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LA CAPACITÀ GIURIDICA
Capacità di avere diritti e obblighi Art. 1 C.C. : La capacità giuridica si acquista al momento della nascita. I diritti che la legge riconosce a favore del concepito sono subordinati all'evento della nascita Nascita = vita Esistenza autonoma dimostrata dal tripode vitale di Bichat: -Respirazione polmonare -Circolazione -Attività nervosa CAPACITÀ CIVILE Maggiore età. Capacità di agire (art. 2 C.C.) La maggiore età è fissata al compimento del diciottesimo anno. Con la maggiore età si acquista la capacità di compiere tutti gli atti per i quali non sia stabilita un’età diversa. Sono salve le leggi speciali che stabiliscono un’età inferiore in materia di capacità a prestare il proprio lavoro. In tal caso il minore è abilitato all’esercizio dei diritti e delle azioni che dipendono dal contratto di lavoro. INFERMITÀ DI MENTE, INTERDIZIONE E INABILITAZIONE Persone che possono essere interdette (art. 414 C.C.) “Il maggiore di età e il minore emancipato, i quali si trovano in condizioni di abituale infermità di mente che li rende incapaci di provvedere ai propri interessi, sono interdetti quando ciò è necessario per assicurare la loro adeguata protezione”. Persone che possono essere inabilitate (art. 415 C.C.) “Il maggiore di età infermo di mente, lo stato del quale non è talmente grave da far luogo all’interdizione, può essere inabilitato. Possono anche essere inabilitati coloro che, per prodigalità o per abuso abituale di bevande alcooliche o di stupefacenti, espongono sé o la famiglia a gravi pregiudizi economici. Possono infine essere inabilitati il sordomuto e il cieco dalla nascita o dalla prima infanzia, se non hanno ricevuto un’educazione sufficiente, salva l’applicazione dell’art. 414 quando risulta che essi sono del tutto incapaci di provvedere ai propri interessi”. Interdizione e inabilitazione nell’ultimo anno di minore età (art. 416 C.C.) Il minore non emancipato può essere interdetto o inabilitato nell’ultimo anno della sua minore età. L’interdizione o l’inabilitazione ha effetto dal giorno in cui il minore raggiunge la maggiore età. Istanza di interdizione o di inabilitazione (art. 417 C.C.) "L’interdizione o l’inabilitazione possono essere promosse dalle persone indicate negli articoli 414 e 415, dal coniuge, dalla persona stabilmente convivente, dai parenti entro il quarto grado, dal tutore o curatore ovvero dal pubblico ministero.
Se l’interdicendo o l’inabilitando si trova sotto la potestà dei genitori, o ha per curatore uno dei genitori, l’interdizione o l’inabilitazione non può essere promossa che su istanza del genitore medesimo o del pubblico ministero". Poteri dell’autorità giudiziaria (art. 418 C.C.) "Promosso il giudizio d’interdizione, può essere dichiarata anche d’ufficio l’inabilitazione per infermità di mente..." AMMINISTRAZIONE DI SOSTEGNO (Legge 9 gennaio 2004, n. 6) Art. “La presente legge ha la finalità di tutelare, con la minore limitazione possibile della capacità di agire, le persone prive in tutto o in parte di autonomia nell’espletamento delle funzioni della vita quotidiana, mediante interventi di sostegno temporaneo o permanente”. Amministrazione di sostegno (art. 404 C.C.) “La persona che, per effetto di una infermità ovvero di una menomazione fisica o psichica si trova nella impossibilità, anche parziale o temporanea, di provvedere ai propri interessi, può essere assistita da un amministratore di sostegno, nominato dal giudice tutelare del luogo in cui questa ha la residenza o il domicilio”. Effetti dell’amministrazione di sostegno (art. 409 C.C.) “Il beneficiario conserva la capacità di agire per tutti gli atti che non richiedono la rappresentanza esclusiva o l’assistenza necessaria dell’amministratore di sostegno. Il beneficiario dell’amministrazione di sostegno può in ogni caso compiere gli atti necessari a soddisfare le esigenze della propria vita quotidiana”. Amministratore di sostegno e tutela della salute Il Tribunale di Roma, (19 marzo 2004) ha affermato che “Può essere designato amministratore di sostegno ad una persona impossibilitata ad esprimere il consenso al trattamento medico, attribuendogli il potere di esprimere tale consenso in suo nome e vece” disponendo, nel caso di specie, la nomina dell’amministratore di sostegno per una paziente incapace di esprimersi consapevolmente riguardo ai trattamenti sanitari “...con l’incarico di dare in nome e per conto della beneficiaria tutti i consensi che si rendessero necessari alla cura della stessa per tutto il tempo cui la medesima rimarrà ricoverata... ”. Legge 22 dicembre 2017, n. 219 Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento Art. 3. (Minori e incapaci) Il consenso informato della persona inabilitata è espresso dalla medesima persona inabilitata. Nel caso in cui sia stato nominato un amministratore di sostegno