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DESCRIVERE LA TEORIA TRANSDIAGNOSTICA DEI DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE.
Questa teoria vede tali disturbi come un’unica categoria diagnostica e non come entità cliniche distinte. Secondo questo approccio anoressia nervosa, bulimia nervosa e disturbo da alimentazione incontrollata non sarebbero infatti disturbi nettamente distinti tra loro ma lo stesso disturbo visto in momenti diversi della sua evoluzione. Questo dato è sostenuto dal riscontro clinico , suffragato anche da elementi di ricerca, del fenomeno del cross-over diagnostico ovvero dalla costatazione che nel tempo un paziente tende a migrare da una diagnosi all’altra, mentre la stabilità di una diagnosi nel tempo è più l’eccezione che la regola. Per cui spesso l’anoressia nervosa, che insorge in giovane età, evolve in bulimia dopo alcuni anni di malattia, mentre altre volte soggetti con binge eating disorder mostrano fasi bulimiche. Entrambi i disturbi, anoressia e bulimia nervosa possono evolvere in disturbi dell’alimentazione aspecifici (ADA). QUALI DISTURBI SI TROVANO SPESSO IN COMORBILITA’ CON L’ANORESSIA NERVOSA? Le pazienti affette da DNA manifestano frequentemente altri sintomi che attestano la presenza di situazioni di comorbilità , creando un quadro clinico più complesso in cui è spesso difficile determinare se tali sintomi siano precedenti o conseguenti al disturbo alimentare stesso. Le principali comorbidità sono: 1) La depressione maggiore è il disturbo diagnosticato più frequentemente sia nell’anoressia nervosa che nella bulimia nervosa. La correlazione tra i disturbi dell’umore e i DNA può essere interpretata secondo vari modelli esplicativi: alcuni Autori ritengono che depressione e ansia siano conseguenti al disturbo del comportamento alimentare, poiché si manifestano nelle pazienti solo all’esordio del disturbo stesso e possono essere ritenute secondarie alla denutrizione. Altri, invece, invertono questo pattern e vedono il disturbo alimentare come conseguenza del disturbo dell’umore. Un ulteriore modello ritiene entrambi i disturbi come diverse manifestazioni di un’unica causa (Guillen et al., 2012). Si può affermare che la comorbilità tra DNA e disturbo dell’umore ha un’influenza consistente sull’ outcome, sul tasso dei suicidi e sul tasso dei decessi. I disturbi più frequentemente rilevati in comorbilità con i DNA risultano essere la depressione ansiosa e i disturbi somatici. Nel caso specifico, la comorbilità lifetime tra anoressia nervosa e disturbi dell’umore varia tra il 64,1 e il 96%; la comparsa di depressione e distimia può precedere oppure seguire l’esordio del disturbo con un’incidenza fino all’85%. 2) Il 65% delle donne in trattamento per anoressia nervosa soddisfa i criteri diagnostici di comorbilità per un disturbo d’ansia (fobia sociale (42%), PTSD (26%), disturbo d’ansia generalizzato (23%), DOC (5%), dal disturbo di panico/agorafobia (3%) e dalla fobia specifica (2%)). Appare significativa la correlazione tra DOC e anoressia nervosa, in particolare per il sottotipo restricter : i pensieri ossessivi possono organizzarsi in fobia per il cibo. 3) Disturbi di personalità. Un disturbo evitante o un disturbo ossessivo-compulsivo di personalità sono presenti nel 33% delle pazienti con diagnosi di anoressia nervosa restricter , mentre un disturbo borderline di personalità è presente nel 40% delle pazienti con anoressia nervosa binge-purging (Piran et al., 1988). La presenza di un DP, indipendentemente dal tipo, è associata a maggior gravità di DNA. La presenza di un DP è associata a insorgenza più precoce dell’anoressia nervosa, sopravvivenza minore, quindi globalmente a outcome peggiori rispetto alle pazienti anoressiche senza comorbilità con DP. 4) Abuso di sostanze. L’abuso di alcol si riscontra nel 12% della popolazione generale, nel 6% delle pazienti affette da anoressia nervosa restricter. La percentuale di associazione è più elevata nelle pazienti affette da anoressia nervosa binge-purging, in relazione sia all’uso di sostanze stupefacenti, sia all’abuso di alcol. 5) Sindromi psicosomatiche. L’analisi di cluster ha identificato tre gruppi di pazienti con sintomi psicosomatici: a) “lievemente psicosomatici”, cioè pazienti alessitimici che negano la malattia; b) “gravemente psicosomatici”, cioè con sintomatologia depressiva più grave, timore di morire; c) “estremamente psicosomatici”, cioè pazienti caratterizzati da malattia di durata maggiore, negazione della malattia e ansia per la salute. 6) Patologie organiche. Si riscontrano comorbilità organiche nel 7,7% delle pazienti affette da DNA, soprattutto nell’ambito della medicina interna: neuropatie, insufficienza renale, tachicardie sinusali, prolasso della valvola mitrale, endocarditi, gastriti, duodeniti, osteoporosi, epatiti correlate all’abuso di alcol.
