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IL CONCETTO DI SALUTE
Dal modello BIOMEDICO ………… al modello BIO-PSICO-SOCIALE -Primi del 900: ASSENZA DI MALATTIA Secondo 900 BENESSERE DI TIPO FISICO Dichiarazione di Alma Ata 1978 RISULTATO SOCIALE CHE RICHIEDE IL CONTRIBUTO DI SETTORI POLITICI, ECONOMICI E SOCIALI IN AGGIUNTA A QUELLO SANITARIO OMS 1948 Uno stato di completo benessere fisico, sociale e mentale, e non soltanto l'assenza di malattia o di infermità. Carta di Ottawa 1986 VIVE E CRESCE NELLE PICCOLE COSE DI TUTTI I GIORNI.SI CREA SAPENDO CONTROLLARE E DECIDERE DEI PROPRI COMPORTAMENTI. 2006 Benessere Conferenza Internazionale dell’AIA CAPACITÀ DI FRONTEGGIARE, MANTENERE E RIPRISTINARE LA PROPRIA INTEGRITÀ, IL PROPRIO EQUILIBRIO E SENSO DI BENESSERE BENESSERE (WELLNESS)
- Il concetto di benessere è un’estensione del concetto di salute.
- Benessere è un processo con diversi gradi o livelli, il quale comporta un approccio cosciente e deliberato per massimizzare la propria salute a livello fisico, psicologico, sociale, spirituale ed economico. • Benessere è realizzare le proprie aspettative di ruolo nella famiglia, nella comunità, nel luogo di lavoro e in altri contesti.
- Il benessere è il risultato di comportamenti di vita finalizzati all’attuazione della massima capacità potenziale di sentirsi bene. • Benessere non è uguale per tutti. La persona affetta da malattia o invalidità cronica può avere un livello di benessere identico o superiore a quello della persona sana MALATTIA: Alterazione dei meccanismi omeostatici che, impedendo il regolare svolgimento dei fenomeni fisiologici e psicologici dell’organismo, lo rende meno atto o incapace di adattarsi alle variazioni ambientali e provoca danni morfologici, biochimici e fisiologici. Uno stato nel quale la funzionalità fisica, emotiva, intellettuale, sociale e spirituale è in qualche modo compromessa rispetto ad un’esperienza precedente. Malattia intesa come un’esperienza di vita. Una malattia acuta è un processo morboso (di tipo funzionale o organico) a rapida evoluzione, con tipica struttura “a picco”: si nota la comparsa di sintomi e segni violenti in breve tempo (pochi giorni) e di cui in genere si dà un riscontro causale diretto (ad esempio: virus influenzale –> influenza). La guarigione in questo caso è molte volte possibile in modo relativamente rapido anche senza intervento medico (grazie sia ai meccanismi di difesa insiti nel corpo umano) oppure grazie a cure mediche tempestive. Una malattia acuta in un corpo con scarse difese oppure trascurata, o ancora, mal curata può via via diventare malattia cronica. Una malattia cronica è un processo morboso che, al contrario della malattia acuta, presenta sintomi che non si risolvono nel tempo né generalmente giungono a miglioramento con farmaci né tanto meno senza intervento medico. Sono croniche tutte quelle patologie caratterizzate da un lento e progressivo declino delle normali funzioni fisiologiche. In un malato cronico si possono alternare periodi di remissione, nei quali i sintomi diminuiscono o sono maggiormente sopportati, e periodi di riacutizzazione o peggioramento. LE DIMENSIONI DEL CARING PRENDERSI CURA (CARING) Il prendersi cura, o caring infermieristico è una pratica che si realizza attraverso azioni competenti e disponibilità ad occuparsi intenzionalmente della persona assistita. PENSIERI: preoccuparsi…riflettere… AZIONI: tensione etica…tecniche, educative, relazionali…fare per……fare con…
SENTIMENTI: Avere rispetto Ricettività - responsività…empatia… RIFLETTERE L’occuparsi diventa preoccuparsi se è accompagnato da una postura riflessiva da parte del professionista. La riflessione aiuta il professionista a non scivolare nella routine, spingendolo ad interrogarsi quotidianamente sulla propria pratica professionale (cosa si sta facendo e perché, come lo si sta facendo)La riflessione sull’esperienza consente lo sviluppo e il miglioramento delle proprie competenze TENSIONE ETICA PRENDERSI CURA inteso come VALORE MORALE che riguarda il rispetto della persona, della sua dignità, la protezione in una condizione di fragilità. Orienta la scelta del «come» aver cura. Gli infermieri prendono decisioni sulla base di: • i risultati della ricerca scientifica, • le circostanze della situazione e il setting clinico (ospedale, cure domiciliari)
