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LEZIONE N°4:
L’OSPEDALE E IL TERRITORIO – LA CONTINUITA’ DELLA PRESA IN
CARICO:
LA NORMATIVA REGIONALE TOSCANA:
Legge 40/2005 testo coordinato della legge regionale 24 febbraio 2005, n. 40.
Disciplina del servizio sanitario regionale:
Art. 68 – Presidio ospedaliero di zona
Sulla base di specifici indirizzi della Giunta regionale, le ASL procedono, anche attraverso l’adeguamento dello statuto aziendale, alla riorganizzazione del presidio ospedaliero di zona sulla base dei seguenti principi:
a. Organizzazione funzionale per aree di assistenza omogenee costituite in modo da favorire la necessaria multidisciplinarietà dell’assistenza e la presa in carico multiprofessionale;
b. Strutturazione delle attività ospedaliere in aree differenziate secondo le modalità assistenziali, l’intensità delle cure, la durata della degenza ed il regime di ricovero , superando gradualmente l’articolazione per reparti differenziati secondo la disciplina specialistica.
Legge regionale 28 dicembre 2015, n. 84 Riordino dell’assetto istituzionale e organizzativo del sistema sanitario regionale.
INSERIRE ALLEGATO PDF “legge 84 del 2015”
Modifiche alla l.r. 40/2005 Ribadisce che gli ospedali siano organizzati per Intensità di cure:
Unità Operativa di Assegnazione del Paziente (definita dal PS per ricoveri Urgenti) = disciplina specialistica che ha in carico il paziente ≠ Setting Assistenziale: è il luogo dove il paziente viene assistito durante la degenza.
PSRT 2008-2010: L’OSPEDALE:
Cap. 5.4.1 l’ospedale per intensità di cure
…
All’ospedale moderno si chiede di mettere al centro la persona e le sue necessità , di aprirsi al territorio e di integrarsi con la comunità sociale. Per rispondere a tale mandato la legge 40/2005 che disciplina l’assistenza sanitarie in toscana prescrive un nuovo modello organizzativo.
Il nuovo ospedale promuove un approccio incentrato sul bisogno del singolo, garantendo assistenza continua e personalizzata, percorsi multiprofessionali e multidisciplinari nonché riferimenti sanitari certi ed appropriatezza nell’uso delle risorse.
Le strutture organizzative titolari di funzioni operative restano dotate di piena responsabilità e autonomia tecnico professionale ma è previsto per esse il progressivo superamento del reparto differenziato secondo la disciplina. L’ospedale organizzato per intensità di cure, strutturato per aree in base a un fabbisogno assistenziale omogeneo secondo un ordine di complessità, definisce un nuovo paradigma del concetto di cura: in questo modello l’ unitarietà delle componenti cliniche ed assistenziali, concetto di cura, è solo funzionale; il bisogno di assistenza si separa, secondo un parametro di intensità, dal legame tradizionalmente univoco con il percorso clinico e le responsabilità cliniche si scindono da quelle gestionali. È evidente che non è in discussione l’efficacia del modello medico-specialistico, che qui trova conferma, ma l’efficienza e la sua sostenibilità sistemica.
Con l’abbandono del vecchio modello che attribuiva alle unità operative spazi e posti letto prefissati e con il passaggio ai cosiddetti “ letti funzionali ”, attraverso l’utilizzo di moduli di ricovero aperti con un notevole numero di posti letto, ogni presidio ospedaliero di medie dimensioni ha la possibilità di rispondere in maniera flessibile e personalizzata ai cittadini graduando l’intensità delle cure, cioè commisurando le risorse (posti letto, assistenza infermieristica, tecnologie) verso quella popolazione di pazienti caratterizzati da più elevati livelli di complessità clinico-assistenziale, utilizzando in maniera congiunta tra più strutture le diverse tipologie di assistenza. In questo modello il personale infermieristico è chiamato a non lavorare più per compiti ma per funzioni e a svolgere un importante ruolo di cerniera per rendere possibile le integrazioni e la condivisione dei processi tra le diverse specialità, con una ricaduta positiva sulla qualità dell’assistenza fornita al paziente.
L’intensità di cura è una dimensione dell’assistenza non facilmente separabile da altre più specificamente professionali e qualitative: queste si riassumono nel lavoro in equipe di medici, infermieri ed altri addetti all’assistenza. Il valore dell’equipe sta, oltre che nel raccordo dei saperi e delle pratiche, nella conoscenza personale degli operatori e nel rapporto di fiducia.
Tutelare questo patrimonio qualitativo è fondamentale per la qualità dell’assistenza.
