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IGIENE
Igiene = buona salute “disciplina appartenente alle scienze bio-sanitarie che, attraverso il potenziamento dei fattori utili alla salute e l’allontanamento o la correzione dei fattori responsabili delle malattie, tende a conseguire uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale dei singoli e delle collettività” L'Igiene è “ la disciplina che si propone di promuovere e conservare la salute sia individuale che collettiva ” ed è caratterizzata da tre peculiarità:
- l'oggetto del proprio interesse non è l'uomo malato bensì quello “sano”
- l'ambito di intervento non è limitato solo al singolo individuo bensì esteso all'intera collettività;
- la tipologia degli interventi non sono limitati all'uomo bensì estesi all'ambiente fisico, biologico e sociale nel quale esso si trova inserito. Salute “assenza di malattia” “capacità dell’uomo di resistere alle ingerenze ambientali e di sviluppare le proprie potenzialità per rispondere in forma positiva alle difficoltà dell’ambiente” (OMS 1986) “condizione di armonico equilibrio funzionale fisico psichico e sociale dell’individuo dinamicamente integrato nel suo ambiente naturale e sociale” (Seppilli1966) “stato di completo benessere fisico psichico e sociale” (OMS 1948) “stato di completo benessere fisico psichico ed ecologico” (G. Bo 1973) “la salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, e non consiste solo in un'assenza di malattia o infermità” (OMS 1946) “la salute è una condizione di armonico equilibrio funzionale, fisico e psichico dell'individuo dinamicamente integrato nel suo ambiente naturale e sociale” (A. Seppilli 1966) Man mano negli anni si ha un abbandono del concetto negativo di salute come assenza di malattia, si sente l'esigenza di curare le persone (non solo le malattie), si ha il superamento di una condizione puramente biologica dei fenomeni morbosi, il richiamo ad una responsabilità personale, il concetto di equilibrio dinamico fra individuo e ambiente, l'individuo nella sua unità deve poter acquisire la capacità di ristabilire l'equilibrio di salute nell'interazione con l'ambiente. Fattori che influenzano la salute La salute deriva dall’interazione tra fattori individuali (che sono determinati geneticamente e normalmente non modificabili) ed ambientali (possono influenzare positivamente o negativamente quelli individuali, potenziandoli o alterandoli fino alla condizione di squilibrio (malattia)):
- Fattori individuali: Età, Sesso, razza Caratteri genetici Struttura fisica Struttura psichica Stato fisiologico.
- Fattori chimici: aria, acqua, alimenti inquinanti, alcool, fumo, droghe, farmaci;
- Fattori fisici: temperatura, umidità, clima, radiazioni, elettricità, rumore, calamità naturali;
- Fattori biologici: batteri, virus, protozoi, vaccini, sieri;
- Fattori psichici: stimoli affettivi, occasioni di apprendimento, stress, relazioni interpersonali;
- Fattori sociali: sistema politico, organizzazione socio-sanitaria, organizzazione economica, cultura e tradizioni, organizzazione del lavoro, organizzazione della scuola.
Dal punto di vista didattico l'Igiene può considerarsi articolata in tre parti principali:
- epidemiologia : dal punto di vista etimologico, è una parola di origine greca che letteralmente significa “discorso riguardo la popolazione”. È una disciplina che ha come oggetto di studio intere popolazioni nelle quali intende valutare la frequenza, le modalità di comparsa, la propagazione ed il meccanismo d'azione di tutti i fattori in grado di influenzare le condizioni di salute e/o di malattia dell'uomo. È una branca delle scienze mediche che ha per oggetto lo studio dello stato di salute e di malattia delle popolazioni umane in rapporto con i fattori genetici, l'ambiente e le abitudini di vita. L'obiettivo dell'epidemiologia è l'individuazione dei fattori positivi di benessere e di quelli causali delle malattie, le loro modalità di intervento e le condizioni che ne favoriscono od ostacolano l'azione.
- prevenzione : Ogni attività messa in opera per evitare che, all’azione sugli individui degli agenti eziologici o dei fattori di rischio, faccia seguito la perdita della salute o la diminuzione del suo livello. Le linee strategiche necessarie per proteggere e potenziare la salute dell'uomo sono: allontanare e/o correggere tutti i fattori potenzialmente nocivi; incrementare il livello di benessere, potenziando la presenza dei fattori protettivi ed aumentando il grado di resistenza all'azione dei diversi fattori di danno. Insieme di attività, interventi ed opere attuati con il fine prioritario di promuovere e conservare lo stato di benessere ed evitare l’insorgenza delle malattie. Si divide in:
- primaria: Uomo sano, Evitare insorgenza di malattie, infortuni, malformazioni, Individuare fattori di rischio di malattie per eliminarli.
- secondaria: Uomo apparentemente sano, Identificare uno stato di malattia prima che si manifestino i sintomi specifici, Diagnosi precoce.
- terziaria: Uomo malato, Medicina riabilitativa, Interventi medici, fisioterapici, sociali, psicologici ed occupazionali per il recupero della persona malata.
- medicina di comunità (o Sanità Pubblica).