la cui nomina preveda l’assistenza necessaria o la rappresentanza esclusiva in ambito sanitario, il consenso informato è espresso o rifiutato anche dall’amministratore di sostegno ovvero solo da quest’ultimo, tenendo conto della volontà del beneficiario, in relazione al suo grado di capacità di intendere e di volere. Nel caso in cui il rappresentante legale della persona interdetta o inabilitata oppure l’amministratore di sostegno, in assenza delle disposizioni anticipate di trattamento (DAT) di cui all’articolo 4, o il rappresentante legale della persona minore rifiuti le cure proposte e il medico ritenga invece che queste siano appropriate e necessarie, la decisione è rimessa al giudice tutelare su ricorso del rappresentante
Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento Art. 1. (Consenso informato) La presente legge.. tutela il diritto alla vita, alla salute, alla dignità e all’autodeterminazione della persona e stabilisce che nessun trattamento sanitario può essere iniziato o proseguito se privo del consenso libero e informato della persona interessata, tranne che nei casi espressamente previsti dalla legge. È promossa e valorizzata la relazione di cura e di fiducia tra paziente e medico che si basa sul consenso informato nel quale si incontrano l’autonomia decisionale del paziente e la competenza, l’autonomia professionale e la responsabilità del medico. Contribuiscono alla relazione di cura, in base alle rispettive competenze, gli esercenti una professione sanitaria che compongono l’équipe sanitaria. In tale relazione sono coinvolti, se il paziente lo desidera, anche i suoi familiari o la parte dell’unione civile o il convivente ovvero una persona di fiducia del paziente medesimo. Ogni persona ha il diritto di conoscere le proprie condizioni di salute e di essere informata in modo completo, aggiornato e a lei comprensibile riguardo alla diagnosi, alla prognosi, ai benefìci e ai rischi degli accertamenti diagnostici e dei trattamenti sanitari indicati, nonché riguardo alle possibili alternative e alle conseguenze dell’eventuale rifiuto del trattamento sanitario e dell’accertamento diagnostico o della rinuncia ai medesimi. Può rifiutare in tutto o in parte di ricevere le informazioni ovvero indicare i familiari o una persona di sua fiducia incaricati di riceverle e di esprimere il consenso in sua vece se il paziente lo vuole. Il rifiuto o la rinuncia alle informazioni e l’eventuale indicazione di un incaricato sono registrati nella cartella clinica e nel fascicolo sanitario elettronico. Il consenso informato, acquisito nei modi e con gli strumenti più consoni alle condizioni del paziente, è documentato in forma scritta o attraverso videoregistrazioni o, per la persona con disabilità, attraverso dispositivi che le consentano di comunicare. Il consenso informato, in qualunque forma espresso, è inserito nella cartella clinica e nel fascicolo sanitario elettronico. Ogni persona capace di agire ha il diritto di rifiutare, in tutto o in parte, con le stesse forme di cui al comma 4, qualsiasi accertamento diagnostico o trattamento sanitario indicato dal medico per la sua patologia o singoli atti del trattamento stesso. Ha, inoltre, il diritto di revocare in qualsiasi momento, con le stesse forme di cui al comma 4, il consenso prestato, anche quando la revoca comporti l’interruzione del trattamento. Ai fini della presente legge, sono considerati trattamenti sanitari la nutrizione artificiale e l’idratazione artificiale, in quanto somministrazione, su prescrizione medica, di nutrienti mediante dispositivi medici. Qualora il paziente esprima la rinuncia o il rifiuto di trattamenti sanitari necessari alla propria sopravvivenza, il medico prospetta al paziente e, se questi acconsente, ai suoi familiari, le conseguenze di tale decisione e le possibili alternative e promuove ogni azione di sostegno al paziente medesimo, anche avvalendosi dei servizi di assistenza psicologica. Ferma restando la possibilità per il paziente di modificare la propria volontà, l’accettazione, la revoca e il rifiuto sono annotati nella cartella clinica e nel fascicolo sanitario elettronico. Il medico è tenuto a rispettare la volontà espressa dal paziente di rifiutare il trattamento sanitario o di rinunciare al medesimo e, in conseguenza di ciò, è esente da responsabilità civile o penale. Il paziente non può esigere trattamenti sanitari contrari a norme di legge, alla deontologia professionale o alle buone pratiche clinico-assistenziali; a fronte di tali richieste, il medico non ha obblighi professionali. Nelle situazioni di emergenza o di urgenza il medico e i componenti dell’équipe sanitaria assicurano le cure necessarie, nel rispetto della volontà del paziente ove le sue condizioni cliniche e le circostanze consentano di recepirla. Il tempo della comunicazione tra medico e paziente costituisce tempo di cura.
