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Psicologia dello Sviluppo e dell’Educazione ELEMENTI DI PEDIATRIA (6 cfu) 7 O4obre 2019 La pediatria non è una specialità medica, ma è il pezzo di tu5e le specialità mediche che si occupa del bambino, anzi di una fascia di popolazione che si definisce in via di sviluppo, in età evolu;va. Questa fascia d’età dal punto di vista fisiologico è cara5erizzata dal fenomeno dell’accrescimento; questo fenomeno è talmente i importante da influenzare tu5o ciò che succede in ques; individui nella definizione della salute e nella definizione di ciò che è assenza di salute. L’accrescimento influenza lo sviluppo stesso; ci sono dei momen; della vita, della formazione del corpo, della formazione degli organi e degli appara; e delle loro funzioni, che sono determina; proprio da questo fenomeno dell’accrescimento e della maturazione. Anche nell’acquisizione di cosa è “salute” in quel periodo, il livello di sviluppo di un singolo bambino influenza quello che ci si aspe5a che il bambino necessi; per stare bene (età, fase di sviluppo individuale). Anche le conseguenze patologiche di un’esposizione ad una noxa patogena (trauma, infezione, sostanza tossica) dipendono dalla fase dello sviluppo. La stessa esposizione fa in modo che le conseguenze possano essere nulle, o gravissime (fino alla morte), a seconda della fase dello sviluppo in cui quella esposizione avviene (stessa esposizione, stessa quan;tà, diversa fase dello sviluppo, diverse conseguenze). Nell’età pediatrica una conseguenza, una patologia, un esito, può essere anche rela;vamente modesta; nello sviluppo successivo poi si possono avere delle conseguenze gravissime che sono dovute al fa5o che una certa stru5ura non è come dovrebbe essere e le sue conseguenze si verificano in altri assi dello sviluppo, in altre condizioni in maniera molto più pesante. In pediatria si differenzia il danno a5uale dal danno evolu;vo. Sono diverse le conseguenze, sono diversi i tra5amen;. I tra5amen; propri, coeren; e appropria; per alcune fasi dello sviluppo, non lo sono per altre fasi. Anzi alcuni tra5amen; non possono essere assolutamente u;lizza; in alcune fasi dello sviluppo, perché creerebbero conseguenze gravissime. Asse tempo. —> Dominante nell’approccio pediatrico. Crescita e sviluppo sono individuali. Cioè ognuno ha il proprio proge5o di crescita e di sviluppo, che si realizza in base alle opportunità che l’ambiente offre. Ognuna ha la propria parabola di sviluppo. Queste tappe di sviluppo però non indicano ciò che ci dovremmo aspe5are da un bambino, perché ogni fase è individuale e unica per ogni singolo individuo. Lo sviluppo è unico, ma ha molte uscite, molte espressioni, molte variazioni, ha delle specificazioni con anche degli appara; delica;, ecc. Lo sviluppo è unico e della persona ed è un divenire con;nuo, un cambiamento con;nuo. Non è un cambiamento da un minus a un più, non è che prima c’è di meno e poi c’è di più. È un cambiamento, da una condizione ad un’altra condizione; ogni condizione è la preferibile per quel tempo, in quell’esa5o momento e nell’ambiente in cui l’individuo si trova. La condizione e le funzioni preferibili dentro ad esempio all’ambiente uterino non sono le stesse preferibili dopo la nascita; questo perché la condizione è completamente diversa, non solo per le dimensioni e per la gravità. Anche quelle che sono le abilità motorie del feto, che sono finalizzate alla vita fetale e alla partecipazione aVva al momento della nascita, sono e devono essere diverse dalle modalità motorie del neonato. L’ambiente è completamente diverso e quello che serve al bambino è completamente diverso; c’è la gravità, l’ossigenazione e la respirazione avvengono in maniera completamente diversa (prima a5raverso il cordone ombelicale), l’ambiente è completamente diverso, ciò che serve è diverso. C’è tu5o un lavorio che consiste nel “dimen;care” i pa5ern motori che servivano nella vita fetale, per acquisire quelli che servono nella vita post-natale. Quindi, le condizioni ambientali determinano cosa sia meglio per quel periodo dello sviluppo. Il bambino appena nato ha una comunicazione con l’ambiente importan;ssima, che s;mola l’inizio di interazioni fondamentali per lo sviluppo, per la sua vita e per la vita dell’altro (adulto con cui interagisce). Ma sono comunicazioni che u;lizzano meccanismi diversi (corpo, pianto, ecc). Sono poten;ssimi veicoli di comunicazione di emozioni e di empa;a. Le risposte del bambino cambiano perché cambiano le condizioni. Lo sviluppo dipende quindi dall’ambiente in cui l’individuo si trova. Lo sviluppo è personale e questo significa che nelle sue espressioni motorie, comunica;ve, ecc. Non va sempre di pari passo. Non è monotono, ha delle accelerate e delle stasi, che non sono coeren; in tu5e le loro espressioni. Quando i bambini acquisiscono qualcosa di nuovo e par;colarmente importante, si concentrano su quello e abbandonano tu5o il resto; ad esempio quando imparano a camminare, si concentrano su quello, si muovano con;nuamente e imparano ad esempio meno parole. Una volta che hanno imparato bene a camminare, incominciano a relazionarsi. Quindi le fasi dello sviluppo vanno a seconda dell’interesse prevalente del bambino nell’aVvità. Ci sono dei mesi nell’anno in cui il bambino cresce molto di più. Ma anche durante la giornata, ci sono delle ore del giorno in cui si cresce di più e delle
Psicologia dello Sviluppo e dell’Educazione ore del giorno in cui si cresce di meno; questo perché la secrezione dell’ormone della crescita è pulsante, non è costante. Quindi anche la crescita va a fasi (accelerazioni e stasi). Questo conce5o di accelerazioni e stasi è importante nel momento in cui il bambino è esposto a cose, sostante, even; che possono avere delle conseguenze nega;ve. Un individuo ha, quindi delle finestre in cui è più sensibile e delle finestre in cui è meno sensibile. Quando il bambino è in fase “finestra sensibile” acquisirà più velocemente, ma se gli succede qualcosa può avere delle conseguenze molto più nega;ve rispe5o a quando si trova in una fase dello sviluppo meno sensibile. I primi determinan; dello sviluppo dell’individuo sono i geni, che in qualche modo danno i gradi di libertà, cioè il minimo e il massimo in cui si può sviluppare l’individuo. Questa premessa gene;ca si deve poi esplicitare. Questo esplicarsi richiede l’interazione con un ambiente. Se non si ha un ambiente non si ha nessuno sviluppo, perché non si hanno le risorse energe;che iniziali, ma neanche le risorse di input ambientali. A seconda degli input ambientali, si avrà uno sviluppo diverso per ogni individuo, a parità di gene;ca. Tu5o ciò che avviene, e anche ciò che si scrive di importante nell’ambiente, si scrive anche poi nei geni. Studi di epigene;ca dimostrano che c’è un con;nuo lavorio e cambiamento sul patrimonio gene;co. Ogni singolo elemento cos;tu;vo cos;tuisce un nodo di una rete complessissima, che funziona così perché ha interazioni con tu5o il resto; queste interazioni non le conosciamo, se non in piccolissima parte. L’ambiente cambia la gene;ca e la gene;ca cambia l’ambiente. L’ambiente è tu5o ciò che sta fuori, che non è gene;ca. È un ambiente fisico: temperatura, radiazioni, umidità, acqua, PH. Tu5o ciò influenza lo stato di salute di una persona. L’ambiente è anche la condizione sociale, ognuno di noi fa parte di una comunità; la nostra prima comunità è la famiglia. La comunità è organizzata in una serie di obieVvi comuni, di risorse comuni, di interazioni tra gli individui. In modo tale che una comunità sia un unicum sociale. Un soma, un individuo, non è la collezione di organi, di cellule. Tu5e le interazioni e le relazioni che ci sono, sono quelle che cara5erizzano l’unicum soma;co, del corpo, come l’unicum sociale. In ogni comunità nuova in cui il bambino si trova, assumerà delle cara5eris;che diverse che modificheranno l’individuo; l’individuo poi tenderà a modificare la sua comunità d’origine. C’è uno scambio con;nuo e queste relazioni connotano la possibilità di accrescimento e di sviluppo del bambino, perché è un essere in divenire. Noi siamo in una società molto complessa; anche nella stessa comunità esistono dei so5ogruppi diversi che influenzano lo sviluppo. Lo sviluppo è un cambiamento da uno stato all’altro, da una fase all’altra. Queste fasi sono:
- Fase neonatale: Prime 4 seVmane di vita. Ad esempio, la mortalità neonata è la mortalità nelle prime 4
seVmane di vita (neonatale precoce, cioè la prima seVmana, morte neonatale tardiva invece dopo).