Sorgente : uomo o animale → malato o portatore Sorgente di infezione : persona o animale da cui un agente infettivo passa ad un ospite Serbatoio di infezione: specie animale, specie vegetale o substrato inanimato. Portatori : soggetti che eliminano uno specifico agente patogeno in assenza di segni clinici di malattia. Portatori precoci: soggetti che si trovano nel periodo di incubazione di una malattia e che possono diffondere l’agente patogeno anche prima del manifestarsi della malattia stessa. Portatori convalescente: malati che continuano ad eliminare l’agente patogeno anche dopo la guarigione clinica. Portatori sani: soggetti che si infettano ed eliminano l’agente patogeno senza sviluppare la malattia. Portatori cronici: malati che continuano ad eliminare l’agente patogeno anche dopo la guarigione clinica per diversi anni (anche tutta la vita). Vie di eliminazione: cutanea (malattie localizzate, esantemi essudativi); genito-urinaria (malattie veneree, infezioni urinarie); intestinale (salmonelle, shighelle, vibrio c., Tenie, Virus Polio, Hb A); Buccale (Stomatiti, Herpes, Rabbia, Virus Parotite); Respiratoria (Malattie Localizzate Al Naso, Bronchi, Faringe, Trachea, Polmoni, Malattie Generalizzate Con Esantemi: Morbillo, Rosolia, Varicella, Vaiolo); Congiuntivale (Tracoma); Parenterale (Hbv, Hiv). Modalita' di trasmissione: Contagio: passaggio di un microrganismo ad un ospite superiore nel quale generalmente produce infezione o colonizzazione. Può essere diretto, semidiretto o indiretto. Contaminazione: passaggio di un microrganismo ad un elemento inanimato oppure ad un distretto superficiale di un organismo vivente sul quale non si produca moltiplicazione o sviluppo. Trasmissione delle malattie: Diretta: per contatto, trasmissione sessuale (sifilide) Indiretta: tramite veicoli (febbre tifoide, poliomelite, colera, botulismo, legionellosi) e vettori (vettore meccanico, vettore obbligato, vettore di arricchimento). Semidiretta o Interumana: per contagio interumano o aerogena (morbillo, miningite, scarlattina, mononuceosi) Vie di penetrazione: congenita transplacentare, orale digerente, respiratoria, congiuntivale, genito- urinaria, cute integra, ferite, iniezioni, punture di insetti. Fattori interferenti sui modelli epidemiologici di malattia infettiva: Legati all’uomo: interventi di profilassi specifica, terapie antimicrobiche, modificazioni comportamentali; Legati all’agente eziologico: adattamento a nuovi ospiti, vettori, all’ambiente, acquisizione di resistenze, mutazioni; Legati all’ambiente: per interferenze legate al peso antropico, per interventi di risanamento, bonifica.
MALATTIE INFETTIVE
Sporadica: malattia normalmente non rilevabile in una definita area geografica; Endemia: livelli di frequenza di una determinata patologia che sia costantemente rilevabile in una definita area geografica; Epidemia: incidenza di una determinata patologia che sia significativamente superiore a quella registrata nello stesso periodo di tempo degli anni precedenti in una stessa popolazione o area geografica definita e che riconosca un movente comune; Pandemia: epidemia che interessa nello stesso periodo di tempo o in rapida successione temporale vaste aree di popolazione a livello mondiale. Profilassi Ogni attività finalizzata ad impedire l'insorgenza di patologie o comunque la diminuzione dei livelli di qualità di vita dei singoli o delle popolazioni. Gli obiettivi sono: scoprire e rendere inattive le sorgenti ed i serbatoi di infezione; interrompere le catene di trasmissione; modificare le condizioni ambientali favorevoli alla persistenza ed alla diffusione delle infezioni; modificare la ricettività delle popolazioni. La profilassi è rivolta a contrastare l'azione dei diversi fattori eziologici o di rischio presenti nei tre ambiti connessi con la storia naturale della malattia: Agente; Ambiente; Persona. Profilassi M.I.
- Indiretta o Mediata può essere: Ecologica: miglioramento delle condizioni ambientali, alimentazione, approvvigionamento idrico, smaltimento rifiuti liquidi e solidi, case confortevoli, igiene nel lavoro. Della persona: potenziamento dello stato di salute nelle varie fasi della vita; educazione sanitaria.
- Diretta o Immediata può essere: Generica: Interventi rivolti a neutralizzare la fonte di infezione: denuncia, isolamento, inchiesta epidemiologica, accertamento diagnostico, Interventi rivolti a neutralizzare l’ambiente inteso come mezzo di trasmissione di agenti: disinfezione, disinfestazione Specifica: immunoprofilassi: siero, vaccino-profilassi, chemioprofilassi interventi rivolti al soggetto sano. Notifica È i ndispensabile per la messa in atto delle procedure di profilassi: identificazione e successiva neutralizzazione della fonte di infezione. È fondamentale per disporre di dati epidemiologici attendibili per l'analisi dei fenomeni legati alla diffusione nello spazio e nel tempo delle malattie infettive. Gli obiettivi sono quelli di: Facilitare l'amministrazione locale in caso di epidemie; Fornire un'informazione di base per il controllo delle epidemie; Misurare la morbosità; Intervenire con azioni amministrative relative all'assistenza dei singoli; Comprendere alcuni meccanismi del controllo delle epidemie a livello nazionale o regionale; Pianificare a medio-lungo termine i servizi sanitari. Chi la deve fare: Il medico, Il sanitario, Titolari di albergo, pensioni, locande, Direttori di scuole, insegnanti e medico scolastico; A chi va indirizzata: al servizio di igiene pubblica del dipartimento di prevenzione della azienda usl competente per territorio Caratteri: sollecita, telefono, telegramma, lettera circostanziata, generalità del malato, domicilio, luogo di lavoro, conviventi. Obbligo: tu.ll.ss. e successive regolamentazioni che riportano l’elenco delle varie malattie ed i casi in cui è previsto l’obbligo di denuncia. Quando? ne sia venuto a conoscenza Entro quanto tempo? immediatamente o secondo quanto stabilito dal D.M.S.15/12/1990 per le specifiche 5 classi Come? mediante apposito modello
