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DOLORE
DOLORE :
«Esperienza spiacevole, sensitivo-sensoriale, emotiva associata a
lesioni dei tessuti o descritta in base a tali lesioni.»
( International Association for the Study of Pain )
«Il dolore è qualunque cosa il paziente afferma che sia, ed esiste
quando il paziente afferma che esiste.»
( Mc Caffrey )
Secondo le Linee Guida dell’OMS (1998) per la valutazione del dolore è importante:
- Credere al paziente
- Porre domande semplici
- Osservare attentamente il paziente quando non può parlare e chiedere ai famigliari
- Valutare l’intensità del dolore/stato psicologico/ esame obiettivo
IL DOLORE POST OPERATORIO ACUTO
Il dolore post operatorio acuto è il dolore presente nel paziente sottoposto a procedura chirurgica, causato dalla malattia pre-esistente , dalla procedura chirurgica (compresi drenaggi, sondini, complicanze) e dalla posizione obbligata tenuta durante l’intervento.
Se non viene trattato in maniera appropriata , il dolore può
incidere negativamente sulla morbilità perioperatoria
à aumentano le complicanze post operatorie, il numero delle
giornate di degenza e i costi.
Per intervenire sul dolore è necessario conoscere il meccanismo
fisiologico alla base della sensazione dolorosa.
Tra la stimolazione dolorosa e la sensazione di dolore
intervengono una serie di eventi che vanno sotto il nome di
NOCICEZIONE , costituita da 4 fasi:
1.Trasduzione 2.Trasmissione 3.Modulazione 4.Percezione del dolore
Trasduzione : i recettori nervosi periferici trasformano gli stimoli
chimici, meccanici e termici in eccesso in impulsi elettrici che
vengono trasmessi al midollo spinale.
Trasmissione : gli impulsi raggiungono l’encefalo attraverso i nervi
sensitivi; le fibre nervose afferenti giungono nel corno dorsale del
midollo spinale e vengono poi trasmessi al sistema nervoso
centrale, lungo le vie sensitive ascendenti e i tratti spinotalamici.
Modulazione : il segnale doloroso può essere modificato (amplificato o attenuato) a vari livelli del circuito algico, sia prima sia dopo la proiezione dello stimolo alle aree corticali specifiche, dando luogo a una varietà di possibili risposte. La modulazione è attivata da sostanze endogene, dagli stati emotivi, dallo stress, dai processi cognitivi e dallo stesso stimolo doloroso. Percezione : è il meccanismo, ancora non chiaro, attraverso il quale viene percepito l’evento doloroso ed è mediato da una molteplicità di fattori fisici e psicologici tali da renderlo un’esperienza estremamente variabile da individuo a individuo. La terapia del dolore post operatorio mira ad agire in tutte e 4 le fasi della nocicezione:
- (^) i farmaci antinfiammatori non steroidei ( FANS ) riducono la risposta infiammatoria dei tessuti (trasduzione);
- (^) le tecniche loco-regionali inibiscono i segnali che raggiungono il sistema nervoso centrale (trasmissione);
- (^) gli oppioidi aumentano gli impulsi inibitori a livello del midollo spinale (modulazione),
- (^) attraverso l’educazione pre o post operatoria si può prevenire e gestire l’ansia (percezione) DOLORE NEUROPATICO
à è diversa da persona a persona e può variare nello stesso soggetto in differenti situazioni (in base al momento della giornata o al livello di stress o fatigue. La soglia del dolore è il punto in cui la persona riferisce che uno stimolo è doloroso.
La persona può rispondere al dolore acuto con manifestazioni:
- fisiologiche^ à diaforesi, aumento delle FC e FR, aumento
della PA.
- Comportamentali^ à pianto, lamenti o manifestazioni di
rabbia
Il dolore deve essere considerato come uno dei parametri vitali e va valutato insieme a frequenza cardiaca, pressione arteriosa, temperatura, frequenza respiratoria e diuresi. CODICE DEONTOLOGICO ART.18 DOLORE L’infermiere previene, rileva e documenta il dolore dell’assistito durante il percorso di cura. Si adopera, applicando le buone pratiche per la gestione del dolore e dei sintomi a esso correlati, nel rispetto della volontà del paziente. Sono richiamate nel presente articolo le buone pratiche rappresentate dagli interventi di varia natura basate sulle migliori evidenze disponibili e sulle linee guida più aggiornate.