DESCRIVERE IL QUADRO CLINICO DELL’ANORESSIA NERVOSA. Il termine “anoressia” letteralmente significa “mancanza di appetito”. Tuttavia, tale definizione può sembrare impropria per questa patologia, caratterizzata non dall’assenza dello stimolo ad alimentarsi, ma da un volontario e prolungato rifiuto del cibo. Elementi imprescindibili per la definizione di gravità del disturbo sono i seguenti: 1) paura di ingrassare : è una risposta emotiva intensa nei confronti del pensiero dell’aumento ponderale, percepito come minaccioso e disturbante, presente in un soggetto che non è in sovrappeso. Tale timore è sproporzionato e acritico, e diviene più intenso e meno criticabile man mano che cala il BMI (body Mass Index) della paziente; 2 ) perdita di peso : la valutazione del peso è effettuata tramite il calcolo del BMI, ovvero il rapporto tra il peso in chilogrammi e il quadrato dell’altezza espressa in metri (valore compatibile per la diagnosi stabilito a 17,5, ma rilevato intorno al 14,5); 3) dispercezione corporea : compromissione della capacità enterocettiva di percepire la fame e la sazietà e le proprie emozioni (caratteristica del disturbo è la sua egosintonicità (la capacità di mantenere un controllo sull’alimentazione e sulle forme corporee è fonte di gratificazione e sostiene l’autostima. È importante raccogliere informazioni da familiari/altre fonti). Questo spettro di alterazioni include anche la forte negazione di malattia, che è alla base del carattere egosintonico del disturbo; 4 ) amenorrea : si definisce tale la scomparsa del ciclo mestruale per almeno 3 mesi consecutivi; l’amenorrea comporta gravi deficit nello sviluppo, della mineralizzazione ossea: osteopenia nella maggior parte delle pazienti con anoressia nervosa da 6 mesi; nel caso di disturbo cronico, rischio di fratture da osteoporosi 7 volte più alto rispetto alle coetanee (eliminato dai criteri diagnostici nell’ultima edizione del DSM-5); 5 ) sintomatologia di interesse internistico : aspetto e parametri ematologici alterati, estrema magrezza, cute secca e arti ricoperti da lanugo (conseguenza dell’ipotiroidismo compensatorio e della malnutrizione). Si osservano anche squilibri idroelettrolitici: disidratazione, riduzione delle concentrazioni plasmatiche di sodio, potassio, magnesio e fosfati; ipercolesterolemia, carenze vitaminiche. Risultano alterate anche la funzione cardiaca, e della pressione arteriosa, la funzionalità tiroidea e quella renale. A ciò si può aggiungere il riscontro di: • steatosi epatica; • ipertrofia delle paratiroidi; • stomatiti, gengiviti e carie dovute al vomito; • perdita dei capelli; • deficit cognitivi; • neuropatie periferiche; • osteopenia e osteoporosi; • infertilità; • in caso di gravidanza, aumentato rischio di parto pretermine e neonati con basso peso alla nascita. Esordio : durante l'adolescenza o la prima età adulta; raramente prima della pubertà o dopo i 40 anni. La concentrazione e l’attenzione risultano molto deficitarie con ricadute importanti sul funzionamento psicosociale dell’individuo a causa della polarizzazione del pensiero sul cibo. A tratti la fame latente riemerge sotto forma di crisi bulimiche. DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEL DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO. Il disturbo d’ansia generalizzato (DAG) è caratterizzato dalla presenza di ansia e preoccupazione eccessive , pervasive e difficilmente controllabili relative a eventi di vita e accompagnate da sintomi fisici (tensione muscolare, irrequietezza, facile affaticabilità), neurovegetativi (tachicardia, dispnea, tremori, vertigini) e psicologici (difficoltà a concentrarsi, irritabilità). La diagnosi differenziale è posta con i seguenti disturbi: 1) disturbo depressivo maggiore : in cui le ruminazioni riguardano soprattutto eventi del passato e sono sostenute da sentimenti di colpa o disistima. Sono inoltre spesso presenti variazioni circadiane dell’umore, insonnia terminale e idee di morte che nel DAG sono atipiche; 2 ) disturbo di panico: in cui gli attacchi di panico sono inaspettati e frequenti con elevata quota di ansia anticipatoria ed evitamenti. Gli attacchi di panico che possono manifestarsi nei soggetti con DAG si verificano al culmine di un crescente aumento dell’ansia legato alla difficoltà di controllare le preoccupazioni; 3 ) disturbo d’ansia sociale : in cui l’ansia si manifesta soprattutto sotto forma di ansia anticipatoria rispetto situazioni sociali; 4 ) disturbo ossessivo-compulsivo : in cui le ossessioni sono rappresentate da pensieri intrusivi eccessivi ed egodistonici legati spesso a paure “ataviche” (per esempio, di contaminazione) e non legate alla vita quotidiana. Nella maggior parte dei casi, inoltre, alle ossessioni si associano le compulsioni; 5 ) disturbi correlati a eventi traumatici o stressanti : nel disturbo da stress post-traumatico l’ansia è legata all’esposizione a un evento traumatico e si associa ad altri sintomi (cognitivi, di evitamento dell’evento, dissociativi); nel disturbo dell’adattamento l’ansia rappresenta una reazione a un fattore stressante identificabile; 6 ) disturbo d’ansia di malattia : in cui la preoccupazione eccessiva riguarda lo stato di salute a partire da un’eccessiva erronea interpretazione di sensazioni-sintomi corporei; 7 ) disturbo d’ansia indotto da sostanze/farmaci : in cui la sintomatologia è secondaria all’abuso (per esempio, cocaina); 8 ) disturbo d’ansia dovuto a un’altra condizione medica : in cui l’ansia e la preoccupazione sono diretta conseguenza della condizione organica sottostante (per esempio, ipertiroidismo) identificabile attraverso esame obiettivo e indagini diagnostiche; crisi di angoscia psicotica.