Glossario Contatto (in senso lato): persona (o animale) che in seguito ad associazione con una persona (o un animale) infetta, abbia avuto la possibilità di acquisire l'infezione. Contatti stretti: soggetti che frequentino "regolarmente" (quotidianamente) il domicilio del paziente, partner sessuali, compagni di classe, colleghi di lavoro che condividano la stessa stanza, operatori sanitari esposti. Conviventi: tutti coloro che condividano con il paziente la stessa abitazione. Disinfezione continua: disinfezione effettuata in modo sistematico su tutti i materiali biologici del paziente e su tutti gli oggetti da questi contaminati. Disinfezione terminale: disinfezione dell'ambiente in cui ha soggiornato il paziente. Isolamento: separazione, per il periodo di contagiosità, delle persone (o degli animali) infette dagli altri in ambiente e condizioni tali da prevenire o limitare la trasmissione diretta o indiretta dell'agente infettivo. Isolamento domiciliare: allontanamento del paziente da tutte le comunità estranee allo stretto ambito familiare. Isolamento stretto: si applica in caso di agenti altamente infettivi o molto virulenti che possono essere trasmessi per via aerea o per contatto diretto. E' richiesta una stanza separata per il paziente (pazienti con la stessa patologia possono essere ospitati nella stessa stanza), con sistema di ventilazione a pressione negativa, possibilmente dotata di anticamera, e con porte con chiusura a tenuta, nonché l'uso di mezzi di barriera ed indumenti protettivi, comprese le maschere dotate di respiratori, per tutte le persone che entrano nella stanza. Isolamento da contatto: da applicare in caso di infezioni meno virulente, trasmesse per contatto diretto o semidiretto. E' indicata una stanza separata l'uso di maschere per tutte le persone che vengono in contatto con il paziente; i guanti sono indicati nel caso di manipolazione o contatto con materiali contaminati e l'uso di grembiuli in caso di possibilità di insudiciamento. Isolamento respiratorio: per prevenire la trasmissione per via aerea a breve distanza sono richiesti una stanza separata per il paziente e l'uso di mascherine per tutte le persone che vengono in contatto con il paziente. In caso di pazienti affetti da tubercolosi in fase contagiosa, è richiesto anche un sistema di ventilazione a pressione negativa e l'uso di maschere dotate di respiratori per tutte le persone che entrano nella stanza. Malattia, Periodo incubazione, Durata isolamento del malato, Durata sorveglianza conviventi o chi in contatto: Colera: 2-5 giorni, isolamento ospedaliero fino alla negatività di 3 coprocolture eseguite a giorni alterni dopo la guarigione clinica, sorveglianza sanitaria nei confronti sia dei conviventi sia dei contatti per la durata di 5 giorni a partire dall’ultimo contatto con il malato. Febbre tifoide: 1-3 settimane, isolamento ospedaliero fino alla negatività di 3 coprocolture eseguite a giorni alterni dopo la guarigione clinica, sorveglianza sanitaria per un periodo di 20 giorni a partire dall’ultimo contatto con il malato. Epatite virale di tipo A, di tipo B e non A non B: 14-40 giorni, 60-180 giorni, isolamento per 15 giorni dalla diagnosi, isolamento per tutta la durata della fase acuta della malattia, segnalazione di sorveglianza sanitaria in rapporto all’entità del rischio. Dissenteria bacillare e salmonellosi: 2-7 giorni, nei casi che richiedono ricovero ospedaliero isolamento fino alla negatività di 3 coprocolture eseguite a giorni alterni dopo la guarigione clinica Sorveglianza sanitaria per almeno 7 giorni a partire dall’ultimo contatto con il malato. Meningite meningococcica: 2-7 giorni ore dopo l’inizio dell'isolamento fino a 48 trattamento antimicrobico, sorveglianza sanitaria per 10 giorni a partire dall’ultimo contatto con il malato. Difterite: 2-8 giorni, isolamento fino alla negatività di 3 esami batteriologici eseguiti a intervalli di almeno 24 ore dopo la guarigione clinica, sorveglianza sanitaria per almeno 7 giorni a partire dall'ultimo contatto con il malato
Morbillo: 8-14 giorni, isolamento per 5 giorni a partire dalla comparsa dell’esantema, nessuna particolare restrizione Pertosse 7-21 giorni, isolamento per 7 giorni dall’inizio del trattamento antimicrobico, nessuna particolare restrizione. Varicella 10-15 giorni, isolamento per 7 giorni dalla comparsa dell’eruzione, nessuna particolare restrizione. Scarlattina 3-7 giorni, isolamento per 3 giorni dall’inizio del trattamento antimicrobico, sorveglianza sanitaria per 7 giorni dall’ultimo contatto con il malato. Parotite 12-28 giorni, isolamento fino alla guarigione clinica, nessuna particolare restrizione. Isolamento Separazione delle persone infette da quelle sane (ad eccezione del personale di assistenza) allo scopo di impedire la trasmissione degli agenti infettivi dalle prime alle seconde. Norme generali : allontanare le persone suscettibili non addette ad assistenza; camera indipendente e suppellettili indispensabili; bagno per il malato; possibilmente assistenza da parte di persona immune; adeguata disinfezione continua e terminale. L'isolamento può essere: domiciliare: consigliato nei casi non complicati di comuni malattie infettive; tollerato nella maggior parte delle malattie epidemiche purché sia sufficiente il livello igienico-sanitario della famiglia; fiduciario: effettuato dai familiari; assistenziale: affidato a personale qualificato; con piantonamento: per malattie infettive ad elevato potere diffusivo nell'attesa o impossibilità del trasporto del paziente in ospedale; ospedaliero: migliori garanzie sia per attrezzature che per personale di assistenza; opportuno per malattie infettive ad elevata contagiosità o suscettibili di complicanze; isolamento della sorgente di infezione: barriera che impedisca ai microrganismi emessi dal malato di raggiungere i soggetti sani; isolamento protettivo: tende ad impedire che i microrganismi ambientali arrivino sul malato compromesso. Sistemi di isolamento ospedaliero individuati dal CDC: sistema per specifiche malattie: riportate in ordine alfabetico in una tavola di consultazione e per ognuna di esse vengono indicati: le precauzioni necessarie, il materiale infetto, la durata dell’isolamento, suggerimenti specifici. sistema a categorie: ideato in funzione delle malattie che necessitano delle stesse precauzioni. Profilassi:
- Lavaggio delle mani dopo contatto con liquidi biologici ed oggetti contaminati, dopo l’uso dei guanti, tra pazienti differenti e compiendo molteplici procedure sullo stesso paziente; usare un semplice sapone ad eccezione di situazioni epidemiche o altamente endemiche;
- Uso di guanti puliti, non sterili, quale barriera per liquidi biologici o oggetti infetti; cambiare i guanti dopo ogni procedura, tra un paziente e il successivo; Uso di maschere, protezioni per gli occhi, schermi facciali nell’effettuazione di quelle procedure a rischio di produrre spruzzi o la diffusione di liquidi biologici; Uso aggiuntivo di camici nell’effettuazione di quelle procedure a rischio di produrre spruzzi o schizzi di biologici; le attrezzature per l’assistenza del paziente, una volta usate devono essere maneggiate con cura onde prevenire la trasmissione di microrganismi;
- Per il controllo ambientale occorre assicurarsi che siano in atto procedure adeguate per l’assistenza routinaria, la pulizia e la disinfezione;
- Per la biancheria contaminata occorre che essa venga trattata in modo da evitare la trasmissione dei microrganismi; Per la tutela della salute dei lavoratori occorre un uso e uno smaltimento appropriato di aghi e taglienti; usare boccagli e palloni per la ventilazione come alternativa ai metodi di rianimazione bocca a bocca; Per la sistemazione dei pazienti è previsto l’uso di camera singola per i pazienti che non garantiscono il mantenimento dell’igiene o, diversamente, consultare un esperto nel controllo delle infezioni.