- le risorse disponibili,
- le preferenze e i valori espressi dalla persona • la propria esperienza ma anche
- i principi etici e deontologici PENSIERI DI CARING : OCCUPARSI È un agire neutro, che si Uniforma alla routine. È un aver a che fare con l’altro. PREOCCUPARSI È un agire che presuppone un investimento personale. È un prendersi a cuore. IL PREOCCUPARSI AIUTA A SCEGLIERE “COME” AVER CURA: Implica la capacità di esprimere buoni giudizi clinici e di prendere decisioni SENTIMENTI DI CARING
- Sono l’essenza del caring, la sua parte più profonda • Strettamente connessi alla dimensione relazionale dell’assistenza • Il caring può esistere solo nella dimensione della relazione e dell’incontro con l’altra AVERE RISPETTO Deriva dal contatto con l’umanità e la vulnerabilità della persona e dal riconoscimento di questi due aspetti Il contatto con la vulnerabilità della persona, vuole come imperativo per chi assiste l’inviolabilità: • rispetto del corpo, dello spazio intimo • rispetto dei tempi della persona • rispetto dei sentimenti e delle reazioni alle situazioni/alla malattia • rispetto della dignità
- RICETTIVITÀ: capacità di intercettare, cogliere, avvertire i segnali la persona (manifesti e non) osservazione intenzionale Ascolto attivo
- RESPONSIVITÀ: capacità di dare risposte adeguate e congruenti con i segnali che ci ha inviato la persona SENTIMENTI DI CARING: disponibilità affettiva ed empatia Comprendere il vissuto della persona assistita implica: . apertura all’altro • forte partecipazione alla condizione dell’altro • tutelare l’alterità della persona Competenza emotiva (consapevolezza di sé e delle proprie emozioni, di quelle dell’altro, capacità di distinguerle) AZIONI DI CARING Sono la parte visibile del caring: azioni tecniche, in risposta a specifici bisogni della persona. Azioni educative, mirano a sviluppare nel paziente stili di vita sani e competenze di autocura. Azioni relazionali di sostegno, stare in ascolto, pronunciare parole che curano. PRESERVARE LA DIGNITÀ DELLA PERSONA La dignità riguarda il modo in cui le persone sentono, pensano e si comportano in relazione al valore che attribuiscono a loro stessi e agli altri. Trattare qualcuno con dignità significa trattare l’altro come un essere che ha valore. Il modo in cui la persona percepisce di essere vista dal personale sanitario è un potente veicolo della loro dignità L’ABCD delle cure che preservano la dignità A= attitude (atteggiamento)l’operatore sanitario deve essere consapevole di ciò pensa riguarda alla persona assistita, degli atteggiamenti che ha nei suoi confronti e di come questo influenza il senso di dignità dell’assistito B= behaviour (comportamento)mantenere una tensione costante ad adottare comportamenti improntati alla gentilezza e al rispetto Della persona C= compassion (empatia in azione) profonda comprensione dell’esperienza e della sofferenza dell’altro, accompagnata dal desiderio autentico di alleviarla
LA SORVEGLIANZA
Rappresenta l’essenza del prendersi cura nell’infermieristica. : “è una attenzione vigile, uno stato di massima allerta fisica e psichica, oltre che la capacità di individuare e reagire al pericolo” FINALITÀ identificazione precoce di rischi o di segnali deterioramento clinico per intervenire tempestivamente IMPATTO sicurezza della persona I 4 elementi costitutivi alla base della sorveglianza
- Monitoraggio costante e continuativo: - osservazione, misurazione, registrazione di dati/informazioni - dimensione temporale dilatata o contestualizzata ad un preciso momento
- Attribuire significato ed interpretare le informazioni raccolte: Riconoscimento di un cambiamento, di una alterazione, di una deviazione dalla normalità attribuzione di un significato all’informazione raccolta (coerente con la condizione del paziente), pensiero critico e ragionamento clinico Collegamento con altri dati/informazioni
- Prevedere gli eventi e calcolare il rischio: implica capacità di ipotizzare delle possibili situazioni future, analizzando la situazione del paziente e confrontandola con le esperienze precedenti; Capacità di valutare i rischi e i benefici di interventi o situazioni.
