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NOZIONI DI BASE DI CARDIOLOGIA.
SISTEMA DI CONDUZIONE.
- Il nodo seno - atriale : (ritmo sinusale) il principale pace - maker (“segna - ritmo”) del cuore; scarica con una certa frequenza e stabilisce il ritmo
- Il nodo atrio - ventricolare: si trova tra atrio e ventricolo
- Il sistema di conduzione ventricolare costituito da varie sezioni:
- Fascio di His
- Branca sinistra
- Branca destra Le due branche a loro volta, raggiungono i tessuti più interni tramite le fibre del del Purkinje ECG (=Elettrocardiogramma) Registrazione dell’attività elettrica della contrazione del muscolo cardiaco (miocardio) che fa si che il cuore si contragga (l’attività elettrica non è successiva alla contrazione ma la genera). L’ECG è un test non invasivo, uno strumento diagnostico economico di utilizzo infermieristico. È imperante saper interpretare l’ECG per sapere:
- Frequenza
- Ritmo
- Condizioni di ischemia (e di aritmia)
PRINCIPI DI BASE.
Il principio che è alla base dell’ECG è quello della depolarizzazione e bipolarizzazione cellulare. Questo vuol dire che le cellule muscolari cardiache in condizioni di riposo hanno l’interno negativo e l’esterno positivo; quando vengono attraversate da questa onda di depolarizzazione (inverte la polarità) l’interno diventa positivo e l’esterno negativo. A seguito di questa onda si genera un’attività elettrica che fa si che il muscolo cardiaco si contragga. In seguito si ha un ritorno allo stato iniziale, detto ripolarizzazione , che permette alle cellule di depolarizzanti nuovamente. L’attività del cuore può essere rilevata e registrata sulla superficie della corporea attraverso il posizionamento di alcuni elettrodi. Questi elettrodi sono 10. L’ECG è a 12 derivazioni
Gli elettrodi sono 4 periferici e 6 precordiali. Ognuno di essi serve a studiare dei punti standardizzati del cuori; la posizione corretta degli elettrodi è fondamentale. Elettrodi precordiali: V1: 4° spazio intercostale sulla linea marginosternale destra -> partire dalla fossetta del giugulo e con il dito palpare verso il basso fino a che non si sente un dosso di rallentamento, che corrisponde alla saldatura tra manubrio e corpo dello sterno, spostandosi lateralmente a destra ci troviamo all’altezza del 2° spazio intercostale, andando verso il basso si trova il 3° e il 4° spazio intercostale V2: 4° spazio intercostale sulla linea marginosternale sinistra (in posizione diametralmente opposta alla prima) V3: tra V2 e v V4 : 5° spazio intercostale sulla linea emiclaveare sinistra corrispondente (a metà della clavicola) V5: nel 5° spazio intercostale sulla linea ascellare anteriore sinistra V6: nel 5° spazio intercostale sulla linea ascellare media sinistra Derivazioni periferiche Noi abbiamo 4 elettrodi (rosso, giallo, verde e nero) periferici ma altre 6 derivazioni.(3 monopolari e 3 bipolari). Le derivazioni periferiche sono situate alla periferia degli arti, indagano il cuore sul piano frontale e si dividono in:
• MONOPOLARI: si posizionano alle caviglie; hanno un
unico polo positivo, un elettrodo registrante e un elettrodo indifferente di riferimento) aVR, aVL, aVF
• BIPOLARI: si creano nei rapporti tra i 3 elettrodi (rosso,
giallo e verde); hanno due elettrodi registranti, un polo negativo e uno positivo DI, DII, DIII IL TRACCIATO Il nodo seno atriale mi da ritmo normale, detto ritmo sinusale (fisiologico). Quando il nodo del seno genera quest’onda di depolarizzazione, quindi questo impulso, sul tracciato si vede comparire una prima onda positiva che va verso l’alto rispetto all’onda isoelettrica ed è chiamata onda P. Dopo l’onda P si ha la contrazione degli atri. L’onda di depolarizzazione raggiunge il nodo atrio-ventricolare e sull’ECG si registra una pausa perchè qui c’è un rallentamento dell’impulso elettrico per dare al sangue che è negli atri di raggiungere il ventricolo altrimenti partirebbe la contrazione dei ventricoli senza che questi siano effettivamente riempiti. Questa pausa è, quindi, fisiologica ed è giustificata dal riempimento ventricolare prima che si chiudano le valvole. Sul tracciato si visualizza una linea isoelettrica (punto P-Q)
