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Karen Berenice Martínez Castillejos

7ºb licenciatura en enfermeriaURGENCIAS

MEDICO

QUIRURGICAS

REVISION PRIMARIA (ABCDE)

Los pacientes se evalúan y las prioridades de tratamiento se establecen en función de las características de las lesiones sufridas, sus signos vitales y el mecanismo de la lesión. En el traumatizado grave, las prioridades lógicas del tratamiento deben establecerse con base en una evaluación completa del paciente. Las funciones vitales del paciente deben evaluarse de forma rápida y eficiente. El manejo del paciente debe consistir en una revisión primaria rápida, reanimación y restauración de sus funciones vitales, una revisión secundaria más detallada y completa para llegar finalmente al inicio del tratamiento definitivo.

El proceso constituye el llamado ABCDE de la atención del trauma y permite identificar las situaciones que ponen en peligro inmediato la vida, cuando se sigue la siguiente secuencia: A Mantenimiento de la vía aérea y control de la columna cervical B Respiración y ventilación C Circulación con control de hemorragias D Déficit neurológico E Exposición/control ambiental: Desvestir completamente al paciente, pero previniendo hipotermia.

Las prioridades para la atención del paciente pediátrico son básicamente las mismas que para el adulto. Si bien las cantidades de sangre, líquidos y medicamentos, el tamaño del niño, el grado de perdida de calor y las características de las lesiones pueden ser diferentes, la evaluación y prioridades del tratamiento son iguales. Las prioridades para la atención de la mujer embarazada sin similares a la de no embarazadas, debiéndose tener en cuenta los cambios anatómicos y fisiológicos del embarazo que pueden modificar la respuesta del paciente en trauma. El trauma es una causa común de muerte en los ancianos.

A. Vía aérea con control de la columna cervical

y ocasionalmente imposible de realizar. Generalmente no se pueden prever fallas en equipo.

2. Otro peligro trágico es el del paciente que no puede ser intubado después de habérsele paralizado quirúrgicamente, o el paciente que no se le puede realizar una vía aérea quirúrgica rápida por su obesidad.
3. El intento de intubación endotraqueal en un paciente con una fractura de laringe no diagnosticada o con ruptura incompleta de la vía aérea superior puede precipitar la obstrucción total o la ruptura completa de la vía aérea. Esto puede ocurrir en ausencia de hallazgos clínicos que sugieran la posibilidad de un problema en las vías aéreas o cuando la urgencia de la situación indica la necesidad inmediata de asegurar la vía aérea o la ventilación. Aunque estos peligros no siempre se pueden prevenir, debe anticiparse la posibilidad de que ocurran y realizar los preparativos para disminuir su impacto.

B. Respiración y ventilación La permeabilidad aislada de la vía aérea no asegura una ventilación satisfactoria. Para asegurar la máxima oxigenación y eliminación de anhídrido carbónico, es indispensable un intercambio gaseoso adecuado. La ventilación necesita una función adecuada de los pulmones, la pared torácica y el diafragma. Cada una de estas estructuras debe examinarse y evaluarse rápidamente.

Para evaluar en forma adecuada los movimientos del tórax durante la ventilación, el tórax del paciente debe estar expuesto. Primeramente, se debe auscultar para determinar el flujo de aire a los pulmones. La percusión puede ayudar a detectar la presencia de aire o sangre en la cavidad pleural. La inspección y la palpación puede detectar lesiones de la pared torácica que comprometen la ventilación.

Las lesiones que pueden alterar en forma aguda la ventilación son: neumotórax o hemotórax a tensión, el tórax inestable, contusión pulmonar, el hemotórax masivo y neumotórax abierto. Estas lesiones deben ser identificados en la revisión primaria. El neumotórax o hemotórax simple, las costillas fracturadas y la contusión pulmonar pueden comprometer la ventilación en un grado menor y generalmente se identifican en la revisión secundaria.

Peligros latentes:

1. Un paciente puede estar profundamente disneico y polipneico, dando la impresión de que su problema principal puede estar relacionado con una vía aérea inadecuada. Si el problema de ventilación es secundario a un neumotórax o neumotórax a tensión, la intubación con ventilación vigorosa con ambù puede dar lugar a mayor deterioro del paciente.
2. Cuando en un paciente inconsciente son necesarias la intubación y la ventilación, el procedimiento puede enmascarar o agravar un neumotórax, por lo que se debe reevaluar el tórax del paciente. Después de la intubación y el inicio de la ventilación, debe realizarse una radiografía del tórax tan pronto como sea posible.