REQUISITI DI VALIDITÀ DEL CONSENSO
Il consenso deve provenire da un soggetto capace giuridicamente e di fatto di prestarlo, ossia da chi, oltre ad essere titolare del diritto tutelato, sia anche capace di intendere e di volere ed abbia l’età idonea per disporre di quel diritto. Non esiste un potere di rappresentanza dei prossimi congiunti rispetto al soggetto titolare del diritto di consentire. Ove il paziente dichiari al medico curante la volontà di rendere informate del proprio stato di salute persone estranee al nucleo familiare, tale volontà, formalmente manifestata, deve essere rispettata, ed esplicitata con annotazione nella documentazione sanitaria (CDM). È necessario che si formi liberamente e sia immune da vizi, ossia la volontà che è alla base della manifestazione deve essere libera da coartazione, da inganno o da errore. Il consenso deve essere prestato prima dell’inizio del trattamento sanitario; qualora si verifichi in carenza di consenso una situazione non prevedibile, non procrastinabile, in cui si deve agire comunque a tutela del paziente, si potrà agire informandolo necessariamente a posteriori. Il consenso riguarda non solo la prestazione sanitaria, ma anche il professionista che la eseguirà. Deve essere manifestato esplicitamente al sanitario: la volontà consenziente del paziente dovrebbe essere chiaramente percepita. Il consenso deve rimanere presente per tutta la durata del trattamento; può essere peraltro dal paziente revocato e in tal caso l’atto sanitario non può essere materialmente interrotto qualora ciò possa arrecare grave pregiudizio alla salute del paziente. Informazione Requisito fondamentale perchè il consenso sia valido è l’informazione. Infatti esso non potrebbe validamente formarsi e manifestarsi se il paziente non fosse adeguatamente informato sull’iter terapeutico. Tale dovere di informativa può essere considerato come un risvolto del rispetto della personalità e della libera volontà del cittadino cui è obbligato il medico, che si trova rispetto a lui in una posizione di “supremazia” e di maggiore forza, ma può anche essere visto come una connotazione tipica di quel rapporto fiduciario esistente tra sanitario e paziente. L’informazione è finalizzata non a colmare la inevitabile differenza di conoscenze tecniche tra sanitario e paziente, ma a porre un soggetto (il paziente) nella condizione di esercitare correttamente i suoi diritti e quindi di formarsi una volontà che sia veramente tale, in altri termini porlo nelle condizioni di scegliere. Il sanitario dovrà fornire al paziente le informazioni e le spiegazioni opportune perchè questi possa, con cognizione di causa, esprimere il suo assenso o il suo dissenso. Sarebbe opportuno utilizzare una terminologia “idonea” al singolo paziente, indicando anche eventuali alternative, ove presenti ed equiparabili. L’informazione pertanto non deve essere soltanto una trasmissione di dati e notizie, ma deve indicare al paziente le alternative, terapeutiche e non, che siano possibili. L’informazione dovrà essere fornita dal sanitario che eseguirà la prestazione; in ospedale il responsabile della U.O. potrà delegare altro medico pur rimanendo personalmente responsabile (CNB). Il Comitato Nazionale per la Bioetica
Non si sostituisce ad altre figure professionali nel fornire informazioni che non siano di propria pertinenza. Articolo 17 – Rapporto con la persona assistita nel percorso di cura Nel percorso di cura l’Infermiere valorizza e accoglie il contributo della persona, il suo punto di vista e le sue emozioni e facilita l’espressione della sofferenza. L’Infermiere informa, coinvolge, educa e supporta l’interessato e con il suo libero consenso, le persone di riferimento, per favorire l’adesione al percorso di cura e per valutare e attivare le risorse disponibili. Codice Deontologico dell’Infermiere (2019) Articolo 19 – Confidenzialità e riservatezza L’Infermiere garantisce e tutela la confidenzialità della relazione con la persona assistita e la riservatezza dei dati a essa relativi durante l’intero percorso di cura. Raccoglie, analizza e utilizza i dati in modo appropriato, limitandosi a ciò che è necessario all’assistenza infermieristica, nel rispetto dei diritti della persona e della normativa vigente. Articolo 20 – Rifiuto all’informazione L’Infermiere rispetta la esplicita volontà della persona assistita di non essere informata sul proprio stato di salute. Nel caso in cui l’informazione rifiutata sia necessaria per prevenire un rischio per la salute di soggetti terzi, l’Infermiere si adopera a responsabilizzare l’assistito, fornendo le informazioni relative al rischio e alla condotta potenzialmente lesiva. Codice Deontologico dell’Infermiere (2019) Articolo 21 – Strategie e modalità comunicative L’Infermiere sostiene la relazione con la persona assistita che si trova in condizioni che ne limitano l’espressione, attraverso strategie e modalità comunicative efficaci. Articolo 23 –Volontà del minore L’Infermiere, tenuto conto dell’età e del grado di maturità riscontrato, si adopera affinché sia presa in debita considerazione l’opinione del minore rispetto alle scelte curative, assistenziali e sperimentali, al fine di consentirgli di esprimere la sua volontà. L’Infermiere, quando il minore consapevolmente si oppone alla scelta di cura, si adopera per superare il conflitto. Codice Deontologico dell’Infermiere (2019) Articolo 33 – Documentazione clinica L’Infermiere è responsabile della redazione accurata della documentazione clinica di competenza, ponendo in risalto l’importanza della sua completezza e veridicità anche ai fini del consenso o diniego, consapevolmente espresso dalla persona assistita al trattamento infermieristico. La situazione di emergenza L’unica situazione in cui si può prescindere dall'acquisizione del consenso è la situazione di emergenza vera, in cui il paziente o non è in grado di consentire (perché incosciente o in condizioni fisiche che gli impediscono di intendere e di volere), o la necessità dell’intervento sanitario è talmente urgente che non vi è neppure il tempo per informare adeguatamente il paziente anche se cosciente.