In area chirurgica specifiche linee assistenziali sono facilmente individuabili mediante le modalità di frequenza più caratteristiche della degenza media postoperatoria ; degenze post operatorie simili, anche per interventi chirurgici diversi, ipotizzano simili bisogni assistenziali e propongono modelli organizzativi modulati sul bisogno assistenziale, week surgery, day surgery, ricovero ordinario chirurgico : modelli assistenziali diversi per bisogni assistenziali diversi. Nell’ospedale moderno l’ area medica si qualifica, invece, essenzialmente come ricovero diagnostico-terapeutico intensivo; il rapporto tra clinica ed assistenza è dinamicamente interagente. Ovunque esistano specificità di processo specialistiche, queste dovranno condizionare la strategia delle aggregazioni strutturali nel pool di posti letto.
Come definiamo l’intensità di cura e i 3 Livelli del modello toscano:
Il livello di cura richiesto dal caso consegue ad una valutazione di instabilità clinica (associata a determinate alterazioni di parametri fisiologici) e di complessità assistenziale (medica e infermieristica).
Il livello di cura assegnato è invece definito dalla tecnologia disponibile, dalle competenze presenti e dal tipo, quantità e qualità del personale assegnato.
Nel modello toscano (descritto dai vari atti di programmazione – vd. Ad esempio Linee guida sui nuovi ospedali) sono identificati 3 livelli di cura assegnate alle degente:
- Il livello 1 unificato comprende la terapia intensiva e subintensiva,
- Il livello 2 , articolato almeno per area funzionale, comprende il ricovero ordinario e il ricovero a ciclo breve che presuppone la permanenza di almeno una notte in ospedale (week surgery, oneday surgery),
- Il livello 3 unificato è invece dedicato alla cura delle post-acuzie o low care.
OSPEDALE PER IC (INTENSITA’ DI CURE)
PRINCIPALI FATTORI DI CAMBIAMENTO:
- Transizione epidemiologica,
- Nuove possibilità tecnologiche
- Evoluzioni delle professioni
- Maggiori aspettative ed informazione del cittadino-utente
- Vincolo della sostenibilità economica.
LA VISIONE DEL PAZIENTE:
- Essere curato efficacemente
- Essere curato tempestivamente
- Essere curato in sicurezza
COSA DESIDERA IL PAZIENTE:
- Essere preso in carico da un riferimento certo e unico
- Avere informazioni sullo sviluppo del proprio percorso di cura
- Avere coordinamento, integrazione, continuità tra le fasi del percorso
- Essere ascoltato, rassicurato, accolto
- Comfort, privacy e tutela della dignità
- Percepire omogeneità ed equità nell’accesso e nella fruizione dei servizi
STANDARDIZZAZIONE E PERSONALIZZAZIONE
RISPOSTE:
- Superare “le mura” tra Unità Ospedaliere Specialistiche
- Favorire l’integrazione
- Valorizzare la specializzazione
- Percorso preospedalizzazione
- Blocco operatorio
- Letti di degenza
- Letti intensivi
- Discharge services
SONO I CRITERI CLINICI CHE GUIDANO, ma essi devono essere esplicitati e condivisi.
LIVELLO 1 – DEVE ESSERE PRESIDIATO, CENTRALIZZATO E CURARE LA RELAE INSTABILITA’ CLINICA.
- Il livello 1 deve essere centralizzato e polivalente
- Opportuna una adiacenza logistica di tutti i letti di livello 1 per avere maggiore flessibilità nell’utilizzo delle risorse
- Presidiare adeguatamente l’accesso alle TI ed alle subintensive: il nuovo modello deve tendere a superare quella percentuale oggi alta di inappropriatezza
LIVELLO 2 – RIMANE FORTEMENTE DIFFERENZIATO IN TERMINI DI CASISTICA: COME ORGANIZZARLO?
- (^) Nel livello 2 va a confluire la gran parte della casistica, che continua a presentare al suo interno importanti elementi di differenza di complessità medica ed infermieristica.
- Esistono diverse soluzioni organizzative per fronteggiare questa forte variabilità interna al livello 2. Non è ancora chiaro quali siano migliori: - Se sia necessario individuare moduli a più alta intensità (2A e 2B), - O layout per patologia (esempi: ictus, scompenso NYHA III-IV), - Oppure se non sia sufficiente una appropriata erogazione dell’assistenza.
- (^) L’assegnazione del paziente a livelli sempre più fini od a layout particolari è una tendenza che deve comunque contemperarsi anche con una chiara esigenza del paziente, che è quella di ridurre al minimo i trasferimenti interni (data anche la degenza sempre più breve).
- l’importanza di misurare la complessità (score).
