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Tema 3: UROPATÍAS OBSTRUCTIVAS.
1. INTRODUCCIÓN.
La UROPATÍA OBSTRUCTIVA afecta a todo el aparato urinario como causa de cualquier obstáculo fun- cional o mecánico al paso de la orina en cualquier tramo del tracto urinario. Pueden causarla casi cualquier afección de este aparato: litiasis, tumores, uréter retrocava, cuerpos extraños, divertículos… Esto es im- portante porque puede desencadenar un fallo renal total. Tiene un común denominador que es:
- obstrucción al flujo urinario (tramo urinario superior o inferior)
- Dilatación intracavitaria por encima de la obstrucción
- Si persiste l acusa afectación del parénquima renal (nefropatia obstructiva)
1.1 ETIOLOGÍA
Vamos a diferenciar algunas causas etiológicas responsables de. Los cuadros obstructivos a nivel de Riñón y union pieloureteral :
- Lesiones congénitas (causantes de la hidronefrosis primarias)
- Vía excretar intrarenal - Sd de Faraley (vaso comprime infundíbulo, produciendo hidrocaliz) - Estenosis congénita del infundibulo
- Anomalias congénitas que afectan a la posición - Riñón en herradura, ectopia, malrotacion, ptosisi - Incorrecto funcionamiento de la UPU
- Anomalías vasculares, cruces vasculares
- Implantación alta del ureter en la pelvis renal
- Lesiones adquiridas
- Retracciones cicatriciales de infundíbulos, pelvis, UPU
- Litiasis, necrosis papilar, pólipos y tumores uroteliales Algunas causas etiológicas responsables de los cuadros obstructivos a nivel ureteral son:
- Lesiones congénitas _- ureter bífido
- U retroceso
- U retroiliaco
- Sd de la vena ovárica derecha aberrante
- Desembocadura ureteral ectópica
- Ureterocele
- Megaureter_
- Lesiones adquiridas
- Compresiones extrínseca _- Quistes
- Tumores_
- Aneurismas
- Fibrosis retroperitoneal , también conocida como enfermedad de ORMOND Se caracteri- za porque produce una capa fibrosa a nivel de la grasa retroperitoneal. Da lugar a un signo clínico caracterizado por…… Causa etiológica desconocida y por tanto mal trata- miento, generalmente por medio de corticoides
- Yatrogenia uretral, una de las causas más frecuentes. Cualquier acto que se realice sobre el abdomen y el retroperitoneo tienen una alta frecuencia de alteraciones uretra les.
- Acodaduras ureterales por prolapso - Uterino
- Vesical
- Procesos estenos antes de la pared del ureter _- Uretritis tuberculosa
- Tumores_
- Procesos intraluminares _- Litiasis
- Polipos y tumores_ A nivel de la vejiga y la próstata tenemos que destacar fundamentalmente las casas adquiridas como las principales productoras de estas patologías.
- Predominio de las lesiones adquiridas _- Litiasis
- Tumores
- Cuerpos extraños
- Diverticulos
- Vejiga neurógena
- Esclerosis de cuello vesical
- Obstrucción prostática
- Tumores
- Compresiones extrínseca_ A nivel de la uretra tenemos que señalar:
- Lesiones congénitas
- válvulas
- estenosis uretrales
- Lesiones adquiridas _- Cálculos
3. CUADROS CLÍNICOS
Diferenciaremos entre:
1. Uropatia del tracto urinario superior - Aguda - Cólico renal - Anuria excretora - Crónica - Hidronefrosis 2. Uropatia del tracto urinario inferior - Aguda - Retención urinaria aguda - Crónica - Retención crónica de orina
3.1 TRACTO URINARIO SUPERIOR (TUS).
3.1.1 INTRODUCCIÓN.
Como hemos mencionado la uropatía obstructiva del tracto urinario superior consiste en un obstáculo, me- cánico o funcional, al paso de la orina a nivel renal, o bien ureteral. Todo el funcionamiento del aparato urinario en su totalidad es un juego de presiones necesario para que se lleve a cabo su función, y si este equilibrio se altera, se verá alterado todo el aparato urinario.