- Prendere decisioni ed agire interventi appropriati: intervenire o continuare a sorvegliare La sorveglianza è una competenza intellettuale dell’infermiere che si basa su conoscente solide e profonde, su competenze di ragionamento clinico prognostico e si sviluppa con l’esperienza. Gioca un ruolo chiave nel garantire sicurezza all’assistito. NURSING TRANSCULTURALE La cura e l’assistenza sono fenomeni universalmente presenti in tutte le culture• Il modo in cui si esprimono i bisogni e si risponde ad essi è fortemente influenzato da valori, credenze e pratiche di quello specifico contesto culturale •Assistenza culturalmente competente: è l'assistenza caratterizzata da una marcata sensibilità alle differenze che i pazienti possono avere nel rispondere alle sfide della vita a causa del background culturale, l'orientamento sessuale, la situazione socioeconomica, l'etnia, etc... •Competenza culturale: complessa integrazione di conoscenze, attitudini e abilità che migliora la comunicazione e l’assistenza interculturale con interventi appropriati ed efficaci. Il mediatore culturale: una risorsa per la presa in carico decodifica la comunicazione opera traduzione a livello semantico favorisce l’incontro funge da mediatore tra operatore e paziente L'ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO L’accertamento infermieristico consiste in una raccolta sistematica di dati volti a verificare lo stato di salute del paziente e identificare i suoi problemi reali o potenziali. Questo momento assistenziale rappresenta una componente molto importante del processo di nursing, ovvero un modello circolare di valutazione- azione-valutazione che si basa sulla metodologia scientifica del problem-solving. L'accertamento infermieristico è la prima fase del processo di nursing Al fine di identificare e risolvere o prevenire i problemi del paziente l’infermiere, secondo il processo di nursing, è chiamato a svolgere una sequenza logica di cinque fasi: Accertamento infermieristico Formulazione delle Diagnosi Infermieristiche Pianificazione degli interventi Attuazione degli interventi Valutazione degli esiti. Questa sequenza di azioni è definita dalla letteratura come un processo continuo e dinamico, in quanto tende a non interrompersi mai per tutta la durata dell’assistenza al paziente.