NEL LIVELLO 2 DELL’AREA CHIRURGICA E’ POSSIBILE ISOLARE IL CICLO SETTIMANALE (WEEK SURGERY):
- degenza media come indicatore proxy di complessità, riservando una parte degli interventi e dei letti di degenza a casi che è possibile risolvere entro 4 gg dall’intervento e consentono la chiusura nel fine settimana della relativa area.
- Il modello implica una forte revisione della programmazione della preospedalizzazione, dell’utilizzo delle sale operatorie.
- Vi è il rischio di inefficienza nell’utilizzo delle SO , da mitigare mettendo insieme anche le attività a ricovero diurno (DS).
- È necessario prevedere un reparto di degenza ordinaria vicina per assorbire gli imprevisti.
- Necessario monitoraggio attraverso indicatori ad hoc.
COMPETENZA E INTEGRAZIONE DEI PROFESSIONISTI:
Area funzionale = livello ottimale per principali funzioni gestionali
(gestione Letti o “bed management”, gestione risorse)
Responsabile di Area
Infermiere Coordinatore di Area
Unità operative = funzioni di linea professionale
(garanzia e sviluppo delle competenze cliniche, presidio dei percorsi e di una pratica evidence-based).
Direttore UO (Unità operativa)
Coordinatore infermieristico
Cambia la relazione tra team medico e team infermieristico.
NECESSITA’ DI PRESIDIARE IL COORDINAMENTO TRA PROFESSIONISTI:
giro medico, briefing, cartelle cliniche integrate.
LA CONTINUITA’ OSPEDALE-TERRITORIO, LA PRESA IN CARICO IN USCITA DALL’OSPEDALE:
Delibera R.T. n° 679/2016 Agenzia di Continuità Ospedale-Territorio: indirizzi per la costituzione nelle zone/distretto. Individuazioni delle azioni di sviluppo e rafforzamento dei processi di handover dei percorsi di continuità assistenziale fra ospedale e territorio.
ORGANIZZAZIONE DELL’AGENZIA DI CONTINUITA’ OSPEDALE – TERRITORIO (ACOT):
DEFINIZIONE: l’ACOT garantisce il governo dell’interfaccia Ospedale- Territorio e la continuità assistenziale del paziente nel percorso di dimissione, attraverso una programmazione della stessa e l’attivazione delle risorse necessarie.
L’Agenzia è lo strumento operativo di governo dei percorsi ospedale-territorio.
FUNZIONI: l’ACOT rappresenta uno dei punti cardine dell’integrazione e unificazione dei percorsi sanitari e socio-sanitari, per una risposta al cittadino tempestiva e appropriata al bisogno, attraverso la valutazione e la risposta integrata sulle situazioni avviate ai percorsi sanitari e socio-sanitari.
L’ACOT esplica, oltre che la funzione di governo e gestione della domanda proveniente da ospedale alla dimissione, anche quella di supporto alla costruzione dei percorsi di risposta alla domanda complessa proveniente da territorio.
AMBITO DI RIFERIMENTO: l’ACOT funzionalmente afferisce alla Zona- Distretto.
Agisce nell’ambito territoriale dei Presidi Ospedalieri di riferimento operano con una logica di sistema pull che, attivandosi già all’ingresso in ospedale, coinvolge le Direzioni di Presidio e i Reparti di degenza nell’operare per la pianificazione delle dimissioni.
La sede dell’ACOT è ubicata all’interno del/dei presidio/i ospedaliero/i.
DESTINATARI – AFFERISCONO ALLE ATTIVITA’ DELL’AGENZIA: pazienti in regime di degenza per i quali alla dimissione si rende necessario un percorso di continuità assistenziale per bisogni sanitari, sociali, socio-sanitari (per i residenti nella Regione Toscana si applicano le normative che regolano le competenze socio-sanitarie territoriali; per i residenti in territori extra Regione Toscana ACOT può svolgere solamente funzione di segnalazione sulla struttura sanitaria di pertinenza).
I cittadini con bisogni intercettati dalle strutture territoriali per cui si richiede la presa in carico per un percorso di cure intermedie o di assistenza domiciliare ad alta complessità.
ATTIVITA’ DELL’ACOT: l’ACOT svolge un ruolo di governo delle risorse disponibili attivando servizi e prestazioni, su percorsi definiti sui quali esercita il controllo, monitorandoli sia sul piano dell’appropriatezza gestionale ed organizzativa che sul piano della sicurezza clinica nella transizione fra i presidi ospedalieri e territoriali.
