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Ipertrofia prostatica benigna
1. Anatomia della prostata
La prostata è una ghiandola annessa all’apparato genito-urinario maschile, la cui funzione principale è quella di produrre il liquido seminale, una componente dello sperma (20%) che contiene gli elementi necessari per nutrire gli spermatozoi. Lo sperma, infatti, è formato da:
- spermatozoi, prodotti dai testicoli;
- liquido seminale, prodotto dalla prostata;
- un secreto lubrificante che pulisce l’uretra e viene emesso prima dell’orgasmo da parte delle ghiandole bulbouretrali. La prostata è quindi una ghiandola che ha lo scopo di produrre delle sostanze che poi garantiranno agli spermatozoi, una volta emessi in vagina, di poter sopravvivere in un ambiente con caratteristiche diverse da quello in cui sono stati prodotti. La prostata è il motore dell'eiaculazione: nel momento dell’eccitazione la prostata riversa nell’uretra il proprio secreto, poi si chiudono il collo della vescica e lo sfintere striato (uretrale esterno), quindi aumenta la pressione all’interno dell’uretra; quando si ha la fase orgasmica e avviene l'eiaculazione, si ha una contrazione della muscolatura liscia annessa all'uretra e alla prostata, quindi un aumento ulteriore della pressione interna, e l'apertura dello sfintere striato (uretrale esterno). La prostata alla nascita e prima della pubertà risulta molto piccola, pesa pochi grammi. Poi subisce 2 fasi di crescita:
- la prima durante la pubertà sotto lo stimolo del testosterone, grazie al quale si ingrandisce e diventa una ghiandola attiva
- la seconda avviene tipicamente a partire dalla zona periuretrale dalla quinta decade di vita. E’ un tipo di
crescita patologico. La prostata si trova nella piccola pelvi:
- sotto la vescica e le vescichette seminali;
- sopra il diaframma urogenitale, che è molto importante per quanto riguarda la continenza volontaria nel maschio (la sua contrazione blocca il flusso dell’urina);
- dietro alla sinfisi pubica e alle strutture vascolari reflue dal circolo superficiale del pene e dagli arti inferiori (plesso di Santorini);
- davanti all’ampolla rettale;
- fra le strutture vascolari pelviche (vasi iliaci) e il tessuto adiposo (che le stanno ai lati). E’ rivestita dalla fascia prostatica, che contiene il plesso venoso prostatico, ed è attraversata nella sua parte centrale dall’uretra. Ha la forma di una castagna a base superiore e apice inferiore, con asse obliquo verso il basso e in avanti; le dimensioni sono di circa 3 x 4 cm e il peso di 10-25 g. E’ formata da ghiandole (70%) immerse in uno stroma fibromuscolare (30%). Internamente è divisa in:
- lobo medio;
- lobo posteriore;
- lobi laterali (2). ← The McNeal Prostate - 4 zone:
- Zona periferica (PZ)
- Zona di transizione (TZ)
- Zona centrale (CZ)
- Stroma fibromuscolare anteriore (AFMS) Quindi, si riconosce una:
- zona periferica (70% della ghiandola), che è per lo più colpita dai carcinomi (l’80% dei carcinomi si sviluppano in questa zona);
- zona transizionale (circa il 5% della ghiandola), che circonda l’uretra e può essere colpita da IPB;
- zona centrale (25% della ghiandola).
Vascolarizzazione →
Riceve sangue arterioso dalle arterie vescicali inferiori, pudende interne, otturatorie e rettali medie, tutti rami dell’iliaca interna. Il sangue refluo viene convogliato nei plessi venosi vescico prostatici, per sboccare poi nelle iliache interne. La prostata va incontro a crescita significativa nel corso dello sviluppo fetale, fino alla pubertà, poi le sue dimensioni si stabilizzano; la crescita della prostata torna ad essere presente nella tarda età media (5°-6° decade di vita); tra 31 e 50 anni il tempo di raddoppiamento del peso prostatico è 4,5 anni,
Non tutti i pazienti che hanno una ipertrofia prostatica istologicamente evidente (tutti gli uomini dopo i 50 anni hanno ipertrofia prostatica) hanno la LUTS (quindi, sintomi generati da questa ipertrofia) o una ostruzione delle basse vie. Viceversa, non tutti quelli che hanno LUTS hanno come causa l’ipertrofia prostatica benigna e non tutte le ostruzioni del basso apparato urinario hanno come causa l’ipertrofia prostatica benigna.