- Fase infan;le: Primo anno di vita.
- Fase prescolare: Fino ai 6 anni.
- Fase scolare: Dai 6 agli 11 anni.
- Fase preadolescenziale: Dagli 11 ai 13 anni.
- Fase adolescenziale: Fino ai 18 anni (14-18).
In ques; periodi avvengono alcuni fenomeni dello sviluppo. Ques; fenomeni sono più o meno intensi e riguardano alcune stru5ure e alcune funzioni. In che cosa sono diversi il neonato e l’adolescente? Prima di tu5o nelle dimensione del corpo (peso, altezza, circonferenza cranica, ecc). Sono diverse le proporzioni tra i segmen; del corpo. I macrosegmen; sono il capo, il tronco, gli ar; superiori e gli altri inferiori. Ad esempio gli ar; inferiori sono molto più cor; in un neonato; un neonato riesce a me5ersi i piedi in bocca. Quindi le proporzioni cambiano. Il sangue dal cordone ombelicale va dire5amente al cervello, a5raverso il Do5o di Botallo. Arriva per ul;mo agli ar; inferiori, quindi il sangue è meno ossigenato e gli ar; inferiori crescono di meno. Il bambino dentro l’utero si muove, marcia automa;ca. È un pa5ern motorio filogene;camente an;co, il bambino quando nasce sa già muovere gli ar; inferiori (marcia). Durante la gravidanza il bambino ha il podice in giù; quando è pronto per il meccanismo del parto invece si gira e ha la testa in giù. Quindi i calci che il bambino ;ra servono per posizionarsi e per prepararsi per il parto; sono delle prove, ecc. perché devono essere tonici e ben funzionan; per il momento della nascita. Le gambe fanno un’altra cosa importan;ssima durante il parto: quando appena nato gli s;moliamo contemporaneamente entrambi i piedi, il bambino si alza dri5o in piedi (riflesso di raddrizzamento tonico). Questo riflesso di raddrizzamento tonico è molto importante perché il bambino durante il meccanismo del parto si spinge sul fundo dell’utero. L’utero quando si contrae s;mola entrambi i piedi del bambino, a quel punto il bambino si raddrizza, e si spinge verso il canale del parto.
Psicologia dello Sviluppo e dell’Educazione 9 O4obre 2019 Gran parte del numero di neuroni e stru5ure è già definito ancora quando il bambino è appena nato; infaV una cara5eris;ca del capo dei neona; è quello di essere grande, lo stesso vale anche per il bulbo oculare che ha quasi le dimensioni defini;ve (per questo gli occhi dei neona; appaiono molto grandi); gli zigomi, risultano essere sporgen;; il naso è piccolino (perché le ossa nasali non sono ancora completamente formate); la bocca del neonato ha una muscolatura molto robusta e consistente (per favorire la suzione, così come la lingua che è più ingrossata). Quindi, i cara5eri fisici di come è composto il capo sono diversi nel neonato, rispe5o all’adulto e allo stesso tempo sono comuni in tuV i cuccioli; sono cara5eri che ci aVrano e che ci spingono ad accudire i cuccioli, in maniera inconscia leggiamo ques; cara5eri e siamo s;mola; ad accudirli e a coccolarli. Anche il tronco del neonato è diverso; il neonato ha un tronco molto pronunciato dato principalmente alla prominenza della pancia perché vi sono contenu; organi che sono più pronuncia; nei neona; che negli adul;, si tra5a di organi defini; ipocondriaci , ossia fegato e milza; ques; sono molto consisten; nel neonato perché hanno bisogno di lavorare molto. Il fegato è la centrale energe;ca, metabolica e catabolica dell’organismo e la milza ha funzioni fondamentali nella regolazione del sistema immunitario. Anche le anse intes;nali sono sogge5e ad una grande trasformazione nel periodo neonatale perché inizia la peristalsi e l’assorbimento. La prima trasformazione avviene nei primissimi giorni di vita; quando il feto diventa neonato incomincia ad aVvarsi un’enorme cascata metabolica e pian piano che le stru5ure entrano in conta5o con il substrato si aVvano i cicli metabolici. Questa risposta, nei confron; dell’ambiente, riguarda anche regolazioni e segnali che l’organismo manda da una parte all’altra e quello che va ad interagire con lo sviluppo del cervello. Relazionato alla peso e agli esi;; un altro importante indicatore è l’ età gestazionale , in base a tale indicatore si possono dividere i neona; in:
- (^) Neonato a termine : 37-42 seVmane di gestazione
- (^) Neonato gravemente pre - termine : fino a 28 seVmane
- (^) Neonato pre - termine : da 28 a 32 seVmane
- (^) Neonato lievemente pre-termine : da 33 a 36 seVmane
- (^) Neonato post - termine : dopo la 42esima seVmana La seVmana gestazionale è molto importante perché dal concepimento alla nascita c’è uno sviluppo con;nuo e tuV i fenomeni di interazione con l’ambiente (suoni, odori, sapori, luce, ombra, ecc.) ci sono anche durante la vita fetale e tu5e queste, insieme alla gene;ca, contribuiscono allo sviluppo del cervello, del soma e degli organi; questo formarsi dipende dall’età gestazionale. Tanto più precoce è la nascita tanto più le possibilità di andare incontro a patologie e disabilità è alta. Il peso alla nascita non conta in assoluto, ma in relazione all’età gestazionale. In base al peso rispe5o alle età gestazionali si possono suddividere i neona; in:
- (^) Normopeso
- (^) Basso peso o ipodistrofico
- (^) UGR (crescita ritardata): meno del 10° cen;le
- (^) SGA (small for gesta;onal age): meno del 3° cen;le La variabilità fa parte della normalità, quando invece c’è una patologia la variabilità si riduce e si arriva alla stereo;pia che è segno di patologia, in qualsiasi cosa (movimento, comportamento, ecc.). Quando nasce un bambino viene calcolato l’ indice APGAR , si tra5a dell’indice prediVvo e di sopravvivenza prognos;camene più rilevante che ci sia; questo indice viene per legge preso obbligatoriamente al 1° minuto, al 5° e al 10°. Questo indice APGAR misura una serie di parametri, vitali e fondamentali, ossia: − (^) Frequenza cardiaca − (^) Respirazione − (^) Tono muscolare − (^) Riflessi − (^) Colorito Ques; parametri vengono calcola; in classi; ognuno viene con un punteggio: 0, 1, 2 e poi si fa la somma fra tuV e 5 i parametri: − (^) Dal 5 al 7 indica che c’è stato qualche problema, − (^) So5o il 5 è grave e i neona; vengono rianima;, − (^) So5o il 3 molto grave e vengono pesantemente rianima;, rischiando la sopravvivenza, − (^) Sopra il 7 è normale.