Vaccinoprofilassi: la vaccinazione si propone di creare, in soggetti recettivi ad una determinata malattia infettiva, una immunità attiva specifica, dando luogo a modificazioni umorali e tissutali necessarie per assicurare la difesa dell’organismo contro l’agente della infezione in causa. Tale immunità si ottiene somministrando, per vie e con modalità diverse, preparati noti con il nome di vaccini. Formati da microrganismi, tossine, altri costituenti microbici modificati per indurre immunità attiva specifica analoga alla naturale ma senza conseguenze dannose. Principali benefici: diminuzione incidenza malattie, diminuzione costi correlati, aumento speranza e qualità di vita, minor danno ai genitori, protezione soggetti non vaccinati. Obiettivi di una vaccinazione: eradicazione situazione in cui la malattia ed il suo agente causale sono stati completamente e definitivamente eliminati. Eliminazione condizione di scomparsa della malattia a seguito della rilevante riduzione della circolazione dell'agente causale. Contenimento condizione per cui la malattia non costituisce più un problema rilevante di sanità pubblica. Profilassi specifica delle infezioni: l'immunoprofilassi può essere passiva (sieri immuni e immunoglobuline) o attiva (vaccini). L'immunizzazione passiva ha una difesa immediata ma ha una durata breve (2-4 mesi), l'immunizzazione attiva ha una risposta primaria dopo qualche giorno dalla vaccinazione o una risposta secondaria se il contatto con l'antigene persiste o se si verifica un secondo contatto. Ha inoltre una memoria immunologica. Effetti delle vaccinazioni: protezione diretta del soggetto dalla malattia corrispondente al vaccino usato; la durata dell'immunità varia da 1 anno (vaccino antinfluenzale) a 10- 20 anni e oltre (vaccini vivi attenuati contro morbillo, parotite, rosolia e polio); protezione indiretta dei soggetti che vengono a contatto con il vaccinato in quanto quest'ultimo non colonizza e non diffonde agli altri i microrganismi patogeni verso cui è stato vaccinato. L'immunità di gruppo: un'elevata copertura vaccinale è in grado di fornire un'immunità di gruppo, proteggendo in questo modo le comunità dai rischi di diffusione di malattie. L'immunità di gruppo protegge indirettamente: gli individui con minore accesso ai programmi di assistenza sanitaria o di vaccinazione; coloro che non possono beneficiare direttamente delle vaccinazioni (neonati, soggetti immuno-compromessi, soggetti immuno-senescenti). Vaccinoprofilassi – preparazioni: microrganismi uccisi (interi o sub-unità) con il calore o prodotti chimici; incapaci di replicarsi, scarsi effetti collaterali, ben purificabili, limitati dalla capacità di indurre immunità di breve durata, necessitano pertanto di somministrazioni di richiamo virus : polio (salk), influenza, rabbia, hav batteri : colera, tifo-paratifo (tab), pertosse. Prodotti batterici (anatossine) tossine esposte ad azione fisico-chimica in modo da perdere la capacità tossica pur mantenendo il potere immunizzante; successivamente adsorbite a sostanze che ne favoriscono azione di deposito e stimolazione antigenica prolungata. difterite, tetano. Microrganismi vivi attenuati passaggi su cellule in coltura per perdere virulenza di base ed ottenere mutante stabile; tendenza a provocare reazioni avverse e possibilità teorica di riconversione al ceppo selvaggio virus : polio (Sabin), morbillo, rosolia, parotite, varicella, febbre gialla batteri : BCG, tifo (orale). Ag estratti da corpi microbici: meningite, HBV frazioni di microrganismi: pertosse, influenza da ricombinazione genetica: HBV. Metodi di inattivazione: calore (causa estesa di denaturazione delle proteine, alterando la struttura degli antigeni = induzione degli anticorpi alla bassa affinità) , formaldeide (assieme all'uso di altri agenti alchilanti è la tecnica che ha maggior successo), raggi UV
Vaccini a virus o batteri vivi attenuanti: costituiti da virus o batteri che mantengono la capacità di moltiplicarsi nel soggetto vaccinato, stimolano le sue difese immunitarie senza provocare malattia. Anatossine: vaccini preparati utilizzando esotossine inattivate. I batteri vengono fatti crescere in un adeguato mezzo di coltura quindi allontanati (filtrazione o centrifugazione). Il terreno privo di batteri viene trattato per l'inattivazione (trattamento combinato di mezzi fisici e chimici) e la purificazione della tossina. Dal trattamento si ottengono delle tossine modificate nella loro struttura (anatossine) che hanno perso il loro potere tossico ma che hanno invece mantenuto più o meno integre le caratteristiche antigeniche. Sub-unità (DNA ricombinante) : proteine purificate prodotte usando geni clonati. Vaccinoprofilassi – requisiti: innocuità (-vaccini vivi, incapacità di causare la malattia indotta dai corrispondenti microrganismi virulenti, assenza mutazioni inverse, il ceppo attenuato non deve trasmettersi dal soggetto vaccinato al non vaccinato. -vaccini con microrganismi uccisi, anatossine, polisaccaridi, assenza effetti tossici, assenza fenomeni di sensibilizzazione o reazioni indesiderate pericolose), purezza (vaccini vivi assenza di contaminazione da parte di germi diversi da quelli per i quali il germe è venduto), sterilità (vaccini con microrganismi uccisi, anatossine, polisaccaridi dopo semina su terreno di coltura non si deve avere alcuna crescita), efficacia (immunizzante: valutata su risposta acpale in animali da esperimento e nell’uomo · protettiva: vaccinazione su volontari seguita da iniezione di dosi infettanti · durevole: vaccini viventi e anatossine conferiscono maggiore durata ), praticità di impiego (ben accetto alla popolazione (via di somministrazione, numero ridotto di dosi, costo). di agevole utilizzazione da parte degli organi sanitari (via di