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Tema 1: Evaluación psicológica clínica: Introducción histórica, conceptual y
profesional
- Introducción Multiplicidad de influencias y opciones La Evaluación Psicológica ha tratado de desarrollar y sistematizar un cuerpo teórico Unida a los problemas sociales y a las formas de afrontamiento de los mismos desarrollados en cada contexto histórico y sociocultural. ¿Qué problemas sociales destacarías en la actualidad?
¿Qué es la evaluación psicológica clínica? Proceso que implica distintos ejes, momentos y tareas, que se organiza mediante la metodología científica y que tiene como principal objetivo la planificación de un tratamiento. (Muñoz, 2003)
- Los antecedentes de la Evaluación Psicológica
A B C D E
BINET GALTON CATELL RORSCHACH WECHSLER
Test de rendimiento escolar
Psicología diferencial Estudio de la inteligencia y personalidad
Método proyectivo Escalas de inteligencia
SXIX SXX
La constitución de la evaluación psicológica como una derivación de la psicología científica se produce durante el último cuarto del siglo XIX y la primera década del siglo XX. La Evaluación Psicológica se define como … “Disciplina dedicada al análisis de la individualidad a través de la evaluación de características sensoriales, perceptivas y motoras así como de funciones superiores, todo ello a través de una serie de técnicas que adoptan el nombre de tests mentales”
I Guerra Mundial Personal Data Sheet Army Alpha y Army Beta II Guerra Mundial “Assessment of Men” Época Dorada de los Test. Años 50. Testing Nacimiento de la Evaluación Conductual y de los Centros de Evaluación Años 60 y 70 Años de Crítica a los test. Década 80-90. El proceso de la Evaluación Psicológica Énfasis en el proceso a través del cual se deciden, con base a los objetivos del caso y las hipótesis, qué instrumentos (test y no tests) van a ser administrados, en qué condiciones, qué análisis van a realizarse y finalmente qué decisiones van a. adoptarse en respuesta a las demandas del caso Época en la que convergen Evaluación Psicológica ( Testing , Test psicológicos ) y Evaluación Conductual. Años 90 Revisión de los Grandes Test de medida Validación de los Test como Instrumentos de medida
ACTUALIDAD
- Disciplina aplicada de la Psicología
- Basada en el método científico
- Que implica un proceso
- Se dirige a un sujeto
- Cuyo modelo de análisis es bio-psico-social
- Utiliza diferentes procedimientos de medida
- Sus fines pueden ser la clasificación, modificación o valoración de la modificación
- Factores de influencia para el desarrollo de la Evaluación psicológica clínica
a) Desarrollo de la Psicopatología, el Psicodiagnóstico y las clasificaciones diagnósticas. o La Psiquiatría descriptiva de Kraepelin (finales del XIX) o Clasificaciones diagnósticas o DSM y CIE o Paulatina consideración de aspectos dimensionales o Clarificación y relativización cultural de los criterios de normalidad y anormalidad
b) Desarrollo de las principales escuelas psicológicas
Psicoanálisis Evaluación: durante el tratamiento, subjetividad y comportamiento verbal y no verbal Estudio de casos Terapia humanista Visión de paciente como persona (relación terapeuta/paciente) Técnicas de evaluación/ consejo psicológico Enfoque cognitivo-conductual: Énfasis en descripción de comportamientos y síntomas Centrado en interacción persona-ambiente Visión de la EPC como proceso
c) Desarrollo de la teoría psicométrica y de la medida en Psicología Consideración de criterios de calidad de la evaluación Importancia de los conceptos de fiabilidad y validez
d) Desarrollo de los enfoques de formulación clínica del caso Modelos de formulación que ayudan a generar hipótesis y contrastarlas
- Evaluación Psicológica Clínica en la actualidad
La Evaluación Psicológica es una de las labores definitorias y más relevantes del quehacer profesional del psicólogo La evaluación psicológica se extiende por todos los ámbitos y contextos de aplicación de la Psicología Gran extensión de aplicaciones ocurridas en los últimos años Aunque los pasos básicos del proceso de evaluación son similares, cada tipo de problema en cada contexto supone la consideración de distintas variables, hipótesis, técnicas y procedimientos. Importancia de las normas éticas en Evaluación Psicológica
PROCEDIMIENTOS GENERALES
Entrevistas Observación Técnicas y procedimientos de auto-observación y autorregistro. Tests.
Autoinformes: escalas, inventarios y cuestionarios. Técnicas objetivas y registros psicofisiológicos. Juego de roles y otros procedimientos de apoyo a la observación de las conductas.
La dimensión profesional de la Evaluación Psicológica PORCENTAJE DE PSICÓLOGOS CLINICOS QUE REALIZAN LAS DISTINTAS FUNCIONES FUNCIONES DEL PSICÓLOGO CLÍNICO % Evaluación 96,5% Tratamiento 96,3% Diagnóstico 94,8% Formación 60,6%
Las tareas de Evaluación Psicológica son las más practicadas por los psicólogos en los tres ámbitos profesionales más importantes de la Psicología (Santolaya, Berdullas y Fernández, 2002) Tareas de Evaluación Psicológica Psicólogos clínicos Psicólogos educativos Psicólogos organización % del total de psicólogos 96% 91% 72%
- Tareas y competencias en el proceso de evaluación clínica
A lo largo del proceso de evaluación el profesional deberá:
- Buscar la información, saber recogerla manejando las técnicas correspondientes (Tareas de captación ).
- Valorarla, organizarla (Tareas de depuración ).
- Analizarla, relacionarla, transformarla (Tareas de elaboración ).
- Objetivarla, contrastarla y validarla (Tareas de cualificación ).
- Diagnosticar (describir y clasificar) y planificar el tratamiento (Tareas de aplicación ).
- Interpretar, valorar, enjuiciar, integrar… (Tareas de profundización y cierre del proceso evaluador).