Psicologia dello Sviluppo e dell’Educazione 14 O4obre 2019 Dopo la nascita c’è un calo fisiologico del peso, che è normale quando è contenuto entro il 10% del peso iniziale. Naturalmente, se questo calo è maggiore, non è più fisiologico. Fino a 2 mesi, 2 mesi e mezzo, il sistema immunitario del bambino non è maturo; quindi il bambino vive di rendita, nel senso che assume le immunoglobuline della madre (sangue prima e la5e poi). Quindi se la madre è prote5a contro determinate infezioni, anche il bambino lo sarà nel periodo più cri;co. Il calo di peso fisiologico di solito viene recuperato massimo entro 2 seVmane; da qui inizia la crescita, che è di circa 30 grammi al giorni fino al primo anno di vita. InfaV, dalla nascita al primo anno di vita, normalmente si triplica, o si più che triplica, il peso. Non solo cresce il peso del bambino, ma cambia anche la lunghezza. Entro i 18 mesi si allunga il tronco, con marcata lordosi vertebrale; inoltre aumenta la lunghezza degli ar;, specie quelli inferiori. Cresce molto anche la circonferenza cranica. Finché il bambino non sta in piedi da solo non si parla di statura, ma si parla di lunghezza. Perché parliamo di 18 mesi? Perché il bambino mostra una postura ere5a, sta in piedi. Quindi cambia la distribuzione del peso sulla colonna. Quindi ques; cambiamen;, questa crescita, sono un ada5amento al carico che la colonna deve sostenere nella statura ere5a. È anche un ada4amento per facilitare l’equilibrio nella postura ere5a, e per facilitare poi l’equilibrio nella marcia. Quando il bambino non stava in piedi non serviva che gli ar; inferiori fossero lunghi, adesso invece per camminare in maniera efficiente più lunga è la gamba più il bambino compie maggiori distanze. Quindi, cambia l’ambiente, cambia l’obieVvo dell’individuo nell’ambiente e cambia anche la stru5ura del fisico, la macrostru5ura dell’organismo. Così anche la testa che era molto grande alla nascita, cresce, ma cresce meno in proporzione alla crescita delle gambe, del tronco, ecc. Verso i 2 anni la misura della circonferenza cranica non sarà molto diversa dalla misura della circonferenza cranica che il bambino avrà poi in età adulta. Questo perché è importante che il cervello si stru5uri subito, e quindi anche la massa si stru5uri subito; quindi la circonferenza subito è molto grande e poi cresce sempre di meno perché il fenomeno dello sviluppo cerebrale avviene sopra5u5o durante la prima parte della vita dopo la nascita. Quindi abbiamo una crescita tumultuosa nei primi due anni di vita, sopra5u5o nei primi mesi. Poi questa crescita si rallenta, si man;ene costante ma molto meno rilevante. L’altro sca5o è in preadolescenza e in adolescenza, cara5erizzato da una tempesta ormonale. Gli ormoni sessuali, non solo s;molano mol;ssimo la crescita del corpo, ma cara5erizzano il cambiamento defini;vo delle misure, dei rappor; e delle forme del corpo. Lo sviluppo degli stadi puberali (mammelle, pube, volume dei tes;coli, ecc.) vengono defini; a5raverso la scala di Tanner , si tra5a di una scala di sviluppo fisico nei bambini, negli adolescen; e negli adul;. Questa scala definisce le misure fisiche di sviluppo basate sulle cara5eris;che esterne dei cara5eri sessuali primari e secondari, quali le dimensioni dei seni, dei genitali, il volume tes;colare e lo sviluppo dei peli pubici. Tu5a una serie di funzioni dipendono da come è fa5o il cervello , da come funziona. I principi di base sono:
- Interazione con;nua tra il patrimonio gene;co e l’ambiente (fin dal momento del concepimento).
- Lo sviluppo è in sequenza.
- Lo sviluppo è dipendente dall’ambiente, dalle aVvità svolte. Senza un ambiente non ci sarebbe alcun
fenomeno di sviluppo.
- Lo sviluppo è individuale.
- Lo sviluppo ha fasi di accelerazione e fasi di stallo. Queste fasi di accelerazione sono cara5erizzate da
finestre di opportunità, di sviluppo. Se succede qualcosa in queste finestre di sviluppo si hanno delle conseguenze importan;; quindi sono finestre di opportunità, ma sono anche finestre di grande vulnerabilità. Se uno s;molo per lo sviluppo dell’individuo arriva quando la finestra di sviluppo si è “chiusa”, questo s;molo non viene più recuperato; si perde uno s;molo, una connessione e quindi una competenza. Tu5o quello che succede in interazione con l’ambiente ha un risultato che non dipende soltanto da quale ;po di interazione e da quale intensità e cara5eris;che, ma dipende anche dalla fase dello sviluppo in cui succede.
Psicologia dello Sviluppo e dell’Educazione Tu5o questo avviene in base al fa5o che ci sono degli s;moli ambientali. Sono le connessioni a fare la potenza della mente; ci sono processori che lavorano in contemporanea e che processano velocemente una quan;tà enorme di informazioni; il nostro cervello è così: i neuroni sono sempre connessi con mol;ssimi altri. Questo fa la differenza del cervello umano in confronto a quello di altre specie animali. Le connessioni neurali sono il punto strategico. I neuroni si conne5ono a5raverso l’arborizzazione dendri;ca e gli assoni (gli assoni se lo s;molo deve andare lontano, i dendri; se deve andare al neurone vicino). Ques; neuroni della corteccia devono conne5ersi tra di loro e devono decodificare in maniera complessiva lo s;mola che arriva. Questo processo avviene dopo la nascita; quindi dopo la nascita la corteccia cerebrale si specifica per leggere i segnali, gli s;moli, e per decodificarli. Se questo s;molo, per varie ragioni, non arriva alla corteccia occipitale (sana), questa arborizzazione e questa differenziazione dei neuroni non avviene. Se questo succede durante una finestra d’opportunità, una finestra sensibile, i collegamen; non si creano più e si crea un danno, una conseguenza grave. Quindi, le zone del cervello si conne5ono formando dei traV e i traV sono importan; perché fanno funzionare il cervello nelle sue par;. Per una funzione che sembra elementare ci sono sempre connessioni complesse; queste connessioni sono i traV nervosi. I traV congiungono i due emisferi, destro e sinistro a5raverso il corpo calloso, che cresce sempre di più. La parte alta degli emisferi è congiunta con la parte più bassa (zona rolandica, zona limbica, amigdala —> memoria, controllo delle emozioni). Lo s;molo percepito, per essere efficiente, serve che abbia un certo valore di soglia. La soglia è data dall’intensità dello s;molo e da ciò che accompagna lo s;molo. Uno s;molo che non è accompagnato da nessuna relazione posi;va quasi senza è uno s;molo di poco valore. Quando abbiamo a che fare con un neonato e dobbiamo fargli percepire uno s;molo, abbiamo tu5a una serie di comportamen; che integrano ciò che facciamo con la relazione. Questo significa dare un valore relazionale agli s;moli sensoriali, udi;vi, visivi, ecc. Lo s;molo è sopra-soglia per l’intensità e la qualità e perché accompagnato dalla “benzina” della relazione. I macrofenomeni che cara5erizzano la neurogenesi sono tuV scriV nei geni, ma sono media;, determina; e sviluppa; dall’interazione con la s;molazione ambientale. La morfologia del corpo calloso è significa;vamente influenzata da forme di neglect precoce, come da abuso fisico e sessuale. Nei casi di neglect si può notare una riduzione del 17% del volume del corpo calloso. La forma di neglect è un disturbo della percezione, cara5erizzato dall’incapacità a prestare a5enzione a una porzione specifica del panorama visivo, di solito l’emicampo controlaterale alla lesione, e non dovuta a un deficit sensi;vo elementare. La deprivazione sensoriale, motoria e cogni;va, conduce ad un so5osviluppo della corteccia. Quanto più è precoce la sospensione della deprivazione e l’inserimento in un ambiente ricco di s;moli validi, tanto più rapido ed efficace è il recupero, all’interno dei gradi di libertà consen;; dal danno. Quindi, il potenziale che è stato perduto è recuperabile, ma entro cer; limi;. Man mano che si sviluppano ques; fenomeni del neurosviluppo la corteccia (parte esterna del cervello) crescerà di dimensioni, cresceranno le connessioni sinap;che, e si modificherà nella sua so5ospecificazione. Queste funzioni man mano si creano e si definiscono, non solo nelle prime par; della vita, ma anche successivamente poi. Ci sono delle sostanze, delle proteine, che vengono formate e che hanno la capacità di aVvare o non aVvare alcune cellule, alcune stru5ure cerebrali; queste proteine sono chiamate neurotrasmeKtori. Ques; neurotrasmeVtori hanno un ruolo importan;ssimo perché aVvano o diminuiscono il funzionamento di alcune par; del cervello. Quindi l’aVvazione non c’è soltanto perché arriva lo s;molo da un assone o da un dendrita, ma anche perché arriva una sostanza chimica che fa la stessa cosa della sinapsi e aVva le cellule. Una volta arrivato lo s;molo deve formarsi questa sostanza, che viene emessa da alcune cellule (neuroni) ed interagisce con dei rece5ori che sono nella superficie cellulare di altre cellule, ossia delle proteine. Queste proteine hanno delle cara5eris;che tali per cui la sostanza vincolata, cioè i neurotrasmeVtori, riesce ad essere assunto da quel rece5ore. Il rece5ore deve poi essere liberato in modo da accogliere nuovamente la sostanza e un nuovo s;molo. Quindi sono importan; sia i processi di produzione, sia i processi di distruzione di ques; metaboli;, di queste proteine.