DESCRIVERE IL QUADRO CLINICO DELL’ANSIA SOCIALE. Il disturbo d’ansia sociale (precedentemente definito “fobia sociale” nel DSM-IV-TR) è contraddistinto dalla paura del giudizio altrui per il timore di apparire imbarazzato, ridicolo o di agire in modo inopportuno e umiliante. Tale disturbo comporta solitamente un disagio significativo e costante con compromissione del funzionamento sociale e lavorativo. A ciò si associano la presenza di ansia anticipatoria verso situazioni o eventi che esporrebbero il soggetto a giudizio, marcata ansia critica situazionale, estremo criticismo verso sé stesso e demoralizzazione secondaria. I sintomi che si verificano durante l’esposizione a una situazione temuta sono di tipo autonomico, emotivo e cognitivo. I sintomi fisici sono quelli tipici della crisi ansiosa (tachicardia, sudorazione, dispnea, tremori, vertigini, nausea, debolezza ecc.), sintomi che portano solitamente a un’accentuazione dell’ansia psichica con riduzione della concentrazione e delle performance cognitive. A ciò si associano sentimenti di demoralizzazione, rabbia, vergogna, impotenza e pensieri disfunzionali quali “posso svenire”, “rideranno tutti di me... nessuno mi parlerà più”. Questa concatenazione di eventi e di esperienze negative conduce sul piano comportamentale alla progressiva comparsa di condotte di evitamento progressiv amente più invalidanti. Evitando la situazione temuta, l’intensità della sintomatologia connessa all’ansia si abbassa e, anche da un punto di vista neurobiologico , il cervello riceve un rinforzo positivo nel breve periodo che poi rinforzerà a sua volta i comportamenti di evitamento, innescando un circolo vizioso che, spesso, ha come conseguenza l’isolamento sociale della persona. Gli eventi più temuti sono rappresentati da situazioni sociali, situazioni in cui si viene osservati o in cui si deve eseguire una prestazione di fronte ad altri. A seconda della gravità del disturbo il paziente può sentirsi “sotto giudizio” in tutti questi tipi di attività o solo in alcuni (esiste infatti lo specificatore “legato solo alla performance”). L'esordio del disturbo d’ansia sociale è generalmente graduale e ad esso fa seguito un decorso tipicamente cronico e progressivamente invalidante, soprattutto per quanto riguarda la realizzazione del potenziale del soggetto nella sfera sociale, lavorativa e personale: l’età media di insorgenza del disturbo è di 13 anni ma può comunque verificarsi anche nella prima infanzia. DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELL’ANSIA SOCIALE. Il disturbo d’ansia sociale (precedentemente definito “fobia sociale” nel DSM-IV-TR) è contraddistinto dalla paura del giudizio altrui per il timore di apparire imbarazzato, ridicolo o di agire in modo inopportuno e umiliante. La diagnosi differenziale è posta con i seguenti disturbi: 1) timidezza non patologica : tratto di personalità di per sé non patologico; è possibile porre diagnosi di disturbo d’ansia sociale quando a esso si associa un deficit del funzionamento personale; 2 ) agorafobia : in cui il soggetto evita luoghi e situazioni per il timore di non ricevere soccorso o aiuto; il soggetto agorafobico riferisce un miglioramento dei sintomi quando accompagnato da un soggetto controfobico; 3 ) disturbo di panico : nella fobia sociale è possibile sperimentare attacchi di panico in occasione di esposizione a eventi sociali temuti; nel disturbo di panico sono presenti attacchi di panico inaspettati, ansia anticipatoria ed evitamenti; 4 ) disturbo d’ansia generalizzata : in cui le preoccupazioni sociali sono comuni ma centrate su aspettative e andamento delle relazioni e non sull’essere giudicati negativamente dagli altri; 5 ) disturbo d’ansia di separazione : in cui il rifiuto delle situazioni sociali è legato alla preoccupazione di essere separati dalle figure di attaccamento; la presenza di un caregiver rende i pazienti abili ad affrontare le situazioni sociali; 6 ) fobia specifica : in cui il soggetto può temere di apparire imbarazzato e umiliato, ma non teme una valutazione negativa in situazioni sociali; 7 ) mutismo selettivo : in cui l’individuo può non parlare temendo una valutazione negativa; in questo caso tuttavia non c’è timore di valutazioni negative se si considerano attività in cui non è necessario parlare: 8 ) disturbo depressivo maggiore : in cui il soggetto può mostrarsi preoccupato rispetto l’essere giudicati negativamente a causa di sentimenti di colpa e indegnità; 9 ) disturbo di dismorfismo corporeo : in cui il soggetto manifesta ansia sociale ed evitamento rispetto a preoccupazioni riguardanti imperfezioni o difetti del proprio aspetto fisico; 10 ) disturbo delirante : in cui possono verificarsi deliri non bizzarri legati all’essere respinti o l’offendere gli altri; nel caso del disturbo d’ansia sociale tuttavia è presente insight e il soggetto è consapevole della sproporzione delle proprie convinzioni; 11 ) disturbo dello spettro dell’autismo : in cui all’ansia sociale si associano deficit della comunicazione sociale che tipicamente non è adeguata all’età; 12 ) disturbo di personalità : in particolare la sovrapposizione più evidente è con il disturbo evitante di personalità il quale, tuttavia, presenta comportamenti di evitamento molto più pervasivi; 13 ) altri disturbi mentali : nella schizofrenia spesso è presente ansia sociale che si associa a sintomi psicotici, nel disturbo ossessivo- compulsivo può essere presente evitamento delle situazioni sociali ma in questo caso dovuto al nucleo centrale delle ossessioni e compulsioni.
DESCRIVERE L’ORGANIZZAZIONE DEL SISTEMA PSICHIATRICO REGIONALE ITALIANO. ASL
In Italia, una legge del 1938 obbligò ogni Regione a creare una struttura che accogliesse e curasse i malati psichici, che prenderanno il nome di ospedali psichiatrici (o manicomi) all’interno dei quali “l’alienato”, perdeva i suoi diritti civili e la dignità di uomo. La Legge n.180 del 1978 definisce l’integrazione dell’assistenza psichiatrica nel sistema sanitario nazionale, la creazione di strutture territoriali per l’assistenza psichiatrica in strutture specifiche e la limitazione del TSO. Oggi la Regione eroga i servizi di assistenza psichiatrica mediante delle organizzazioni - afferenti alle varie ASL - chiamate DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE. Il DSM è suddiviso in Unità Operative Psichiatriche : a) l’ SPDC (Servizio psichiatrico di diagnosi e cura); b) il CPS (Centro psicosociale) coordinatore di attività territoriali ambulatoriali, psichiatriche, psicoterapeutiche e riabilitative; c) il CRT (Centro Residenziale di Terapia Psichiatrica) deputato ai trattamenti a medio e/o lungo termine; d) le CP (Comunità protette) strutture abitative rivolte a soggetti che necessitano di interventi riabilitativi e/o assistenziali di lunga durata; e) Day Hospital e Centri diurni: all’interno dei quali si svolgono attività prevalentemente riabilitative, durante l’arco della giornata, dirette a pazienti che non necessitano di strutture residenziali ma per i quali risulta insufficiente il trattamento ambulatoriale. Tutti questi servizi sono collegati tra loro e coordinati in un progetto messo a punto dal Centro Psicosociale di riferimento e mirato alla presa in carico del paziente. DESCRIVERE LE DUE FASI IN CUI SI ARTICOLA LA PSICOFARMACOTERAPIA DEL DISTURBO BIPOLARE. La psicofarmacoterapia del disturbo bipolare comprende due fasi : 1) Terapia dell’episodio acuto : che prevede il trattamento dell’episodio maniacale, ipomaniacale o depressivo; 2) Terapia di mantenimento o profilassi : che è tesa a prevenire ulteriori episodi di alterazione dell’umore. La prevenzione delle recidive è essenziale per modificare il decorso a lungo termine del disturbo: nella terapia del disturbo bipolare ogni episodio di