somministrazione, numero ridotto di dosi, costo, personale). Tipi di vaccini: monovalenti un solo stipite o prodotto microbico o anatossina; es. antipolio 1; difterite; tetano; influenza tipo a polivalenti più siero-tipi della stessa specie; es.: antipolio 1+2+3; antinfluenzale a + b; anti meningococco a+c, a+c+y+w135 multipli più stipiti di specie diverse o associazioni di anatossine; es.: morbillo + rosolia + parotite; anatossina difterica e tetanica associati somministrazione di v. con diverse modalità di preparazione; es.: anatossine + germi uccisi dpt, tabte; mescolanza può evocare > risposta autovaccini provengono dallo stesso soggetto su cui vengono usati; uccisione con calore o mezzi chimici; dosi elevate microrganismi. Vie di somministrazione: parenterale: scarificazione cutanea: antivaiolosa, intradermica: nello spessore del derma, faccia volare avambraccio; sottocutanea: zona anterolaterale della coscia o nell’arto superiore; rosolia, morbillo, tifo – paratifo, intramuscolare: zona anterolaterale della coscia o area deltoidea; anti difterite, anti tetano, endovenosa: vaccinoterapia, orale antipolio (sabin), anti tifico (ty 21 a), inalatoria anti influenzale, anti rosolia Nuove tecnologie in Australia è stato messo a punto un mini cerotto per somministrare vaccini con nano-aghi rivestiti di biomolecole di vaccino. Penetra senza dolore nella cute e per ottenere una risposte immunitaria uguale a quella delle vecchie punture basta una quantità di vaccino 100 volte minore. Questo potrebbe essere un vantaggio non indifferente nei paesi di sviluppo: il cerottino, più piccolo di un francobollo, usa meno vaccino e non ha neppure bisogno di essere mantenuto in ambienti refrigerati. Vaccini combinati o polivalenti: si parla di vaccini combinati quando nella stessa fiala sono presenti antigeni diversi. L'impiego dei vaccini combinati permette di somministrare in un'unica iniezione più vaccini semplificando il protocollo vaccinale e migliorando l'adesione delle famiglie a vaccinazione consigliate ma non obbligatorie. L'impiego di questi vaccini combinati ha dimostrato la stessa efficacia e sicurezza dei singoli vaccini somministrati separatamente. Vantaggi dei vaccini combinati: minor numero di visite preparatorie, minori disagi per i bambini e per la famiglia, maggiore accettabilità, maggiore copertura, minori costi di gestione.
La sicurezza dei vaccini si basa su alcuni parametri fondamentali:i vaccini vengono autorizzati dal ministero della salute dopo aver superato gli studi di efficacia, di sicurezza e di tollerabilità; i vaccini sono prodotti in officine farmaceutiche, autorizzate e ispezionale periodicamente, e preparati e controllati secondo metodi di fabbricazione validate a livello internazionale; i vaccini sono sottoposti a controllo di stati prima dell'immissione in commercio ed a controllo successivi ogni qual volta sia necessario; i vaccini devono essere somministrati da personale qualificati nel rispetto delle norme di buona pratica e dopo una attenta valutazione delle eventuali controindicazioni definitive o temporanee. Sieroprofilassi: Scopo: Conferire protezione specifica immunitaria passiva (mediante somministrazione di sieri immuni) ad individui esposti ad imminente rischio di contrarre una malattia infettiva. Tipi di sieri immuni: in base alla malattia da prevenire 1. antibatterici 2. antitossici (antidifterico,tetanico, botulinico, gangrenoso, antiscorpione) 3. antivirali (anti rabbico) 4. antiofidici 5. antilinfocitari. In base alla provenienza 1. eterologhi • naturali • dealbuminati • proteolizzati, 2. omologhi • normali o standard • specifiche. Sieri eterologhi ottenuti da animali sieroproduttori sottoposti ad iperimmmunizzazione (animali d’elezione: cavallo, bue). Preparazioni: sieri naturali o nativi: separati dal coagulo, filtrati, addizionati ad antisettici; sieri dealbuminati: grosse molecole pseudoglobuliniche precipitate con sali d’ammonio; sieri proteolizzati: piccole molecole globuliniche ottenute per digestione enzimatica e precipitazione salina. Conservazione e validità: liquidi: a temperature di 2-10°c → 2 anni (s. naturali) oppure 5 anni (s. purificati); liofilizzati: a temperatura di 20 °c → 5 anni. Vie di somministrazione: abituale: intramuscolare, eccezionale: endovenosa (interventi tardivi, casi gravi), casi particolari: locale (anti rabbico, tetanico, ofidico) Durata della protezione: varia in relazione a: entità della dose, concentrazione proteine e grado di purificazione, capacità di risposta individuale, precedenti trattamenti con sieri della stessa specie animale. Dopo iniezione I.M. massima concentrazione a 48-72 ore, Protezione fino a 2-3 settimane; Tempo di dimezzamento 7-10 gg. Rischi per il profilassato: malattia da siero da prima iniezione dopo 10-15 gg. dalla inoculazione (raro immediatamente); reazioni locali o generali; 6-7% dei trattati con siero dealbuminato equino. malattia da siero da seconda iniezione reazione immediata: locale o generale (shock anafilattico da pochi minuti a 2 ore dalla somministrazione); reazione accelerata: dopo 1-10 gg. Sieri omologhi In uso dal 1944. Preparati per precipitazione frazionata con alcool a freddo; soluzione al 16% contenente 160 mg di proteine /ml. Immunoglobuline normali o standard preparate dal siero di almeno 1000 donatori controllati; pregresse vaccinazioni, infezioni molto diffuse, livellare variazioni individuali. Immunoglobuline specifiche preparate da donatori immunizzati naturalmente o artificialmente verso uno specifico antigene Conservazione e validità Liquidi: a temperature di 2-10 ºc → 3 anni, liofilizzati: a “ < 20 ºc → 5 anni Vie di somministrazione Intramuscolare: immunità nel giro di 10 h, Endovenosa (rara). Durata dell’immunità 4-6 settimane; tempo di dimezzamento circa 25 gg.