4. Epidemiologia C’è una importante correlazione tra invecchiamento e l’aumento del volume della ghiandola prostatica. La prostata subisce due picchi di ipertrofia: - pubertà - quinta decade di vita Passando le decadi, aumenta mediamente il volume della ghiandola prostatica. L’80% dei soggetti con più di 80 anni (ottava decade di vita) presenta aree di ipertrofia prostatica benigna. Per tale motivo non può essere considerata una patologia ma un disturbo legato all’invecchiamento. Lo studio epiLUTS identifica una prevalenza sintomatica sporadica del 72% negli individui sopra i 40 anni mentre circa il 50% di essi riferisce una sintomatologia frequente. 5. Eziologia Sono tre gli elementi che assumono un ruolo attivo nella genesi della patologia, fattori che tuttavia non sono ancora stati compresi del tutto.
1. Alterazioni ormonali : Gli estrogeni e il
testosterone (prodotto dal testicolo e dal surrene e convertito a DHT dalla 5α-reduttasi) promuovono, tra le altre cose, la proliferazione cellulare a
livello prostatico. Il DHT è la forma attiva del testosterone e favorisce la proliferazione cellulare. Pertanto un’alterazione dell’equilibrio androgeni/estrogeni potrebbe portare a ipertrofia acinare della zona di transizione. L’equilibrio tra proliferazione e morte cellulare è regolato dagli ormoni androgeni ed estrogeni. L’ipertrofia prostatica ha come possibile causa di base uno squilibrio tra proliferazione cellulare e la morte cellulare a favore della produzione di cellule (e quindi della proliferazione), che viene determinata da un'alterazione degli ormoni androgeni ed estrogeni di origine surrenalica. Si ha una proliferazione epiteliale e quindi ipertrofia ghiandolare. Evidenze istologiche suggeriscono un’aumentata attività della 5α-r nelle zone di ipertrofia nonché un aumento dell’espressione di recettori androgenici nucleari e un aumento dell’attività aromatasica.
2. Infiammazione : l’istologia mostra,
nella zona di transizione, noduli ipertrofici formati da cellule stromali ed epiteliali , ricchi di infiltrati infiammatori di lyT. C’è, quindi, anche una ipertrofia del tessuto connettivo (stromale). I linfociti sono responsabili della produzione di citochine, che favoriscono l’ipertrofia fibromuscolare (che si aggiunge a quella acinare nel determinare l’IPB). N.B. → La componente:
- epiteliale → legata all’alterazione _ormonale
- stromale → legata ai fenomeni infiammatori_
3. Sindrome metabolica e patologie cardiovascolari : sembra essere correlata sia dal punto di
vista istologico sia sintomatologico all’IPB. La sindrome metabolica è caratterizzata da obesità viscerale, iperglicemia, P elevata, livelli di trigliceridi elevati e HDL ridotte. Tutti questi fattori inquadrano la sindrome metabolica, che è causa di molti problemi clinici, tra cui l’aumentato rischio cardiovascolare, il diabete e eventi ischemici cerebrali. Inoltre la sindrome metabolica è legata anche ad un'aumentata incidenza di ipertrofia prostatica; nei soggetti affetti da sindrome metabolica si ha un maggior rischio di IPB e la sintomatologia che ne consegue. La distribuzione della sindrome metabolica è maggiore laddove c’è maggiore benessere; è anche la distribuzione della IPB e sintomi disurici ad essa correlata nel mondo. Perché la sindrome metabolica è causa di IPB o è associata sia ad un'aumentata incidenza di IPB che di LUPS? Ad oggi si identificano tre elementi di collegamento:
Riassumendo:
L’IPB ha una duplice componente:
- statica → determinata dall’ ingrossamento della ghiandola prostatica, che è causa di una ostruzione.