Nelle gestione del dolore le buone pratiche si riferiscono non solo
ad una valutazione completa e corretta del dolore ma anche a
tutti quegli interventi di natura farmacologica e non, invasivi e
non che la letteratura ha evidenziato come efficaci nel
contribuire ad alleviare il dolore e a diminuire e migliorare la
sofferenza della persona assistita.
Ne consegue che il personale infermieristico debba sviluppare capacità di gestire in modo adeguato e sicuro farmaci, terapie e dispositivi medici per il dolore conoscendone i principi di azione, le indicazioni, le controindicazioni, le interazioni e gli effetti collaterali
In considerazione del fatto che agli infermieri è richiesto di
alleviare la sofferenza nella sua globalità che comprende la
dimensione fisica, psicosociale e spirituale, la conoscenza, la
comprensione e l’utilizzo di strategie non farmacologiche per il
controllo del dolore assumono un ruolo di paritaria importanza.
L’articolo 7 della legge n. 38/2010 richiama tutti i professionisti
della salute, in primo luogo gli
infermieri, al dovere di riportare le caratteristiche del dolore
rilevato e la registrazione del suo
decorso, come pure la tecnica antidolorifica e i farmaci utilizzati,
i relativi dosaggi e il risultato
analgesico conseguito.
à Un obbligo che va applicato a tutti i pazienti,
indipendentemente dalla patologia.
CARTA DEI DIRITTI SUL DOLORE INUTILE
- Diritto a non soffrire inutilmente Ciascun individuo ha diritto a vedere alleviata la propria sofferenza nella maniera più efficace e tempestiva possibile.
- Diritto al riconoscimento del dolore Tutti gli individui hanno diritto ad essere ascoltati e creduti quando riferiscono del loro dolore.
- Diritto di accesso alla terapia del dolore Ciascun individuo ha diritto ad accedere alle cure necessarie per alleviare il proprio dolore.
COME VALUTARE IL DOLORE
La valutazione deve essere eseguita con scale validate e va fatta:
- (^) prima dell'intervento chirurgico,
- (^) a intervalli di 2-4 ore nella prima giornata post operatoria,
- (^) a ogni nuovo episodio di dolore
• Verbal Rating Scale (VRS)
• McGill Pain Questionnaire (MPQ)
Rappresentano strumenti validati e condivisi che hanno come
scopo il miglioramento dell’intero processo assistenziale
attraverso una sistematica raccolta dei dati clinici.
Nei pazienti molto anziani che
non sono in grado di esprimere il
loro dolore, occorre valutare la
storia clinica.
Anche la famiglia può dare
preziose indicazioni su come il
paziente esprime abitualmente
quello che prova.
SCALA NUMERICA NRS
È costituita da una linea e da una serie di numeri (da 0 a 10, o da 0 a 100) a intervalli costanti, dove “zero” corrisponde a “nessun dolore” e 10 (oppure
- a “il peggior dolore che si possa immaginare”. Il soggetto deve indicare il numero che corrisponde all’intensità di dolore che percepisce.
• valide e attendibili per la valutazione del dolore post operatorio^ sia
negli adulti che negli anziani.
SCALA ANALOGICO VISIVA ORIZZONTALE VAS
Costituita da un linea, generalmente di 10 cm, orizzontale o verticale, a un’estremità della quale c’è “nessun dolore” e all’altra “il peggior dolore possibile”. Il paziente indica sulla linea il punto corrispondente all’intensità del dolore che prova; l’operatore traduce la scelta indicata in termini numerici servendosi di un righello. à Per gli anziani è preferibile utilizzare la Numerical Rating Scale, la VAS è più utilizzata negli adulti.
SCALA VERBALE VRS
È una scala ordinale con 5 aggettivi ordinati in sequenza crescente (dal meno intenso al più intenso);
• varianti della Verbal Rating Scale contemplano da un minimo di 3 fino
a 15 aggettivi.