C. Circulación con control de hemorragia

1. Volumen sanguíneo y gasto cardiaco La hemorragia constituye la causa de muerte prevenible más importante secundaria a trauma. La hipotensión después de un traumatismo debe considerarse de origen hipovolémico hasta que se demuestre lo contrario. Por lo tanto, es esencial realizar una revisión rápida y precisa del estado hemodinámico del paciente traumatizado. Los datos de observación clínica que en segundos dan información clave son: el nivel del estado de conciencia, color de la piel y el pulso. a. Estado de conciencia Al disminuir el volumen circulante, la perfusión cerebral se altera en forma crítica e importante, dando lugar a una alteración en el nivel de conciencia, sin embargo, el paciente puede estar consciente y haber perdido una gran cantidad de sangre. b. Color de piel El color de la piel es de gran utilidad en la evaluación del paciente traumatizado e hipovolémico. Después de un traumatismo, un paciente con piel rosada, especialmente en la cara y las extremidades, rara vez está gravemente hipovolémico. Por el contrario, la presencia de una cara color cenizo y la palidez acentuada de las extremidades son considerados datos evidentes de hipovolemia. c. Pulso Los pulsos más accesibles para la exploración son los centrales (femoral y carotideo); deben ser evaluados bilateralmente, buscando su amplitud,

D. Déficit neurológico (evaluación neurológica) Al finalizar de la revisión primaria se realiza una rápida evaluación neurológica. Esta evaluación pretende establecer el nivel de conciencia, así como el tamaño y reacción de las pupilas del paciente, signos de lateralización y nivel de lesión medular. La evaluación neurológica de Glasgow es un método simple y rápido para determinar el nivel de conciencia, y tiene carácter pronostico. Si no se realiza durante la evaluación primaria, deberá realizarse como parte de una exploración neurológica más completa y cuantitativa durante la evaluación secundaria. El compromiso del estado de conciencia del paciente puede deberse a la disminución de la oxigenación y/o la perfusión cerebral, o ser causa directa de un traumatismo cerebral. Las alteraciones de conciencia indican la necesidad inmediata de reevaluar el estado de oxigenación, ventilación y perfusión. Hipoglicemia, alcohol, narcóticos y/u otras drogas también pueden alterar el estado de conciencia del paciente; sin embargo, cuando estas se descartan como causa del problema. Peligros latentes: A pesar de poner la atención adecuada en todos los detalles del manejo de un paciente con trauma cerrado de cráneo, puede haber un deterioro neurológico, frecuentemente en forma rápida. El intervalo de lucidez que frecuentemente se asocia a un hematoma epidural agudo es un ejemplo de la situación en la que el paciente “hablará y morirá”. La detección oportuna y temprana de cambios mediante una reevaluación frecuente puede minimizar este problema. Puede ser necesario regresar a la revisión primaria y confirmar que el paciente tenga una vía aérea segura.

E. Exposición/ control ambiental Para facilitar el examen y una evaluación completa, el paciente debe ser desvestido totalmente, lo que generalmente requiere cortar la ropa. Después de que se le quite la ropa y se ha evaluado, es importante cubrirlo con cobertores tibios o con dispositivos externos para calefacción, para evitar que presente hipotermia en la sala de urgencias. Peligros latentes Los pacientes traumatizados pueden llegar hipotérmicos al servicio de urgencias, y alguno de ellos que requieren transfusiones masivas y reanimaciones con cristaloides pueden presentar hipotermia a pesar de esfuerzos agresivos para mantener la temperatura corporal.