- dinamica → secondaria ad un ipertono adrenergico delle fibre del collo vescicale ed uretrale, che causa ostruzione. L’ostruzione causa sintomi dello svuotamento. L'ostruzione causa anche delle modificazioni della muscolatura vescicale, del detrusore, che determinano una iperattività delle stesso e quindi i sintomi del riempimento.
Clinica tardiva →
Esistono poi delle condizioni legate a una IPB “scompensata” e trascurata, tra queste l’iscuria paradossa , una condizione rara in cui, a dispetto dello stillicidio di urina sotto forma di continue perdite goccia a goccia, la vescica non si svuota mai completamente, anzi il più delle volte rimane piena e in sovradistensione, causando replezione vescicale. L’eliminazione dell’urina avviene per effetto del “gradiente pressorio”: il superamento della capacità vescicale massima, unitamente alla forza di gravità, genera energia sufficiente per determinare le perdite urinarie “paradossali” causando, nei soggetti colpiti, un forte stimolo alla minzione, che non cessa mai. Ci può essere anche una ritenzione di urina acuta che dà completa anuria al paziente. La ritenzione di urina cronica invece porta ad uno sfiancamento vescicale con conseguente formazione di diverticoli , sedi di stasi urinaria e possibile sedi di calcolosi vescicale. I calcoli che si formano in vescica non hanno meccanismi in comune ai calcoli renali. “I will not use the knife, even upon those suffering from stones, but I will leave this to those who are trained in this craft..”. In passato, l’IPB e l'ostruzione vescicale veniva chiamata ”malattia della pietra” in quanto si aveva quasi sempre una manifestazione tardiva (con formazione di calcoli). Un’altra complicanza da ritenzione è l’infezione cronica ricorrente , soprattutto sotto forma di prostatite acuta con disuria, stranguria e febbre urosettica a 40-41°. Infine, l’IPB, se trascurata, può ripercuotersi sull’alto apparato urinario, perché la vescica, essendo piena, ha una pressione interna alta, che si riflette agli ureteri. Di conseguenza questi ultimi si dilatano e aumentano le pressioni fino a condizioni di IRC e IRA. Si può avere l’evoluzione ad urosepsi e shock settico. N.B. → L’ematuria macroscopica non è un segno tipico di IPB e va sempre indagata tramite ecografia.
Altre cause di ostruzioni del basso apparato urinario:
La causa principale di ostruzione del basso apparato urinario è l’IPB. Come sinonimo si usa il concetto di IPB e ostruzioni del basso apparato urinario. Ma l’IPB non è l’unica causa di sotruzione del basso apparato urinario. Ce ne sono varie:
- Sclerosi funzionale del collo vescicale → le fibre circolari del collo vescicale dell'uretra prostatica, come si evidenzia nel radio fotogramma di una cistografia nella fase minzionale, durante la minzione il collo vescicale e le fibre muscolari si dilatano e rilassano, assumendo l’aspetto ad imbuto. Esiste una patologia congenita, tipica delle persone giovani, in cui esiste un aumentato tono simpatico che causa una contrazione del collo vescicale uretra prostatica anche in fase minzionale. Non avviene l’apertura del collo vescicale e l'uretra prostatica. Funzionalmente, ciò causa ostruzione e quindi si ha una ostruzione più severe di quella determinata da IPB. E’ una ostruzione dinamica.