Il soggetto deve indicare l’aggettivo che corrisponde alla sensazione percepita. Queste scale sono valide e attendibili per gli adulti, ma non vi sono ancora sufficienti prove sul loro uso negli anziani.
QUESTIONARIO MCGILL MPQ
È uno strumento multidimensionale composto da 20 categorie di
aggettivi che descrivono la qualità del dolore e fornisce 3 indici
di misura :
Pain Rating Index (PRI) ossia il punteggio del dolore;
Number Words Choice (NWC) ossia il numero di parole
scelte;
Present Pain Index (PPI) la combinazione numero-parola
scelta per indicare l’intensità del dolore in quel preciso
momento.
L’MPQ è uno strumento valido e attendibile negli adulti ma non è raccomandato per gli anziani in quanto non ci sono ancora dati sufficienti. La scala di valutazione del dolore post operatorio va scelta in base alle preferenze del paziente, alla sua età, alle sue funzioni cognitive e alla modalità di comunicazione. Una volta scelto, lo strumento di misura va utilizzato per le valutazioni successive.
COME VALUTARE IL DOLORE
In caso di paziente non collaborante e/o non comunicante e/o con deficit cognitivi? L’identificazione del valore dell’intensità del dolore sarà effettuata dall’anestesista e/o infermiere in base ad alcuni indicatori non verbali del dolore. à considerata l’impossibilità dell’autovalutazione numerica da parte del paziente, che rimane sempre il “gold standard” !!! Si suggerisce l’utilizzo della scala o PAINAD^ (Pain Assessment IN Advanced Dementia ) o o NOPPAIN^ (NOn-Communicative Patient’s Pain Assessment INstrument)
SCALA PAINAD
Propone la misurazione della intensità del dolore in base a 5 comportamenti: a. Respirazione b. Vocalizzazioni negative c. Espressioni facciali d. Linguaggio del corpo e. Livello di consolabilità del paziente f. Prevede per ogni item un punteggio di 3 punti (da 0 a 2), con un punteggio totale massimo di 10.
Inoltre va rilevata la presenza di nausea e sedazione, in quanto possibili effetti collaterali degli analgesici.
TRATTAMENTO DEL DOLORE
I farmaci più utilizzati nel trattamento del dolore post operatorio sono il paracetamolo, gli antinfiammatori non steroidei (FANS), gli oppioidi deboli, gli oppioidi forti e gli anestetici locali associati o meno ad adiuvanti. à SINGOLARMENE O IN ASSOCIAZIONE TRA LORO.
- (^) Nel dolore medio e moderato prima degli oppioidi
- (^) Sinergismo con gli oppioidi anche nel dolore di elevata intensità per meccanismi d’azione diversi (da soli i FANS non sono in grado di controllare il DPO in chirurgia maggiore)
- (^) Riducono il fabbisogno di oppiacei e la qualità dell’analgesia ottenuta è significativamente migliorata dal loro contemporaneo utilizzo
- (^) Anche nel dolore somatico e viscerale sono utilizzati con successo
- (^) Protocolli di utilizzo empirici e basati sull’esperienza clinica
- (^) Importanti effetti collaterali (sanguinamento) ed effetto tetto
- (^) Impiego di lunga durata non giustificato
GLI OPPIOIDI
CLASSIFICAZIONE IN BASE ALLA POTENZA
OPPIOIDI FORTI
n Morfina
n Meperidina
n Buprenorfina
n Fentanyl
n Sufentanil
OPPIOIDI DEBOLI
n Codeina
n Tramadolo
AD OGGI NESSUN FARMACO EGUAGLIA LA MORFINA PER
INDICAZIONI, EFFICACIA TERAPEUTICA E COSTO
TRATTAMENTO DEL DOLORE
Quando si somministrano questi farmaci occorre considerare sempre gli eventuali effetti avversi.