Chemioprofilassi Somministrazione di antibiotici e chemioterapici ad individui sani allo scopo di: impedire l’attecchimento di infezioni (effettuata prima o contemporaneamente al contagio), ostacolare la manifestazione della malattia (eseguita in fase di incubazione), bonificare i portatori (eliminazione di una sorgente di agenti infettivi pericolosi per la comunità). Caratteri e requisiti: intervento individuale o su collettività, durata della protezione limitata al periodo di trattamento, corretta scelta del farmaco in relazione a: provata attività sul microrganismo e mancanza di effetti collaterali, indicazioni mediche: protezione nei confronti di un singolo patogeno, indicazioni chirurgiche: riduzione nella carica microbica esogena o endogena, rischi: selezione di ceppi microbici resistenti, determinazione di dismicrobismo nell’ospite, insorgenza delle stato di portatore. Individuale su singoli soggetti che corrono elevato rischio di contrarre la malattia (malaria); Collettiva in collettività dove si verifica un caso di malattia infettiva altamente contagiosa; si attua sui contatti e contatti di contatti (meningite); Di massa viene effettuata quando compare una malattia non endemica che possa dar luogo ad un numero elevato di casi (colera). Favismo Anemia emolitica già nota nel 1.800 (nel 1894, montano la definì “malattie emolitica acuta conseguente all’ingestione di fave o alla inalazione del loro polline”). Malattia di importanza regionale non inserita nell’elenco delle malattie sociale - piselli -anagiris foetida - verbena
- antipiretici - sulfamidici – antibiotici. Tempo di latenza crisi emolitica: dalle 4 h alle 48 h Mesi a “rischio”: Aprile → polline; Maggio, Giugno → fave consumate crude. Quadro clinico: quadro di anemia emolitica ad insorgenza acuta (lisi membrana globulo rosso, liberazione hb, degradazione hb con formazione di bilirubina, accumulo bilirubina nei reni); rapida insorgenza di sintomi di anemia, dolori lombari, subittero, urine ipercromiche per alcuni giorni; possibile febbre, nausea, vomito, cefalea, brividi, emoglobinuria e insufficienza renale acuta; in rari casi, con deficit molto grave: anemia emolitica cronica; la crisi tende a risoluzione spontanea, tuttavia nei casi gravi è possibile lo sviluppo di insufficienza renale acuta. Terapia crisi emolitica: trasfusioni di sangue se anemia molto grave, trasfusioni di soluzioni glucosate per diluire la bilirubina, idratazione, diuretici. Anemia: quadro clinico determinato da: insufficiente capacità dei globuli rossi di metabolizzare sostanze contenute nelle fave o in altri vegetali o in farmaci. alla base → deficit di glucosio-6- fosfato-deidrogenasi. Deficit di glucosio-6-fosfato-deidrogenasi: enzima fondamentale per il metabolismo del glucosio, necessario per la sintesi di nadph, a sua volta necessario per mantenere il glutatione (gsh) allo stato ridotto, e quindi efficace nel proteggere i gr dallo “stress ossidativo”. Gene localizzato sul cromosoma X. Malattia recessiva, legata al sesso: Nelle donne omozigosi: entrambe le X alterate, eterozigosi: una X normale ed una alterata; Nell’uomo: emizigosi: una X alterata, una Y che non compensa. Diagnosi semplice se il paziente è portatore noto del deficit, più difficile se il soggetto ignora tale condizione. Profilassi: 1. Evitare esposizione a farmaci ossidanti e fave 2. Screening 3. Educazione sanitaria 4. Delibere comunali 5. O.G.M. (fave geneticamente modificate senza divicina e convicina) ORDINANZA NR. 8 2007: Prevenzione degli effetti del favismo e limitazione nelle distanze per le colture in prossimità del centro abitato , agglomerati di case e vie pubbliche nel del centro abitato. Art. 13 L. 833 del 23/12/1978 e previsione di applicazione dell’art.650 c.p. ORDINA 1) Il divieto assoluto di coltivazione di fave-piselli e fagioli nel raggio di 200 metri in linea d’aria in prossimità del centro abitato di agglomerati di case nell’ambito rurale e nella prospicenza delle vie pubbliche del centro abitato. 4) La vendita di fave fresche, ove venga effettuata nel perimetro urbano, negli esercizi commerciali, al minuto e all’ingrosso, è consentita purché le stesse siano preconfezionate in sacchetti sigillati e dando corretta pubblicità della vendita con appositi cartelli con la seguente dicitura “Avviso per i Cittadini a rischio di crisi emolitica da favismo.