Esas tareas implican distintas competencias Planificación y Control Determinar etapas y prioridades para la consecución de objetivos Capacidad de análisis Capacidad para recabar información y organizarla Gestión de Recursos Uso de recursos técnicos, económicos y humanos Eficacia y Rigor profesional Eficacia y eficiencia en el trabajo profesional Toma de decisiones Elección de alternativas más viables Comunicación Interpersonal Establecimiento de comunicación adecuada Trabajo en equipo Relaciones de cooperación con otras personas Negociación y Solución de conflictos
Establecer acuerdos para llegar a objetivos concretos
Solución de problemas Resolver conflictos durante el proceso Liderazgo Influir de forma positiva para consecución de objetivos Autodesarrollo Aprendizaje continuo. Reciclaje Autoconfianza Mostrar seguridad sobre los recursos.
¿Cuáles son tus aficiones de tiempo libre?
- Si dan lugar a respuestas superficiales o imprecisas, pueden completarse con algunas preguntas cerradas. Preguntas cerradas
- Inducen respuestas cerradas, el entrevistado puede responder sólo de un modo predeterminado. ¿Te encuentras mejor o peor? ¿Cuál es tu estado civil? Aunque en principio son preferibles las preguntas abiertas, la proporción adecuada de preguntas abiertas y cerradas dependerá del entrevistado y de la entrevista
Preguntas indirectas
- Encubren su objetivo para que el entrevistado no adopte posturas a la defensiva, sino que hable con espontaneidad.
- Formas indirectas de provocar información que no desea darse de forma explícita.
- Especialmente ante temas complicados, delicados o íntimos. ¿Hay niños en tu cole que se metan con otros niños? Los niños que se meten con otros, ¿qué les hacen? ¿Qué sueles hacer cuando estás en el recreo? ¿Qué tal en el autobús o de camino al cole, te lo pasas bien?
Preguntas embudo
- Se comienza con una cuestión general y paulatinamente se va estrechando el campo, construyendo preguntas cada vez más específicas.
Preguntas expansivas (o de embudo invertido)
- Las preguntas son más específicas y concretas al principio, y cada vez menos específicas, para acabar formulando las de tipo general.
Preguntas primarias
- En su formulación no suponen un hecho anterior. Pasando al tema laboral, ¿tienes trabajo? Preguntas secundarias
- Se proponen clarificar o profundizar en algo, ya manifestado con anterioridad. ¿Y dónde trabajas?
Preguntas de aclaración
- Aclarar ciertos aspectos que parecen importantes y han quedado confusos. Mencionabas que hace poco que cerró tu empresa, ¿cuándo ocurrió exactamente? ¿Has querido decir que...? Preguntas de ampliación
- Pedir información que complemente lo que ya se dijo. ¿Podrías contarme más cosas acerca de la relación con tu hijo?
Preguntas de detección
- Desempeñan una función de cribado (“screening”), por ejemplo, de síntomas cuya captación alerta de determinados trastornos mentales. ¿Ha sufrido algún suceso en los últimos seis meses que le haya costado o no haya podido superar? Ejemplo de pregunta de detección para el Trastorno adaptativo
2.5 Otras habilidades:
Conocerse a uno mismo
- Para detectar y vigilar pensamientos y sentimientos durante la entrevista.
- Esencial para: o Evitar que nuestas reacciones emocionales interfieran en la entrevista o en la puesta en práctica de otras habilidades. o Distinguir entre nuestros valores personales y los del paciente.
Estrategias para desbloquear la entrevista
- Introducir en la conversación cualquier tema del que el entrevistado haya dado la mínima señal de que quiere hablar.
- Evitar tocar de entrada tema difícil o incómodo para el entrevistado. Esperar al momento adecuado para sacarlo, o darle oportunidad de que sea él quien lo plantee.
- Elegir algún tema de carácter general, por ejemplo: “háblame un poco del lugar donde vives…”.
- Mantener una actitud de interés especial, comprensión y empatía, manifestándoselo con conductas no verbales.
- Recomendaciones generales
- Formular las preguntas de una en una y esperar la respuesta, sin interrumpir.
- Controlar la cantidad de preguntas (evitar que parezca un bombardeo o interrogatorio).
- Que sean claras, concretas y comprensibles.
- Evitar preguntas que inducen una determinada respuesta.
- Deben estar relacionadas con los objetivos de la entrevista, no invadir de forma injustificada la intimidad del entrevistado.
- Ajustarse a las necesidades del momento de la entrevista y de los objetivos, la situación y el entrevistado.
Tema 3: El Proceso en la Evaluación Psicológica Clínica
- Fundamentos Básicos del Proceso en Evaluación Clínica
Proceso que implica distintos ejes, momentos y tareas que se organizan mediante la metodología científica y que tiene como principal objetivo la planificación del tratamiento. Aportaciones de Rocío Fernández Ballesteros y Fernando Silva Mayores esfuerzos de sistematización Grupo de Trabajo GAP (2001) Guías para el Proceso de Evaluación. Útiles para:
Evaluador. Control de calidad. Enseñanza de la evaluación
A) Metodología del proceso de EPC. Generación de Hipótesis Disciplina enmarcada en la Psicología Contrastación Científica de Hipótesis
Proceso de evaluación psicológica Pre ‐ tratamiento (Carey et al., 1984) 4 fases:
Objetivo fundamental del proceso de EPC: Contrastar las hipótesis sobre el caso que hayan ido naciendo de la aplicación de distintas técnicas de evaluación psicológica, especialmente la entrevista clínica
B) Tipo de Información necesaria
Descriptiva: Debe describir contextos, situaciones, estímulos, comportamientos (motoras, fisiológicas y cognitivas), variables de la persona, del desarrollo y los cambios que pueden ocurrir en todas ellas. Con el menor nivel de interpretación posible. Podrían identificarse 4 niveles de inferencia. Desde el meramente descriptivo (José esta llorando), hasta el de mayor inferencia teórica (José está deprimido por los efectos de su tríada cognitiva desajustada). Relevante: Aquella que aporta o puede aportar datos útiles a planteamiento del problema. Los conocimientos previos y la experiencia ayudan a guiar la búsqueda
C) Las pruebas de Evaluación Psicológica en el proceso de EPC Todas aquellas que cuenten con las garantías mínimas de calidad Técnica de recogida de información más utilizada ENTREVISTA Gran variedad de Entrevistas desde la aparición del DSM‐III‐R (semi estructuradas, de contraste de hipótesis, etc) Contamos con diversas estrategias de evaluación. DESTACAN: Diversos tipos de ENTREVISTAS Autoinformes estandarizados Autoinformes personalizados
Observación Directa Observación de Productos Permanentes
Medidas Psicofisiológicas Pruebas Cognitivas Técnicas proyectivas
- Modelo Integrador
¿Frontera entre evaluación y tratamiento? El Tratamiento se deriva de la hipótesis de formulación clínica del caso: VIs para modificación Técnicas y estrategias útiles para la intervención
Elección de las medidas de cambio durante el tratamiento (sensibles, rápidas y fáciles de aplicar) Necesidad de detectar posibles problemas durante el tratamiento Evaluación del seguimiento del paciente Evaluación del cambio a nivel sintomatológico, funcionamiento psicosocial, calidad de vida, salud y bienestar general.