alterazione dell’umore, in senso espansivo o in senso depressivo, facilita e rende più probabile il verificarsi di un ulteriore episodio. Diversi farmaci possono essere utilizzati nel trattamento dell’episodio maniacale : Litio; Anticonvulsivanti; Acido valproico; Carbamazepina; Antipsicotici atipici; Olanzapina; Aripiprazolo; Quetiapina (è l’unico antipsicotico atipico che presenta l’indicazione nella profilassi sia degli episodi maniacali che di quelli depressivi); Risperidone; Ziprasidone; Antipsicotici tipici. Ad oggi 29 studi clinici hanno valutato l’efficacia dell’azione antimaniacale acuta del litio , la cui utilità può essere limitata dalla necessità di effettuare frequenti controlli plasmatici per evitare fenomeni di sovradosaggio. Inoltre, le sue scarse proprietà sedative e la latenza di risposta rendono in ogni caso necessaria la combinazione con un antipsicotico o una benzodiazepina. Elementi che predicono una minore risposta al litio sono la presenza di mania disforica o la presenza di sintomi psicotici. La depressione rappresenta la polarità predominante sia nel disturbo bipolare 1 che nel disturbo bipolare 2 rispetto alla mania e nella maggior parte dei casi un disturbo bipolare insorge con un episodio depressivo. Il trattamento elettivo della depressione bipolare è l’associazione tra antidepressivi e stabilizzanti , tuttavia l’uso di antidepressivi non è privo di rischi. In particolare, il loro uso nelle forme bipolari impone di monitorare : a) il rischio di switch : ovvero il viraggio da una fase depressiva ad una maniacale o ipomaniacale; b) Il rischio di sviluppo di cicli rapidi ; c) compliance - efficacia del trattamento a lungo termine. Le linee guida internazionali prevedono diverse strategie terapeutiche : 1) strategie di prima linea : uso esclusivo di stabilizzatori dell’umore (lamotrigina, quetiapina o, associazione tra fluoxetina e olanzapina); 2) Strategie di seconda linea : associazione di più stabilizzatori od associazione di uno stabilizzatore (carbamazepina, acido valproico, litio) e un antidepressivo (SSRI, bupropione, venlafaxina); 3) Strategie di terza linea : per forme di depressione bipolare resistente
- strategie di potenziamento della terapia in corso con modafinil, pramipexolo, tiroxina, N-acetilcisteina. Nel caso di sospensione del trattamento l’80% dei pazienti va incontro a recidiva nei sei mesi seguenti e la recidiva è meno responsiva ad una eventuale reintroduzione del litio. Gli antipsicotici atipici , almeno quelli che presentano l’indicazione d’uso nella prevenzione sono sempre più utilizzati come stabilizzanti, soprattutto nelle forme con agitazione, sintomi psicotici o nelle forme miste. Le terapie al momento disponibili sono usate prevalentemente in associazione poiché un solo farmaco non è in grado di controllare le molteplici manifestazioni del disturbo.
NELLA DEMENZA, QUALI SONO I DOMINI COGNITIVI NELLA QUALE SI RISCONTRA UN DECLINO FUNZIONALE? Il disturbo neurocognitivo maggiore o demenza è un disturbo mentale acquisito caratterizzato da una compromissione della memoria a breve e lungo termine, associato ad un deficit del pensiero astratto, delle funzioni corticali superiori (afasia, aprassia, agnosia), a modificazioni della personalità in assenza , a differenza del delirium, di alterazioni dello stato di coscienza e di entità tale da interferire con il funzionamento sociale, interpersonale e lavorativo. In particolare per porre diagnosi di disturbo neurocognitivo maggiore in base al DSM 5 deve essere presente un declino rispetto ad un precedente livello di funzionamento nei domini : 1) attenzione complessa , comprendente a sua volta l’attenzione sostenuta, selettiva, divisa e la velocità di elaborazione 2 ) nelle funzioni esecutive, riguardanti la pianificazione, il processo decisionale, la memoria di lavoro, la capacità di utilizzare feedback, di superare le abitudini e l’inibizione, la flessibilità mentale 3 ) apprendimento e memoria , comprendente la memoria immediata, recente, la memoria di riconoscimento, e la memoria a lungo termine, sia semantica che autobiografica o di apprendimento implicito 4 ) linguaggio , comprendente il linguaggio espressivo, incluso il denominare, la fluenza, la grammatica e la sintassi, ed il linguaggio ricettivo 5 ) percettivo-motoria , la quale include abilità comprese in termini di percezione visiva, visuo-costruttiva, percettivo-motoria 6 ) funzioni prassiche e gnostiche 7 ) le capacità di cognizione sociale , quali il riconoscimento delle emozioni e la Teoria della mente (ToM). DESCRIVERE LE QUATTRO DIMENSIONI DEL COSTRUTTO “DEPERSONALIZZAZIONE”. Studi su pazienti con disturbo da depersonalizzazione e/o derealizzazione evidenziano la multidimensionalità del costrutto depersonalizzazione. Le varie dimensioni comprenderebbero: 1) Emotional Numbing (torpore emotivo): si può esprimere come perdita di affettività, piacere, paura o disgusto per situazioni precedentemente evitate. Nei soggetti affetti, tuttavia, l’esperienza soggettiva di emotional numbing si accompagna ad una normale espressione motoria delle emozioni, questa dissociazione non è rilevabile nella Depressione, nella Schizofrenia o nel PTSD dove l’emotional numbing è presente. 2) Feeling of Disembodiment : perdita di sensibilità di parti del corpo, una percezione distorta del corpo o di parti di esso, perdita di self agency, come se le azioni avvenissero automaticamente, mentre fenomeni di distorsione somatosensioriale od OBE (Out of Body Experience) sono più rare nella depersonalizzazione, più frequenti invece nella schizofrenia, nell’epilessia del lobo temporale o nell’emicrania. Queste distorsioni soggettive non si accompagnano a distorsioni oggettive dello schema corporeo es. nella regolazione implicita della postura o del movimento. 3 ) Anomalous Subjective Recall : sebbene la memoria episodica sia intatta pazienti con depersonalizzazione riferiscono che i ricordi, soprattutto di esperienze personali, sembrano aver perso significato per loro. Altre volte i ricordi vengono vissuti come se il paziente ne fosse un testimone esterno, più che attraverso i suoi occhi. Si è visto che l’adozione dell’” observer perspective ” è adottatta soprattutto nel caso di recupero di ricordi traumatici o comunque di situazioni di minaccia per la vita. Infine, ci può essere un emotional numbing che riguarda i ricordi che possono essere vissuti come pallidi, sbiaditi 4) Unreality of Surroundings : la depersonalizzazione è spesso associata alla derealizzazione, tanto meno un individuo considera il proprio essere qualcosa di certo, tanto più il mondo esterno gli diventa sconosciuto e alieno. DESCRIVERE LA TEORIA MONOAMINERGICA DELLA DEPRESSION E. L’azione modulatrice esplicata dagli antidepressivi sulla trasmissione monoaminergica è direttamente correlata alla teoria monoaminergica del disturbo depressivo, secondo cui i sintomi depressivi sono ascrivibili a una deplezione di monoamine , che viene ristabilita dall’azione degli antidepressivi. La depressione sarebbe quindi causata da un deficit di serotonina, noradrenalina e dopamina : a supporto di questa teoria sta il fatto che i farmaci antidepressivi aumentano la trasmissione di queste monoamine; l’attivazione contemporanea di più vie monoaminergiche consente la risoluzione dei sintomi core della DM e la copertura dei sintomi residui, migliorando l’effectiveness del trattamento, sia come remissione che come qualità della vita dei pazienti. La teoria monoamingergica della depressione appare, ad oggi, parzialmente superata da teorie eziopatogenetiche che comprendano maggiormente la complessità del disturbo depressivo maggiore (vulnerabilità genetica e stress-correlata, deficit neurotrofici, alterazione della trasmissione del segnale a livello intracellulare).