- i FANS non vanno somministrati a pazienti con pregressa gastropatia, coagulopatia e intolleranza accertata ai FANS;
- gli oppioidi vanno somministrati in caso di dolore da moderato a grave, possono causare nausea vomito e depressione respiratoria;
- gli anestetici locali possono determinare ipotensione, reazioni allergiche, debolezza muscolare e reazioni tossiche cardiovascolari o a carico del sistema nervoso centrale in caso di sovradosaggio. La somministrazione dei farmaci analgesici deve avvenire in conformità con la loro farmacocinetica e farmacodinamica. Vanno evitate le tecniche di infusione continua senza i dispositivi di controllo di flusso e va valutata attentamente l’efficacia dell’analgesia e gli effetti collaterali. La via intramuscolare è sconsigliata per la somministrazione di antalgici, compresi gli oppioidi, perché è dolorosa e l’assorbimento del farmaco è variabile. È raccomandato l’utilizzo di tecniche analgesiche particolarmente efficaci e sicure:
- l’analgesia spinale con oppioidi e/o anestetici locali;
- l’analgesia controllata dal paziente (PCA) con oppioidi sistemici;
- la somministrazione di oppioidi a orario o in infusione continua
- le tecniche loco-regionali (blocchi intercostali, blocchi perinervosi continui, infiltrazione con anestetici locali della ferita chirurgica). Queste tecniche non provocano più effetti collaterali di altre tecniche ritenute meno efficaci. Ogni paziente deve avere la prescrizione di un protocollo o di uno schema terapeutico dove sia specificato quando poter intervenire con dosi aggiuntive , delle quali va specificato il dosaggio , gli intervalli di somministrazione ma anche chi interpellare se la dose aggiuntiva di terapia non ha effetto. TECNICHE DI INFUSIONE
FLEBOCLISI
ELASTOMERO
Si è visto che la distrazione e il rilassamento riducono il dolore
dopo interventi di chirurgia addominale, isterectomia e bypass
coronarico
à di conseguenza il consumo di farmaci nel periodo post
operatorio
IMMAGINAZIONE, VISUALIZZAZIONE E BIOFEEDBACK Secondo alcuni studi, la visualizzazione guidata è efficace nel ridurre l’ansia e il dolore post operatorio. Non è al momento possibile raccomandare il biofeedback come pratica corrente nella gestione del dolore post operatorio, perché occorre una formazione specifica e l’uso di attrezzature specifiche. à metodo basato sulla teoria comportamentista, che aiuta il paziente a prendere controllo dei suoi comportamenti: una certa funzione corporea come la tensione muscolare o la temperatura cutanea viene monitorata con l’uso di elettrodi o di trasduttori applicati sulla pelle. I segnali captati vengono trasformati in segnali acustici o visivi. Il paziente può così adottare strategie per imparare a controllare volontariamente la funzione monitorata MUSICA Solo uno studio randomizzato ha mostrato l’efficacia della musicoterapica nel ridurre il dolore dopo un intervento chirurgico. Sono necessari studi ulteriori di conferma. Tra le tecniche fisiche vanno invece prese in esame:
- le applicazioni del caldo e del freddo;
- il massaggio;
- la TENS;
- l’agopuntura. APPLICAZIONI CALDE E FREDDE Le applicazioni fredde possono aumentare la soglia del dolore, ridurre l’edema locale e gli spasmi muscolari e la congestione locale. à vengono utilizzate in un primo momento per ridurre la risposta tessutale al trauma e successivamente per aumentare la clearance delle tossine e l’accumulo di liquidi. Le applicazioni calde possono essere effettuate 48 ore dopo l’intervento chirurgico assieme ad altri trattamenti. MASSAGGI E STIMOLAZIONE ELETTRICA TRANSCUTANEA Sono stati condotti pochi studi sull’efficacia dei massaggi, ma a oggi non è emersa una particolare efficacia nel ridurre il dolore post operatorio.
- Possono però essere utilizzati come terapia complementare nella gestione del dolore post operatorio.
La TENS riduce la percezione del dolore e il consumo di farmaci dopo interventi di chirurgia addominale, ortopedica, toracica e parto cesareo
AGOPUNTURA
Una revisione sistematica di 16 studi controllati e randomizzati ha
concluso che l’agopuntura è probabilmente efficace nel dolore
dopo interventi di chirurgia dentale.