El problema puede disminuirse mediante el control temprano de la hemorragia. Esto puede requerir una intervención quirúrgica o que se aplique un dispositivo externo para disminuir el volumen pélvico en cierto tipo de fracturas pélvicas.

longitud, y no depende del tamaño de la vena en la que el catéter se localiza. Se prefiere instalar las vías venosas periféricas en las extremidades superiores. Otras líneas periféricas, venodisecciones y líneas venosas centrales se deben utilizar según se necesiten, de acuerdo con la destreza del médico tratante. Al momento de instalar los catéteres endovenosos se debe extraer sangre para determinar la clasificación sanguínea, realizar pruebas cruzadas, estudios hematológicos y químicos basales, incluyendo pruebas de embarazo para todas las mujeres en edad fértil. La reanimación agresiva y continua con reposición de volumen no es un sustituto de un control manual u operatorio de la hemorragia. Debe iniciarse de inmediato una terapia vigorosa con soluciones salinas balanceadas. Se recomienda que la solución cristaloide inicial sea la solución de Ringer lactado, que debe administrase rápidamente. Esta terapia endovenosa en forma de bolos suele requerir la administraciones de 2 a 3 litros de solución para tener una respuesta apropiada en el paciente adulto. Todas las soluciones intravenosas se deben calentar, ya sea mediante almacenamiento en un ambiente tibio (37 a 40°C o 98.6 a 104 °F) o mediante dispositivos para su calentamiento. El estado de choque asociado a trauma es, la mayoría de las veces, de origen hipovolémico. Si el paciente se mantiene sin respuesta a la terapia intravenosa de bolos, se puede administrar sangre tipo específico según sea necesario. Si no se puede conseguir sangre tipo específico, un sustituto puede ser sangre tipo O Rh negativo. Cuando la perdida sanguínea constituye una amenaza para la vida, la sangre no cruzada de tipo específico es preferible a la sangre de tipo O, a menos que se estén tratando varios pacientes simultáneamente y no se pueda identificar su grupo. El choque hipovolémico no debe tratarse con vasopresores, corticoesteroides o bicarbonato de sodio o con infusión continua de cristaloides/sangre. Si la pérdida sanguínea continúa, ésta se debe controlar mediante una intervención quirúrgica. El proceso de reanimación quirúrgica le da al cirujano la oportunidad de detener la hemorragia, además de mantener y restablecer el volumen circulatorio. La hipotermia puede estar presente a la llegada del paciente o puede desarrollarse en el departamento de urgencias en un paciente desnudo por la administración rápida de líquidos a temperatura ambiente o de sangre

refrigerada. La hipotermia es una complicación potencialmente letal en el paciente traumatizado, y deben tomarse medidas agresivas para prevenir la perdida de calor corporal y restablecer la temperatura corporal a lo normal. La temperatura del área de reanimación debe aumentarse para disminuir la perdida de calor corporal. Se recomienda el uso de un calentador de líquidos de alto flujo o un horno de microondas para calentar las soluciones cristaloides a 39°C. Los productos sanguíneos no deben ser calentados en un horno de microondas.

COMPLEMENTO DE LA REVISIÓN PRIMARIA Y LA REANIMACIÓN. A. Monitorización Electrocardiográfica.

Todos los pacientes politraumatizados requieren de una monitorización electrocardiográfica (ECG). Las disritmias, incluyendo taquicardia inexplicable, fibrilación auricular, extrasístoles ventriculares y cambios en el segmento ST, pueden indicar lesión cardiaca por trauma cerrado. La actividad eléctrica sin pulso (AESP, previamente llamada disociación electromecánica) puede ser indicativa de tamponade cardiaco, neumotórax a tensión e/o hipovolemia grave. Cuando se presentan bradicardia, conducción aberrante y extrasístoles, se deben sospechar hipoxia e hipoperfusión en forma inmediata. La hipotermia extrema también produce este tipo de disritmias.

B. Catéteres Urinarios y Gástricos.

La colocación de sondas en vías urinarias y en estomago debe ser considerada como parte de la fase de reanimación. Se debe enviar de manera rutinaria una muestra de orina para análisis de laboratorio.

1. Sonda urinaria. La diuresis horaria es un parámetro indicador muy sensible del estado de la volemia del paciente, refleja la perfusión renal. La monitorización de la diuresis horaria se puede realizar mejor mediante la colocación de una sonda vesical tipo Foley. La colocación de sonda vesical transuretral está contraindicada en pacientes quienes se sospecha ruptura uretral. La ruptura uretral se debe sospechar si existe: sangre en el meato urinario, equimosis

La mejor manera de evaluar si la reanimación se está haciendo en forma adecuada es cuantificando la mejoría de parámetros fisiológicos, tales como la frecuencia respiratoria , el pulso, la presión arterial, la presión del pulso, los gases arteriales, la temperatura y la diuresis horaria, en vez que la evaluación cualitativa que se lleva a cabo durante la revisión primaria. Estos parámetros deben obtenerse tan pronto como sea posible luego de completar la revisión primaria, y es prudente realizar una reevaluación periódica.