INFORME Y DEVOLUCIÓN DE INFORMACIÓN
Comunicación ESCRITA Y ORAL de los resultados. OBJETIVOS :
- Examen cuidadoso de todas las conclusiones
- Mantener disposición a futuras aclaraciones ¿A quién le comunicamos los resultados?
- Depende de quien realizó la demanda
- De la edad del sujeto
- Del objetivo de la evaluación
SIEMPRE CONSENTIMIENTO INFORMADO A LA HORA DE COMUNICAR.
Documento científico Características del Informe:
- Servir de vehículo de comunicación
TIPOS DE INFORMES:
- Diagnósticos (Descriptivos)
- Aspectos Funcionales del caso
- Pronóstico del caso
- Tratamiento aplicado y resultados obtenidos …
- Ética y Deontología en la Evaluación Clínica V. DE LA OBTENCIÓN Y USO DE LA INFORMACIÓN
Artículo 39º: En el ejercicio de su profesión, el/la Psicólogo/a mostrará un respeto escrupuloso del derecho de su cliente a la propia intimidad. Únicamente recabará la información estrictamente necesaria para el desempeño de las tareas para las que ha sido requerido, y siempre con la autorización del cliente
Artículo 40º: Toda la información que el/la Psicólogo/a recoge en el ejercicio de su profesión, sea en manifestaciones verbales expresas de sus clientes, sea en datos psicotécnicos o en otras observaciones profesionales practicadas, está sujeta a un deber y a un derecho de secreto profesional , del que sólo podría ser eximido por el consentimiento expreso del cliente. El/la Psicólogo/a velará porque sus eventuales colaboradores se atengan a este secreto profesional.
Artículo 41º: Cuando la evaluación o intervención psicológica se produce a petición del propio sujeto de quien el/la Psicólogo/a obtiene información, ésta sólo puede comunicarse a terceras personas con expresa autorización previa del interesado y dentro de los límites de esta autorización
Artículo 42º: Cuando dicha evaluación o intervención ha sido solicitada por otra persona ‐ jueces, profesionales de la
enseñanza, padres, empleadores, o cualquier otro solicitante diferente del sujeto evaluado‐, éste último o sus padres o tutores tendrán derecho a ser informados del hecho de la evaluación o intervención y del destinatario del Informe Psicológico consiguiente. El sujeto de un Informe Psicológico tiene derecho a conocer el contenido del mismo , siempre quede ello no se derive un grave perjuicio para el sujeto o para el/la Psicólogo/a , y aunque la solicitud de su realización haya sido hecha por otras personas.
Artículo 43º: Los informes psicológicos realizados a petición de instituciones u organizaciones en general, aparte de lo indicado en el artículo anterior, estarán sometidos al mismo deber y derecho general de confidencialidad antes establecido , quedando tanto el/la Psicólogo/a como la correspondiente instancia solicitante obligados a no darles difusión fuera del estricto marco para el que fueron recabados. Las enumeraciones o listas de sujetos evaluados en los que deban constar los diagnósticos o datos de la evaluación y que se les requieran al Psicólogo por otras instancias, a efectos de planificación, obtención de recursos u otros, deberán realizarse omitiendo el nombre y datos de identificación del sujeto, siempre que no sean estrictamente necesarios.
Artículo 44º: De la información profesionalmente adquirida no debe nunca el/la Psicólogo/a servirse ni en beneficio propio o de terceros, ni en perjuicio del interesado.
Artículo 45º: La exposición oral, impresa, audiovisual u otra, de casos clínicos o ilustrativos con fines didácticos o de comunicación o divulgación científica, debe hacerse de modo que no sea posible la identificación de la persona, grupo o institución de que se trata. En el caso de que el medio usado para tales exposiciones conlleve la posibilidad de identificación del sujeto, será necesario su consentimiento previo explícito.
Artículo 46º: Los registros escritos y electrónicos de datos psicológicos, entrevistas y resultados de pruebas, si son conservados durante cierto tiempo, lo serán bajo la responsabilidad personal del Psicólogo en condiciones de seguridad y secreto que impidan que personas ajenas puedan tener acceso a ellos.
Artículo 47º: Para la presencia, manifiesta o reservada de terceras personas , innecesarias para el acto profesional, tales como alumnos en prácticas o profesionales en formación, se requiere el previo consentimiento del cliente.
Artículo 48º: Los informes psicológicos habrán de ser claros, precisos, rigurosos e inteligibles para su destinatario. Deberán expresar su alcance y limitaciones, el grado de certidumbre que acerca de sus varios contenidos posea el informante, su carácter actual o temporal, las técnicas utilizadas para su elaboración, haciendo constar en todo caso los datos del profesional que lo emite.
Artículo 49º: El fallecimiento del cliente, o su desaparición en el caso de instituciones públicas o privadas no libera al Psicólogo de las obligaciones del secreto profesional.
Tema 4: Diagnóstico y Evaluación psicológica clínica
Introducción: El diagnóstico en el proceso de evaluación clínica • Conceptos básicos EPC: el proceso de evaluación y medida de los factores psicológicos, biológicos y sociales y sus relaciones en una persona o grupo de personas con posibles trastornos psicológicos. Diagnóstico: el proceso por el cual se determina si los problemas que afectan a una persona cumplen todos los criterios de un
trastorno psicológico, que vienen especificados en las clasificaciones diagnósticas al uso (DMS‐5 y CIE‐10).
- El diagnóstico es un aspecto del proceso global de EPC.