3.1.2 ANATOMOFISIOLOGÍA. (Estaba en los temas de otros año pero lo dejo porque ayuda
para entender las cosas)
Hay un abanico enorme de afectaciones urológicas que pueden causar uropatía obstructiva. Esto es importante porque puede llegar a una insufi- ciencia renal total. Cada parte del aparato urinario tiene unas presiones determinadas para poder reali- zar su función (el córtex renal tiene una presión de filtración glomerular de 50 cm de H₂0. A lo largo del tracto urinario vamos pasando de más presión a me- nos para poder trasladar la orina y permitir la filtra- ción). El uréter es un tubo que recolecta la orina y tie- ne presiones muy elevadas (40-70 cm H₂0). Esta presión permite ordeñar la orina para trasladarla de forma activa desde el riñón a la vejiga de forma coordinada. Cuando llega a la vejiga tenemos una fase de llenado (10-15 cm H₂0). La EXCRECIÓN URINARIA depende de la sucesión de presiones hidráulicas: ➢ Las presiones de filtrado. ➢ La contracción muscular tónica y rítmica del aparato urinario.
Como hemos visto al principio, la presión es muy variable a lo largo del sistema urinario para que cada parte pueda realizar la función que le corresponde. Esta variación oscila entre 2 y 100 cm H₂0 a lo largo de todo el aparato urinario. A modo de resumen: ➢ La presión de filtración en el glomérulo es de 50 cm H₂ 0 ➢ La presión de filtración de la orina en la papila es de 8 cm H₂ 0 ➢ La presión de filtración en la pelvis es de 2-4 cm H₂ 0 ➢ (^) La presión de filtración en el uréter es de 45-70 cm H₂ 0 ➢ (^) La presión de filtración en la vejiga en la fase de llenado es de 10-15 cm H₂0 y en la fase de va- ciamiento es de 80-100 cm H₂ 0 Los cálculos en la pelvis van a aumentar la presión por encima de 50 cm H₂0, y esto provocará alteracio- nes en el equilibrio de las presiones de forma global. Hemos de recordar que el uréter es un órgano de TRANSPORTE ACTIVO , no es una simple tubería. Los uréteres “ ordeñan la orina ” y la trasladan de forma activa del riñón a la vejiga. Todo esto lo hacen en fun- ción de la producción de orina a nivel renal (dependen de la cantidad de orina formada). Por último, recordar de la anatomía que, en la VEJIGA, primero ocurre una fase de llenado que recibe la orina desde el uréter, y a continuación una fase de vaciamiento en el momento de la micción, en la cual la presión aumenta. El reflujo se produce solo en el momento de la micción porque es cuando se alcanza la presión máxima (80-100) y no en la fase de llenado porque en esta fase la presión es mucho menor (10- cm H₂0).
3.1.3 CUADROS CLINICOS
Debemos de diferenciar ente las formas agudas y las formas crónicas. Como formas AGUDAS, señalare- mos:
- Cólico nefrítico
- Anuria excretora Por otro lados como formas crónicas deberemos de destacar:
- Hidronefrosis
COLICO NEFRÍTICO
Se trata de un síndrome doloroso, agudo, paroxístico de localización retro uretral irradiado a región suprapúbica, genitales y cara interna del muslo. Se produce por un aumento de presión dentro del uréter y o a nivel renal.