1. La frecuencia respiratoria y los gases arteriales son utilizados para monitorizar que la vía aérea y la respiración del paciente sean adecuadas. Debe recordarse que los tubos endotraqueales pueden desplazarse cada vez que el paciente es cambiado de posición. Un detector colorimétrico de bióxido de carbono es un instrumento capaz de detectar bióxido de carbono en el gas exhalado. Se utiliza para confirmar que el tubo endotraqueal está localizado en algún sitio en la vía aérea de un paciente ventilado y no en el esófago, pero no confirma la colocación adecuada del tubo en la vía aérea. Para este propósito existe una variedad de instrumentos cuantitativos.

Peligros latentes: Los pacientes politraumatizados combativos ocasionalmente se extuban por sí mismos. También pueden llegar a ocluir su tubo endotraqueal o desinflar el globo, mordiéndolo. Es necesaria una reevaluación frecuente de la vía aérea.

2. Oximetría de pulso es una auxiliar muy valiosos para el monitoreo del paciente accidentado. La oximetría de pulso consiste en determinar, colorimétricamente, la saturación de oxigeno de hemoglobina, pero no mide la presión parcial de oxígeno. Tampoco mide la presión parcial del bióxido de carbono, que refleja una ventilación satisfactoria. Se coloca un pequeño sensor en un dedo de la mano, el lóbulo de la oreja u otro lugar que se considere conveniente. La mayoría de los oxímetros muestran en la pantalla, en forma continua, la frecuencia del pulso y la saturación de oxígeno.

Peligros latentes: El sensor del oximetro no se debe colocar en una zona distal al sitio en que se coloca el manguillo para la toma de presión arterial.

La oclusión del flujo sanguíneo cuando el manguillo se infla puede generar información errónea sobre la saturación de oxígeno y el pulso. Esto puede causar confusión, especialmente cuando se monitorea la presión arterial en forma automatizada y con ciclos frecuentes. La saturación de hemoglobina del oximetro de pulso se debe comparar con el valor obtenido por medio de una gasometría arterial; una discrepancia indica que por lo menos una de las dos determinaciones está equivocada.

3. La presión arterial debe medirse teniendo siempre en cuenta que puede ser índice inadecuado de la perfusión tisular real. Peligros latentes: La normalización hemodinámica en los pacientes politraumatizados requiere más que el estar satisfechos simplemente por una presión arterial normal. Se debe establecer nuevamente una perfusión periférica normal, especialmente en los ancianos, en los que se debe considerar un monitorea invasivo de la función cardiaca en forma temprana.

D. Rayos X y Estudios Diagnósticos.

Los estudios de rayos X se deben utilizar en forma juiciosa, y no deben retrasar la reanimación del paciente. La radiografía anteroposterior (AP) de tórax y de pelvis pueden dar información que guie los esfuerzos de reanimación del paciente con trauma cerrado. Las radiografías de tórax pueden detectar lesiones que potencialmente ponen en peligro la vida y que requieran tratamiento temprano, y las de pelvis pueden demostrar fracturas que indiquen la necesidad de transfusión sanguínea temprana. Cuando en una radiografía lateral de columna cervical se demuestra una lesión, este es un hallazgo importante, mientras que una radiografía negativa o inadecuada no excluye una lesión a este nivel. Estas radiografías pueden ser tomadas en el área de reanimación, generalmente con una unidad portátil de rayos X, pero su realización no debe interrumpir el proceso de reanimación. Pueden ser diferidas, si se considera apropiado, hasta la revisión secundaria. Peligros latentes: al realizar cualquier estudio diagnostico se pueden encontrar problemas técnicos, incluyendo aquellos necesarios para identificar una hemorragia intraabdominal. La obesidad y la presencia de aire intraluminal en el intestino pueden comprometer las imágenes obtenidas en el ultrasonido. La

2. Trauma penetrante

Los factores que determinan el tipo de extensión de una lesión, y por lo tanto las características del tratamiento requerido, incluyen la región anatómica comprometida.