- stenosi dell’uretra → restringimento dell’uretra, che può essere congenito, post traumatico, come conseguenza di una infezione. Quindi, è interessato il condotto urinario, l’uretra, sotto la vescica. Si ha ostruzione e tutti i sintomi associati. Si ha ostruzione dell’uretra anteriore e posteriore in figura. E’ una ostruzione statica. 7. Diagnosi
- esami di primo livello
- esami di secondo livello 7.1 Anamnesi Nonostante la medicina moderna tenda a trascurarla, va sempre fatta per identificare i sintomi ostruttivi, irritativi e la loro intensità, e per scartare diagnosi differenziali possibili come: il diabete , che può dare pollachiuria; problemi cardiaci , che danno nicturia (quando isolata bisogna diffidare dall’attribuirla all’IPB) ; il Parkinson , che si può manifestare con sintomi irritativi.
per ottenere un numero sufficiente di informazioni per condurre il trattamento. Serve a distinguere l'ipertrofia prostatica e altre condizioni legate ad altre patologie della prostata. 7.3 Test di laboratorio ● esame delle urine con urinocoltura : eseguito in tutti i pazienti per valutare infezioni, diabete e ulteriori riscontri anormali come proteinuria, glicosuria o ematuria. Quest’ultima può raramente essere presente in IPB, ma l’ematuria macroscopica è un sintomo da valutare per escludere soprattutto patologie tumorali vescicali, uretrali o renali, che molto più spesso si presentano con questo segno. ● PSA : antigene prostatico specifico, è una glicoproteina secreta dalla ghiandola prostatica; una piccola parte va in circolo e può essere dosata, come utile marcatore d'organo (non solo tumorale!). Anche l’ipertrofia aumenta il PSA, perché maggiore è il volume, maggiore è la secrezione. I valori molto elevati di PSA sono indice di scompenso prostatico e di ritenzione urinaria elevata; per questo il PSA è indice di necessità di intervento chirurgico. Viene usato come marcatore di progressione dell'ipertrofia benigna; maggiore è il PSA, maggiore è il volume della ghiandola e quindi maggiore è il rischio che il pz ossa andare in contro a ritenzione completa di urina. ● Creatinina e filtrato glomerulare : valutano la funzione renale, perché l’IPB può ripercuotersi sull’alto apparato urinario. 7.4 Esami strumentali (esami di secondo livello) ● Uroflussometria → valutazione del flusso urinario in ml/sec. Il paziente urina in un trasduttore (uroflussimetro) che calcola una curva flussometrica che quando è patologica presenta picchi dati dal torchio addominale che aiuta la vescica a espellere il suo contenuto. I valori normali di flusso sono tra 15 e 20 ml/min; tra 10 e 15 abbiamo un’ ostruzione moderata, al di sotto di 10 è severa. È un esame che può dare abbagli perché il valore della curva dipende molto dal grado di riempimento della vescica: se il volume espulso è troppo basso o troppo alto, l’esame non è molto preciso; in compenso è un esame semplice e non invasivo. In B si ha un flusso prolungato ed intermittente, tipico dell’ostruzione. Anche negli altri grafici si possono apprezzare flussi alterati. L’uroflussometria ha un problema → risente di troppi parametri, come il riempimento vescicale e le condizioni di inibizione psicologica del paziente , che deve eseguire l’esame in un gabinetto medico.
● Lo studio ecografico dell’intero apparato urinario non è raccomandato dalle linee guida, anche se il professore ne riconosce comunque l’importanza. È importante tuttavia l’ecografia pelvica, atta alla valutazione del residuo post minzionale, RPM. Questo indice correla con lo scompenso del detrusore e con la necessità di un follow-up ravvicinato. Oggigiorno esistono anche strumenti piccoli e non invasivi che vengono appoggiati sulla pelvi del paziente detti bladder scan (raramente è ancora eseguito un cateterismo). ● Ecografia prostatica transrettale : è un esame fastidioso e serve solo per valutarne il volume in maniera molto precisa. (immagine adenoma con ghiandola periferica schiacciata). Questo esame non è in grado di valutare però un tumore prostatico, nonostante la credenza generale dia atto a questa possibilità. E’, quindi, un esame non necessario, in quanto il dito valuta il volume della ghiandola in modo altrettanto efficace. E’ però un esame necessario per condurre le biopsie ecografiche. ● Ecografia sovrapubica → si può analizzare il residuo minzionale, i segni tardivi di ostruzione (diverticoli e alcol) e l’alto apparato urinario. In caso di IPB e ostruzioni del basso apparato urinario, è consigliato effettuare questo tipo di esame. ● Cistoscopia : è un esame di secondo livello, che valuta la vescica dall’interno tramite il passaggio uretrale. Una volta era eseguito con strumenti rigidi e molto fastidiosi; oggigiorno sono molto più elastici e permettono un esame meno doloroso e duraturo.