È legittimo agire in tali casi senza il consenso in quanto si realizza una condizione di “stato di necessità” (art. 54 c.p.).
- Urgenza: condizione in atto – o a potenziale alto rischio di occorrenza – che impone un intervento senza il quale si vengono a creare danni permanenti, ma in assenza di immediato pericolo di vita.
- Emergenza: condizione in atto – o a potenziale alto rischio di occorrenza – che pretende un intervento immediato (valutazione e/o stabilizzazione di funzioni vitali e/o trattamento terapeutico), in assenza del quale può sopravvenire in breve tempo la morte. ( Deliberazione della Giunta Regione Lombardia n. V/60384 del 29.11.1994 ) Il consenso del minore La norma prevede che l’età per esprimere un valido consenso sia la maggiore età (18 anni). Alcuni ritengono in ogni situazione necessaria la maggiore età per l’espressione di un valido consenso, altri considerano sufficiente la sola capacità di intendere e di volere, che considerano acquisita al compimento del quattordicesimo anno d’età. Altri sostengono l’impossibilità di una regola unitaria e costante e propendono per una valutazione da compiersi caso per caso, al di sopra dei quattordici anni, al fine di stabilire se il minore consenziente abbia la capacità di discernimento sufficiente a rendersi conto del significato del suo atto. Art. 315-bis C.C. - Diritti e doveri del figlio. Il figlio ha diritto di essere mantenuto, educato, istruito e assistito moralmente dai genitori, nel rispetto delle sue capacità, delle sue inclinazioni naturali e delle sue aspirazioni. Il figlio ha diritto di crescere in famiglia e di mantenere rapporti significativi con i parenti. Il figlio minore che abbia compiuto gli anni dodici, e anche di età inferiore ove capace di discernimento, ha diritto di essere ascoltato in tutte le questioni e le procedure che lo riguardano. Il figlio deve rispettare i genitori e deve contribuire, in relazione alle proprie capacità, alle proprie sostanze e al proprio reddito, al mantenimento della famiglia finché convive con essa Art. 316 C.C.– Responsabilità genitoriale Entrambi i genitori hanno la responsabilità genitoriale che è esercitata di comune accordo tenendo conto delle capacità, delle inclinazioni naturali e delle aspirazioni del figlio… In caso di contrasto su questioni di particolare importanza ciascuno dei genitori può ricorrere senza formalità al giudice indicando i provvedimenti che ritiene più idonei. Il giudice, sentiti i genitori e disposto l'ascolto del figlio minore che abbia compiuto gli anni dodici e anche di età inferiore ove capace di discernimento, suggerisce le determinazioni che ritiene più utili nell'interesse del figlio e dell'unità familiare. Se il contrasto permane il giudice attribuisce il potere di decisione a quello dei genitori che, nel singolo caso, ritiene il più idoneo a curare l'interesse del figlio. Il genitore che ha riconosciuto il figlio esercita la responsabilità genitoriale su di lui. Se il riconoscimento del figlio, nato fuori del matrimonio, è fatto dai genitori, l'esercizio della responsabilità genitoriale spetta ad entrambi. Il genitore che non esercita la responsabilità genitoriale vigila sull'istruzione, sull'educazione e sulle condizioni di vita del figlio.