Psicologia dello Sviluppo e dell’Educazione Le proteine sono formate da una catena di amminoacidi. Fra gli amminoacidi necessari nelle primissime fasi di vita, di molto importante c’è il triptofano , ossia l’elemento di base che crea i tre neurotrasmeVtori cerebrali principali, ossia:
- Serotonina.
- Dopamina.
- Epinefrina.
Ques; tre neurotrasmeVtori nascono tuV da una modifica di questo amminoacido di base, il triptofano. Tu5e le proteine che ci sono, sono formate da 21 ;pi di amminoacidi; me5endoli tuV insieme formano queste grandi catene. Ques; amminoacidi servono ai ribosomi (stru5ure interne del codice neurale) per riformare le nuove proteine, quelle che servono per il funzionamento di quella cellula e di quel tessuto. Anche il cervello ovviamente ha bisogno degli amminoacidi. Nelle cellule esistono delle proteine che sono come dei veicoli, quindi il trasporto degli amminoacidi è aVvo, contro-gradiente. È ovviamente fondamentale che entri il triptofano nel cervello. Negli animali si è visto che il triptofano è mille volte maggiore (quan;tà) rispe5o alla quan;tà presente in un cervello di un animale adulto. Quindi, non solo serve per fare i neurotrasmeVtori, ma serve per regolare ques; meccanismi di neurosviluppo. Quindi, il triptofano è un elemento essenziale che deve essere trasportato dentro il cervello. Ci saranno altri amminoacidi, che sono concorren; (si spintonano). Quando il triptofano entra un enzima (idrossidasi) cambia la sua stru5ura. La molecola aVva che investe nei processi metabolici (per fare ad esempio i tre neurotrasmeVtori) è questo enzima. Il problema è che anche questa idrossidasi è concorrenziale, cioè non è solo per il triptofano, ma serve anche per altri amminoacidi. Ci sono delle malaVe che sono errori del metabolismo (perché non c’è l’enzima) in cui si accumula un amminoacido e quindi impedisce al triptofano di entrare.
Psicologia dello Sviluppo e dell’Educazione 23 O4obre 2019 Salute del feto neonatale. Quando una donna è in gravidanza si può vere una gravidanza fisiologica o una gravidanza a rischio , la gravidanza può essere a rischio per:
- Crescita, maturità e sofferenza fetale;
- Feto e malaVe ed esposizioni materne;
- Ambiente uterino compe;;vo e/o sfavorevole.
Assieme alle condizioni di rischio che connotano le cosidde5e “gravidanze a rischio” ci sono anche vere e proprie condizioni di patologie del feto, sofferenze fetali e segni oggeVvi di danni di accrescimento e maturazione del feto. La comunicazione che viene data alla gravida e le decisioni su cosa fare sono condizionate dal fa5o che alcune volte si parla di patologia già in a5o mentre altre si parla di rischio di patologia. Molte volte introduciamo delle diagnosi molto probabilis;che, quindi con un margine di errore abbastanza ampio; si usano due stru5ure logiche: esclusione ed appartenenza. Usando tali costruV logici, siccome si hanno delle categorie generali e un caso vero si faranno sempre ques; ragionamen; con un certo margine di errore. Questa probabilità dipende dagli strumen; che si usano, dalla variabilità clinica. Dipende dallo strumento che si usa, dal segno che si produce e anche dal sogge5o, ossia quanto è simile o quanto è variabile dalla situazione paradigma;ca. Dipende anche da quanto la situazione varia da un momento di sviluppo ad un altro. Quello che si trova in gravidanza non sempre è esa5amente quello che è, perché c’è sempre questo margine di errore; quindi, quello che si trasme5e alla gravida come una certezza, in realtà non lo è. Le ampie variabilità valgono per tuV i parametri (i due parametri fondamentali che abbiamo sono il peso alla nascita e l’età gestazionale). Il calcolo dell’età gestazionale non è però preciso, possiamo infaV avere un’età gestazionale anamnes;ca che è data dalla data dell’ul;ma mestruazione, ma questo ;po di età gestazionale ha un errore di +/- 15 giorni; c’è anche un altro metodo per calcolare l’età gestazionale che è il metodo ecografico dove si calcolano alcune misure e parametri, una sola ecografia però non è sufficiente e si fa il DELTA, ossia il confronto fra le misure di due ecografie. Il nato come risultato di queste gravidanze a rischio o fisiologiche ma che portano ad un nato con problemi di sviluppo:
- Malformazioni , possono essere date o perché c’è un costru5o gene;co che non funziona oppure perché
durante la gravidanza ci sono state delle esposizioni ambientali nega;ve che hanno portato ad un caVvo esito dello sviluppo (ad es. da virus o agen; tossici); e alterazioni.
- Distress respiratorio e patologie delle vie respiratorie
- Emorragie intracraniche e altre patologie del sistema nervoso
- Enterocolite necro2zzante e altre gastrointes2nali
- Mala=e del sangue
- Mala=e endocrine e del metabolismo
- Infezioni
Sofferenza fetale Con sofferenza fetale s’intende una compromissione del flusso sanguigno e dell’ossigenazione prima del parto o durante esso; se arriva poco sangue o mal ossigenato durante la vita fetale (quindi si avranno meno nutrien; e meno ossigeno) il feto cresce meno di quello che dovrebbe crescere per il suo proge5o di sviluppo gene;co e avrà anche meno energia. Se c’è una sofferenza fetale durante la gravidanza che porta ad una compromissione nello sviluppo del cervello si avranno anche problemi durante il parto. Possono succedere mol; inconvenien; e variabili rispe5o alla norma, alcune prevedibili, altre meno. Durante il parto si può avere quindi sofferenza acuta che è associabile o no alla precedente sofferenza cronica avuta durante la gravidanza. Quando c’è un parto vaginale si secernono una serie di mediatori biochimici che servono a prepararlo alla nascita. Dopo la nascita inoltre deve chiudersi il do5o di Bo5allo (è nel cuore) e questo si chiude grazie all’aVvazione di alcune proteine. Quindi, il parto fisiologico rende il bambino più ada5o alla nascita e quindi il bambino che nasce tramite parto fisiologico è meglio che un bambino che nasce con il cesareo. Si tra5a di fare sempre un bilanciamento fra rischi e benefici e capire cosa sia la cosa migliore per madre e bambino.