- Cateterismo uretral
- Es una medida que facilita la eliminación de la obstrucción
- Sin embargo tienen RIESGO DE INFECCION
- Nefrotomia percutánea
ANURIA EXCRETORA
Produce una interrupción de la secreción urinaria por parte de un riñón único funcionante, o bien por una afectación bilateral de la excreción urinaria. Hay que tener en cuenta que desde el punto de vista fisiopatológico es bastante similar al cólico renal. Clínica Cuadro clínico que se va a caracterizar por:
- Ausencia de deseo miccional
- Clinica de insuficiencia renal
- Estados terminales con HIPERPOTASEMIA que pude dar lugar a una parada cardiaca Diagnóstico Relajen eres un cuadro clínico se caracteriza por la ausencia de antecedentes clínicos. Cursa con GLOBO VESICAL y DESEO MICCIONAL AUSENTE. Analíticamente se caracteriza por:
- Urea elevada
- Cr
- Ionograma Como estudios complementarios:
- Rx
- Eco Tratamiento de la anuria excretora En el caso de una ANURIA POR LITIASIS EXPULSABLE o ÚRICA, el tto de elección es forzar la diéresis con FUROSEMIDA asociada a CORTICOESTEROIDES. En el resto de lso casos o bien en casos de anuria por litiasis que no respondan al tto con furo- semida, habrá que proceder a: - Cateterismo ureteral
- Cateter ureteral simple
- Cateter doble J
- Facilita expulsión de cálculos
- Reisgo de infección - Nefrostomía percutánea
- Evita el reisgo de infección en zonas alejadas al riñón
- Tratamiento etiológico
FORMAS CRÓNICAS, HIDRONEFROSIS
Estado en la dilatación pie lo calicial producida por obstáculo congénito a nivel pieloureteral. Algu- nos sinónimos este cuadro clínico son hidronefrosis congénita, o enfermedad por Hidronefrosis. Actualmente el término se ha generalizado dilataciones pielocalicial desde causa querida nivel pie- loureteral o más distal:
- ureterero hidronefrosis
- Hidronefrosis Sindrome Hidronefrosis Síndrome El punto de vista fisiopatológico, se va a producir una hipertrofia inicial de la pared de la vía ex- cretora, con dilatación por sobre distensión, aplastamiento de las papilas renales y adelgaza- miento progresivo de la corteza renal. Clínica Clínicamente cursará con DOLOR RENO URETERAL, siendo este su síntoma más caracte- rístico. Frecuentemente pueden aparecer complicaciones:
- Hematuria
- Piuria
- Fiebre
- Eliminación de arenilla Diagnóstico En general es un cuadro clínico ese que no te dice porque tiene una clínica poco sugerente. Siendo necesario por tanto en muchas ocasiones los estudios complementarios:
- analítica, urocultivos y ecografia
- Orografía intravenosa
- Renograma isotópico (grado de obstrucción ) test urodinámicos (grado de obstrucción) Tratamiento Depende de la etiología:
- Medicamentos como los antituberculosos
- Endourológico (endopielotomias)
- Quirúrgico
- LEOC
RETENCIÓN AGUDA DE ORINA
Se trata de un síndrome doloroso agudo, referido a región hipogástrica, producido por la imposibilidad de ejecutar voluntariamente el acto fisiológico de la micción. Se produce un deseo miccional imperioso in- tenso dolor suprapúbico. Fisiopatología Se produce cuando se sobrepasa la capacidad máxima vesical, con la consiguiente elevación de la presión intravesical y afectación de la capacidad elástica de la pared vesical. Diagnóstico Básicamente a partir de los antecedentes de imposibilidad de micción en las horas precedentes. Lo más importante es la inspección donde observaremos un GLOBO VESICAL. Tratamiento Generalmente se realiza pro medio de:
- Sondaje vesical
- En CASOS GRAVES: punción suprapúbica
RETENCIÓN CRÓNICA DE ORINA
Cuadro clínico resultado un vaciamiento incompleto de larga evolución de la vejiga. Es posible que pro- duzca una afectación renal bilateral. Desde el punto de vista fisiopatológico es posible que se produzca por:
- Hipertrofia del detrusor de la vejiga (vejiga hipertónica)
- Hipertrofia del detrusor de la vegija (vejiga de esfuerzo)
- Sobredistension vesical (vejiga diverticular)
- Descompensacion (vejiga descompensada)
- Afectación renal bilateral e insuficiencia renal crónica Clinica y diagnostico Cuadro clínico caracterizado por su aparición lenta, progresiva insidiosa. Puede presentar antece- dentes de polaquiuria y disuria. Posteriormente aparece una micción imperiosa y molestias suprapúbicas (provocadas por la orina residual). Finalmente aparece probó vesical insuficiencia renal. La exploración física y el estudio analítico básico bastan para hacer el diagnóstico de esta entidad clínica. Se puede emplear la ecografía con la finalidad de determinar la recibo pues miccional, así como del estudio del aparato urinario. Por otro lado tenemos que destacar la urografía intravenosa que se emplea en situaciones especia- les.
Tratamiento Generalmente basta con el tratamiento en control de la infección ordinaria asociada residuo urina- rio. Asimismo habría que instaurar un tratamiento etiológico, basado en:
- cirugía endoscópica
- Cirugía abierta Tratamiento de las secuelas