- La EPC engloba el diagnóstico como una posible tarea.
- Ambos procesos pueden mantenerse independientes , ya que puede existir diagnóstico sin EPC y viceversa.
- El proceso de EPC, particularmente la formulación clínica del caso, va más allá del mero diagnóstico.
- Las posibilidades explicativas que añade la formulación son especialmente relevantes en los casos complejos (más de un diagnóstico).
- La personalización del tratamiento sólo puede garantizarse por la formulación, nunca por el diagnóstico.
- El diagnóstico supone un ayuda muy importante a la EPC, pero no puede suplantarla.
El DSM‐IV‐TR
- Características: Es una guía conceptual y metodológica que facilita la investigación, mejora la comunicación entre los clínicos y los investigadores, y sirve de herramienta para la enseñanza de la psicopatología.
- Evaluación multiaxial.
- Eje I Trastornos clínicos Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica
- Eje II Trastornos de la personalidad Retraso mental
- Eje III Enfermedades médicas
- Eje IV Problemas psicosociales y ambientales
- Eje V Evaluación de la actividad global.
Diagnóstico a través del DSM‐IV Eje I : Se describe el trastorno o trastornos psiquiátricos principales o sintomatología presente, si no configura ningún trastorno. (Por ejemplo: trastorno depresivo, demencia, dependencia de sustancias, esquizofrenia, fobia social, fobias específicas, hipocondrías, etc.). Eje II: Se especifica si hay algún trastorno de personalidad en la base (o rasgos de algún trastorno), algún trastorno del desarrollo o retraso mental. Eje III: Se especifican otras afecciones médicas que puede presentar el paciente. Eje IV: Se describen tensiones psicosociales en la vida del paciente (desempleo, problemas conyugales, duelo, etc.). Eje V: Se evalúa el funcionamiento global del paciente (psicológico, social y ocupacional), a través de la EEAG (escala de funcionamiento global).
El CIE‐ 10
- La OMS publicó el listado de trastornos clínicos mentales y conductuales en 1992 y propuso una visión en tres ejes en 1997.
- Eje I: Diagnóstico clínicos.
- Eje II: Discapacidades: – Cuidado personal (0‐5) – Ocupación (0‐5) – Familia y vivienda (0‐5) – Contexto social (0‐5)
- Eje III: Factores del contexto.
Escala de Discapacidad de la Organización Mundial de la Salud (WHO/DAS) FICHA TÉCNICA
Negativo Falsos negativos Verdaderos negativos (ESPECIFICIDAD)
VENTAJAS LIMITACIONES
- Escasa formación necesaria para su utilización.
- Rapidez.
- Facilidad de análisis.
- Pocos ofrecen un diagnóstico DSM o CIE. Ofrecen clasificaciones en los principales grupos de trastornos.
- Algunos indican la probabilidad de que la persona sufra algún trastorno, pero no revisan los criterios diagnósticos (cuestionarios de screening o detección).
- La mayoría ofrece información partiendo de su enfoque teórico
Lo más útil es incluir los cuestionarios en un proceso global de EPC que les dote de sentido y enmarque sus resultados.
Cuestionario y autores Características
MMPI‐2 (Butcher et al., 1989): Minnesota Multiphasic Personality Inventory Hipocondriasis, depresión, histeria, desviación psicopática, histeria, psicastenia, esquizofrenia,
manía, masculinidad‐femineidad, introversión, extroversión social, escalas de corrección.
576 ítems; 60‐90 min.
MCMI‐III (Millon et al., 1997): Millon Clinical Multiaxial Inventory Evalúa estilos de personalidad y algunos de los trastornos contemplados en los ejes I y II.
175 ítems; 20‐30 min.
SCL‐90 / BSI (Derogatis, 1993): Symptom Checklist (SCL ‐ 90)
Brief Symptom Inventory (BSI) El SCL‐90 es la forma extensa del BSI. roporciona una breve descripción de los síntomas y su intensidad. SI: Global Severity Index Positive Symptom Total : Positive Symptom Distress Index
90/53 ítems; 20 min. /10 min.:
CIDI Checklist (OMS, 1997) : Composite International Diagnostic Interview ‐ Checklist
Criterios CIE‐10. Principales grupos de trastornos incluidos en CIDI
Diversas listas para los principales trastornos
MINI (Sheenan et al., 1998) : Mini ‐ International Neuropsychiatric Interview
15 grupos principales del Eje I del DSM‐IV Trastorno de Personalidad Antisocial
Dos fases: Cuestionario 25 items + Entrevista 15‐20 min
PHQ (Spitzer et al., 1999): Patient Health Questionnaire
Criterios DSM‐IV. Depresión, Ansiedad, Estrés, Alcohol y Drogas, Problemas ognitivos graves
Dos fases: Cuestionario 26 ítems + Entrevista 20‐25 min
Entrevistas estructuradas
- Revisan cada criterio diagnóstico.
- Algoritmos de corrección tener diagnóstico sin juicios clínicos ni teóricos.
- De los laboratorios y estudios epidemiológicos al uso en la clínica.
Trastornos clínicos Trastornos de personalidad APA (^) • SCID ‐ I (First et al., 1997)Entrevista clínica estructurada para los
trastornos del eje I del DSM
- PRIME ‐ MD/PHQ Simplificación de la SCID para su aplicación en atención primaria.
- SCID ‐ II (First et al., 1997) Entrevista clínica estructurada para los trastornos del eje II del DSM
OMS • CIDI (OMS, 1996) Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta • IPDE Examen Internacional de los Trastornos de la Personalidad Independientes • SADS (Endicott y Spitzer, 1978) Entrevista estructurada para trastornos afectivos y esquizofrenia
- ADIS (Brown, DiNardo y Barrow, 1994) Entrevista para el diagnóstico de los trastornos de ansiedad
CIDI (OMS) SCID (APA)
- Totalmente estructurada
- No clínicos
- 1 h 15 min
- Epidemiología
- Eje I
- Alcohol y drogas
- CIE‐ 10
- Kappa: .50‐.
- Multicultural
- “Semiestructurada”
- Versión clínica / investigación
- 45‐60 min
- Clínica
- Eje I, eje IV y eje V (SCID‐I)
- Eje II (SCID‐II)
- Alcohol y drogas
- Kappa: .50‐1.
