Valoracion Obstetrica, Diapositivas de Ginecología

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HISTORIA CLÍNICA OBSTÉTRICA

DEFINICIÓN DE HISTORIA CLÍNICA

 (^) La historia clínica es el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el médico y el paciente.  (^) La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista médico legal.  (^) Tiene que ser objetivo y comprensible por terceros y no sólo por quien lo escribe

Importancia clínica:

• (^) Localización de la paciente y/o familiar

responsable

• (^) Conocimiento del estado socioeconómico

y cultural de la familia

• (^) Mayor frecuencia de distocia en pacientes

muy jóvenes o en edad avanzada

• (^) Mayor índice de malformaciones

congénitas en pacientes mayores de 40

años.

• Estado civil importa, para saber el tipo

emocional de la pcte.

• (^) Nombres y Apellidos
• (^) Domicilio
• (^) Teléfono
• (^) Ocupación
• (^) Nacionalidad
• (^) Instrucción Académica
• (^) Edad de la paciente
• (^) Grupo sanguineo
• (^) Religión
• (^) Estado civil
• (^) Religión
• (^) Fecha de nacimiento de la paciente
• (^) Nombre del esposo y ocupación de este
• (^) Fecha de elaboración de H.C

DATOS DE FILIACIÓN

MOTIVO DE CONSULTA

En esta sección se hace una mención

breve de la razón por la cual acude la

paciente.

Ej:

 Dismenorrea

 Amenorrea

 Pérdida de líquido amniótico

 Sangrados..

Antecedentes patológicos personales Enfermedades actuales : HTA, cardiopatías, DM, epilepsia, enfermedad renal, hematológicas, neurológicas, psiquiátricas, respiratorias.. Enfermedades infecciosas : Herpes simple tipo II, estreptococo beta- hemolítico. Intervenciones quirúrgicas: Sobre todo las intervenciones sobre el aparato genital, así como las transfusiones sanguíneas recibidas. Alergias: Conocidas a medicamentos o de otro tipo. Vacunación: Hepatitis, sarampión

Antecedentes ginecológicos:

• (^) Menarquia, fecha de aparición y características de la misma Rango normal 9 – 16/17 años.
• (^) Características de las menstruaciones: Frecuencia: rango normal 21 – 35 dias Duración: Rango normal 2 – 7 dias Cantidad/ abundancia: rango maximo 90 mL.
• (^) Irregularidad o no de las menstruaciones previas al embarazo.
• (^) Patología ginecológica y mamaria
• (^) Fecha de última citología
• (^) Anticoncepción
• (^) Embarazos: fecha, peso, talla y número de ellos. (GAPV)

• FUM

• FPP

• EG

• (^) Esterilidad o infertilidad previa
• (^) Abortos
• (^) Interrupción voluntaria de embarazo (IVE)
• (^) Embarazos extrauterinos
• (^) Complicaciopnes durante el embarazo. Si hubieron o no. (Pre-eclampsia, prematuros, muertes perinatales, tipo de parto)
• (^) Lactancia
• (^) puerperio

Gestación actual:

• (^) Edad gestacional probable: FUM, altura

uterina o ecografía obstétrica

• (^) Presencia o ausencia de movimientos

fetales

• (^) Sintomatología infecciosa urinaria o

cervicovaginal

• (^) Cefaleas persistentes
• (^) Edemas progresivos en cara o

extremidades torácicas o pélvicas

• (^) Epigastralgia

Encuesta social o (^) Uso de tabaco, drogas. o (^) Toma café, té o (^) Sueño

La exploración de la paciente deberá realizarse bajo un clima de comunicación entre el médico y la paciente. Esta deberá ser informada de las molestias que se le puedan provocar, y después de realizada se le comentará los hallazgos anormales. Previamente deberá realizarse un reconocimiento general tan completo como lo permita la formación del ginecólogo. No deberá omitirse nunca; una enfermedad sistémica puede originar sintomatología ginecológica. Se valorará los caracteres sexuales, la presencia o no de obesidad, hirsutismo, etc. Exploración Ginecológica Exploración genital interna (Signo de Chadwick)

Pruebas complementarias  (^) Ecografía Entre la 11 a 13+6 semanas de gestación[on. Puede ser practicada vía abdominal o trnsvaginal.  (^) Cribado de los defectos congénitos  (^) Anomalías estructurales  (^) Cromosomopatías  (^) Técnicas invasivas  (^) Anmniocentesis  (^) Biopsia corial  (^) Funiculocentesis

 (^) Cuidar de su higiene personal (vestimenta, calzado, boca).  (^) En el trabajo , puede desempeñar su labor habitual siempre que no cause fatiga física o psíquica.  (^) Se aconseja la natación, ejercicios aprendidos en los cursos de educación maternal.  (^) No es aconsejable viajar a lugares con escasos servicios sanitarios y evitar viajes largos.  (^) En la relaciones sexuales , adoptar posiciones que resulten cómodas y se deben evitar cuando exísta hemorragia genita, amenaza de aborto..

CAMBIOS ESPERADOS

 (^) Más sensible y emotiva  (^) Cansada, fatigada  (^) Náuseas, vómitos, sobre todo por las mañanas.  (^) Pirosis, estreñimiento, hemorroides, varices  (^) Dolor de espaldas al final del embarazo  (^) Dolor en el ligamento redondo  (^) Síncope