DESCRIVERE I CORRELATI NEUROIMAGING DELLA DEPRESSIONE UNIPOLARE. Disfunzioni a carico del sistema limbico , dei gangli della base e dell’ ipotalamo possono essere riscontrate nei disturbi dell’umore ; il sistema limbico è coinvolto nei principali circuiti che riguardano la genesi delle emozioni, mentre l’ipotalamo è responsabile della regolazione del sonno, dell’appetito e del comportamento sessuale. Studi di neuroradiologia strutturale, mediante tomografia computerizzata (TC) e risonanza magnetica (RM) hanno prodotto dati interessanti, anche se non costanti e univoci, riguardo la presenza di anomalie specifiche a livello cerebrale in soggetti con disturbi dell’umore. Nel caso di disturbi unipolari l’area maggiormente coinvolta da aspetti neurodegenerativi è l’ippocampo , probabilmente come conseguenza della disregolazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, su cui quest’area ha, tra le altre funzioni, ruolo inibitorio. Riduzioni del volume del giro subcalloso rispetto ai controlli sani sono state rilevate in pazienti affetti da disturbo depressivo maggiore con più di tre episodi non trattati, differenza non riscontrata in pazienti trattati farmacologicamente (Yucel et al., 2008). Infine, è stata osservata nella depressione maggiore una relazione tra durata di malattia e riduzione della materia grigia cerebrale globale (Lampe et al., 2003). Altri dati di letteratura riguardano le modificazioni del flusso ematico cerebrale in pazienti con disturbi affettivi, indagate mediante tecniche di imaging funzionale quali la TC a emissione di singoli fotoni (Single Photon mission Computed Tomography, SPECT) e la tomografia ad emissione di positroni (Positro Emission Tomography, PET). Alcuni di essi hanno mostrato nei soggetti depressi una riduzione del flusso ematico a carico della corteccia cerebrale , e in particolare a livello delle aree corticali frontali (Soares e Mann, 1997). Sono state inoltre osservate variazioni dell’attività neuronale a livello della corteccia dorsolaterale prefrontale in relazione alla gravità degli episodi depressivi (più grave è la depressione, maggiori sono i deficit). DEFINIRE L’ESPISODIO DEPRESSIVO. I criteri diagnostici per l’episodio depressivo maggiore riportati dal DSM 5, prevedono cinque o più di sintomi sotto specificati che devono essere contemporaneamente presenti durante un periodo di almeno due settimane , che rappresentino un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento e che comportino nette modificazioni affettive, cognitive e nelle funzioni neurovegetative, e remissioni inter-episodiche (almeno uno dei sintomi è 1) umore depresso o 2) perdita di interesse o piacere): umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni, riportato dall’individuo o osservato da altri, come ad esempio sentirsi triste, vuoto, disperato oppure apparire agli altri lamentoso; marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività, per la maggior parte del giorno quasi tutti i giorni; significativa perdita di peso non dovuta a dieta, aumento di peso oppure aumento o diminuzione dell’appetito quasi tutti i giorni; insonnia o ipersonnia; agitazione o rallentamento psicomotorio; faticabilità o mancanza di energia; sentimenti di autosvalutazione o colpa eccessivi o inappropriati, non semplicemente di autoaccusa o di colpa per il fatto di essere malati e che possono essere anche deliranti; ridotta capacità di pensare, concentrarsi o indecisione, come percezione soggettiva o anche riportata dagli altri; pensieri ricorrenti di morte e non solo paura di morire, ideazione suicidaria, con o senza piano specifico, tentato suicidio. La presenza di Tre o più dei seguenti sintomi rispetto al comportamento abituale, che ne comportano un cambiamento (4 se l’umore è irritabile) 1 ) Autostima ipertrofica o grandiosità. 2 ) Diminuito bisogno di sonno. 3) Maggiore loquacità. 4) Fuga delle idee. 5) Distraibilità. 6) Aumento dell'attività finalizzata o agitazione psicomotoria. 7) Eccessivo coinvolgimento in attività che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose. La sintomatologia deve causare un disagio clinicamente significativo o una compromissione del funzionamento in ambito sociale lavorativo o in altre aree importanti e l’episodio non deve poter essere attribuibile agli effetti fisiologici di una sostanza o ad altra condizione medica. Il verificarsi dell’episodio depressivo non è meglio giustificato dalla diagnosi di disturbo schizoaffettivo, dalla schizofrenia, dal disturbo delirante o da altro disturbo psicotico e non vi è mai stato un episodio maniacale o ipomaniacale.