Talassemia L’emoglobina (Hb) è una proteina costituita da 4 catene polipeptidiche (2 α e 2 β) cui sono legati 4 gruppi EME che si combinano con l’ossigeno. Le talassemie sono delle anemie ereditarie causate da una sintesi assente o ridotta di una o più catene polipeptidiche della globina. Ne esistono due forme principali: talassemia α e talassemia β , a seconda che la mutazione interessi il gene per la catena α o quello per la catena β. La talassemia α è più grave perché tutti i tipi di emoglobina contengono catene α. Nella talassemia β la carenza di Hb A può essere parzialmente compensata da un’aumentata sintesi di emoglobina fetale. Stati clinico-ematologici della b talassemia:
- portatore “asintomatico”: talassemia minor, talassemia minima, microcitemia; 2. talassemia intermedia; 3. talassemia maior (morbo di cooley) Patogenesi dell’anemia nel morbo di cooley: anemia grave per ridotta o assente sintesi delle catene hba; le catene a in eccesso precipitano nei precursori eritroidi causando eritroblastolisi endomidollare e ridotta sopravvivenza degli eritrociti circolanti. Clinica del morbo di Cooley: clinica da anemia ( rilievo, in genere entro i primi sei mesi di vita, di grave anemia con: pallore-colorito itterico, splenomegalia, epatomegalia, insufficienza cardiaca, ritardato sviluppo somatico e sessuale); alterazioni scheletriche (secondarie all’iperplasia del tessuto emopoietico nelle ossa spugnose, alterazioni caratteristiche: faccia simil-asiatica, alterazioni radiologiche caratteristiche (cranio a spazzola, osteoporosi), deformità articolari e prematura fusione delle epifisi); patologia trasfusionale; sovraccarico di ferro (per: aumentato assorbimento di ferro, carico emo-trasfusionale, i sintomi si sviluppano soprattutto con l’età, organi bersaglio: fegato, cuore, ghiandole endocrine. Quadri clinici più invalidanti: insufficienza cardiaca, diabete, cirrosi epatica), Infezioni trasmesse con le trasfusioni (virus, epatite)). Talassemia minor (gene talassemico da un solo genitore): “anemia” più frequente in Italia, con tipica diffusione in alcune zone (Italia meridionale, isole e zone del delta padano), ridotta sintesi di catene b, diagnosi per lo più casuale, raramente moderati sintomi anemia dipendenti, alterazione forma eritrocita, volto orientaleggiante. Talassemia intermedia (gene talassemico da un solo genitore): minor difetto sintesi hb, meno eritropoiesi inefficace, minor necessità di terapia trasfusionale, meno complicazioni. Distribuzione geografica delle talassemie: nel mondo oltre 100 milioni di individui microcitemici; nel bacino del mediterraneo 10 milioni; in Italia oltre 1 milione; in Sardegna 250 mila. In Sardegna su 250 bambini nati vivi 1 è omozigote; Le coppie ad alto rischio sono 1 su 70; Omozigoti circa
Sindromi talassemiche - speranza di vita : senza terapia morte in 3-4 anni. Anni 40-50: solo il 9% superava i 6 anni di vita. Anni 50-60: il 98% superava i 6 anni, ma pochi i 15. Anni 70-80: il 50% raggiungeva i 15 anni. Fine anni 80: il 37% superava i 17 anni e l’84% gode di buona salute. Attualmente gruppi ben trasfusi raggiungono l’età media di 35 anni. Terapia del morbo di cooley: terapia trasfusionale, terapia chelante del ferro desferrioxamina e chelante orale, splenectomia, trapianto di cellule staminali emopoietiche allogeniche. Traguardo della terapia trasfusionale: attività normale, accrescimento normale, riduzione iperplasia midollare, prevenzione delle alterazioni scheletriche, riduzione della splenomegalia. Sindromi talassemiche - prevenzione : educazione sanitaria, screening di popolazione, consulenza genetica, diagnosi prenatale.
Idatiosi L’Idatidosi è un’antropozoonosi parassitaria causata dallo sviluppo della forma larvale di un platelminta della classe dei cestoidi di genere Echinococcus. Sono due le specie capaci di infestare l’uomo: Echinococcus granulosus (diffuso in tutto il mondo responsabile dell’idatidosi vescicolare o cistica) e Echinococcus multilocularis (riconosciuto in Russia, Europa centrale, Giappone, Canada, con casi sporadici in Italia, Francia, Uruguay ed Argentina, responsabile dellidatidosi alveolare). Altre due specie dell’elminta, E. vogeli ed E. oligarthrus , sono causa di una rara e grave forma di idatidosi policistica diffusa esclusivamente in America centrale e meridionale. Il parassita: l’echinococcus granulosus (che parassitando il cane possiede le maggiori probabilità diinfestare l’uomo e glianimalidomestici) piccola tenia che trascorre una fase adulta (verme) ed una fase larvale (cisti). Allo stato adulto il verme è lungo 3-6 mm, ha una testa (scolice) munita di 4 ventose ed un rostello con 28-50 uncini; il corpo (strobilo) è formato da 3 proglottidi (l’ultima Avida con utero ramificato con 400-800 uova, contenentiunembrionedotatodi6uncini-esacanto); le uova, eliminate con le feci (di solito ancora dentro la proglottide che va incontro a disfacimento) si depositano sul terreno contaminando l’ambiente. Ingerite dagli ospiti intermedi (pecore,maiali,cavalli, ecc.) o dall’uomo, si dischiudono nel duodeno liberando la larva o embrione es acanto; si attacca con gli uncini alla parete intestinale e a questo punto ci sono diverse possibilità:
- guadagna una venula e si riversa nel circolo portale (evenienza più frequente);
- guadagna un vaso linfatico e si immette nel torrente linfatico dotto toracico vena succlavia cuore destro circolo polmonare grande circolazione;
- il parassita si impianta nei tessuti, assume l’aspetto di granulazione e comincia a formare una cavità interna (alla fine della 1^ settimana ha l’aspetto di una cistidi60-70μ di diametro). Cisti idatidea o idatide: la velocità di crescita delle cisti (1 cm l’anno), varia in relazione alla consistenza del parenchima dell’organo interessato e, in assenza di ostacoli, può superare i 20 cm di diametro. Strutturalmente è costituita da 3 membrane: la più esterna, avventizia, formata da tessuto connettivo dell’ospite; l’intermedia, laminare, è uno strato acellulare secreto dal parassita; l’interna, membrana germinativa, rappresenta il parassita vero e proprio. La cisti è ripiena di acqua in cui sono disciolti sali minerali, albumina, glucosi e sostanze escrete o secrete dal parassita. Lo strato germinativo, per gemmazione, produce verso l’interno delle vescicole (vescicole proligere), che al loro interno producono per gemmazione le larve infestanti. Le vescicole proligere sviluppate si staccano dalla membrana germinativa e cadono sul fondo dell’idatide (sabbia idatidea). Una cisti di alcuni cm di diametro produce nel corso degli anni migliaia di vescicole proligere all’interno di ciascuna delle quali si trovano decine di protoscolici. Quando visceri o carni parassitate vengono ingerite da un cane, le pareti della cisti vengono digerite, i protoscolici svaginano lo scolice, si attaccano alla parete dell’intestino tenue ed iniziano a formare le proglottidi. Dopo circa 45 giorni le prime uova del parassita compaiono nelle feci. Il ciclo è così concluso. Gli ospiti: definitivi - canidi censiti circa 150 mila esemplari, 65 mila dei quali vaganti, randagi o inselvatichiti. Intermedi - erbivori o onnivori. Ovini: nel’87% dei casi risultano parassitati. 25% nei caprini. Trascurabile il ruolo dei bovini. Maiali: 60% capi infestati ed il 10% cisti fertili. Cinghiali Quadro clinico: la sintomatologia varia in rapporto alla localizzazione della cisti idatidea. Nella forma epatica può raggiungere i volumi maggiori; la compressione del dotto può causare ittero e disturbi digestivi. Altra localizzazione nel polmone. Se localizzata in cavità inestensibili la sintomatologia è precoce e varia. Per rottura della cisti primaria si ha diffusione degli scolici e loro successivo impianto. La rottura nella cavità peritoneale determina manifestazioni allergiche gravi (shock anafilattico).