IL CALCOLO DELLA FREQUENZA CARDIACA
La carta millimetrata è costituita da quadratini di 1mm di lato per un 1mm di lato. Le linee dei quadratini sono di colore rosso, alcune sono segnate con una linea più marcata, in modo che evidenziano dei quadrati 5mmx5mm Ogni quadratino piccolino ha una durata di 0, secondi, ogni quadrato 5mmx5mm ha una durata di 0,2 secondi e, di conseguenza 5 quadrati 5mmx5mm rappresentano 1 secondo. Generalmente un ECG standard va ad una velocità di 25mm al secondo (25 quadratini o 5 quadrati grandi). In un minuto ci sono 300 quadratini Esistono due metodi per calcolare la frequenza cardiaca manualmente:
- Si divide 300 per il numero dei quadrati grandi che ci sono tra un rapporto R-R (in un ritmo regolare) Si prende l’onda R che cade esattamente sulla striscia rossa più marcata e si contano i quadrati ci sono fino all’onda R successiva. 300:4 = 75
- Imparare a memoria a quale valore corrisponde ogni striscia rossa marcata e si considera quella precedente più vicina alla seconda onda R Si considerano i seguenti numeri: 300 - 150 - 100 - 75 - 60 - 50 - 43 - 37 - 33 - 30. Da una linea marcata si determina il punto in cui cade l’onda R e quella successiva; se essa cade sulla prima linea FC è uguale a 300, altrimenti 150,100,75,60 … INTERVALLI PRINCIPALI Ogni parte del tracciato, le varie onde e intervalli, ci interessano per motivi particolari. Gli intervalli da ricordare sono:
• RR : ci permette di calcolare la frequenza cardiaca
• PR:^ deve essere compreso tra 0.12 e 0.20 (non più di 5 quadratini piccoli)
• QRS : misura circa 0.
• QT : è un calcolo complicato ma ci deve far sospettare che c’è un problema importante se si
vede un intervallo QT molto lungo. C’è una sindrome che porta ad avere degli arresti cardiaci ricorrenti (sindrome QT lungo). Deve misurare circa 0.44. L’intervallo QT è il tempo necessario sia per la depolarizzazione sia per la ripolarizzazione ventricolare ed è inversamente proporzionale alla frequenza cardiaca. I RITMI
• Ritmo sinusale
Il ritmo è generato dal nodo del seno. Ha una frequenza, in scarica (corrisponde alla frequenza del paziente), compresa tra 60 e 100 scariche al minuto. Se la frequenza è minore di 60 si ha una brachicardia, al contrario quando la frequenza è maggiore di 100 si ha una tachicardia. Entrambe (tachicardia e brachicardia) vanno definite “sinusali”. (quando si descrive un ritmo si deve descrivere anche il punto da cui origina) Quando si innescano altri meccanismi, a volte fisiologici a volte no, dove il nodo del seno può non funzionare, più o meno temporaneamente, ovviamente parte il salvavita: ci sono altri focolai, in primis nell’atrio, che si attivano semplicemente perchè scaricano ad una frequenza meno veloce del nodo del seno ma più veloce rispetto ai focolai successivi. Se non parte il nodo seno striale partono, quindi, altri focolai che sono rispettivamente, con un ordine progressivamente minore:
- Focolai atriali (focolai ectopici) che scaricano ad una frequenza di 60-80. Può anche esserci solamente un battito di scappamento e poi tornare normale
- Se non parte neanche il focolaio atriale si parte dalla giunzione atrio - ventricolare che ha una frequenza ancora minore