DESCRIVERE IL QUADRO CLINICO DEL DOC. Il disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) è caratterizzato dalla presenza di ossessioni e/o compulsioni , che il soggetto vive come assurde e non congrue ma alle quali non riesce a sottrarsi , e che determinano una significativa interferenza col funzionamento quotidiano, lavorativo e sociale. Le ossessioni sono descritte come una serie di pensieri o immagini che si intromettono nella psiche del soggetto, il quale le vive come persistenti, involontarie, intrusive, inappropriate ed egodistoniche. Le compulsioni sono comportamenti ripetitivi o atti mentali, che l’individuo mette in atto al fine di prevenire o ridurre l’ansia o l’angoscia che accompagna un’ossessione o di impedire alcuni eventi o situazioni temute, ovvero azioni rigide e stereotipate elaborate in modo idiosincrasico dai soggetti senza che questi siano in grado di indicare perché lo stanno facendo. L’esordio del disturbo è graduale e insidioso. In alcuni casi è possibile invece un esordio improvviso , in seguito a eventi stressanti anche organici (patologie autoimmuni, infezioni). Le ossessioni più comuni riguardano temi di contaminazione , di dubbio e incertezza , di simmetria e precisione , di aggressività , sessuali, religiose, di accumulo, somatiche. Le ossessioni o compulsioni sono abbastanza severe da impegnare l’individuo per molto tempo nel corso della giornata (almeno un’ora al giorno) e da causare una marcata angoscia o una significativa menomazione del funzionamento sociale e lavorativo. L’individuo può arrivare a incorporare la compulsione nella sua routine quotidiana al punto tale da perdere la capacità di insight (i sintomi diventano egosintonici ). La frequenza e la gravità dei sintomi ossessivo-compulsivi è variabile. Il DOC può associarsi ad altri disturbi psichiatrici quali disturbi d’ansia, disturbi dell’umore, disturbi di personalità, disturbi da uso di sostanze, altri disturbi dello spettro ossessivo, schizofrenia e disturbo schizoaffettivo. Circa l’11% dei soggetti con DOC tenta il suicidio nel corso della vita soprattutto se in comorbilità con disturbi dell’umore e disturbi da uso di sostanze. Il DOC risulta inoltre essere un disturbo psichiatrico che si può tipicamente associare a patologie neurologiche che coinvolgono strutture sottocorticali quali: sindrome di Tourette, morbo di Parkinson, Pandas. DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEL DOC. Il disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) è caratterizzato dalla presenza di ossessioni e/o compulsioni , che il soggetto critica e vive come assurde e non congrue ma alle quali non riesce a sottrarsi , e che determinano una significativa interferenza col funzionamento quotidiano, lavorativo e sociale. La diagnosi differenziale: 1) disturbo d’ansia : nel disturbo d’ansia generalizzata le eccessive preoccupazioni dei pazienti sono riferite ad aspetti della vita quotidiana; nella fobia specifica il soggetto teme specifici oggetti o situazioni che sono tuttavia circoscritte e a cui non si associano rituali; nel disturbo d’ansia sociale gli oggetti o le situazioni temuti e l’evitamento sono limitati a interazioni sociali per il timore di un giudizio negativo; 2 ) disturbo depressivo maggiore : in cui le “ruminazioni depressive” non sono avvertite come egodistoniche e sono congrue allo stato affettivo depresso del soggetto; 3 ) altri disturbi dello spettro ossessivo-compulsivo : nel disturbo di dimorfismo corporeo i sintomi ossessivo-compulsivi sono limitati all’aspetto fisico; nella tricotillomania il comportamento compulsivo è rappresentato dallo strappamento dei peli; nel disturbo da accumulo il nucleo sintomatologico è rappresentato dalla difficoltà nel separarsi da averi e oggetti; 4 ) disturbi dell’alimentazione : in cui le ossessioni e compulsioni sono limitate al cibo e al controllo del peso; 5 ) disturbo d’ansia di malattia : in cui i pensieri ossessivi riguardano solo lo stato di salute del soggetto, che teme di essere ammalato; 6 ) disturbi psicotici : in cui possono essere presenti pensieri “pseudo-ossessivi” e comportamenti stereotipati, ma sono presenti anche sintomi produttivi quali deliri e allucinazioni e disorganizzazione del comportamento e dell’eloquio; 7 ) tic e movimenti stereotipati ; 8 ) disturbo di personalità ossessivo-compulsivo : il disturbo di personalità ossessivo-compulsivo è caratterizzato da un pattern disadattativo di eccessivo perfezionismo, rigidità e controllo, non è caratterizzato da pensieri, immagini o impulsi intrusivi o da comportamenti ripetitivi ed infine il DOC è egodistonico mentre il DOCP è egosintonico; 9 ) altri comportamenti simil- compulsivi : nei comportamenti che si riscontrano nelle parafilie , nel gioco d’azzardo patologico e nell’ uso di sostanze il soggetto prova piacere nell’effettuare tali attività. DESCRIVERE LE FORME PIU’ FREQUENTI DI FOBIA SPECIFICA. La fobia specifica è un timore eccessivo, immotivato, di situazioni, oggetti o attività, che determina la comparsa di sintomi ansiosi e di condotte di evitamento dello stimolo fobico , tali da compromettere il normale funzionamento sociale o lavorativo del soggetto. L’esordio è spesso preceduto da un periodo di latenza nel corso del quale il disconforto legato allo stimolo fobico è presente ma non ancora clinicamente significativo. Lo stimolo fobico evoca intensa paura, timore, percezione di pericolo imminente, reazione di disgusto e repulsione oltre che sintomi fisici (cardiopalmo, dispnea, nausea, capogiri). L’insorgenza dei sintomi ansiosi può avvenire per esposizione diretta ma anche, nei casi più gravi, per esposizione indiretta (sentirne parlare, osservare in foto o filmato). Solitamente il paziente riconosce l’irrazionalità e la sproporzione del proprio timore senza tuttavia riuscire a controllare le risposte emotive e sviluppando così un progressivo evitamento dello stimolo. Gli stimoli che più frequentemente risultano essere associati a un disturbo fobico sono: animali (ragni, insetti, cani): sono tra le fobie più frequenti, spesso presenti in età infantile e nel sesso femminile; ambiente naturale (altezze, temporali, acqua); sangue-infezioni-ferite (aghi, procedure mediche invasive): è più frequente nel sesso femminile, ha un’importante componente familiare; situazionali (aeroplano, ascensore, luoghi chiusi); altre situazioni , quali paura di soffocare o vomitare. Non siamo in presenza di un’ideazione cognitiva specifica, la paura, l’ansia o l’evitamento sono spesso indotti dalla situazione fobica.