In tutte le fasi del processo l’infermiere è chiamato ad utilizzare il pensiero critico, ovvero a tenere un approccio attivo ed organizzato per esaminare il quadro complessivo ed esplorare varie possibilità nell’identificare il problema, nel prendere decisioni sulle condizioni di salute del paziente, nello scegliere gli interventi più appropriati e nel valutare criticamente i risultati dell’assistenza sulla base delle sue conoscenze, dell’esperienza, della curiosità e dell’intuito. PROFESSIONALIZZAZIONE DELL INFERMIERE D.Lgs. 502/1992 Avvia il processo di “professionalizzazione” delle professioni sanitarie:
- demandando al Ministro della Sanità l’individuazione (attraverso specifici decreti) delle figure professionali da formare e la definizione dei relativi profili (Art. 6, D.lgs. n. 502/1992)
- stabilendo che la loro formazione abilitante avvenga in sede universitaria, tramite corsi per l’espletamento dei quali Regioni e Università attivano appositi protocolli di intesa Diploma universitario: durata 3 anni, requisito di accesso è il possesso del diploma di maturità quinquennale Profilo professionale dell'Infermiere D.M. 14 settembre 1994, n. 739 Atto normativo di natura regolamentare che definisce il contenuto peculiare del tipo di prestazione, i titoli professionali richiesti e le specifiche abilitazioni stabilite dalla legge per l’esercizio della professione e che, concretamente, prevede un’ampia attribuzione di autonomia e responsabilità. Quattro i punti fondamentali del regolamento: 1) nell’ambito dell’assistenza sanitaria genericamente intesa esiste un campo specifico di intervento che è quello dell’assistenza infermieristica;
- all’Infermiere vengono riconosciute come funzioni proprie la prevenzione, l’assistenza e l’educazione sanitaria;
- l’Infermiere è un professionista a cui viene riconosciuta una metodologia specifica e peculiare d’intervento, autonomia e responsabilità professionale; 4) si riconosce all’Infermiere, responsabile dell’assistenza generale, la necessità di possedere ulteriori conoscenze teorico pratiche che verranno fornite con la formazione complementare. La Legge n. 42 del 1999 elimina la distinzione tra le professioni sanitarie principali ed ausiliarie, accomunandole sotto l’unica dizione di “professioni sanitarie” (art. 1), abolendo i mansionari (stabiliti nel 1974 con il D.P.R. 225) ed introducendo i “Profili Professionali”. Con la legge n. 251 del 2000 si allocano le professioni sanitarie in quattro aree specifiche, specificate nel D.M. del 29/03/2001:
- Professioni sanitarie infermieristiche ed ostetriche (Infermiere, Ostetrica, Infermiere pediatrico);
- Professioni sanitarie riabilitative
- Professioni tecnico-sanitarie
- Professioni tecniche della prevenzione Altro traguardo importante riguarda la nuova qualifica unica di dirigente del ruolo sanitario e la previsione della laurea magistrale. Con il Decreto Ministeriale del 2 Aprile del 2001 vengono definite le classi dei corsi di laurea triennale e specialistica per le professioni sanitarie, esplicitandone le attività formative indispensabili e gli obiettivi formativi qualificanti. La legge n. 43 del 2006 istituisce gli ordini e gli albi per tutte le professioni sanitarie, associa quelle infermieristiche, ostetriche, riabilitative, tecnico-sanitarie e della prevenzione alla cerchia delle “professioni intellettuali” e istituisce la funzione di coordinamento per la quale occorre il possesso del master di primo livello in Management o per le funzioni di coordinamento ed un’esperienza professionale triennale nel profilo di appartenenza. Vengono inoltre previsti i “professionisti specialisti” (in possesso del master di primo livello per le funzioni specialistiche) ed i “professionisti dirigenti” in possesso della laurea specialistica e che abbiano esercitato l’attività professionale con rapporto di lavoro dipendente per almeno cinque anni.
