploicas (gastroomentales) derecha e izquierda
UP Duodenal: 75% UP Gástrica: 25%
75 años Qx Tto o cuerpo extraño instrumentación del tracto gastrointestinal Infeccioso AINE, Alcohol, Tabaco, lesión cáustica, palillos de dientes, anticuagulantes y etc Traumatism Helicobacter pylori^ o Neoplasias Etiologia
Tipo I:
Sistema/Órgano Examen Signos y Hallazgos Abdomen Inspección Escasa o nula actividad con los movimientos de la respiración. El abdomen no se mueve libremente con la respiración. Distensión abdominal. Auscultación Ausencia de ruidos intestinales. Palpación Dolor a la palpación en el cuadrante inferior derecho. Tanto superficial como profunda es dolorosa. Contractura muscular (vientre en tabla). Dolor generalizado con defensa evidente. Signo de Blumberg positivo. Percusión Desaparición de la matidez hepática (signo de Joubert). Dolor a la percusión. Abdomen en tabla. General Observación Paciente puede estar pálido, en estado de shock, y postrado. Cardiovascular Auscultación Taquicardia compensatoria. Respiratorio Inspección Respiración superficial. Auscultación Disminución de ruidos respiratorios en casos de derrame pleural. Tórax y Cuello Palpación Buscar signos de gas subcutáneo. Palpación revela crepitación en el cuello y el tórax en el 30% de los pacientes con perforación esofágica torácica y en el 65% con perforación esofágica cervical. Auscultación Signo de Hamman (crujido sistólico en el ápice y borde esternal izquierdo con cada latido del corazón). Percusión Signos de derrame pleural en casos avanzados. Otros Signos y Síntomas Observación Signo de Klein: Dolor irradiado a la espalda y el hombro. Vómitos. Fiebre e hipotensión en etapas avanzadas.
Tiempo 0-2 Horas 2-12 Horas >12 Horas Síntomas
Parche de Epiplón (Graham's Patch o Omentopexy) (^) Método: (^) Suturas absorbibles (2-0 Vicryl o PDS) en la úlcera. (^) Cobertura con un parche de epiplón. (^) Variaciones: (^) Graham's Omentopexy Modificado: (^) Atar suturas para cerrar la perforación. (^) Colocar un segmento de epiplón sobre la perforación cerrada. (^) Técnica con Suturas Seromusculares: (^) Colocar suturas seromusculares proximales y distales a la perforación. (^) Sujetar el epiplón bajo las suturas. (^) Parche de Ligamento Falciforme: (^) Utilizar el ligamento falciforme como parche si no hay epiplón disponible. (^) Técnica "Plug and Glue": (^) Insertar una esponja de gelatina o un tapón de epiplón en la perforación, asegurado con pegamento de fibrina.
Técnica Método Indicaciones Ventajas Desventajas Taylor (Conservador) Aspiración nasogástrica, antibióticos, fluidos IV, terapia triple para H. pylori Pacientes mayores, no aptos para cirugía, perforación sellada Evita cirugía y anestesia, baja formación de abscesos Alta mortalidad si falla, no diagnóstico laparoscópico Parche de Epiplón (Graham's Patch) Suturas absorbibles, cobertura con parche de epiplón Perforaciones <3 cm Técnica simple y efectiva, evita resección mayor^ Ineficaz para perforaciones >3 cm Resección Parcial Resección de duodeno y antro, anastomosis Billroth I o II Perforaciones >3 cm, cierre simple no viable Tratamiento definitivo Alta morbilidad y mortalidad, secuelas postoperatorias Piloroplastia Ampliación del píloro (Jabulay, Finney, Heinecke Mikulicz) Perforaciones con úlceras sangrantes Facilita reparación de úlceras complicadas Técnica compleja, requiere experiencia Reparación Laparoscópica Técnicas mínimamente invasivas, omentopexy, pegamento de fibrina General Menor dolor, estancia reducida, menos infecciones de herida Tiempo quirúrgico prolongado, mayor incidencia de reoperaciones Reparación Abierta Cierre tradicional de perforación Casos complicados, perforaciones grandes, pacientes inestables Menor tiempo quirúrgico, menor incidencia de reoperaciones Mayor dolor postoperatorio, estancia prolongada, infecciones de herida