Gli studi che hanno valutato l’agopuntura per altre forme di
dolore post operatorio sono di piccole dimensioni e hanno
prodotto risultati discordanti.
Va sottolineato che le terapie complementari descritte non
devono sostituire gli interventi farmacologici tradizionali , ma
devono essere considerati complementari e non è detto che non
abbiano effetti avversi.
Le tecniche complementari richiedono addestramento e
acquisizione di competenze e abilità
CONSIDERAZIONI TRANSCULTURALI IL DOLORE È UNIVERSALMENTE RICONOSCIUTO COME «UN’ESPERIENZA PERSONALE INFLUENZATA IN MODO RILEVANTE DAL RETAGGIO CULTURALE». L’estrazione culturale dell’infermiere influenza l’interpretazione del dolore avvertito da un assistito. Per la gestione del dolore l’assistito deve instaurare un rapporto di fiducia con l’infermiere, aspetto non sempre facile, soprattutto in alcune circostanze (es. pronto soccorso). L’EVENTO DOLOROSO, IL SUO SIGNIFICATO E LE RELATIVE RISPOSTE SONO APPRESI CULTURALMENTE E SONO SPECIFICI DI CIASCUNA CULTURA. Nei suoi studi relativi all’influenza della cultura sull’esperienza del dolore, Zborowski ha rilevato le seguenti caratteristiche culturali nell’interpretazione del dolore e nella relativa risposta:
- AMERICANI DI 3°GENERAZIONE: inespressivi, preoccupati delle implicazioni, risposte emotive controllate;
- EBREI: preoccupati delle implicazioni del dolore, ricercano il sollievo tempestivo, spesso esprimono il dolore ad altre persone;
- IRLANDESI: considerano il dolore un fatto privato, tendono a non esprimerlo e a non manifestare emozioni;
esclusivamente nei trial clinici o dal punto di vista medico.
- (^) Risultati : da studi condotti in diversi paesi del mondo e in anni diversi emerge che tra il 71 % e l’89% di infermieri utilizza trattamenti placebo, con varie motivazioni : come analgesico, dopo un’ingiustificata domanda di farmaci, per calmare il paziente, per determinare la natura del problema (psicologico o somatico), per guadagnare tempo prima della prossima somministrazione regolare di farmaci, per far sì che il paziente/i parenti smetta/smettano di lamentarsi, per tutelare il paziente da un’eccessiva somministrazione di farmaci dannosi. Conclusioni : la somministrazione infermieristica di placebo è una pratica comune che comporta numerosi problemi legati al non rispetto dei principi etici e del Codice Deontologico infermieristico. Può portare inoltre conseguenze negative al rapporto infermiere-paziente con ripercussioni sull’adesione alle cure. L’unico utilizzo di placebo che potrebbe essere considerato accettabile, previa adeguata informazione della persona, è legato alla loro somministrazione per tutelare il paziente da un’eccessiva somministrazione di farmaci dannosi. IL DOLORE POST OPERATORIO Il trattamento del dolore post operatorio andrebbe trattato da un GRUPPO MULTIDISCIPLINARE costituito da:
- Chirurgo
- Anestesista
- Infermiere
- Farmacista
- Fisioterapista
- Psicologo
L’istituzione di un Servizio del dolore acuto si è visto che migliora il controllo del dolore. Nei centri dove è attivo questo servizio si ha un migliore impiego delle tecniche analgesiche, una maggiore attenzione alla valutazione del paziente e una minore morbilità e durata dell’ospedalizzazione. Gli operatori sanitari dovrebbero ricevere una formazione adeguata e un aggiornamento continuo sulla gestione del dolore post operatorio.