Si sancisce, inoltre, la legittimità della contenzione meccanica in casi connotati da eccezionalità, dove per contenzione si intende la restrizione intenzionale dei movimenti del soggetto, risultando in ogni caso legittima solo per ragioni cautelari di natura eccezionale e temporanea. Aspetto assolutamente innovativo è la non sanzionabilità degli atti compiuti dall’infermiere nell’ambito di incarichi istituzionali. L’art.52 “Ordini professionali e altri ruoli pubblici” sembra infatti risolvere una questione aperta in molte altre professioni, sancendo l’estraneità dell’Ordine al di fuori di ragioni strettamente e realmente professionali. Il Codice si conclude con le disposizioni finali che disciplinano l’inosservanza e le sanzioni, prescrivendo inoltre una serie di regole per il decoro della professione Le Riforme sanitarie legge 23 dicembre 1978, n. 833 (c.d. Riforma Sanitaria), venne formalmente istituito il Servizio Sanitario Nazionale, più o meno così come oggi noi lo conosciamo. La Riforma sanitaria segnò il definitivo e pratico abbandono del sistema mutualistico fondato sul principio dell’assicurazione obbligatoria e, di fatto, la concreta applicazione del diritto alla salute garantito dall’art. 32 Costituzione. Tale riforma estende il diritto alla salute a tutti i cittadini, cui si garantisce l’erogazione gratuita delle prestazioni del SSN. Inoltre, imprime una notevole spinta alla regionalizzazione dell’assistenza sanitaria così come programmata dall’art. 117 Costituzione. Organizzativamente, il fulcro del sistema delineato dalla riforma è l’Unità Sanitaria Locale (USL), struttura operativa dei Comuni o delle Comunità Montane che —attraverso i propri presidi, uffici e servizi— assolve ai compiti del SSN. Peraltro, l’affiliazione delle USL a Comuni e Comunità Montane non ritardò a palesarsi come una scelta errata: la farraginosità organizzativa, il clientelismo politico, l’antieconomicità della gestione, insieme a vari altri fattori, resero necessari diversi interventi correttivi, culminati nella Seconda riforma del SSN effettuata con Decreto Legislativo n. 502/1992 , successivamente modificato con Decreto Legislativo n. 517/. La Seconda Riforma fu, per molti aspetti, una vera e propria rivoluzione per l’assetto organizzativo del Servizio Sanitario Nazionale che viene definito come il complesso delle funzioni e delle attività assistenziali dei Servizi Sanitari Regionali e delle alte funzioni ed attività svolte dagli enti ed istituzioni di rilievo nazionale. A detto SSN viene affidato l’obiettivo primario di assicurare i cosiddetti Livelli essenziali ed uniformi di assistenza (LEA) per come definiti, nello standard minimo, dalla programmazione nazionale. Con Decreto Legislativo n. 229/1999 viene attuata la cosiddetta Riforma Ter del Servizio Sanitario Nazionale anche conosciuta, dal nome del Ministro della Salute in carica, come Riforma Bindi. Tale novella, senza in alcun modo intaccare la struttura organizzativa che il Servizio Sanitario Nazionale aveva assunto per via dei precedenti interventi normativi, ne costituisce la definitiva sistemazione. Essa si distingue, tra l’altro, per alcuni aspetti di cui si è fatta particolarmente carico, ossia: 1- Valorizzazione del ruolo delle Regioni. La riforma ha accentuato il processo di regionalizzazione della sanità, demandando alle Regioni il compito di elaborare proposte per la predisposizione del Piano Sanitario Nazionale (PSN) e, a PSN adottato, quello di adottare il Piano Sanitario Regionale (PSR) per soddisfare le specifiche esigenze della popolazione. A maggior garanzia del Sistema, detto PSR viene trasmesso al Ministero per il parere di conformità e coerenza col Piano Sanitario Nazionale. Sempre alle Regioni compete di: individuare le Aziende Sanitarie Locali e i Distretti Sanitari di Base; disciplinare il finanziamento delle ASL e le modalità di vigilanza, controllo e valutazione dei risultati; di accreditare le strutture pubbliche e private erogatrici di prestazioni per conto del SSN/R. 2- Definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA). Introdotti già dalla riforma-bis, i LEA costituiscono il naturale contrappeso alla regionalizzazione ossia una forma di garanzia, se pur minima, di uniformità dell’assistenza su tutto il territorio nazionale.