Ventajas: Validez de contenido (preguntas relacionadas directamente con los criterios a medir). Concordancia entre entrevistadores. Obtener diagnósticos por entrevistadores con poca formación clínica. Facilitan la investigación (bases de preguntas diagnósticas con alta calidad). Operativizan los criterios diagnósticos. Facilitan estudios epidemiológicos de salud mental y comparación entre distintos momentos y poblaciones. Limitaciones: No ofrecen información funcional. Largas y costosas.
Entrevistas semiestructuradas
- Esquema para la entrevista semiestructurada a partir de Othmer y Othmer, 1996 (Muñoz, 2003):
- Entrevista de diagnóstico DSM‐IV.
- 7 fases que pueden aplicarse en una sola sesión de 1 hora de duración:
- Exploración inicial
- Exploración de los diagnósticos probables (ejes I y II).
- Confirmación de los criterios diagnósticos (eje I y II)
- Factores psicosociales y funcionamiento global de la persona (eje IV y V)
- Historia clínica (de los trastornos)
- Diagnóstico (5 ejes)
- Pronóstico (con y sin tratamiento) 1. Exploración inicial Utiliza tres métodos que se aplican de modo secuencial: Observación Apariencia física, Nivel de conciencia, Actividad psicomotora Conversación Atención, Lenguaje, Pensamiento, Orientación, Memoria, Afecto Exploración Screening
- Exploración de los diagnósticos probables (ejes I y II) Preguntas generales y abiertas. Dejar hablar. Listas de trastornos: 1. Posibles 2. Excluidos 3. No explorados
- Confirmación de los criterios diagnósticos (eje I y II) Examinar lista 1 (duración, gravedad, relaciones temporales). Principales criterios (preguntas clave) Aumento de la lista 2 (disminuye la 1) y eliminación de la 3. Examinar eje III (enfermedades médicas) Posible evaluación eje II (trastornos personalidad): entrevistas y cuestionarios específicos 4. Estudio de los factores psicosociales y funcionamiento global de la persona (eje IV y V) Eje IV ‐ Factores psicosociales: entrevista psicosocial e informes psicosociales. Incluir todos los ámbitos.
Eje V ‐ Actividad global: Evaluar actividad global en función de entrevista e informes de otros profesionales o informadores.
**5. Historia clínica (de los trastornos)
- Diagnóstico** 5 ejes 7. Pronóstico Con y sin tratamiento
Entrevistas semiestructuradas: VENTAJAS LIMITACIONES
- Mayor flexibilidad que las estructuradas.
- Ofrecen una guía, permiten flexibilidad y capacidad de adaptación al cliente y las circunstancias
- Especialmente interesantes cuando es necesario un diagnóstico sin poder realizar una evaluación psicológica más completa.
- Baja utilidad en estudios epidemiológicos
- Necesidad de entrevistadores con alta formación
Tema 5: Detección de trastornos
- Introducción Aproximadamente 1 de cada 4 personas sufrirá a lo largo de su vida algún trastorno de salud mental. Los trastornos más prevalentes: o Ansiedad (28 por 100). o Estado de ánimo (21 por 100).
o Uso de sustancias ( por 100)
Por ello, la detección de los posibles trastornos es clave.
Diagnóstico ≠
Determinar si los problemas que afectan a una persona cumplen los criterios de un trastorno psicológico, según las clasificaciones diagnósticas.
Detección Identificar posibles casos positivos , es decir, identificar personas que pudieran estar sufriendo o sufrir en un futuro próximo un trastorno psicológico
Puede distinguirse entre:
Detección de un posible caso Una persona tiene una alta probabilidad de tener un trastorno de salud mental, pero no se puede especificar cuál (en muchas ocasiones ni siquiera de forma aproximada).
Detección de un posible trastorno Una persona tiene una alta probabilidad de cumplir los criterios diagnósticos para un trastorno concreto o un grupo de trastornos relacionados.
Criterios de calidad en la detección y diagnóstico: En términos generales, las pruebas de detección deben tener una alta sensibilidad , para detectar el mayor nº de casos posible.
- Exploración: En función de los dos anteriores, puede decidirse el uso de una exploración más sistemática pero igualmente breve. Screening C. Entrevista Valorar siempre el nivel de funcionamiento psicosocial y, sobre todo, cambios en el funcionamiento.
D. Pruebas estandarizadas generales Generalmente autoinformes, que valoran el funcionamiento psicosocial o el estado de salud general.
Cuestionario Características Cuestionario de salud general (GHQ-12) 12 ítems. 5 min. Discrimina entre personas con/sin malestar psicológico. Cuestionario breve de salud general (SF-12) 12 ítems. 5 min. Calidad de vida relacionada con la salud Escalas de resultados de salud y funcionamiento psicosocial (Ho-NOS)
Escala clínica. 12 ítems. 5-15 min. Problemas físicos, personales y sociales asociados a la enfermedad mental
3. Detección de un trastorno 3.1 Principales variables Si hemos detectado un caso, realizaremos una evaluación en profundidad para detectar si existe un trastorno. Además de las variables mencionadas en el punto 2.1, atenderemos a la presencia de comportamientos específicos propios de cada trastorno. Por ello, es importante conocer los principales criterios diagnósticos para los trastornos más prevalentes. También los criterios diagnósticos de otros poco prevalentes, pero muy graves: o En adultos: trastornos psicóticos, trastornos de personalidad. o En niños: trastornos generalizados del desarrollo, TEA, trastornos alimentarios
3.2 Principales técnicas: A. Informes previos •Informes clínicos, historia clínica, etc.
B. Entrevista de detección de trastornos En general, se recomienda incluir preguntas clave en la entrevista como paso previo a las técnicas estandarizadas. Son preguntas que han mostrado su utilidad y calidad para detectar los diversos trastornos. Ejemplos:
- Preguntas de la entrevista de detección de Vázquez y Muñoz (2003).