8. Trattamento - Terapia conservativa (di supporto) - Watchful waiting → La prima modalità di trattamento è pertanto quella conservativa, di supporto, dando consigli al paziente utili al miglioramento sintomatologico: dimagrire, fare movimento, tenere sotto controllo la pressione e la glicemia e non bere troppo a cena per non avere nicturia. In questo contesto assume primaria importanza il questionario IPSS, fondamentale non solo per la scelta della terapia ma anche per monitorare la IPB nel tempo. La maggior parte dei pz non si trova nella condizione di necessitare un intervento ma solo controlli periodici (in particolare dopo i 50 anni). Nella fascia 50-70 anni, una volta all’anno ci si vede per vedere come peggiorano i disturbi disurici. Si dovrebbe fare anche un'ecografia dell'apparato urinario completo per veder se ci sono compromissioni; è consigliato valutare anche il PSA, per fare screening del carcinoma prostatico. Si usano, quindi, anche i questionari validati e gli score per decidere chi ha bisogno di trattamento e chi no. - Terapia medica (farmacologica) - Terapia chirurgica 8.1 Terapia farmacologica Concerne farmaci mirati alla prostata, come α-bloccanti e inibitori della 5 α reduttasi, e farmaci mirati alla vescica, ossia gli antagonisti muscarinici.
Questi farmaci manipolano l’aspetto ormonale, quindi hanno effetti sia sulla riduzione della libido, sia sull’erezione, circa nel 20% dei casi. Fortunatamente però, questi sono farmaci tipici di una fascia di età che ormai non ha di questi problemi. Riducono del 60% la possibilità di andare incontro ad una ritenzione acuta di urina e del 50% di andare incontro ad un intervento chirurgico per disostruire. Non agiscono molto sui sintomi, ma sul prevenire le complicanze legate all’ostruzione. Infine, questi farmaci riducono drasticamente il PSA in maniera falsata e per questo, bisogna porre attenzione a uno screening tumorale su questi pazienti, perché il PSA potrebbe rimanere comunque basso. Agendo sulla componente meccanica, si usano per prostate molto grandi (superiori ai 40 ml; il prof usa questi inibitori sopra gli 80 ml). A causa dello scarso effetto che hanno sull’ IPSS e sui sintomi, il più delle volte questi farmaci sono usati in combinazione. Quindi, si usano Tamsulosin (alfa litico) + Dutasteride nel caso di prostate molto grandi. N.B. → Normalmente, il volume della prostata è di 25 ml. ● Inibitori dei recettori muscarinici → nella fase del riempimento, i sintomi irritativi sono causati dalla ipertrofia del detrusore. Vanno somministrati in pazienti che hanno sintomi della fase del riempimento come l'urgenza minzionale, la pollachiuria e l’incontinenza da urgenza. Sono farmaci che agiscono sugli M3 vescicali, che, se inibiti, riducono la contrazione del detrusore. Potrebbe sembrare un controsenso, perché già c’è ostruzione sotto e in più questi farmaci riducono la pressione detrusoriale. Infatti, il rischio di questi farmaci è quello di dare blocco urinario. Per questo vanno utilizzati sempre in combinazione con gli α-litici e mai in pz con elevato RPM. ● Fitoterapia → nessuno studio dimostra che siano più efficaci del placebo sia nel ridurre la sintomatologia che i volume della ghiandola prostatica. Risultano essere lo strumento più utilizzato dalla popolazione, che ne fa utilizzo prima di andare dal medico. Non fanno male, ma probabilmente non fanno neanche bene. 8.2 Terapia chirurgica La terapia chirurgica ha delle indicazioni: ● Assolute (il paziente DEVE operarsi): necessità di operazione per ritenzione di urina acuta o cronica, episodi di prostatite ricorrente (l’urosepsi a volte porta anche a terapia intensiva, non è da sottovalutare), insufficienza renale, calcoli in vescica e voluminosi diverticoli. Sono tutte condizioni di scompenso detrusoriale. ● Relative (il paziente VUOLE operarsi): nonostante la terapia, i LUTS continuano e vengono percepiti come fastidiosi (ottava domanda del questionario). Il sintomo che principalmente spinge il paziente a richiedere un intervento è l’urgenza minzionale perché il paziente non ha più autonomia e deve continuamente andare in bagno. → Lo scopo è di ottenere una disostruzione meccanica, cioè rimuovere la parte centrale della ghiandola.