dall’amministratore di sostegno ovvero solo da quest’ultimo, tenendo conto della volontà del beneficiario, in relazione al suo grado di capacità di intendere e di volere. Nel caso in cui il rappresentante legale della persona interdetta o inabilitata oppure l’amministratore di sostegno, in assenzadelle disposizioni anticipate di trattamento (DAT) di cui all’articolo 4, o il rappresentante legale della persona minore rifiuti le cure proposte e il medico ritenga invece che queste siano appropriate e necessarie, la decisione è rimessa al giudice tutelare su ricorso del rappresentante legale della persona interessata o dei soggetti di cui agli articoli 406 e seguenti del codice civile o del medico o del rappresentante legale della struttura sanitaria. LA CONTENZIONE La contenzione rappresenta una pratica giustificata in situazioni particolari, allo scopo di garantire l’incolumità del malato, di poter prestare le cure necessarie e di evitare danni a persone o cose. Si tratta di una pratica terapeutica che riconosce una sua liceità e validità appunto nella prevenzione di comportamenti autolesivi, ma che in ogni caso non può essere svincolata da un trattamento terapeutico ampio e completo. Le conseguenze della contenzione sono ampiamente descritte in letteratura e la loro gravità e ripercussione sulla qualità della vita del soggetto ne scoraggiano l’uso (se non in situazioni particolari). Appare in ogni caso evidente come comunque la insorgenza di lesioni nel paziente contenuto rappresenti una condizione di sospetta “responsabilità” per il personale sanitario, sia per la indicazione sia per le modalità di applicazione della misura contenitiva. La pratica della contenzione va rifiutata come filosofia assistenziale anche se possono essere adottati alcuni sistemi di limitazione parziale dell’attività motoria per evitare danni a persone o cose o per garantire l’incolumità del malato stesso. I provvedimenti di vigilanza che si rendono necessari per salvaguardare la salute del malato devono essere assunti dal medico che peraltro ha il dovere, se è a conoscenza di tendenze aggressive del malato, di informare il personale addetto alla sorveglianza ed all’assistenza. Appare opportuno ribadire che ogni misura intrapresa deve avvenire necessariamente nel rispetto della dignità della persona umana può trovare giustificazione solo se la si considera parte di un trattamento e non come misura autonoma. La vigilanza e in taluni casi la contenzione devono essere considerate come una procedura limitata ma necessaria allo scopo di tutelare la salute del paziente; in mancanza di tale finalità costituiscono una illecita limitazione dei diritti personali. Peraltro il mancato ricorso alla contenzione fisica allorché ne sussistono i presupposti all’utilizzo può costituire ipotesi di responsabilità per omessa vigilanza. Va ricordato altresì che qualora ricorrano gli estremi dello stato di necessità (art. 54 c.p.), la misura di contenzione, sempre che sia proporzionale al pericolo attuale di danno grave non altrimenti evitabile, non solo può, ma deve essere applicata, potendo configurarsi altrimenti il reato di abbandono di incapace (art. 591 c.p.). Codice di deontologia medica (2014) Articolo 32 – Doveri del medico nei confronti dei soggetti fragili …
Il medico prescrive e attua misure e trattamenti coattivi fisici, farmacologici e ambientali nei soli casi e per la durata connessi a documentate necessità cliniche, nel rispetto della dignità e della sicurezza della persona. Codice deontologico dell’Infermiere (2019) Articolo 35 – Contenzione L’Infermiere riconosce che la contenzione non è atto terapeutico. Essa ha esclusivamente carattere cautelare di natura eccezionale e temporanea; può essere attuata dall’equipe o, in caso di urgenza indifferibile, anche dal solo Infermiere se ricorrono i presupposti dello stato di necessità, per tutelare la sicurezza della persona assistita, delle altre persone e degli operatori. La contenzione deve comunque essere motivata e annotata nella documentazione clinico assistenziale, deve essere temporanea e monitorata nel corso del tempo per verificare se permangono le condizioni che ne hanno giustificato l’attuazione e se ha inciso negativamente sulle condizioni di salute della persona assistita. Metodi e finalità della “contraccezione d'emergenza” La generica locuzione “contraccezione d'emergenza” (detta anche “ contraccezione post - coitale ”) indica una serie di preparati chimici o mezzi meccanici da tempo commercializzati ed utilizzati il cui fine è escludere che ad un rapporto sessuale non protetto faccia seguito una gravidanza non programmata; Più precisamente, l'espressione “contraccezione d'emergenza” indica un insieme di pratiche dal duplice meccanismo d'azione: Contrastare lo sviluppo dell'embrione una volta avvenuta la fecondazione; Bloccare l'ovulazione (nel caso in cui il rapporto sessuale sia avvenuto nei giorni precedenti la stessa). Gli approcci utilizzati nella contraccezione d'emergenza sono: L'inserimento della spirale o iud (intrauterine device) fino a 5-6 giorni dopo l'ovulazione; Gli analoghi del GnHR; La somministrazione di danazolo ; La somministrazione di estrogeni o di estroprogestinici combinati ad altissimo dosaggio. Gli estroprogestinici sono indicati genericamente con la locuzione “pillola del giorno dopo”. Gli espedienti descritti agiscono in modo diretto sull'endometrio, alterandone l'assetto morfo-funzionale e le fasi del fisiologico sviluppo, rendendolo cosi' inadatto ad accogliere l'embrione fecondato. Composizione e modalità d'uso della “pillola del giorno dopo” La pillola del giorno dopo è commercializzata nelle farmacie italiane con il nome di N orlevo , per il principio attivo che lo caratterizza (levonorgestrel); Il Norlevo sostituisce un sistema "fai-da-te" di contraccezione d'emergenza sino ad oggi praticato somministrando in dosi massicce gli ordinari anticoncezionali a base di estroprogestinico; La percentuale di successo del trattamento dipende dall'uso appropriato. Nella scheda tecnica si parla di prevenzione della gravidanza: Pari al 95% se il farmaco viene assunto nelle prime 24 ore dal rapporto;