Inoltre, il processo di definizione dei LEA costituisce un raro esempio di collaborazione tra il livello nazionale e quello regionale, in quanto si prevede che in sede di Conferenza Stato/Regioni sia sancito l’Accordo per la identificazione delle prestazioni sanitarie che devono essere uniformemente garantite in tutto il territorio nazionale, salvo possibilità per le Regioni che lo desiderino di ampliare l’offerta con cosiddetti “LEA aggiuntivi” il cui onere finanziario ricade sui bilanci delle Regioni medesime e non sul Fondo Sanitario Nazionale. 3- Aziendalizzazione. Il processo di aziendalizzazione della Sanità si concreta nell’introduzione, in un sistema integralmente “pubblicistico”, di profili “privatistici” che, pur mantenendo l’indirizzo ed il governo pubblico del sistema sanitario, sì da garantire la migliore tutela della salute di tutti i cittadini in eguale misura, ponesse gli erogatori pubblici e quelli privati in una posizione di sana competizione, sì da favorire la crescita dei livelli di efficienza e di efficacia. In punto pratico l’aziendalizzazione s’è tradotta in un radicale mutamento dei sistemi di gestione, di organizzazione e di contabilità delle aziende sanitarie pubbliche, che acquistano maggiore autonomia e, quindi, libertà di scelta dell’offerta nonché una maggiore responsabilità, misurata sui risultati raggiunti. Inutile nascondersi che il processo di aziendalizzazione costituisce, anche, la risultante di una deliberata scelta politica di contenimento della spesa sanitaria, che da variabile dipendente dai bisogni socio-sanitari dei cittadini s’è trasformata in una variabile indipendente da detti bisogni, in quanto pre-determinata. In conseguenza del processo di aziendalizzazione le ASL si affrancarono da ogni legame con gli enti locali (Comuni e Comunità Montane) per assumere la forma inedita di enti strumentali della Regione, più precisamente di aziende autonome dal punto di vista giuridico, organizzativo, amministrativo, contabile, gestionale e tecnico. Un processo simile a quello subito dalle ASL tocca anche agli ospedali maggiori, che vengono scorporati dalle ASL cui territorialmente afferiscono e costituiti in Aziende autonome con la denominazione di Aziende Ospedaliere. L’aziendalizzazione delle ASL e delle AO, oltre che sub specie di acquisizione della personalità giuridica e dell’autonomia imprenditoriale, si esplica attraverso la centralità data all’atto aziendale che, deliberato dal Direttore Generale, delinea l’organizzazione ed il funzionamento dell’Azienda che, comunque, operativamente, deve modellarsi sul sistema dipartimentale. 4-- Programmazione. Viene posta a fondamento operativo del SSN e vede un sostanziale coinvolgimento delle autonomie locali, in primis i Comuni. Un ruolo fondamentale viene affidato ai sopra richiamati Piano Sanitario Nazionale e Piano sanitario regionale. 5- Potere sostitutivo del Governo. In caso di inerzia delle Regioni, soprattutto nell’adozione del PSR, il Governo è legittimato ad esercitare il potere sostitutivo mediante la nomina di commissari ad acta che provvedano a dare attuazione al PSN. 6- Integrazione socio-sanitaria. La riforma postula la necessità che le prestazioni sanitarie vengano erogate parallelamente alle attività di assistenza sociale tese a supportare le persone in stato di bisogno, con problemi di disabilità o di emarginazione che ne condizionano lo stato di salute. In tale contesto si inscrive l’opportuna distinzione tra prestazioni sanitarie a rilevanza sociale e prestazioni sociali a rilevanza sanitaria. 7- Nuova articolazione delle ASL in Distretti. Un ruolo strategico viene attribuito ai Distretti nei quali si articolano le ASL. In un’ottica di completamento dell’offerta prettamente ospedaliera e, quindi, nello spirito di integrazione ospedale-territorio ed in ossequio al predetto principio dell’integrazione socio- sanitaria, il Distretto garantisce i servizi di assistenza primaria relativi sia ad attività sanitarie sia ad attività socio-sanitarie. 8- Accreditamento istituzionale. A garanzia della qualità delle prestazioni offerte, la riforma prevede che l’erogazione sia riservate alle strutture, pubbliche e private, che abbiano ottenuto il c.d. accreditamento istituzionale, ossia un’attestazione di qualità che tiene conto della sussistenza, in ogni struttura, di pre- determinati requisiti professionali, tecnologici ed organizzativi. 9- Tariffazione delle prestazioni. A garanzia dell’utenza e nel non nascosto proposito di uniformare i costi e ridurre gli sprechi, la riforma ha stabilito la remunerazione dei ricoveri per acuti e delle prestazioni di