Psicologia dello Sviluppo e dell’Educazione 28-30 O4obre 2019 SALUTE DEL FETO NEONATALE I bruschi cambiamen; che avvengono alla nascita nella funzione di mol; organi, per ada5are il piccolo dell’uomo dalla vita intrauterina, rela;vamente prote5a, alla vita extrauterina, sono tu5avia così intensi da far considerare la nascita come un momento par;colarmente cri;co nella vita dell’essere umano. Il passaggio dalla vita intrauterina a quella extrauterina richiede un’infinità di modificazioni a carico di tuV gli organi e appara;. L’indipendenza dalla circolazione materna, che coincide con il distacco placentare, impone la necessità di aVvare molte funzioni. La maggior parte dei par;colari problemi del neonato sono in relazione proprio con un insufficiente ada5amento dei vari organi e appara; alle nuove esigenze, come avviene in caso di una nascita pretermine, o per anomalie anatomiche e per caVve influenze ambientali, sia intrauterine che immediatamente post- natali. Il periodo neonatale, che dura 28 giorni, rappresenta una fase della vita durante la quale il neonato è altamente vulnerabile: la maggior parte delle mor;, avviene infaV nei primi 7 giorni o al massimo nelle prime 4 seVmane di vita extrauterina. Il feto. Il passaggio dalla vita embrionale alla vita fetale avviene, alla 12° seVmana al completamento dell’organogenesi. Le conoscenze sulla vita fetale del nascituro riguardano:
- determinazione della crescita e maturità fetale;
- valutazione dell’eventuale sofferenza fetale;
- effeV sul feto di un’eventuale malaVa materna;
- anomalie o malaVe fetali.
- ambiente uterino compe;;vo e/o sfavorevole.
Le patologie che possono colpire il neonato sono malformazioni varie, distress respiratorio e patologie delle vie respiratorie, emorragie intracraniche e altre patologie del sistema nervoso (SN). Possono essere, inoltre, enterocolite necro;zzante e altre patologie gastrointes;nali, malaVe del sangue, malaVe endocrine e del metabolismo e, infine, infezioni. Gravidanza ad alto rischio. Sono de5e a rischio le gravidanze nelle quali siano presen; fa5ori che aumentano la frequenza di aborto, morte fetale, parto prematuro, ritardo di crescita intrauterina, malaVe fetali o neonatali, malformazioni congenite, ritardo mentale o altri handicap. Fra ques; fa5ori ve ne sono alcuni di sicura origine gene;ca, come le anomalie cromosomiche o gli errori congeni; del metabolismo o le anomalie congenite; altri, ben più numerosi sono invece dire5amente ricollega; a fa5ori dipenden; dalla madre, come l’età, la presenza di malaVe, le gravidanze mul;ple, le infezioni e alcune sostanze, sia farmaci che tossici diversi. Quando si parla di gravidanza ad alto rischio ci si riferisce ad una compromissione del flusso sanguigno e dell’ossigenazione prima del parto o durante esso. I fa5ori di rischio da considerare sono appunto:
- Età della madre: Minori fa5ori di rischio tra i 20 e i 30 anni. Sopra5u5o per donne primipare oltre i 35 anni i fa5ori di rischio si presentano più di frequente.
- Esi; sfavorevoli di gravidanze preceden;.
- Alterazioni della quan;tà di liquido amnio;co: La presenza di polidramnios (oltre 2000 mL di liquido amnio;co) o di oligoidramnios (meno di 500 mL di liquido amnio;co) rappresenta un fa5ore di rischio. Un polidramnios riconosce diverse cause; la più importante dal punto di vista pediatrico è un’insufficiente deglu;zione durante la vita intrauterina o per insufficiente riflesso della deglu;zione (sofferenza neuromotoria) o per atresia dell’esofago, per cui il liquido inghioVto dal feto non raggiunge lo stomaco e quindi non può essere assorbito. L’oligoidramnios si verifica quando il feto, per sofferenza renale grave, non eme5e urina durante la vita fetale e quindi non contribuisce alla formazione di liquido amnio;co.
- Scarsa crescita fetale, diminuzione dei movimen; fetali.
- Gravidanze mul;ple: La fecondazione assis;ta porta a par; con 5-6, fino a 8 gemelli, tuV fortemente so5opeso e quindi bisognosi di assistenza (terapia intensiva neonatale).
Psicologia dello Sviluppo e dell’Educazione Lesioni dei visceri:
- Fegato: Insieme al cervello, è l’organo più colpito da traumi alla nascita.
- Milza: Si può rompere insieme al fegato.
- Emorragie delle surrenali: Avvengono sopra5u5o in seguito al parto podalico, a traumi locali o a stato di
shock. Distress respiratorio: i disordini della respirazione sono dovu; a disordini del SNC, con disfunzionamento del centro della respirazione. Le cause possono essere immaturità estrema, asfissia, patologie neuromuscolari. Oppure, i disordini della respirazione sono dovu; a difficoltà respiratoria periferica, con alterazioni dello scambio gassoso alveolare. Le varie cause possono essere ostruzione delle vie respiratorie alte per muco e secrezioni, o aspirazioni, o malformazioni coane. Oppure la causa può essere un’ostruzione toracica per un’ernia diframma;ca o uno pneumotorace. La Sindrome da distress respiratorio (malaVa delle membrane ialine) comporta una riduzione o assenza di surfa5ante, che aumenta la tensione superficiale. La mancanza della sostanza nella superficie interna degli alveoli polmonari ne impedisce l’apertura (atele5asia), non perme5endo gli scambi gassosi. Le cause possono essere la prematurità, l’asfissia, l’ipovolemia, le alterazioni gene;che della sintesi della sostanza. I sintomi sono la tachipnea e dispnea ingravescente, acidosi mista, contrazione diuresi, ecc. Alterazioni gastrointesAnali:
- Enterocolite necro;zzante neonatale: Necrosi dello strato interno (mucosa) o di tu5a la
parete ; un tra5o dell’intes;no. Le cause sono complesse, ma rilevan; sono l’ischemia intes;nale, l’alimentazione prenatale e i microorganismi intes;nali. L’apparato gastrointes;nale non ha concluso la sua maturazione alla nascita.
- I5ero neonatale: Come i5ero neonatale vengono indicate tu5e le situazioni neonatali
nelle quali la bilirubina del siero sia sufficientemente elevata da causare un ingiallimento, anche appena visibile delle sclere ed eventualmente della cute. Ci può essere l’i5ero fisiologico comune, che compare nel secondo o terzo giorno di vita. C’è invece l’i5ero patologico, che prevede un ulteriore aumento dei livelli di bilirubina. La maggiore complicanza dell’i5ero neonatale è il Kerni5ero. MalaFe del sangue: i valori di emoglobina fisiologi mente diminuiscono nel nato a termine, fino al secondo, terzo mese di vita; nel pretermine fino a 6-8 seVmane di vita. Anomalie dei vasi placentari, dell’inserzione della placenta, della legatura del cordone ombelicale, ecc. possono determinare un’anemia grave nel nato. Anche travasi ema;ci consisten; (cefaloematoma o emorragie intracraniche o viscerali) possono determinare anemia acuta. La malaVa emoli;ca del neonato è dovuta al passaggio (da madre a feto/nato) di an;corpi contro i globuli rossi del bambino, con conseguente lisi del GR. Gli an;corpi sono determina; da una incompa;bilità dei gruppi sanguigni AB0 e di Rh. Oltre ai segni dell’anemia, compare l’i5ero.