Le modalità di intervento prevedono la rimozione della parte periuretrale. La componente ghiandolare periferica rimane, a differenza dell’operazione di prostatectomia radicale, tipica del carcinoma; infatti il rischio di sviluppare neoplasia prostatica in un paziente trattato chirurgicamente per IPB, rimane lo stesso di una persona sana. Ci sono diverse tipologie di intervento:
- Adenomectomia transvescicale : utilizzato solo nel 5% dei casi, quando l’adenoma è eccessivamente grande (>80ml) o quando coesistono altre condizioni patologiche come la calcolosi e la presenza di grossi diverticoli. Attraverso la vescica si toglie l’adenoma con un dito, incidendo il collo vescicale. È un intervento molto invasivo, che porta a sanguinamento massivo e a lunghe degenze. Ma nonostante questo, ha i migliori effetti post-trattamento e c’è un basso rischio di incontinenza urinaria.
- Resezione endoscopica trans uretrale ( TURP ): si entra nell’uretra fino alla prostata per via endoscopica e, con un’ansa, si asporta la prostata (“come togliendo la polpa ad una zucca”). È il gold standard (livello di evidenza A). A volte però, in prostate più piccole (< 30 gr), non si fa una resezione completa, ma semplicemente un’ incisione, detta TUIP , utilizzando o una corrente monopolare o bipolare. Anche con questo intervento, il rischio di incontinenza urinaria è bassissimo (per interventi alla prostata il rischio di incontinenza è relativo a quelli per carcinoma). N.B. → E’ come svuotare un melone dall’interno. In entrambe le procedure, come anche in altre più o meno invasive, viene asportato il collo vescicale, portando quindi ad eiaculazione retrograda permanente. Il paziente va informato.
- Laser : In mani esperte il vantaggio nell’utilizzare queste tecniche è relativo alla possibilità di utilizzarle per il trattamento endoscopico di prostate molto grosse, tuttavia, soprattutto nelle mani di principianti, non sono esenti da effetti collaterali, primo su tutti un 5% di incontinenza urinaria ma anche disuria post operatoria. Sono interventi che richiedono una grande pratica clinica; c’è una lunghissima curva di apprendimento per seguire queste procedure con una disostruzione simile a quella della resezione endoscopica di prostata. Ne esistono due possibili modalità di utilizzo:
9.3 Caso clinico 3 Il paziente ha ricevuto un trattamento medico per i sintomi riferiti. Nonostante la terapia, i sintomi non sono migliorati e continuano a peggiorare. Qualche volta, succede che oltre ai disturbi riferiti già precedentemente, si ha bruciore durante la minzione e febbre. IPSS = 26 → deve andare incontro ad una chirurgia così come anche il pz che ha delle complicanze. 9.4 Caso clinico 4 Paziente che improvvisamente non riesce più a d urinare → ritenzione acuta di urina. Si procede con il trattamento chirurgico.
