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MATERIA: PEDIATRIA DOCENTE: PENSABENE Data: 31 - 03 - 2021
SBOBINATORE: SCORDO MARZIA
CONTROLLORE: ………
ARGOMENTI: MALATTIE ESANTEMATICHE
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Malattie esantematiche
Con il termine di malattie esantematiche si intendono un gruppo di malattie infettive che provocano un cosiddetto esantema, cioè una tipica eruzione cutanea. Il termine esantema deriva dalla parola greca “exanthéō”, che significa fiorire/sbocciare, quindi si intende la comparsa improvvisa sulla pelle di un’eruzione cutanea che va distinto dal termine enan- tema. Per enantema s’intende un’eruzione delle mucose, in genere quelle che rivestono il cavo orale. L’esantema può presentarsi sotto forma di:
- macule che si presentano come chiazze piane e colorate
- papul e che si presentano come aree leggermente rialzate della cute, causate da risposte in- fiammatorie o immunitarie
- noduli che si presentano come eruzioni ma di dimensioni maggiori
- vescicole che si presentano come lesioni a contenuto liquido che possono trasformarsi in cro- ste Le principali malattie esantematiche dell’infanzia sono:
- Morbillo
- Rosolia
- Scarlattina o Quarta Malattia o Scarlattinetta
- Quinta Malattia o Eritema infettivo
- Varicella
- Sesta Malattia (Esantema critico o Subitum o Roseo- lea infantum)
- Malattia mani-piedi-bocca Esistono poi tutta una serie di altre infezioni che possono cau- sare esantemi come EBV, HSV, HPV. La maggior parte delle malattie esantematiche sono di origine virale come morbillo, rosolia, varicella ma possono essere anche di origine batterica nel caso della scarlattina. Le malattie esantematiche non sono sempre di facile diagnosi, molto spesso perché si cerca di fare diagnosi in un preciso momento in cui gli esantemi sono simili tra di loro. È importante infatti cono- scere l’evoluzione nel tempo dell’esantema perché quello che distingue una malattia esantematica dall’altra è l’evoluzione nel tempo, la propagazione nelle varie parti del corpo, le caratteristiche
dell’esantema che può essere maculo-papulare o vescicolare. Per questo è importante conoscere nel dettaglio questi esantemi per essere in grado di fare una corretta diagnosi differenziale.
- Morbillo
Il morbillo è una malattia infettiva acuta, causata da un virus a RNA, appartenente alla famiglia dei Paramyxoviridae. Si trasmette per mezzo delle goccioline respiratorie ed è caratterizzato da:
- Periodo di incubazione della durata di circa 8-14 giorni, nel corso del quale non si osservano modificazioni rilevanti delle condizioni generali del soggetto. Può talvolta presentarsi un lieve esan- tema maculoso.
- Periodo di invasione caratterizzato da febbre, tosse intermittente, rinite con rinorrea sierosa, cheratocongiuntivite. Questa fase dura 3-5 giorni e in genere precede la comparsa del segno di Koplik. Il segno di Koplik è il segno patognomonico del morbillo, si presenta come un caratteristico enan- tema a livello della mucosa del cavo orale, generalmente in corrispondenza della mucosa delle guance sotto forma di piccole chiazze di colore rosso con zona centrale biancastra, soprattutto a livello dei molari inferiori. Possono anche diffondere, in maniera irregolare, al resto della mucosa buccale. Talvolta, la fase prodromica può essere grave, può esordire con febbre alta, a volte con convulsioni o anche con polmonite.
- Periodo esantematico al 14esimo giorno dal contagio, in cui la temperatura sale bruscamente e si ha la comparsa del rush. L’esantema tipico del morbillo è caratterizzato dalla presenza di maculo- papule di colore rosso vivo, con inizio retroauricolare e nelle zone latero-superiori del collo, lungo l’attaccatura dei capelli, e diffondono poi progressivamente al volto, al collo, agli arti superiori, alla parte superiore del torace e poi agli arti inferiori. Vi è quindi, una caratteristica diffusione discendente del rush, comunemente chiamata “a nevicata”. Queste eruzioni cutanee tendono a confluire ma in genere le piante dei piedi e i palmi delle mani sono risparmiate. Ci può essere in questa fase anche febbre elevata, cefalea e anoressia.