Psicologia dello Sviluppo e dell’Educazione 4 Novembre 2019 MALTRATTAMENTO Il maltra4amento La definizione ufficiale è rela;vamente recente (fine anni ’90), le definizioni prima so5olineavano gli aspeV psicosociali; la nuova definizione invece si concentra sugli aspeV della salute, piano molto rilevante perché comprende tuV gli assi della persona e la sua interazione nell’ambiente e nel contesto, la relazione con il gruppo; la salute è una relazione globale e soggeVva. Cosa è salute e cosa non è salute può variare nel tempo e anche nello spazio. Aver riportato all’interno di una visione di salute il conce5o di maltra5amento è stata una decisione molto importante, presa per molte ragioni:
- Rivalutare gli assi di sviluppo e il maltra5amento;
- Rendere più universalis;co e sensibile il conce5o di maltra5amento;
- Riporta la necessità di prendere in carico bambini e famiglie all’interno delle organizzazioni di salute che ogni nazione ha, per quello che riguarda i diriV esigibili dei bambini; in Italia infaV rientrano negli EEA Ma che cos’è il maltra5amento? “Il maltra5amento è comprensivo di tu5e le forme di abuso fisico e/o psicoemozionale, di abuso sessuale, di trascuratezza o di tra5amento negligente, di sfru5amento commerciale o l’assenza di azioni e cure, con conseguente danno reale, potenziale od evolu;vo alla salute, alla sopravvivenza, allo sviluppo o alla dignità del minore nel contesto di un rapporto di responsabilità, di fiducia o di potere”. [OMS, 1998] Si parla quindi, sia di agito tramite un canale fisico, psicoemozionale, sessuale; maltra5amento, però, è anche assenza di agi;, mancanza di agi; che sono indispensabili e fondamentali, omissione, questo è il cosidde5o neglect. Il danno può essere:
- ACuale , è comprensibile abbastanza facilmente;
- Potenziale , danno che di per sé non si è a5uato, ma che si poteva a5uare, si viene espos; ad una
situazione che poteva provocare un danno;
- Evolu2vo , danno che non si manifesta nell’immediato, ma con il passare del tempo.
Il danno avviene all’interno di un rapporto che non è parite;co (adulto-bambino). Come le dinamiche possono essere diverse, il risultato di queste è sempre globale, ossia dà un danno in tuV i canali dello sviluppo, dimostrando l’unicità dell’essere umano. Che cosa comprende il maltra5amento?
- Maltra5amento intrafamiliare.
- Maltra5amento extrafamiliare, ad esempio scuola, casa-famiglia, ospedali
- Abbandono
- Lavoro minorile
- Pedofilia
- Abuso sessuale
- Bambini-soldato, qua in Italia non ci sono, ma arrivano grazie alle adozioni internazionali (es. dal Congo)
- Bambini in guerra
- Bambini schiavi
- Bambini profughi
- Maltra5amento is;tuzionale Dal punto di vista della sindrome, ossia della malaVa, abbiamo:
- MaltraCamento fisico: Il bambino è so5oposto ad aggressioni ripetute che determinano lesioni varie
(cutanee, viscerali, oculari, scheletriche); si comprendono anche us;oni, intossicazioni ed asfissie. Tali lesioni possono determinare esi; vari fino alla morte e tendono a ripetersi nel tempo.
- MaltraCamento psico-emozionale: Esposizione ripetuta di un bambino a situazioni il cui impa5o emo;vo
supera la sua capacità di integrazione psicologica. Le situazioni comprendono: umiliazioni (verbali e non, reiterate), minacce verbali ripetute, emarginazione e squalificazione sistema;che, esigenze eccessive e sproporzionate alle capacità ed età del bambino, consegne ed ingiunzioni educa;ve contradditorie ed impossibili da rispe5are.
- SfruCamento.
Psicologia dello Sviluppo e dell’Educazione Come vengono ricordate le esperienze emo;ve? A5raverso la memoria fredda (dichiaraVva) ; l’accesso a questa memoria è intenzionale e controllato, quindi c’è una conoscenza sull’evento nel contesto di vita, tempo e spazio. In questo caso non ci sono emozioni, la persona che ricorda è tranquilla, è serena nel ricordare l’evento. Se si fa la stessa domanda ad una persona fobica rispe5o all’evento di cui si chiede (ad es. persona fobica per un esame), viene aVvato un altro ;po di memoria. Questa è la memoria calda (non dichiaraVva). Questa memoria viene aVvata automa;camente da specifici s;moli. Non abbiamo un accesso controllato a questa memoria; automa;camente viene aVvato un ricordo più fisiologico, emo;vo ed emozionale. Questo ricordo non è una cosa stru5urata, i ricordi non sono in ordine cronologico. Su questo ;po di ricordo c’è sempre l’idea del qui e ora, come se un po’ della sensazione (passata) ci arrivasse un po’ anche nel momento specifico in cui ricordiamo. La stru5ura che ha un ruolo importante in questo caso è l’amigdala perché ha lo scopo di lavorare con gli s;moli di paura. La stessa logica bisogna usarla anche per gli even; trauma;ci, anche se le reazioni dell’amigdala e gli effeV sono molto più for;, perché un evento molto stressante viene memorizzato meglio dall’amigdala. L’amigdala ha una relazione molto semplice con lo stress: più si è stressa;, più l’amigdala lavora bene e memorizza ogni de5aglio, anche insignificante, irrilevante. L’ippocampo invece lavora in modo più complicato: l’ippocampo, quando si è un po’ stressa;, l’ippocampo lavora bene. Quando parliamo di stress trauma;co lo stress è al;ssimo e quindi la memoria non dichiara;va, che lavora benissimo so5o stress, memorizza la paura insieme a tuV gli s;moli sensoriali, emo;vi, ecc. e invece la memoria dichiara;va lavora male, cioè la cronologia è molto precaria (la cronologia dell’evento viene a mancare). Queste due memorie quindi si dissociano. La memoria calda è fa5a da una rete associa;va, è un insieme di sensazioni, percezioni, aspeV cogni;vi di base e una forte reazione fisiologica. La memoria calda memorizza tu5e le sensazioni e le percezioni sensoriali che ha provato nel momento del trauma (profumi, odori, temperatura, ecc.). La ;pica reazione fisiologica (respiro veloce, cuore accelerato, sudore, ecc.) viene memorizzata molto bene dall’amigdala. Ci sono mol;ssimi item che vengono memorizza;, che magari non sono rilevan; (ad esempio colore del ves;to) ma nel momento dell’evento trauma;co la memoria calda li memorizza. Siccome ci sono tu5e queste connessioni così for; con gli altri item, può essere che con un solo s;molo tu5a questa situazione torna alla mente, non come ricordo, ma come cosa che sta succedendo in quel momento; la persona torna nel passato come se fosse nel presente. Le informazioni che potrebbero aiutare il bambino a capire che la rete di paura non è nel presente, ma la memoria fredda non è disponibile nel momento in cui si rivive il trauma, quindi il bambino non riesce a capire che la rete di paura in cui sta vivendo non è reale (non più). Spesso si cerca di evitare il trauma, cioè si me5ono in a5o delle strategie per non rivivere più il trauma (sforzi per evitare certa gente ad esempio, per evitare certe emozioni legate al trauma). Una terza classe di sintomi è l’iperaVvazione (arousal); il bambino non riesce ad addormentarsi, perché il suo organismo è sempre molto agitato. Un’altra classe di sintomi, che è stata introdo5a nel DSM-5, riguarda i sintomi di alterazione nega;va dei pensieri e delle emozioni. Questo vuol dire che ci sono certe cognizioni disfunzionali legate al trauma. Uno dei fa5ori di rischio più grandi nel PTSD è l’ effe4o dose /cumula;vo di esperienze trauma;che. Più ques; bambini hanno vissuto traumi, più alta è la probabilità di sviluppare PTSD. Lo s;le educa;vo può essere una grossa risorsa, può essere una chance. Se il bambino cresce in una famiglia con genitori che lo proteggono, il trauma (guerra) non è associato ad un peggioramento dei disturbi interiorizzan; (ansia, ecc). Questo vuol dire che lo s;le educa;vo in grado di mi;gare gli effeV che la guerra ha sul bambino. Questo apre l’esigenza di lavorare sulle famiglie, magari anche per prevenire i disturbi. In questo modo gli effeV della guerra possono venire mi;ga;. Terapia —> Terapia dell’esposizione narra;va (KIDNET). C’è molta evidenza su questo ;po di terapia. La prima parte è psicoeduca;va. Quello che si fa nella terapia è conne5ere nuovamente la memoria calda e quella fredda, aVvare di nuovo il contesto autobiografico dei singoli even; di vita trauma;ci, in modo che il bambino (raccontando la sua storia) riesca a inibire la paura, la reazione alla natura. Si cerca di creare un contesto naturale. Consiste quindi nell’elaborare i singoli traumi, iniziando dall’inizio della storia di vita, finendo nell’ “OGGI”. Questa terapia deve essere facile da imparare, in modo che non solo noi psicologi riusciamo a me5erla in a5o.