3. Lesión por quemaduras y congelamiento

L as quemaduras constituyen un tipo muy importante de trauma. Pueden ocurrir como hecho aislado o asociadas con un traumatismo cerrado o penetrante. Ello puede suceder como consecuencia del incendio de un automóvil, explosiones, caídas de objetos en llamas, intento por escapar de un incendio. Todo ello es una información indispensable para el tratamiento del paciente.

4. Ambiente peligroso

Es importante por dos razones obtener información respecto a exposición del paciente a sustancia químicas, toxinas o radiaciones: la primera es que estos agentes pueden ocasionar diversas alteraciones pulmonares y cardiacas. La segunda es que estos mismos agentes pueden ser peligrosos para el personal que atiende al accidente.

B. Examen físico

1. Cabeza La revisión secundaria se inicia con la exploración de la cabeza e identificando en ella todas las lesiones neurológicas u otras. Esto se debe examinar, investigando: a. La agudeza visual b. El tamaño de las pupilas. c. Hemorragias conjuntivales o en el fondo del ojo. d. Lesiones penetrantes e. Lentes de contactos ( quitarlo ante de que ocurra un edema) f. Luxación del cristalino g. Compresión ocular

Peligro latentes: Algunas lesiones, como el edema facial en pacientes con trauma facial masivo o pacientes en coma, pueden impedir que realice un examen ocular completo.

2. Trauma maxilofacial El traumatismo maxilofacial que no va asociada a una obstrucción de la vía aérea o una hemorragia mayor debe ser tratado después de que el paciente haya sido estabilizado completamente y que se hayan solucionado las lesiones que ponían en peligro su vida.

Peligros latentes: Algunas fracturas de la parte media de la cara, como son las fracturas nasales, y orbita, pueden ser de difícil identificación temprana.

3. Columna cervical y cuello El examen de cuello incluye la inspección, palpación y auscultación. Un examen cuidadoso permite detectar dolor en la columna cervical, enfisema subcutáneo, desviación de la tráquea o fracturas laríngeas. Cuando hay evidencia de trauma cerrado sobre la zona de lesión de esta arteria se deben tener una fuerte sospecha de lesión en estas. Los pacientes en uso de cualquier tipo de casco protector requieren protección por posibles lesiones de columna cervical potencialmente inestables. Las lesiones penetrantes en el cuello tienen la posibilidad de causar lesión en varios órganos y sistemas. El hallazgo de una hemorragia arterial activa, un hematoma en expansión, un soplo arterial o compromiso de la vía aérea, generalmente requiere de una evaluación quirúrgica.

Peligro latente:

La inspección de las extremidades busca descartar contusiones y deformidades. La palpación de los huesos en busca de dolor, crepitación y movimiento anormales. Las fracturas pélvicas pueden sospecharse mediante la identificación de equimosis sobre las crestas iliacas, el pubis en los labios o en el escroto. Se puede identificar la ruptura del anillo pélvico al obtener movilidad de la pelvis, presionando suavemente las espinas iliacas anterosuperiores y la sínfisis del pubis con la palma de la mano en sentido anteroposterior. Pueden existir importantes lesiones en las extremidades sin que haya fracturas evidentes durante la exploración física e incluso radiológica. Con base a los exámenes físicos y los mecanismos del trauma, se debe considerar la posible presencia de fracturas de la columna torácica y lumbar y lesiones neurológicas.

8. Evaluación neurológica Un examen neurológico completo debe incluir una evaluación de las funciones sensitivas y motoras de las extremidades, y también una reevaluación del estado de conciencia, tamaño y reflejos pupilares. Todo paciente con una lesión neurológica requiere de la participación temprana de un neurocirujano. Cuando un paciente con trauma craneoencefálica exhibe un deterioro neurológico se debe volver a evaluar su estado de oxigenación, ventilación y perfusión cerebral (su ABCDE). Los estudios diagnósticos especializados que se utilizan para confirmar las lesiones que se sospechan se deben realizar después de que las lesiones potencialmente letales se han identificado y tratado y el paciente con un estado hemodinámico y ventilatorio normal.
9. Tomografía computarizada
10. Estudios radiográficos de contraste
11. Radiografía de extremidades
12. Endoscopia y ultrasonografía

Fase de cuidados definitivos Después de haber identificado las lesiones del paciente, de haber manejado las condiciones potencialmente letales y de haber realizado estudios especiales, se inicia la fase de tratamiento médico definitivo.