Il mobitz I è un blocco dinamico: non è un blocco da subito ma blocca piano piano l’onda progressivamente. Il primo PR è normale e progressivamente diventa sempre più lungo; questo indica che ci sta qualcosa che sta bloccando il ritmo. (la P c’è poiché il blocco non è sinusale) Il mobitz II c’è una sorta di ratio matematica nel senso che si va a contare quante onde P ci sono e quante vengono condotte (dopo la P c’è un complesso QRS); in questo caso il mobitz II si verifica quando su ogni 2 o 3 onde P solamente una è condotta (riesce a generare quello che c’è dopo) BAV III GRADO -> blocco completo con un’attività atriale con un certo numero di onde P e poi un serie di complessi QRS. Le due attività sono completamente svincolate quindi l’atrio si contrae fisiologicamente e poi il ventricolo (la giunzione) si contrae anch’esso in modo autonomo. Quindi è come se avessi due attività elettriche separate e questo si capisce perchè le onde P e i complessi QRS non sono regolari tra di loro (come ad esempio nel mobitz II); onde P e complessi QRS si vanno addirittura ad interporre come se fossero due attività autonome registrate su due tracciati diversi che poi si sovrappongono. Non sono sequenziali
- Blocchi di branca. Il sistema di conduzione ventricolare si
compone anche di due branche, di destra e sinistra, dove possono generarsi dei blocchi. Si può bloccare una delle due branche e quando questo avviene vuol dire che l’altro ventricolo ha una conduzione normale (ci sarà un primo QRS) mentre l’altro ventricolo viene stimolato per via retrograda quindi ci sarà un altro QRS ritardato che va a disegnare un ECG ad M. Quindi quando sul tracciato ho questa M, so che si tratta di un blocco di branca: ci sono due QRS generati in maniera successiva e quindi traslati (in condizioni normali i due sono sovrapposti poiché si contraggono simultaneamente) RICORDA: se funzionano entrambi i ventricoli i complessi QRS sono sovrapposti mentre se ne funziona solamente uno sono traslati poiché il ventricolo funzionante in ritardo va a stimolare l’altro.
BATTITI ECTOPICI
Sono i battiti fuori dal posto da cui dovrebbero generarsi grazie al funzionamento dei 3 focolai che possono essere: atriali, giunzioni e ventricolari. Tra le extrasistoli ventricolari ci sono ulteriori categorizzazioni che sono:
- Bigemiènismo: quando c’è un QRS normale e un’extrasistole (si
alternano). Il secondo di ogni battito è ventricolare
- Trigeminismo: comparsa di un’extrasistole dopo due battiti normali, più
raramente il contrario
- Quadrigeminismo : presenza di un’extrasistole dopo 3 battiti
normali (sinusali) Ritmo ectopici rapidi Non si parla più del ritmo sinusale (ectopico: tutto ciò che non è nel nodo del seno quindi possono essere atriali, giunzioni e ventricolari). In quelli atriali, come ritmi rapidi, possiamo avere:
- TACHICARDIA ATRIALE: sempre generata nell’atrio ma con un’onda
P diversa da quella sinusale. Ha una frequenza superiore a 100
- FLUTTER ATRIALI: un ritmo ancora più veloce con una frequenza tra
150 e 200. I tracciati sono detti a dente di sega (ONDA CARATTERISTICA APPUNTITA)
- FIBRILLAZIONE ATRIALE: caotica dove non si distingue più nulla.
Tracciato poco chiaro prima dei complessi QRS. Molteplici focolai che scaricano contemporaneamente
• ASISTOLIA (NESSUNA ATTIVITÀ’ ELETTRICA):
assenza di attività elettrica (linea piatta)
• PEA (ATTIVITÀ’ ELETTRICA SENZA POLSO): all’ECG
si vede un ritmo apparentemente normale (sinusale) ma il cuore è fermo. C’è una dissociazione elettro - meccanica. L’attività elettrica c’è e simula il ritmo sinusale ma meccanicamente il cuore è fermo. I primi due ritmi vanno defibrillati mentre gli altri due vanno massaggiati. INFARTO DEL MIOCARDIO.
• Tratto^ ST sopraslivellato : espressione di un episodio
recente ed acuto di infarto (LESIONE) Stemi: occlusione completa, ischemia transmurale
• Tratto^ ST sottoslivellato : episodio di angina instabile
Non stemi: ostruzione non completa, necrosi non completa