Psicologia dello Sviluppo e dell’Educazione 11 Novembre 2019 VIOLENZA DOMESTICA Casi di mamme che arrivano al pronto soccorso perché vengono picchiate, maltra5ate. La domanda è: e i figli? In questo caso non c’è la dramma;cità della guerra, ma c’è la dramma;cità di vivere un quo;diano in cui è presente la violenza (in casa). 1° caso clinico: “La paziente picchiata dal marito venerdì sera davan; al figlio. Viene oggi per la valutazione medica dopo che la sera aveva chiamato la polizia. La paziente è stata colpita alla testa con i pugni, è stata presa per i capelli, è caduta a terra riportando un trauma cranico commo;vo. Colpita anche agli ar;. EO: dolente la tempia sx, le car;lagini del padiglione auricolare sx, lamenta ver;gine oggeVva per i movimen; del capo. Riferisce ipoacusia sx. Il marito non ha mai abusato sessualmente di lei, ma spesso l’ha minacciata di morte. Non è venuta finora perché doveva sistemare il figlio..”. La minaccia di morte è una violenza psicologica, una violenza emozionale. La madre dice di acce5are e di subire queste violenze perché deve proteggere il figlio. Gli viene data una prognosi di 15 giorni. E il ragazzo? Il ragazzo era depresso e isolato, iperada5ato e ipera5ento, spaventato e terrorizzato. Una delle frasi che ha de5o è stata “se c’è da mangiare e c’è una casa ci si abitua e ci si ada5a a tu5o…io non mi lamento”. Un mese dopo l’inizio della presa in carico, incomincia a raccontare che cosa è successo; lo racconta piangendo anche dopo un mese e questo significa che il trauma è ancora vivo. Questo ragazzo ha un ritardo della crescita e della maturazione sessuale, è obeso e ha una caduta scolas;ca. Se le ossa maturano più lentamente e sono più piccole di quello che dovrebbero essere, dal punto di vista della prognosi è meglio, perché c’è ancora la possibilità che le ossa crescano nel tempo. Naturalmente è meglio purché abbia l’ormone della crescita (Gh) che va a creare delle proteine che sono i messaggeri e che dicono a chi di ruolo di creare delle cellule car;laginee in modo che l’osso si allunghi. È il cervello che regola la crescita. I bambini che subiscono abusi, o vivono traumi, hanno una soppressione di questo asse dell’ipofisi e quindi l’ormone della crescita è scarso o del tu5o assente. Quindi, ques; bambini cresceranno poco e avranno anche delle ossa con una maturazione scadente perché non c’è l’ormone che le s;mola. Quindi avranno un ritardo nella maturazione ossea, l’età anagrafica sarà molto più avan; di quella ossea. Perché il ragazzo non ha maturazione sessuale? Perché l’ormone che s;mola della maturazione sessuale (Lh) viene secreto sempre dall’ipofisi; se l’ipofisi non funziona (per una scarsa o assente s;molazione cerebrale) allora non funziona neanche l’ormone della crescita, di conseguenza neanche gli organi riprodu5ori e quindi non viene secreto il testosterone e non c’è la maturazione sessuale. Tu5o questo è collegato al trauma psichico. Perché il ragazzo è obeso? Lo stress regola la risposta ormonale, non solo cerebrale ma anche quella soma;ca (adrenalina, secreta dal surrene). Il surrene non solo produce l’adrenalina, ma produce anche i glucor;coidi endogeni, di cui il più importante è il cor;solo. Il cor;solo s;mola il senso della fame, altera il metabolismo degli zuccheri, la secrezione dell’insulina, ecc. Quindi se c’è troppo cor;solo si ha l’obesità. Quindi, tu5o dipende dal malfunzionamento cerebrale. Il malfunzionamento di questa area del cervello dipende dall’impa5o emo;vo e dallo stress che la condizione di vita di questo ragazzino determina. Tu5e queste cose organiche dipendono da una condizione emozionale. Anche la caduta scolas;ca è legato a questo; perché? Perché potrebbe avere un ritardo cogni;vo (per esempio i neglect precoci). L’area rolandica perme5e il controllo delle emozioni, della memoria e della comunicazione; l’area è essenzialmente un’area serotoninergica. Se si ha un trauma che altera questo metabolismo, la conseguenza sarà nella memoria, nel controllo delle emozioni e nella comunicazione. Se si ha un dife5o grave nella memoria, nel controllo delle emozioni e nella comunicazione, allora sarà difficile andare bene a scuola. Le conseguenze del trauma sembrano lontane tra di loro, ma in realtà non lo sono affa5o perché hanno una partenza comune. Family ApAtudinal Test (FAT): È un test proieVvo. Si somministrano e si dice al ragazzino di raccontare che cosa vede nel disegno. Il ragazzo del primo caso clinico, davan; a questo disegno dice: “Qui c’è un papà arrabbiato e caVvo che minaccia la madre. Le ha fa5o male. Lei è a terra…tra loro due c’è una bambina che vede la madre e soffre…la bambina è spaventata…non sa a chi dirlo”. Il ragazzo si immedesima nella bambina, la madre è inesistente, non si riconosce nel disegno. Quindi il ragazzo sa che il papà ha fa5o male alla mamma, vorrebbe aiutare la mamma, vede che la mamma sta male e soffre per lei. Questo ci fa dire che il ragazzo non è mai stato picchiato dal padre, ma si sente in mezzo tra i due; il ragazzo sen;va l’obbligo di salvare la madre e sen;va che non sapeva cosa fare per salvarla. Questo ;po di maltra5amento, di questo primo caso clinico, si chiama VIOLENZA ASSISTITA. I danni di questo ragazzo sono su tuV gli assi: fisico, psichico, d’interazione sociale.