La pillola del giorno dopo è un metodo contraccettivo occasionale da assumere nelle ore immediatamente successive al rapporto che si presume fecondante; La pillola del giorno dopo : Non è un'alternativa alla contraccezione abituale, ma deve rimanere un evento eccezionale; È efficace per il solo rapporto che ne ha motivato l'assunzione; Presuppone l'adozione in seguito di un metodo contraccettivo regolare. Scopo precipuo del composto chimico in discussione è escludere che un rapporto sessuale non protetto culmini in una nascita non programmata: Se il rapporto sessuale ha avuto luogo in un momento precedente l'ovulazione, la pillola blocca la stessa ovulazione impedendo la fecondazione dell'oocita; Se l'ovulazione è avvenuta in un momento precedente l'assunzione del farmaco, quest'ultimo impedisce l'impianto nella cavità uterina dell'oocita eventualmente fecondato. Nel primo caso si realizzerebbe l'azione propriamente contraccettiva , nel significato comune e da tutti accolto di contraccezione ; la seconda ipotesi è quella più discussa ai fini di stabilire se la contraccezione d'emergenza rappresentata da questo farmaco cosiddetto “ antinidatorio ” sia un metodo abortivo piuttosto che contraccettivo. Tuttavia - nonostante il duplice meccanismo d'azione - la specificità della pillola N orlevo si manifesta con la modificazione morfo-funzionale dell'endometrio (cioè della mucosa uterina), rendendolo inidoneo a rispondere adeguatamente agli stimoli di natura chimica che seguono l'avvenuta fecondazione dell'ovulo, e quindi incapace di accogliere l'embrione. La pillola del giorno dopo non è efficace quando il processo d'impianto dell'embrione in utero è iniziato,né si presta ad interrompere una gravidanza già in atto; Non esiste un modo per sapere se, non ricorrendo alla contraccezione d'emergenza, la donna sarebbe rimasta incinta; - Per una coppia di "fecondità standard", la probabilità di gravidanza in seguito ad un rapporto sessuale non protetto è del 20-25% circa per ogni ciclo, ma non esiste un modo per stabilire con certezza se un rapporto è avvenuto nel periodo fertile della donna; -Ci sono elementi sintomatici della fecondità (aumento della temperatura basale, secrezione di muco vaginale fluido e abbondante, tensione mammaria, gonfiore all'addome…), ma sono in genere variabili, soggettivi, a volte difficilmente individuabili; Il dibattito italiano sulla “pillola del giorno dopo” Esiste una notevole controversia sull'utilizzo del Norlevo , che si riconduce al dibattito sulla natura contraccettiva o abortiva di questo farmaco. ~ Autorizzazione alla commercializzazione in Italia del farmaco: la posizione dei medici laici e del Ministero della Sanità.
In data 28 settembre 2000, il Ministro della Sanità Umberto Veronesi ha firmato un decreto di autorizzazione alla vendita del Norlevo nelle farmacie italiane, a partire dall'1 novembre 2000; Per l'acquisto è necessaria la prescrizione medica; Non esistono limiti d'età per l'acquisto e l'utilizzo del farmaco; il prezzo - quantunque interamente a carico dell'utente - è modesto. Il Ministro Veronesi ha precisato che l'autorizzazione alla commercializzazione in Italia del farmaco è una procedura pressoché automatica, in virtù del cosiddetto mutuo riconoscimento : il processo di Unificazione Europea passa anche attraverso la garanzia della disponibilità dei medesimi farmaci per ogni cittadino dell‘Unione Secondo il Ministero della Sanità e gli esponenti laici: Si può parlare di gravidanza solo dal momento dell'impianto in utero (come risulta dagli studi della comunità scientifica, incaricata nel 1985 dall‘OMS di individuare il momento d'inizio della gravidanza); Il farmaco non svolge alcuna azione abortiva, ma si tratta di un metodo contraccettivo di tipo “antinidatorio”: se l'impianto della blastocisti è avvenuto, la gravidanza prosegue normalmente; Il N orlevo impedisce il ricorso all'aborto perché simula un evento che in natura talvolta si verifica spontaneamente, quale è il mancato annidamento dell'ovulo; Uno stato laico deve dare a chiunque abbia avuto un rapporto sessuale non protetto o non desiderato la possibilità di prevenire una gravidanza. La procedura di cui alla legge n. 194/1978 sull'interruzione della gravidanza non e' in alcun modo raggirata perché essa non si applica ad uno stadio di poche ore; inoltre la fertilizzazione potrebbe anche non sussistere al momento di assunzione della pillola. La protesta della Chiesa Cattolica: è aborto! Secondo il Vaticano e gli esponenti cattolici: La gravidanza inizia con il principio di ogni nuova vita umana, vale a dire con il concepimento (fertilizzazione dell'ovulo) e