Progettare
- analisi della situazione/ realtà; 2) analisi del problema/ bisogno su cui intervenire; 3) definizione degli obbiettivi; 4) definizione del programma; 5) intervento; 6) valutazione dei risultati. Progettare significa definire degli obiettivi in funzione della soluzione di problemi, stabilendo modi e tempi per raggiungerli. Analisi della realtà: attraverso tale fase potranno essere identificati i modelli comportamentali presenti nella comunità, il linguaggio più idoneo con cui comunicare, le abitudini di vita, le tradizioni, i comportamenti che possono essere rafforzati o recuperati e quelli che è necessario mettere in discussione. raccogliere dati sullo stato epidemiologico della comunità in esame, fonti dati: istat, inail, INPS, ecc. o con questionari, discussioni, interviste, indagini per conoscere la realtà del territorio. Regole per la costruzione di un questionario: Definire le informazioni che si vogliono raccogliere, Stabilire un numero limitato di domande, Evitare domande ambigue, troppo lunghe, astratte, imbarazzanti, tendenziose. Utilizzare termini semplici e comprensibili, Evitare un eccessivo numero di possibili categorie/scale di risposta, Evitare, l'opzione #altro# nelle possibilità di risposta, Verificare l'adeguatezza del questionario tramite una somministrazione pilota. Domande a risposta chiusa - vantaggi Risposte standardizzate facilitano il confronto, Risposte semplici da codificare e analizzare, Più semplice la comprensione della domanda da parte dell'intervistato, Più rapida la compilazione del questionario Domande a risposta chiusa - svantaggi Più facile che il soggetto risponda a caso, Le risposte possono non rappresentare al meglio la reale opinione del soggetto, Più difficile individuare se il soggetto ha attribuito un significato inesatto alla domanda, Più facili errori nella registrazione della risposta. Domande a risposta aperta – vantaggi Possono fornire informazioni non previste, Il soggetto risponde in modo dettagliato, Utili quando non si conoscono le possibili, modalità di risposta Domande a risposta aperta - svantaggi Difficile il confronto e l'analisi statistica, Difficile la codifica, Possibile raccolta di informazioni inutili • Possibile alta percentuale di rifiuto. Intervista - vantaggi Flessibilità, Comportamento non verbale, Controllo sull'ambiente, Ordine delle domande, Spontaneità, Completezza Intervista - svantaggi Costo, Tempo, Influenza dell'intervistatore, Minor garanzia di anonimato Analisi della realtà individuazione problemi di salute classificati in base ad una scala di priorità definizione delle priorità in rapporto a: situazioni di rischio,bisogni della popolazione, rilevanza del problema, costi, reperimento di soluzioni.
Bisogno di salute: ogni individuo ha in mente uno stato di salute attesa che equivale al livello di salute che intende mantenere o raggiungere. In contrapposizione esiste uno stato di salute percepita che è la sensazione di benessere o malessere che l'individuo avverte in un particolare momento. I bisogni possono essere: percepiti (espressi o non espressi) e non percepiti. B. percepito: quello che le persone sentono e desiderano; si esplica quando il livello di salute percepito è inferiore di quello atteso; possono essere indotti dalla conoscenza di un nuovo servizio B. espresso: bisogno percepito che si è trasformato in domanda o richiesta. Definire obbiettivi: gli obiettivi (definiti anche scopi, fini, risultati, o prodotti), in ordine gerarchico, vedono all'apice, un obiettivo generale (spiega il fine ultimo del lavoro), nel mezzo, gli obiettivi intermedi (descrivono le mete), in fondo, gli obiettivi specifici (descrivono in dettaglio i singoli risultati che si intende raggiungere). Il programma ideale è quello in cui gli obiettivi generali coincidono con gli specifici. Gli obiettivi sono lo stato finale desiderato da raggiungere entro un periodo di tempo stabilito. Ogni obiettivo dovrebbe essere: stimolante, raggiungibile, il più possibile misurabile. Nell'attività di educazione alla salute, è importante definire gli obiettivi educativi, che indicano ciò che gli utenti devono essere in grado di sapere. Questi possono essere inquadrati in tre categorie : ciò che l'educatore vorrebbe che gli utenti sapessero, sapessero fare, e come vorrebbe che si sentissero sicuri e in grado di fare; detti anche Obiettivi cognitivi (sapere): si raggiungono dando informazioni, spiegazioni, accertandosi che l#utente comprenda, aumentando le sue conoscenze, es. spiegando i pro ed i contro della vaccinazione ai genitori di un bambino. Affettivi e relazionali (saper essere): si riferiscono agli atteggiamenti, convinzioni, valori ed opinioni; mirano a chiarire, indurre o modificare atteggiamenti o convinzioni, es. quando si educano i genitori sulle vaccinazioni, bisogna far sì che si sentano meno ansiosi. Comportamentali (saper fare): acquisizione di abilità e capacità psicomotorie, es. nel diabetico, sapersi somministrare l'insulina.