- Periodo di risoluzione , 5-6 giorni dopo l’inizio dell’esantema, consiste nella diminuzione della febbre, l’eruzione si attenua ed è seguita da una fine desquamazione. In genere l’attenuazione del rush procede verso il basso, con la stessa sequenza della comparsa. Nella foto è possibile osservare il caratteristico esantema del morbillo, le macchie di Koplik in corrispondenza dei molari inferiori e macchie rossastre che si possono riscontrare in corri- spondenza del palato duro e del palato molle, anche queste tipiche dell’enantema del mor- billo. I soggetti con morbillo sono infettivi, cioè in grado di trasmettere l’infezione, da 2 a 5 giorni prima della comparsa dell’esantema fino a 7 giorni dopo la comparsa dell’esantema. Una volta superata l’infezione, il morbillo conferisce un’immunità permanente nella maggioranza dei casi.
Diagnosi La diagnosi di morbillo è essenzialmente clinica, con l’esame obiettivo è possibile evidenziare le caratteristiche tipiche del rush da morbillo, ovvero un esantema maculo-papuloso ad esordio retroau- ricolare con propagazione in direzione cranio-caudale, preceduto dai caratteristici sintomi e segni prodromici, come febbre, tosse, rinite e cheratocongiuntivite. A volte però è necessaria una conferma sierologica nei casi in cui la sintomatologia è meno eclatante e meno classica. La conferma sierologica si ottiene con la ricerca degli anticorpi specifici nei con- fronti del morbillo di tipo IgM e IgG oppure si può ricercare la presenza del virus nelle secrezioni nasali, orofaringee, congiuntivali o nel sedimento urinario. Terapia La terapia è essenzialmente sintomatica, trattandosi di un’infezione virale, quindi basata sugli antipi- retici. Si utilizzano antibiotici solo nei casi in cui vi siano complicazioni legate alla presenza di so- vrainfezioni batteriche. Profilassi
- profilassi passiva utilizzando le immunoglobuline specifiche antimorbillo eseguita nei bam- bini molto piccoli (sotto i 12 mesi di età), nelle gravide e negli immunocompromessi
- profilassi attiva attraverso la vaccinazione antimorbillo al 12°-15° mese di vita, mediante il vaccino trivalente (MPR, ossia morbillo-parotite-rosolia) o il vaccino tetravalente (morbillo-parotite- rosolia-varicella). È consigliabile una seconda dose intorno ai 6 anni di età.
- Rosolia
Si tratta di una malattia infettiva causata da un virus a RNA, appartenente al genere dei Rubivirus, membro della famiglia dei Togaviridae.
- Rosolia congenita : contratta in gravidanza, molto grave, responsabile di malformazioni fetali o aborto
- Rosolia acquisita : contratta in epoca post-natale, con decorso generalmente benigno.
- Rosolia acquisita Per quanto riguarda la rosolia acquisita, la via di trasmissione prevede il contagio diretto dal malato al sano, attraverso la saliva e le secrezioni nasofaringee. Il soggetto è contagioso da 5 giorni prima a 5 giorni dopo la comparsa dell’esantema. A un periodo di incubazione di 12-24 giorni fa seguito un periodo prodromico con comparsa di sin- tomi simil-influenzali lievi, caratterizzati da febbricola, cefalea, anoressia. Successivamente comprare il segno più caratteristico della rosolia, rappresentato dalla linfoadenopa- tia retroauricolare, retronucale cervicale posteriore e suboccipitale, che inizia da 4 a 10 giorni prima dell’esantema e può persistere per 1-2 settimane. La linfoadeno- patia è evidente almeno 24 ore prima della comparsa del rush, il quale si presenta come un esantema di tipo maculo-papulare, co- stituito prevalentemente da piccole macule di colore rosa, che
scompaiono alla pressione. Partono dal viso e dal collo e poi diffondono in senso centrifugo, interes- sando prima il tronco e successivamente gli arti, quindi le estremità. A volte, poco prima dell’esantema, ci può essere un enantema, caratterizzato da una modica punteg- giatura rosea del palato molle, che si può fondere in una chiazza rossa. L’esantema e i sintomi generali scompaiono dopo 3-4 giorni in senso cranio-caudale. Complicanze :
- trombocitopenia
- nevrassite
- artrite L’infezione conferisce un’immunità quasi sempre permanente.