DESCRIVERE I 4 TIPI DI FOLLIA PRESENTI NEL DIALOGO FEDRO DI PLATONE. Nella cultura greca la follia è un termine che comprende fenomeni estremamente diversi tra loro, non riducibili solo al campo del patologico. Sul piano filosofico , ad esempio, Platone nel Fedro ha prodotto una sua elaborazione del pre-razionale e distingue 4 tipi di follia : a) La follia profetica (o mantica): caratteristica dei veggenti e connessa alla divinazione profetica; b) La follia telestica (o rituale): era la follia dei riti dionisiaci, caratterizzata da un fine liberatorio e indotta da musica, canti e balli orgiastici ; c) La follia poetica : Dovuta alla possessione delle Muse, concedeva l’ispirazione poetica; d) La follia erotica : Collegata all’amore e all’eros. DESCRIVERE LE TRE TIPOLOGIE DI GIOCATORI D’AZZARDO. Gli studiosi che si sono occupati del problema hanno proposto di collocare le condotte di gioco entro un ideale continuum : ad un estremo, gli individui che praticano l’azzardo in forme socialmente adeguate, all’estremo opposto i giocatori devianti che esibiscono comportamenti persistenti e maladattivi, tali da compromettere la loro vita personale, familiare e professionale; per questi ultimi, la nosografia ufficiale ha previsto la diagnosi di Gioco di Azzardo Patologico (GAP). È possibile distinguere 3 macrocategorie : 1) Giocatori sociali : giocatori che spinti dal desiderio di vincere e attratti dal rischio, sono in grado di smettere di giocare in qualunque momento; considerano il gioco sia come un sollievo dallo stress/routine, sia come fonte potenziale di danni economici, mantenendo così, un controllo cosciente della loro attività di gioco. 2) Giocatori problematici : giocatori che non hanno un pieno controllo sul gioco, pertanto, la loro insistenza a giocare mina il proprio benessere personale e dell’intero nucleo famigliare, sociale e lavorativo. Presentano da uno a quattro criteri del GAP ma non arrivano mai alla fase di disperazione grazie a quel minimo controllo che riescono a mantenere. 3) Giocatori patologici : giocatori che hanno sviluppato una vera e propria dipendenza con preoccupanti costi individuali e sociali. Presentano almeno 5 dei criteri del DSM5 del GAP. La presente suddivisione non indica che i giocatori restino sempre imprigionati in quelle fasi, ma che, al contrario, i giocatori occasionali o abituali possano volgere verso una forma di dipendenza. DESCRIVERE I FATTORI PSICOLOGICI INDIVIDUALI IMPLICATI NELLA GENESI DEL GIOCO D’AZZARDO. Pur in presenza di un ambiente predisponente al gioco patologico, non tutti i soggetti sviluppano GAP, ma solo una piccola minoranza. Questo dato ha condotto a ricercare l’esistenza di fattori individuali in grado di predisporre i soggetti al GAP, individuabili in: 1) Presenza di condizioni psicopatologiche predisponenti : è frequente il riscontro di condizioni di comorbidità con disturbi di asse 1 (disturbi dell’umore nel 70% dei casi, disturbi correlati a sostanze nel 50% dei casi, disturbi da deficit d’attenzione con iperattività nel 20% dei casi,) e con disturbi dell’asse 2 di personalità, come il disturbo antisociale, il disturbo narcisistico e il disturbo borderline. 1) Sensation seeking : Zuckerman considera la “ricerca di sensazioni” un tratto di personalità che sta alla base del comportamento di ricerca del rischio. Zuckerman afferma che gli individui provano piacere nel rischio di perdere denaro per il rinforzo positivo prodotto dagli stati di alto arousal che si verificano sia durante la suspance per l’attesa del risultato, sia in seguito alla stimolazione per la vincita. 2 ) Impulsività : l’agire senza cautela, autocontrollo o considerazione delle conseguenze. L'impulsività si configura come un tratto di personalità tipico di molti giocatori d'azzardo e può essere il motore trainante dei ripetuti tentativi infruttuosi di controllare il gioco d'azzardo. 3 ) autostima : il giocatore è caratterizzato da un bisogno ossessivo di essere amato, accettato e giudicato positivamente dagli altri. Sembrerebbe che i giocatori patologici abbiano un’immagine negativa di sé molto prima di mettersi a giocare (Willans, 2000). 4 ) nevroticismo : persone con alti livelli di nevroticismo sperimentano emozioni negative più frequentemente rispetto alla norma. In uno studio, McCown e Chamberlain, hanno trovato una relazione bidirezionale tra nevroticismo e gioco d’azzardo. È possibile rintracciare nell’eziopatogenesi del gioco d’azzardo patologico un ruolo concomitante di tre fattori : Ambientali, Individuali e Neurobiologici. DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEL DISTURBO DA PANICO. L’attacco di panico è definito come un improvviso periodo di intensa paura e disagio a cui si accompagnano un insieme di sintomi somatici (tachicardia, dispnea, tremori, sudorazioni, dolore al petto, nausea e fastidi addominali, capogiri e vertigine, sensazioni caldo-freddo, parestesie) e cognitivi (derealizzazione, depersonalizzazione, paura di stare per morire, paura di impazzire, paura di perdere il controllo) che raggiungono il picco massimo di intensità in 10 minuti. L’attacco di panico è un episodio di ansia acuta, nel quale si verifica un repentino ed incontrollato aumento della paura in risposta a qualcosa che viene percepito come un pericolo: tale paura insorge in modo improvviso e intenso, ma ha generalmente una durata molto breve. La diagnosi differenziale è posta con i seguenti disturbi: 1) fobia specifica e disturbo d’ansia sociale : in cui l’ansia compare solo in concomitanza o nella previsione di situazioni sociali o durante l’esposizione all’agente fobico; 2 ) altri disturbi d’ansia : il disturbo di panico non dovrebbe essere diagnosticato se non si sono verificati attacchi di panico inaspettati polisintomatici. 3 ) Nel disturbo d’ansia generalizzata il quadro ansioso è caratterizzato dalla presenza di attesa apprensiva e di preoccupazioni eccessive relative a eventi di vita quotidiana, sono tipicamente presenti sintomi somatici che risultano però cronici e di intensità minore rispetto l’insieme di sintomi di un attacco di panico. 4 ) Nel disturbo d’ansia di separazione possono manifestarsi attacchi di panico ma in concomitanza con la separazione dalle figure di attaccamento; 5 ) disturbo d’ansia dovuto ad altra condizione medica : in cui possono manifestarsi attacchi di panico inaspettati che tuttavia risultano essere una conseguenza diretta di condizioni organiche (ipertiroidismo) valutabili attraverso esame obiettivo ed esami diagnostici; 6 ) disturbo d’ansia indotto da sostanze/stupefacenti : in cui possono manifestarsi attacchi di panico che risultano essere una conseguenza diretta dell’uso di una sostanza (intossicazione o