non successivamente, con l'impianto della blastocisti in utero; La pillola del giorno dopo realizza un vero e proprio aborto farmacologico: non esiste differenza fra “aborto” e “intercezione” (impedimento dell'impianto in utero); Non si può parlare di aborto se il concepimento non è avvenuto (in ogni caso non è possibile accertarlo), ma anche in tale ipotesi l'intenzione abortiva è palese: il farmaco Norlevo è creato allo specifico scopo di sopprimere l'embrione; il Norlevo permette di praticare un aborto senza attenersi alle condizioni della (pur criticabile) legge n. 194/1978; si realizza quindi una forma di aborto del tutto nascosta e non registrabile dalle istituzioni. In conclusione la Chiesa dubita: Della moralità del Norlevo (incoraggia i giovani a rapporti sessuali irresponsabili; scredita il concetto di sacralità della vita sin dal suo inizio, aprendo la via alle sperimentazioni sugli embrioni); Della legalità del Norlevo (non rispetta la procedura ex lege n. 194/1978 e introduce un conflitto all'interno delle norme dello stato). Il Vaticano invita i farmacisti all'obiezione di coscienza:
vendita di contraccettivi d’emergenza, 25 febbraio 2011 Alcuni membri riconoscono che si possa estendere al farmacista il diritto all’obiezione di coscienza relativamente alla vendita dei c.d. contraccettivi d’emergenza; secondo Altri, la proposta di riconoscere al farmacista sul piano legislativo un diritto all’obiezione di coscienza in relazione alla c.d. pillola del giorno dopo non appare condivisibile. AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO COMUNICATO Modifica dell'autorizzazione all'immissione in commercio del medicinale per uso umano «Norlevo» (14A00534) (GU n.28 del 4-2-2014 - Suppl. Ordinario n. 10) RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO NORLEVO® 5.1 Proprietà farmacodinamiche … Il meccanismo d’azione principale consiste nel bloccare e/o ritardare l’ovulazione per mezzo della soppressione del picco dell’ormone luteinizzante (LH). Levonorgestrel interferisce con il processo ovulatorio solo se è somministrato prima dell’insorgenza del picco di LH. Levonorgestrel non ha effetto di contraccettivo d’emergenza quando è somministrato successivamente durante il ciclo. (documento reso disponibile da AIFA il 20/02/2014) LA CAPACITÀ GIURIDICA → Capacità di avere diritti e obblighi Art. 1 C.C. La capacità giuridica si acquista al momento della nascita. I diritti che la legge riconosce a favore del concepito sono subordinati all'evento della nascita Nascita = vita Esistenza autonoma dimostrata dal tripode vitale di Bichat: Respirazione polmonare Circolazione Attività nervosa CAPACITÀ CIVILE → Maggiore età. Capacità di agire (art. 2 C.C.) La maggiore età è fissata al compimento del diciottesimo anno. Con la maggiore età si acquista la capacità di compiere tutti gli atti per i quali non sia stabilita un’età diversa. Sono salve le leggi speciali che stabiliscono un’età inferiore in materia di capacità a prestare il proprio lavoro. In tal caso il minore è abilitato all’esercizio dei diritti e delle azioni che dipendono dal contratto di lavoro
INFERMITÀ DI MENTE, INTERDIZIONE E INABILITAZIONE
Persone che possono essere interdette (art. 414 C.C.) “Il maggiore di età e il minore emancipato, i quali si trovano in condizioni di abituale infermità di mente che li rende incapaci di provvedere ai propri interessi, sono interdetti quando ciò è necessario per assicurare la loro adeguata protezione”. Persone che possono essere inabilitate (art. 415 C.C.) “Il maggiore di età infermo di mente, lo stato del quale non è talmente grave da far luogo all’interdizione, può essere inabilitato. Possono anche essere inabilitati coloro che, per prodigalità o per abuso abituale di bevande alcooliche o di stupefacenti, espongono sé o la famiglia a gravi pregiudizi economici. Possono infine essere inabilitati il sordomuto e il cieco dalla nascita o dalla prima infanzia, se non hanno ricevuto un’educazione sufficiente, salva l’applicazione dell’art. 414 quando risulta che essi sono del tutto incapaci di provvedere ai propri interessi”. Interdizione e inabilitazione nell’ultimo anno di minore età (art. 416 C.C.) Il minore non emancipato può essere interdetto o inabilitato nell’ultimo anno della sua minore età. L’interdizione o l’inabilitazione ha effetto dal giorno in cui il minore raggiunge la maggiore età. Istanza di interdizione o di inabilitazione (art. 417 C.C.) "L’interdizione o l’inabilitazione possono essere promosse dalle persone indicate negli articoli 414 e 415, dal coniuge, dalla persona stabilmente convivente, dai parenti entro il quarto grado, dal tutore o curatore ovvero dal pubblico ministero. Se l’interdicendo o l’inabilitando si trova sotto la potestà dei genitori, o ha per curatore uno dei genitori, l’interdizione o l’inabilitazione non può essere promossa che su istanza del genitore medesimo o del pubblico ministero". Poteri dell’autorità giudiziaria (art. 418 C.C.) "Promosso il giudizio d’interdizione, può essere dichiarata anche d’ufficio l’inabilitazione per infermità di mente..." AMMINISTRAZIONE DI SOSTEGNO (Legge 9 gennaio 2004, n. 6)