L’ACOT opera secondo precise linee di attività:
- Coordina il processo di dimissione, valutando l’appropriatezza della segnalazione e attivando le azioni necessarie alla costruzione del percorso di presa in carico del paziente, in relazione ai suoi bisogni e alla potenzialità della risposta della rete territoriale, assicurando il raccordo dei servizi coinvolti;
- Definisce il percorso più appropriato di continuità dell’assistenza;
- Coinvolge il paziente e la famiglia nel percorso, assicurando una comunicazione chiara e comprensibile;
- Coordina l’interdisciplinarietà degli interventi, mantenendo un rapporto organico e funzionale tra i servizi territoriali, i professionisti della struttura ospedaliera, il MMG;
- Attiva l’ UVM (Unità Valutazione Multidisciplinare) zonale in presenza di un bisogno sociosanitario complesso in una logica di continuità con il percorso valutativo progettuale proprio della persona in condizione di non autosufficienza permanente;
- Attiva la procedura di fornitura degli ausili necessari affinché la consegna al domicilio avvenga prima della dimissione;
- Si raccorda con le Zone/Distretto di provenienza per i pazienti non residenti e ricoverati negli ospedali di riferimento dell’Agenzia;
- Svolge funzione di riferimento per le segnalazioni provenienti dal territorio qualora si presente richiesta di inserimento in Cure Intermedie;
- Monitora e verifica il percorso di continuità.
COS’E’ L’U.V.M.?
- se prestazionale (sanitario o sociale) viene canalizzato sul servizio professionale territorialmente competente;
- se complesso sanitario o socio sanitario viene canalizzato su ACOT o UVM;
- se necessità di ADI – Assistenza Domiciliare Integrata/ADP – Assistenza Domiciliare Programmata viene canalizzato su UF Cure Primarie.
b. Dall’Ospedale: l’equipe assistenziale ospedaliera valuta già all’ingresso la necessità di continuità assistenziale ACOT invia comunicazione al Medico Curante (MMG/PF) sulla dimissione:
- su bisogno prestazionale: domanda invitata alla struttura professionale competente;
- su bisogno complesso: attivazione dell’equipe multidisciplinare territoriale in accordo con MMG/PF (Pediatra di Famiglia), che redige il PI Attivazione UVM su bisogno socio sanitario complesso.
L’equipe assistenziale ospedaliera (reparto) valuta all’ingresso la necessità di continuità assistenziale ACOT processa le segnalazioni in sinergia con il reparto di degenza.
EQUIPE DELL’AGENZIA:
L’ACOT opera attraverso il lavoro di un’equipe multi-professionale costituita da: medico di comunità, infermiere, assistente sociale e fisioterapista.
Si avvale della consulenza strutturata di specialista fisiatra o geriatra, nello specifico il fisiatra interviene qualora dalla valutazione di quest’ultimo si prefiguri la necessità di inserire il paziente in uno specifico setting riabilitativo.
È coordinata/diretta da un responsabile, nominato dal Direttore della zona/ distretto, che ha la responsabilità nell’attivazione delle risorse, nella valutazione e monitoraggio dei risultati e nell’attivazione delle azioni di miglioramento del sistema.
L’equipe si riunisce con cadenza predefinita per discutere i casi e le modalità organizzative.
La Zona Distretto/SDS assicura il supporto amministrativo all’Agenzia.
ATTIVITA’ E RISORSE:
L’ACOT definisce l’orario di apertura, con riferimento al bacino di utenza e relativo territorio di competenza, in ogni caso almeno 5 giorni alla settimana, per un minimo di 10 ore settimanali.
Per ogni ACOT il personale dell’equipe è individuato secondo parametri specifici, già definiti per quanto concerne il personale medico che corrisponde a:
- Medico: uno per ACOT,
- Relativamente alle altre figure che fanno parte dell’equipe: assistente sociale,
- Infermiere e fisioterapista,
- Amministrativo: è in fase di definizione per ognuno di essi il numero di personale necessario rapportato agli abitanti/popolazione ed il monte-ore da dedicare alle attività di equipe.
Gli strumenti di lavoro sono individuati nell’Allegato B della delibera Regione Toscana 679/2016 nella scheda di segnalazione e nella scheda di presa in carico ACOT.
INSERIRE ALLEGATO PDF “Delibera_n.679_del_12-07-2016-Allegato-B”
L’ASL Territoriale è inserita in un contesto di Area Vasta che ricomprende anche l’AOU.
Nella nostra realtà l’AOU Pisana è l’unica struttura ospedaliera che insiste sul territorio corrispondente alla ZD Pisana, la quale non ha alcun PO aziendale afferente all’ATNO.
La RT prevede per le AA.OO.UU. la strutturazione di specifiche ACOT, così come per le Aziende Territoriali.
L’AOU Pisana eroga prestazioni di eccellenza di vertice e di elezione per tutta l’Area Vasta (ed oltre) e prestazioni di primo livello per la Zona Pisana dell’ANTO identificandosi, in questo caso quindi, come il PO di riferimento territoriale.