I corsi di aggiornamento dovrebbero modificare e aumentare le conoscenze e le abilità su:
- (^) nuove tecniche di somministrazione dei farmaci (analgesia controllata dal paziente, cateteri spinali),
- (^) strumenti di valutazione del dolore
- (^) approcci non farmacologici per la sua gestione e prevenzione DOLORE ACUTO DEFINIZIONE Esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole che deriva da un danno tissutale reale o potenziale, o che viene descritta nei termini di tale danno; insorgenza improvvisa o lenta di qualunque intensità da lieve a grave, con un termine previsto o prevedibile e con una durata inferiore a 3 mesi. CARATTERISTICHE DEFINENTI Modificazione dell’appetito, modificazioni dei parametri fisiologici (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, saturazione dell’ossigeno, anidride carbonica di fine espirazione. Diaforesi, comportamenti di distrazione Evidenza di dolore, rilevata utilizzando scale di valutazione standard dei comportamenti correlati al dolore per coloro che non possono comunicare verbalmente Comportamento espressivo (es. irrequietezza, gemiti, pianto, vigilanza) Espressioni di dolore sul visp (es. occhi velati, sguardo sconsolato, movimento fisso o sporadico, smorfie) Comportamento di allerta, mancanza di speranza, centro di attenzione ristretto (es. percezione del tempo, processi di pensiero, interazioni con le persone e con l’ambiente) Posizione antalgica, comportamenti di protezione dal dolore Delega la comunicazione dell’atteggiamento verso il dolore/dei cambiamenti di attività (es. familiare, caregiver) Dilatazione delle pupille Attenzione concentrata su di sé. Riferisce l’intensità del dolore utilizzando la scala standardizzata (NRS, VAS, Wong-Baker faces…) Riferisce le caratteristiche del dolore utilizzando strumenti standardizzati FATTORI CORRELATI à Fare riferimento alla diagnosi infermieristica di Benessere Compromesso.
NON DIMENTICATELO QUANDO VI APPROCCIATE ALLA COMPILAZIONE DEL
PIANO DI ASSISTENZA!
Alleviare il dolore è per l’infermiere un obbligo etico prioritario. I risultati di ricerche condotte in USA hanno evidenziato che:
- (^) Spesso le persone anziane ricevono una terapia per dolore sottodimensionata
- (^) Un terzo delle persone affette da cancro dichiara di aver ricevuto una terapia del dolore non proporzionata all’intensità dello stesso
- (^) Il 40% dei casi di dolore oncologico viene sottostimato
- (^) A parità di età, genere e intensità di dolore, le persone appartenenti alle minoranze etniche ricevono un trattamento antalgico inferiore rispetto alla popolazione bianca non ispanica. Tale disparità sembra dipendere dalla sottostima dell’intensità del dolore da parte dei medici à la principale causa di tale sottostima sembra poi riflettere la limitata consapevolezza degli stereotipi e delle proprie convinzioni culturali relative al dolore, alle persone appartenenti a minoranze etniche e all’uso degli analgesici oppiacei. IL DOLORE NEL BAMBINO Diversi studi hanno evidenziato che se un adulto e un bambino vengono sottoposti allo stesso intervento chirurgico, al bambino vengono somministrati meno farmaci. Da un’indagine è risultato che al 52% dei bambini non sono stati somministrati farmaci analgesici nel periodo postoperatorio e al rimanente 48% sono stati somministrati principalmente Acido Acetilsalicilico o Ibufrofene. È fondamentale utilizzare strumenti per rilevare le caratteristiche del dolore che siano appropriati all’età e al livello di sviluppo del bambino. La risposta del bambino al dolore è influenzata dall’età, dalla procedura o condizione che provoca il dolore, dal modello di coping, dal modo in cui i genitori rispondono al dolore, dalla cultura, dalle precedenti esperienze di dolore e dalle caratteristiche del dolore (acuto o cronico).
- Al trattamento del dolore post-operatorio andrebbe sostituito il concetto di PREVENZIONE del DOLORE POST-OPERATORIO.
- Il timing della somministrazione degli analgesici è importante: gli analgesici sono più efficaci se somministrati PRIMA dell’insorgenza del dolore o prima che questo diventi importante
- È giustificata la somministrazione di analgesici minori (per es. Paracetamolo), in tutti quei pazienti in cui è prevedibile la comparsa di dolore post-operatorio, accettando il rischio di trattare anche quei pazienti che potrebbero non averne bisogno.