La differenza fondamentale rispetto agli artt. 414 C.C. e 415 C.C. È costituita dalla necessità, per l'impugnabilità di un atto, della "incapacità di intendere e di volere”. L’INCAPACITÀ DI DISPORRE PER TESTAMENTO Art. 591 C.C. "Sono incapaci di testare i minori di 18 anni, gli interdetti per infermità di mente, quelli che sebbene non interdetti si provi essere stati per qualsiasi causa anche transitoria incapaci di intendere e di volere nel momento in cui fecero testamento". DISPOSIZIONI ANTICIPATE DI TRATTAMENTO (DAT) Indicazioni generali di preferenze del paziente Art. 38 CDM Dichiarazioni anticipate di trattamento Il concetto di autonomia del paziente (se contrasta con il dovere del medico di promuovere la salute?) Espressione di volontà "informata" del paziente di fronte a situazioni che ancora non ha vissuto È etico privilegiare le scelte del paziente? Il concetto di "capacity", correlata alla capacità di comprendere le informazioni necessarie per assumere decisioni riguardanti la tutela della salute La "capacity" anche per apprezzare le conseguenze ragionevolmente prevedibili di tali decisioni Probabilmente tale necessità nasce da un lato dal timore avvertito dalle persone circa le ripercussioni della tecnologia medica sulla propria autonomia e dignità personale, dall'altro come soluzione a questo timore, l’idea che tutto ciò che viene stabilito giuridicamente risulti morale • Si possono revocare tali direttive? C’è la possibilità eventualmente di delegare altri a prendere tali decisioni su se stessi? Autodeterminazione, competenza, non competenza Rifiuto delle terapie La carta dell’autodeterminazione Il limite alla legalizzazione dell’eutanasia Le DAT possono assumere valore di: strumento di autodeterminazione: estensione della autonomia decisionale con restituzione anche al malato terminale di un reale potere decisionale; strumento di tutela del paziente: contro eventuali eccessi terapeutici per gestire le modalità e i limiti dell’assistenza nelle fasi più cruciali; strumento contro l’insorgenza di conflitti decisionali:
per limitare l’insorgenza di conflitti decisionali tra medico e familiari (questi ultimi comunque non titolari di potere decisionale), e ridurre il peso emotivo di decisioni in situazioni già di per sé drammatiche e complesse soprattutto se le disposizioni sono redatte nella fase iniziale di una malattia a lunga evoluzione, il cui decorso tipico sia sufficientemente conosciuto; strumento di valore psicologico-terapeutico: in quanto consente il coinvolgimento attivo e la partecipazione del soggetto nella pianificazione delle cure che lo interessano: strumento di supporto nella valutazione del medico: la conoscenza dei desideri del paziente rappresenta un elemento soggettivo fondamentale nella scelta che il medico è tenuto a compiere. Le DAT non interferiscono con l’autonomia del medico, al quale compete comunque la valutazione clinica: l’autonomia decisionale del paziente e l’autonomia professionale del medico non debbono contrastarsi, bensì concorrere nella relazione terapeutica. Alcuni Autori (Rescigno, Manconi, Dameno, 2003) sottolineano che la discussione sulle direttive anticipate dovrebbe svincolarsi dall’assoluto riferimento alla condizione terminale, per affermarsi in modo pieno come strumento di autodeterminazione e scelta dei trattamenti sanitari e/o assistenziali. Altri Autori (Gevers, 2002) hanno evidenziato l’opportunità della applicazione delle direttive anticipate anche in relazione ad ipotesi di malattia mentale, frequentemente caratterizzata dall’alternanza di periodi di capacità e di incapacità del soggetto: anche i soggetti che presentano tali patologie avrebbero infatti in tal modo la possibilità di esercitare la loro “ precedent autonomy ” allo stesso modo degli altri soggetti. Spagnolo (1996) ha individuato due espressioni rintracciabili nella letteratura di lingua inglese: il termine living will , riferito alla volontà espressa in vita da un soggetto, riguardo alle modalità della propria morte, e il termine advance care directives , riferito più genericamente a documenti in cui trova espressione la volontà del paziente riguardo alle proprie cure. Caratteristica intrinseca alle direttive anticipate e al contempo fonte di grande perplessità è la distanza temporale e psicologica esistente tra il momento della manifestazione della volontà e la realizzazione delle condizioni necessarie per l’attuazione di tale volontà. Tale distanza si traduce spesso nella genericità del contenuto delle direttive e nella mancanza di attualità del consenso prestato, determinando forte incertezza nella valutazione della persistenza della volontà anticipatamente espressa dal paziente, specie in caso di circostanze modificate. Parere del Comitato Nazionale per la Bioetica Questioni bioetiche relative alla fine della vita umana (14 luglio 1995)
3. Il CNB riconosce senz'altro rilievo morale alle direttive anticipate di trattamento, ma manifesta la propria perplessità quando queste acquistano il carattere di veri e propri testamenti di vita… … A giudizio del CNB non è comunque possibile riconoscere un valore perentorio a tali direttive, ma eventualmente quello di mero orientamento del comportamento di chi assiste il paziente. La Convenzione del Consiglio d’Europa (Strasburgo 19/11/1996) per la protezione dei diritti dell’uomo e della dignità dell’essere umano riguardo all’applicazione della biologia e della medicina, sottoscritta a Oviedo il 4 aprile 1997, in particolare affronta il tema del diritto di ciascuno a poter decidere in modo autonomo in materia, se soggetto capace, anche in relazione alle direttive anticipate. Art. 9