- Preguntas de los módulos de detección de las entrevistas estructuradas (CDID, SCID; MINI)
C. Técnicas estandarizadas Instrumentos de aplicación breve y sencilla, que no ofrecen un diagnóstico pero que pueden detectar con ciertas garantías que la persona sufra un trastorno psicológico concreto. Revisaremos algundas de las ténicas estandarizadas: o Técnicas estandarizadas en niños y adolescentes
Trastorno Técnica Caracteristicas Generales Escala breve de síntomas psiquiátricos para niños (BPRS-C-21) 21 items. 20-30 min
Escala cumplimentada por el clínico tras la entrevista con los padres y el niño. Problemas relacionados con los diferentes diagnósticos DSM.
TDAH Escala de valoración del TDAH (ADHD RS-IV) 18 items. 5 min.
Escala cumplimentada por padres y/o profesores
Trastorno Preguntas clave Agorafobia ¿Siente miedo a los espacios abiertos, a los grandes almacenes, cines, etc.? ¿Siente temor a loos túneles, puentes, etc.? Algunas personas tienen miedo de salur solas a la calle o de quedarse solas en casa. ¿Le ocurre esto a usted? Obsesiones A algunas personas les asaltan pensamientos extraños, tontos, desagradables u horribles. Estos pensamientos no tienen sentido, sin irracionales, pero se repiten continuamente sin poder dejar de pensar en ellos. Por ejemplo, pensar repetidamente que podría hacer daño a algún ser querido, que podría haberse contaminado o ensuciado con algo, o que ha atropellado a alguien con el coche. ¿Le asaltan pensamientos de este tipo a Ud.? Abuso y dependencia de alcohol generalizable a otras sustancias)
•¿Ha habido algún periodo de tiempo en su vida en el que haya pensado dejar de beber o beber menos? ¿Las personas de su familia, amigos o médicos le han criticado por su hábito de bebida? ¿Se ha sentido culpable alguna vez debido a su hábito de beber? ¿Alguna vez ha necesitado beber nada más levantarse por la mañana para sentirse mejor o menos nervioso? Anorexia nerviosa
¿Alguna vez sus familiares, amigos, méidos u otras personas le han dicho que está Ud. muy delgado, que ha perdido demasiado peso y que tiene que engordar? ¿Cuántas dietas ha seguido en el último año? ¿Piensa que derbía seguir una dieta? ¿Su peso afecta a la forma en que se siento consigo mismo? Depresión mayor y distimia
Empezando por su estado de animo, ¿cómo se ha sentido de estado de ánimo en los últimos 15 días?
¿Se ha sentido decaído, deprimido o desesperanzado durante el último mes?
¿Ha perdido interés por las cosas que habitualmente le gustaban?
Trastorno de pánico
¿Alguna vez ha sufrido un ataque de ansiedad o de miedo durante el cual haya sentido de repente un aumento de la ansiedad o del miedo a morir o a perder el control sobre sí mismo?
Espectro autista
Cuestionario de Autismo en la Infancia- Modificado (M-CHAT) 23 ítems. 5 min.
Versión para padres y versión para el profesional.
o Técnicas estandarizadas en adultos
Trastorno Técnica Caracteristicas Generales Escala breve de evaluación psiquiátrica (BPRS) 18 ítems. 20-30 minutos
Problemas relacionados con los diferentes diagnósticos DSM Trastornos relacionados con sustancias
Entrevista de consumo de alcohol CAGE 4 items. 1 min.
Detecta posibles casos de alcoholismo en población general.
o Técnicas estandarizadas en personas mayores
Trastorno Técnica Caracteristicas
Demencias
Test del dibujo del reloj 3 items. 5 min.
Detección de trastornos cognitivos en personas mayores u otras personas con deterioro cognitivo. Examen Cognoscitivo Mini-Mental (MMSE) 30 items
Detección de trastornos cognitivos en personas mayores u otras personas con deterioro cognitivo.
Delirio Método de evaluación del estado confusional (CAM) 10 items. 10-20 min.
Entrevista semiestructurada y escala de observación Determinar de forma rápida la existencia de delirio en situaciones de riesgo.
Tema 6: Instrumentos generales:
1. INTRODUCCION:
Es necesario conocer y utilizar instrumentos de evaluación sólidos, con propiedades psicométricas aceptables y de los que existan referencias bibliográficas que los avalen En este tema revisaremos ejemplos de instrumentos con esas características. Revisaremos diversos tipos de instrumentos (autoinformes, entrevistas…) y de formatos (estandarizados o no, con diversos grado de estructuración, auto/heteroaplicados...). No son los únicos disponibles ni necesariamente los mejores para todos los casos. El psicólogo tendrá que seleccionar e incluir los instrumentos en un proceso global de evaluación, que les dé sentido y enmarque sus resultados.
3. Entrevistas generales
Entrevista Características Entrevista conductual de Fernández- Ballesteros Disponible en: Fernández-Ballesteros, R. (2011). Evaluación psicológica. Concepto, métodos y estudios de caso
Recoger una 1ª información sobre la demanda de la persona y aspectos potencialmente relevantes de la situación problema. También puede usarse de modo autoaplicado. Áreas que incluye: o Datos personales o Descripción de la demanda y el problema o Otros potenciales problemas o Condiciones familiares actuales o (Historia familiar) o (Historia de la educación y formación)
o (Historia laboral) o (Historia de intereses y entretenimientos) o Relaciones interpersonales o Vida sexual o Historia de su salud o Valores, creencias y sí mismo/a Guía de entrevista clínica general de Muñoz Disponible en: Muñoz, M. (2003). Manual práctico de evaluación en psicología clínica.
Recoge información de los 3 ejes del proceso de evaluación clínica: descriptivo, funcional y diagnóstico.
Entrevista flexible que proporciona una cierta guía estructurada.
Áreas que incluye: o Interacción inicial. o Delimitación inicial de los problemas
o Análisis de secuencias actuales o Historia clínica o Situación vital actual o Importancia del problema
o Análisis de parámetros. o Diagnóstico DSM/ CIE o Otras variables de interés
3.Autorregistros y registros generales
Tipo Características Ejemplos Frecuencia Nº de veces que aparece una conducta en un determinado período de tiempo
•Cigarrillos fumados •Faltas al trabajo •Noches con cama mojada (enuresis) Duración Lapso de tiempo en que se emite una conducta. Tiempo de estudio Duración de la ducha (TOC)
Secuencias Incluye además de la conducta, sus antecedentes y consecuentes. Proporciona información funcional sobre la conducta.