- Rosolia congenita La rosolia congenita si trasmette per via transplacentare nel corso di infezione materna durante la gravidanza. Se la madre contrae l’infezione nel primo trimestre della gravidanza, il rischio di infezione per il feto è molto alto, cala progressivamente nella fase intermedia per poi risalire nuovamente verso il termine. Le conseguenze sul feto sono tanto più gravi tanto più precocemente avviene il contagio e possono essere svariate ed imprevedibili, dalla morte del feto (10% dei casi) alla nascita di un bambino nor- male ma portatore del virus o con malformazioni : malformazioni cardiovascolari (cardiopatie congenite, pervietà del dotto arterioso, stenosi della ar- teria polmonare, difetti settali), danni oculari (cataratta o glaucoma), patologie uditive (ipoacusia) e vestibolari, lesioni a carico del SNC, malformazioni dell’apparato digerente e urinario, ritardo dello sviluppo, piastrinopenia, lesioni epatiche e polmonari, malformazioni ossee. È molto importante dunque cercare di evitare l’infezione di una donna in gravidanza e questo è il motivo per cui, in genere, si determina in età fertile lo stato immunitario nei confronti della rosolia: l’80% circa delle donne in età fertile sono già immuni alla rosolia, in conseguenza di un’infezione naturale o della vaccinazione. Se però una donna in età fertile risulta negativa agli anticorpi per la rosolia e decide di progettare una gravidanza, occorre vaccinarla, per cui se è sieronegativa, si vaccina con il vaccino anti-rosolia e successivamente si consiglia alla donna di evitare la gravidanza per i 3 mesi successivi alla vaccina- zione; si tratta infatti di un virus vivo attenuato quello del vaccino, che potrebbe portare serie conse- guenze nel caso in cui la donna rimanesse incinta nei 3 mesi successivi alla dose di vaccino. Nel caso in cui una donna, in corso di gravidanza, fosse esposta al rischio di infezione, in quanto entrata in contatto con soggetti affetti da rosolia, in questo caso bisognerebbe conoscere lo stato im- munitario della donna; in alternativa bisognerebbe chiedere d’urgenza la determinazione degli anti- corpi e questo perché, se la donna è immune, la gravidanza può proseguire senza alcun rischio, ma se la donna non ha gli anticorpi contro la rosolia, bisognerebbe immediatamente tentare un’immunizza- zione passiva con le immunoglobuline specifiche iperimmuni. Diagnosi La diagnosi di rosolia acquisita è essenzialmente clinica, quindi si basa sul tipico rush, preceduto dalla linfoadenopatia retroauricolare, occipitale e cervicale posteriore. Si può ottenere anche la con- ferma sierologica attraverso la ricerca degli anticorpi IgG e IgM contro la rosolia o si può isolare direttamente il virus dai tessuti.
Terapia
- Amoxicillina (50 mg/kg/die in 2 - 3 somministrazioni per os per 10 giorni)
- Benzilpenicillina (600.000 U <25 kg, 1.200.000 U >25 kg in un’unica somministrazione i.m.)
- Macrolidi (solo nei soggetti allergici ai beta lattamici) Profilassi : esecuzione di esame colturale e tampone faringeo nei contatti familiari. Nella foto accanto si vedono il classico esantema della scarlattina e il classico enantema con la lin- gua a fragola bianca e successivamente a fragola rossa.
- Eritema infettivo o megaloeritema o V malattia
Si tratta di una malattia esantematica da Parvovirus umano B19, trasmessa attraverso le goccioline di saliva e le secrezioni respiratorie. Clinica : dopo un periodo di incubazione di 4-14 giorni si ha la comparsa di febbre, cefalea, mialgia (possono mancare), seguiti da un rash maculo-papuloso inizialmente sul volto (simmetrico sulle guance, aspetto a “ faccia schiaffeggiata ”) che diffonde al tronco e alle estremità (vengono rispar- miate palmo delle mani e pianta dei piedi). Segue un periodo di risoluzione lenta (1-3 settimane), con riaccensioni dopo esposizione a luce solare, calore, esercizio e stress. Normalmente nei bambini ha un decorso benigno ma negli adolescenti/giovani adulti e adulti può causare complicanze quali artriti, artralgie, crisi aplastiche transitorie di durata superiore alla viremia in soggetti con anemia emolitica cronica (es. anemia falciforme, sferocitosi, ellissocitosi). Si tratta di un’infezione pericolosa in gravidanza, quindi bisogna evitare il contatto con bambini/sog- getti infetti perché l’infezione materna primaria può causare idrope e morte fetale intrauterina. Diagnosi: essenzialmente clinica. Si può eventualmente dimostrare la presenza del DNA virale nel siero o degli anticorpi specifici con test immunoenzimatici e radioim- munologici. Terapia : sintomatica. Si utilizza paracetamolo in caso di febbre elevata ed antistaminici in caso di prurito. Le crisi aplastiche possono richiedere delle trasfusioni. Si può vedere il tipico aspetto a faccia schiaffeggiata.