Psicologia dello Sviluppo e dell’Educazione Il papà è stato trasferito in carcere, ma non viene preso alcun provvedimento sulla potestà genitoriale. Quindi è il papà che deve dare il consenso per gli esami; acconsente alle cure per la bambina, ma non agli esami che potevano andare a suo sfavore. Chiede poi di vedere la bambina, quindi è stato necessario organizzare degli incontri in carcere. Questo si può chiamare MALTRATTAMENTO ISTITUZIONALE; oltre al trauma già subito dalla bambina, si è aggiunto il fa5o di rivedere il padre, in carcere. La bambina era già distru5a, vedere il padre in carcere non sarebbe dovuto essere neanche preso in considerazione. Spesso in queste famiglie ci sono più figli; molto spesso è difficile mantenere la presa in carico di ques; bambini, a meno che non ci sia un cambiamento importante dentro alla famiglia, una ro5ura familiare. Anche perché spesso è il padre violento che nega il tra5amento; questo perché per i minorenni serve il consenso informato di entrambi i genitori. A ques; padri non dovrebbe essere permesso di ges;re così la tutela di ques; bambini. Per violenza assisVta da minori in ambito familiari si intende il fare esperienza da parte del/lla bambino/a d qualsiasi forma di maltra5amento, compiuto a5raverso aV di violenza fisica, verbale, psicologica, sessuale ed economiche, su figure di riferimento o su altre figure affeVvamente significa;ve adulte e minori. Si includono le violenze messe in a5o da minori su altri minori e/o su altri membri della famiglia, e gli abbandoni e i maltra5amen; ai danni degli animali domes;ci. Il bambino può fare esperienza di tali aV dire5amente (quando avvengono nel suo campo perceVvo), indire5amente (quando il minore ne è a conoscenza), e/o percependone gli effeV. Il problema della violenza domes;ca è che spesso ci sono mol; più casi di quelli che si sospe5ano; spesso le madri per paura non dichiarano di subire violenze. La violenza domes;ca si può dividere nel 45% italiana e nel 55% straniera (in Italia). C’è una so5os;ma della violenza domes;ca; i medici di base, in neuropsichiatria infan;le, in famiglia, ecc. raramente si capisce che cosa sta succedendo davvero. 1/4 dei casi sono nuclei familiari mul;problema;ci; i problemi che si associano di più sono la dipendenza da alcol, la dipendenza da droga e la patologia psichica. 3/4 di casi non hanno queste cose; quindi è vero che, se sono presen;, ques; 3 problemi sono dei fa5ori di rischio molto poten;. 3 casi su 4, in cui c’è violenza domes;ca, sono casi/famiglie che apparentemente sembrano perfe5e. Come si comportano i genitori? I genitori maltra5an; negano il maltra5amento nei confron; dell’altro o minimizzano gli episodi e non riconoscono la sofferenza dei gigli generata dalla situazione di violenza. Le viVme, più di frequente le madri, interrogate sulla percezione dei faV che possono avere i figli, negano rispondendo che i figli “dormivano, non eran presen;, non sen;vano, non se ne sono mai accor;…”. Tu5e queste mamme negano tu5o; secondo loro nessuno dei bambini ha un problema. Se si fa un confronto fra stress dei figli (dichiarato dai genitori) che assistono/subiscono violenze e stress di bambini con patologie, si può notare che i genitori con figli mala; dichiarano che i loro bambini hanno livelli di stress più al;. C’è una negazione poten;ssima da parte dei genitori, sopra5u5o da parte dei genitori viVme. C’è da fare una valutazione psicodiagnosVca. Ad un certo punto, in fase acuta, si fa una valutazione che riguarda la presenza o meno di un disturbo post-trauma;co da stress. Un’altra cosa che si trova frequentemente è l’alterazione dei ritmi bio-umorali, sopra5u5o quando i bambini sono piccoli hanno un’alterazione di sonno, alimentazione e del controllo sfinterico. Questo è importante da osservare perché può essere una reazione successiva all’evento stressante. Poi si può osservare una difficoltà nella regolazione dell’umore (disregolazione dell’umore); questo anche è una cosa che si trova frequentemente, sia in fase acuta, sia (se grave) anche post-acuta. Cioè ques; sono bambini che spesso non hanno un tono dell’umore consono alla situazione, consono a quello che dicono. Ci sono degli sbalzi d’umore assolutamente incomprensibili; sono bambini che passano dal pianto al riso in modo assolutamente immo;vato in meno di un secondo, senza che ci sia un passaggio circostanziale che gius;fichi questa cosa. Alcuni hanno una deriva di ;po depressivo; sono quelli ri;ra;, adul;zza;, fin troppo ada5a;. Altri invece hanno la deriva iperaVva, di ;po opposi;vo provocatorio. Naturalmente c’è un ritardo nello sviluppo conseguentemente al trauma psichico. Nei casi più gravi c’è una sindrome dissocia;va. Si possono osservare disturbi della condo5a in età adolescenziale (uso frequente di droghe, promiscuità sessuale, fughe, autolesioni e eterolesioni, fino ad arrivare al suicidio).
Psicologia dello Sviluppo e dell’Educazione 13 Novembre 2019 LE MALATTIE RARE Un ar;colo interessante fa5o da un sociologo francese ha studiato quando sia nato questo termine. È stato tra5ato il discorso dicendo che è una categoria emersa all’a5enzione grazie anche al racconto personale delle persone che raccontavano il loro vissuto personale dell’aver avuto una malaVa che, si sa, colpisce pochi individui. Questo è diverso dall’avere una malaVa che colpisce più persone; c’è anche meno conoscenza da parte dei medici, che forse vedono uno o nessuno di ques; casi. Questo ha un impa5o notevole, di cui anche il ritardo nella diagnosi. Spesso le persone affe5e da queste malaVe creano delle associazioni e questo è un esempio di empowerment. C’è un gradiente di rarità nelle malaVe rare; alcune vengono definite ultra-rare (ad esempio la progeria). Anche per quello che riguarda la prevalenza non sono tu5e uguali (ad esempio per la progeria meno di 1 caso su 1 milione di abitan;). Esistono liste diverse di malaVe rare in diversi Paesi a seconda del limite considerato di rarità e del significato della lista (liste per accesso a benefici o inventario di malaVe rare). Tante volte esistono dei quadri sindromici cara5erizza; da facies specifiche, problemi ai reni, ritardo mentale, ecc. però nonostante questo ancora non si ha un nome per questa malaVa in quanto non è ancora specificata. Farmaci orfani : chiama; così a par;re dagli anni 2000, in USA dove è stata creata una lobby da parte di una madre (Ebby Mayers) che ha fa5o un’azione perché venisse tutelata una legge per le case farmaceu;che che creano farmaci per le persone affe5e da malaVe rare. Ques; sono i “farmaci orfani”, i pochi che abbiamo che agiscono sul meccanismo della malaVa. Nel 2000 è stata fa5a anche una norma;va europea per i farmaci orfani. Le malaVe sono complicate anche perché la soglia non è uguale per tuV i paesi. Un’altra complicazione è che hanno nomi par;colari o anche più di uno per la stessa malaVa. Una volta che viene definita una soglia si può dire quali malaVe sono rare e quali non lo sono. Cosa sono le malaFe rare? Sono malaFe a bassa frequenza ; per l’Unione Europea 2/10.000. Le malaVe rare sono 6-8.000; anche le en;tà nosologiche sono rare, ma i mala; sono rela;vamente frequen;, circa 1-2 ogni 100 persone. Le malaVe rare:
- Interessano tuV i gruppi nosologici, gli appara; e le eziologie;
- La maggior parte ha una concausa/causa gene;ca;
- 2 mala; rari ogni 3 sono adul; o anziani;
- In pochissimi casi esiste una terapia eziologica;
- In mol; casi portano a disabilità grave o gravissima;
- Il loro decorso accompagna la vita della persona fino all’extus;
- Speso hanno una complessa e lunga fase terminale.
In Italia con il decreto del 18 maggio 279/2001 si stabilisce il regolamento di is;tuzione della rete nazionale delle malaVe rare e di esenzione della partecipazione al costo delle rela;ve prestazioni sanitarie. I pun; cruciali di questo DM sono:
- La creazione della^ lista con le malaFe rare^ è una lista che dà diri5o ad un’esenzione, questa lista viene aggiornata ogni 3 anni e vale su territorio nazionale, come è uguale quello a cui si ha diri5o. C’è un passaggio legisla;vo per inserire una malaVa in questa lista, ora copre il 70% della lista di Orphanet (un sito che perme5e di inserire tu5e le malaVe rare fin ora scoperte);
- La creazione di una^ rete di assistenza^ per i pazien; affeV basata su Centri di riferimento regionali/ interregionali, non tuV gli ospedali possono tra5are le malaVe rare, devono esserci dei centri specializza; per questo dove ci sono medici specializza;.
- La costruzione di^ registri^ area-based. Nel 2000, in Europa è par;ta anche la regolamentazione sui farmaci rari. A par;re da quel momento, in ques; anni, è cambiato qualcosa. Se una persona ha una malaVa rara c’è una rete di assistenza a seconda della malaVa che questa persona ha. Le malaVe rare non è de5o che siano solo malaVe gene;che. Le malaVe gene;che sono il 70% delle malaVe rare. Un altro pregiudizio da sfatare è quello: malaVe rare=malaVe pediatriche, alcune malaVe rare insorgono in età adulta. C’è anche un fenomeno di sopravvivenza, legato alle malaVe rare, che fino a qualche anno fa non c’era, le cose sono cambiate e stanno con;nuamente cambiando, aumenta la sopravvivenza. Come si fa a misurare il peso in una comunità di una mala=a? Lo si può misurare non in anni prospeVva, ma in base a quan; anni “si perdono” e per quali malaVe, dicendo anche quindi quali sono più impa5an;. Numero verde: 800318811