Miedo a los perros: situaciones en que se produce, respuestas de la persona, y consecuencias
En este tema revisaremos ejemplos de instrumentos con esas características. Revisaremos diversos tipos de instrumentos (autoinformes, entrevistas…) y de formatos (estandarizados o no, con diversos grado de estructuración, auto/heteroaplicados...). No son los únicos disponibles ni necesariamente los mejores para todos los casos. En los diversos trastornos útil evaluar no sólo síntomatología, sino otro tipo de variables relevantes: afrontamiento, actitudes, apoyos, creencias, etc. El psicólogo tendrá que seleccionar e incluir los instrumentos en un proceso global de evaluación, que les dé sentido y enmarque sus resultados.
- Instrumentos para evaluar trastornos del estado de ánimo
Vamos a revisar ejemplos de instrumentos para evaluar: A.Evaluación de la depresión en adultos
IMPORTANTE: En los diversos trastornos es útil evaluar no sólo síntomas, sino también otro tipo de variables relevantes
A. Evaluación de la depresión en niños y adolescentes
B. Evaluación de la manía
Instrumento Características Escala de Manía de Bech- Rafaelsen (MAS) 11 ítems
Evalúa intensidad de los síntomas según criterios diagnósticos DSM y CIE. •Es escala heteroaplicada en la que el clínico sigue el método de una entrevista semiestructurada. •Existe también una versión autoaplicada
C. Evaluación del riesgo suicida
Instrumento Características Escala de Riesgo Suicida de Plutchik (RS) 15 ítems
•Autoaplicada •Incluye cuestiones relacionadas con intentos autolíticos previos, intensidad de la ideación actual, sentimientos de depresión y desesperanza, y otros aspectos.
- La puntuación total se obtiene sumando todos los ítems y oscila entre 0 y 15.
- Punto de corte: 6.
3.Instrumentos para evaluar trastornos de ansiedad
Vamos a revisar ejemplos de instrumentos para evaluar:
A. Ansiedad
Instrumento Características Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) 40 ítems
•Evalúa dos conceptos independientes de la ansiedad: oComo estado (condición emocional transitoria). oComo rasgo (propensión ansiosa relativamente estable). •El marco de referencia temporal es en el caso de la ansiedad como estado «ahora mismo, en este momento», y en la ansiedad como rasgo «en general, en la mayoría de las ocasiones». •Autoaplicada.
Instrumento Características Inventario de Depresión de Beck (BDI-II) 21 items
Evalúa gravedad de la depresión en adultos y adolescentes de 13 años o más. •Puntuación total oscila entre 0 y 63. Puntos de corte : 0-13, mínima depresión; 14-19, depresión leve; 20-28, depresión moderada; y 29-63, depresión grave. Escala Autoaplicada para la Medida de la Depresión de Zung y Conde 20 items
Evalúa gravedad de la depresión. •Puntuación total oscila entre 20 y 80. Puntos de corte propuestos en la validación española: 20- 35: depresión ausente; 36-51: depresión subclínica y variantes normales; 52-67: depresión media-severa; 68-80: depresión grave. Inventario de afrontamiento de la depresión (CID) 41 ítems
Escala de actitudes disfuncionales (DAS-A) 40 ítems
Frecuencia y utilidad de las estrategias de afrontamiento ante estados de ánimo deprimidos.
Evalúa distorisiones cognitivas, especialmente aquellas presentes en la depresión. •Puntuaciones bajas indican creencias más adaptativas.
Instrumento Características Inventario de depresión infantil (CDI ) 27 ítems De 7 a 15 años
Evalúa dos escalas: oDisforia (humor depresivo, tristeza, preocupación...) oAutoestima negativa (juicios de ineficacia, fealdad, maldad, etc.). •Puede ser contestado directamente por los niños evaluados, por adultos de referencia. Escala de Depresión Geriátrica (GDS) 30 ítems. Versiones abreviadas de 15 ítems y de 5 ítems
La única escala de depresión específicamente construida para ancianos. •Es una escala de cribado de la posible presencia de depresión.
•Útil tanto en población normal como en pacientes.
B. Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)
Instrumento Características Escala de Obsesiones y Compulsiones de Yale-Brown (Y- BOCS) 19 ítems
•Evalúa gravedad de los síntomas. •Hetereaplicada. En el manual figuran preguntas para valorar los ítems. •También tiene listado de síntomas previo, para identificar tipo y nº de obsesiones y compulsiones, que después se valorará con la escala. Inventario Maudsley de Obsesión Compulsión (MOCI) 30 items
Evalúa la sintomatología asociada a diferentes tipos de rituales: de comprobación, lavado y limpieza, lentitud, y duda/conciencia
C. Ansiedad social
Instrumento Características Escala de Ansiedad Social de Liebowitz (LSAS) 24 ítems Hetereoaplicada
•Evaluar la gravedad del trastorno. •24 situaciones que se evalúan desde una doble vertiente: oMiedo o ansiedad en esas situaciones. oGrado de evitación de las mismas. •Existe una versión de la Escala para niños y adolescentes
D. Trastorno de pánico y agorafobia
Instrumento Características Autorregistro de exposición a EEs internos (Botella y Ballester)
Registro de los ejercicios de exposición interoceptiva en el tratamiento.
Entrevista para agorafobia (Badós, 2000) Entrevista semiestructurada. El psicólogo escogerá las preguntas que más ayuden a la delimitación del trastorno y a orientar el futuro tratamiento. Trastorno de Pánico. Diario del paciente (Whitaker, 2001)
Anotar cada noche aspectos relacionados con: oAnsiedad anticipatoria. oSi ha habido ataque/s , señalar la duración, intensidad, si ha ocurrido en una situación esperada o inesperadamente y los síntomas.
E. Trastorno de estrés post-traumático (TEPT)
Instrumento Características Evaluación Global de Estrés Postraumático (EGEP) (Crespo y Gómez) 62 items
- Autoinforme que permite eldiagnóstico y la caracterización del TEPT en adultos.
- 3 secciones que hacen referencia a la evaluación de los acontecimientos traumáticos, la sintomatología y el funcionamiento del individuo.