- Esantema critico o roseola infantum o VI malattia
Malattia esantematica tipica dei bambini molto piccoli (6-18 mesi). L’agente patogeno è HHV-6 e HHV-7. La trasmissione avviene attraverso le goccioline di saliva e le secrezioni respiratorie. Clinica : dopo un periodo di incubazione di 7- 14 giorni si ha un esordio improvviso con febbre elevata per 3-4 giorni, anche resistente ad antipiretici e può accompagnarsi a convulsioni (10-15% dei casi). Si possono associare anche rinite, vomito, diarrea. Si ha poi lo sfebbramento per crisi e la comparsa di un rash maculo-papuloso su tutto il corpo a partire dal tronco fino ad estendersi alle estremità ed al collo (fugace della durata massima di 48 h). Diagnosi: essenzialmente clinica. È possibile ese- guire la ricerca del genoma virale su siero e saliva ma anche la ricerca di anticorpi specifici su siero. Trattamento : sintomatico con antipiretici, anticon- vulsivanti come il diazepam In sostanza per fare una diagnosi differenziale tra morbillo, scarlat- tina e rosolia bisogna fare atten- zione alla sede dell’esantema, alla diffusione dell’esantema nei giorni seguenti e all’enantema lad- dove presente. Nel caso del morbillo si hanno maculo-papule di colore rosso vivo molto piccole che iniziano dietro le orecchie e si diffondono poi sul resto del corpo e saranno presenti, a livello della mucosa orale, le macchie di Koplik pato- gnomoniche. Dal terzo giorno l’esantema si sarà diffuso su tutto il corpo con una caratteristica dif- fusione a nevicata con chiazze più estese o con- fluenti sul tronco rispetto agli arti. La rosolia si manifesta con rash maculo-papulare rosaceo con piccoli elementi ben distinti con andamento cen- trifugo, per cui il primo giorno saranno presenti a livello del tronco e del volto e al terzo giorno scompariranno da tronco e volto e compariranno agli arti. Nel caso della scarlattina l’esantema maculo-pa- pulare sarà presente dal primo giorno sul corpo, precisamente dalla radice degli arti si estende ad
Se la varicella è contratta dalla gestante nei 15 giorni antecedenti al parto, il 25% dei neonati presen- terà l’esantema tipico. Se la gestante si ammala tra il 5° giorno prima del parto e le 48h successive si avrà un’evoluzione grave per immaturità del sistema immunitario neonatale. La diagnosi è clinica ma si può comunque isolare il virus con tecniche colturali. Si può effettuare l’esame istologico del materiale prelevato dalle lesioni e si possono eseguire indagini immunoenzi- matiche e di immunofluorescenza. La terapia è sintomatica. Si può usare ACICLOVIR se somministrato nelle prime 24h in neonati e soggetti immunodepressi. Profilassi :
- Passiva: si effettua con immunoglobuline specifiche 0,2-0,3 ml/kg i.m. entro 72-96h dal con- tagio nelle donne in gravidanza e nei neonati esposti.
- Attiva: la vaccinazione si effettua in forma tetravalente con morbillo, parotite e rosolia o in forma monovalente associata alla trivalente.
- Malattia mani-bocca-piedi
Eziologia : enterovirus, virus Coxsackie tipo A16, enterovirus 71. Trasmissione per via aerogena e per via oro-fecale Clinica: dopo un breve periodo di incubazione (4-6 giorni), comparsa di un enantema della mucosa orale e della lingua (inizialmente vescicole e poi ulcerazioni di 4-8 mm), febbre e malessere che scompaiono in 3 - 4 giorni. Dopo 48 h si ha la comparsa di un esantema vescicolare (inizialmente maculo-papulare) più frequentemente al palmo delle mani ed alla pianta dei piedi, nel 30% anche ai glutei, poco o non pruriginoso, che regredisce in una settimana. A volte vi può essere desquamazione. Decorso benigno. Complicanze : meningite asettica, miocardite. Diagnosi : clinica (ricerca vescicole su bocca, mani e piedi). Eventualmente ricerca del virus su san- gue, feci, aspirato rinofaringeo e ricerca degli anticorpi specifici su siero. Terapia : sintomatica con antipiretici Profilassi : norme igieniche