- Proporciona información normativa acerca de la intensidad de los distintos tipos de síntomas (Reexperimentación, Evitación y embotamiento afectivo o Hiperactivación).
4.Instrumentos para evaluar trastornos de la conducta alimentaria
Instrumento Características Inventario de Trastornos de la Alimentación (EDI) 64 items
Evaluar rasgos psicológicos y comportamentales comunes a la AN y BN. •8 subescalas diferentes: o Impulso a la delgadez o Sintomatología bulímica
o Insatisfacción corporal o Inefectividad y baja autoestima oPerfeccionismo
oDesconfianza interpersonal oConciencia interoceptiva oMiedo a madurar •Autoaplicado. Test de Actitudes hacia la Alimentación (EAT-26) 26 items
•Evaluar síntomas y conductas comunes en AN, proporcionando además un índice de gravedad. •3 factores: oRestricción alimentaria (dieta).
oBulimia y preocupación por la comida.
oControl oral.
•Autoaplicado
Test de Bulimia de Edimburgo (BITE) 33 ítems
•Proporciona dos puntuaciones: de síntomas y de gravedad. Puede usarse para detectar posibles personas con bulimia, o para evaluar respuesta al tratamiento en pacientes. •Autoaplicado
5.Instrumentos para evaluar otros trastornos
Esquizofrenia
Instrumento Características
Término genérico que incluye déficits, limitaciones en la actividad y restricciones en la participación. Indica los aspectos negativos de la interacción entre un individuo (con una condición de salud ) y sus factores contextuales (factores ambientales y personales). (OMS, 2001) ¿Sabías que...? Según los datos de la OMS, trastornos mentales como la depresión, el abuso de alcohol y la psicosis se encuentran entre las 20 causas principales de discapacidad en el mundo. La mayor parte de los años perdidos por discapacidad lo son por causa de la depresión.
CONCEPTO DE DEPENDENCIA
Estado en el que se encuentran las personas que, por razones ligadas a la falta o pérdida de autonomía física, psíquica o intelectual, tienen necesidad de una asistencia y/o ayudas importantes a fin de realizar las actividades corrientes de la vida diaria. DEPENDENCIA = LIMITACIÓN EN LA ACTIVIDAD + AYUDA •La discapacidad es atributo inseparable de la dependencia. •Pero pueden existir diversos grados de discapacidad sin que exista dependencia.
La CIF (OMS, 2001) es el marco conceptual de referencia en la actualidad Principios: Universalidad y Continuidad
Objetivos de la CIF (OMS, 2001): Esquema de codificación sistematizado. Lenguaje común para mejorar la comunicación entre distintos usuarios. Base científica para la comprensión y el estudio de la salud Comparación de datos entre: − países − disciplinas sanitarias − servicios − momentos a lo largo del tiempo
CIE y CIF son complementarias y deben usarse conjuntamente.
- CIE : Describir la condición de salud.
- CIF : Describir el estado de funcionalidad y relacionarlos con su estado de salud. Trastorno esquizoafectivo (295.70) Dificultades graves para relacionarse con personas en posición de autoridad (d7400.3)
2.La evaluación de personas con discapacidad
International Tests Commission (2001 )
Ejemplos tratados en clase:
Persona con discapacidad física. Intento autolítico (precipitación por las escaleras). Deseamos evaluar sintomatología depresiva a través del BDI. Persona con discapacidad visual. Deseamos evaluar ansiedad a través del STAI.
3.Instrumentos de evaluación
Cuestionario para la Evaluación de discapacidad 2.0 (WHODAS 2.0)
EJE II de la CIE: Discapacidades Versiones en castellano disponibles en: http://www.who.int/classifications/icf/form_whodas_downloads/en/ DSM- Desaparece el sistema multiaxial. Incorpora la WHODAS 2.0 para evaluar discapacidad.
Escala San Martín: Evaluación de la calidad de vida de personas con discapacidades significativas (Verdugo et al., 2014)
Dimensiones:
- Autodeterminación
- Bienestar emocional
- Bienestar físico
- Bienestar material
- Derechos
- Desarrollo personal
- Inclusión social
- Relaciones interpersonales
Disponible en: http://sid.usal.es/libros/discapacidad.aspx
Entrevista psiquiátrica para adultos con discapacidad intelectual (PAS-ADD-10) (García et al., 2001) Exploración estandarizada de trastornos mentales en personas con discapacidad intelectual. Entrevista semi-estructurada. Énfasis en minimizar el impacto del fracaso.
Otros ejemplos de instrumentos de evaluación del funcionamiento, la discapacidad y la dependencia: Escalas de Resultados de Salud y Funcionamiento Psicosocial (HoNOS) (Wing et al., 1999). Indice de Katz de Actividades de la Vida Diaria (Katz et al., 1963) Indice de Barthel (Mahoney y Barthel, 1965) Escala de Lawton (Lawton y Brody, 1969) Escala de Habilidades Adaptativas (ABS) (AAMR, 2002)
Indice de Katz de AVD Escala de observación. Evalúa actividades de la vida diaria.
6 dimensiones
Indice de Barthel Escala de observación. Evalúa la capacidad funcional para actividades de la vida diaria. 10 actividades
Escala de Lawton Escala de observación. Evalúa actividades instrumentales de la vida diaria
4.Habilidades básicas para evaluar a personas con discapacidad
Sugerencias generales
Normalidad , apertura al trato y naturalidad. Hablar directamente a la persona. Escucha activa. Familiarizarse con la nueva terminología. Evitar la sobreprotección. No asumir que la persona necesita ayuda (preguntar antes). No tocar las ayudas técnicas sin permiso. OTRAS: Personas en silla de ruedas: – Mantener misma altura / Controlar la accesibilidad / No tocar la silla sin permiso Dificultades de habla y comunicación: – Escuchar, no terminar frases / Ajustarnos al ritmo de ayudas técnicas Dificultades visuales: – Pedirle permiso para leer material / visita guiada / Si lleva perro, no acariciarle Dificultades auditivas: – No asumir lectura de labios / Ponerse de frente / Utilizar recursos no orales – Con intérpretes seguir una serie de normas Dificultades del aprendizaje: – Preguntar la mejor forma de comunicarse / Organizar muy bien las sesiones