DESCRIVI LE CARATTERISTICHE CLINICHE ESSENZIALI DEL DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITA’ (CRITERI SECONDO
IL DSM-5). I criteri diagnostici prevedono Un pattern pervasivo di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e dell’umore e una marcata impulsività , che inizia entro la prima età adulta ed è presente in svariati contesti , come indicato da cinque (o più) dei seguenti elementi: 1 ) sforzi disperati per evitare un reale o immaginario abbandono (esclusi i comportamenti suicidari o automutilanti considerati nel criterio 5). 2 ) un pattern di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dall’alternanza tra gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione. 3 ) alterazione dell’identità: immagine di sé o percezione di sé marcatamente e persistentemente instabili. 4 ) impulsività in almeno 2 aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto - spese sconsiderate, sesso, abuso di sostanze, guida spericolata, abbuffate (esclusi i comportamenti suicidari o automutilanti considerati nel criterio 5). 5 ) ricorrenti comportamenti, gesti o minacce suicidari, o comportamento automutilante. 6 ) instabilità affettiva dovuta a una marcata reattività dell’umore (es. episodica intensa disforia, irritabilità o ansia, che di solito durano poche ore e soltanto raramente più di pochi giorni). 7 ) sentimenti cronici di vuoto. 8 ) rabbia inappropriata, intensa o difficoltà a controllare la rabbia (es. rabbia costante, ricorrenti scontri fisici). 9 ) ideazione paranoide transitoria associata allo stress, o gravi sintomi dissociativi. Gli individui con disturbo borderline di personalità possono avere un pattern di boicottaggio di sé stessi nel momento in cui l'obiettivo è sul punto di essere realizzato (per es., ritirarsi da scuola quando sono in procinto di diplomarsi; regredire gravemente dopo una discussione su come sta andando bene la terapia; distruggere una buona relazione proprio quando è chiaro che potrebbe durare). Alcuni individui sviluppano sintomi simil-psicotici (per es., allucinazioni, distorsioni dell'immagine corporea, idee di riferimento, fenomeni ipnagogici) durante periodi di stress. Gli individui con questo disturbo possono sentirsi più sicuri con oggetti transizionali (per es., possedere un animale domestico o un oggetto inanimato) che nelle relazioni interpersonali. Morte prematura per suicidio, specialmente in soggetti con concomitanti disturbi depressivi o disturbi da uso di sostanze. Sono comuni perdite ricorrenti del lavoro , interruzione della scolarità e rottura di matrimoni. Nelle storie infantili di individui con disturbo borderline di personalità sono più comuni l'abuso fisico e sessuale , l'incuria, il conflitto ostile e la perdita precoce di un genitore. I comuni disturbi concomitanti includono i disturbi depressivo e bipolare, i disturbi da uso di sostanze, i disturbi dell'alimentazione (particolarmente la bulimia nervosa), il disturbo da stress post- traumatico e il disturbo da deficit di attenzione/iperattività. Il disturbo borderline di personalità è frequentemente concomitante con altri disturbi di personalità. DESCRIVI LE CARATTERISTICHE CLINICHE ESSENZIALI DEL DISTURBO DIPENDENTE DI PERSONALITA’ (CRITERI SECONDO IL DSM-5). I soggetti con modalità di disturbo dipendente di personalità presentano una modalità di comportamento sottomesso determinata dalla paura di essere abbandonati. I criteri diagnostici prevedono una necessità pervasiva ed eccessiva di essere accuditi , che determina comportamento sottomesso e dipendente e timore della separazione , che inizia entro la prima età adulta ed è presente in svariati contesti , come indicato da 5 (o più) dei seguenti elementi: 1) ha difficoltà a prendere le decisioni quotidiane senza richiedere una eccessiva quantità di consigli e rassicurazioni da parte degli altri. 2) ha bisogno che altri si assumano le responsabilità per la maggior parte dei settori della sua vita. 3) ha difficoltà ad esprimere disaccordo verso gli altri per il timore di perdere supporto o approvazione (timori realistici di punizioni esclusi). 4) ha difficoltà ad iniziare progetti o a fare cose autonomamente (mancanza di fiducia proprio giudizio/capacità e non di motivazione o di energia). 5) può giungere a qualsiasi cosa pur di ottenere accudimento e supporto da altri, fino al punto di offrirsi per compiti spiacevoli. 6) si sente a disagio o indifeso/a quando è solo/a a causa dell’esagerato timore di essere incapace di prendersi cura di sé. 7) quando termina una relazione intima, cerca con urgenza un’altra relazione come fonte di accudimento e di supporto. 8) si preoccupa in modo non realistico di essere lasciato/a a prendersi cura di sé. Gli individui con disturbo dipendente di personalità sono spesso caratterizzati da pessimismo e dubbio su di sé , tendono a sminuire le proprie capacità e qualità, e possono riferirsi costantemente a sé stessi come a "stupidi". Ritengono che la critica e la disapprovazione siano prova della propria mancanza di valore e perdono fiducia in sé stessi. Possono cercare iperprotezione e autorità dagli altri. Il funzionamento in ambito lavorativo può risultare compromesso se viene richiesta iniziativa indipendente. Possono evitare posizioni di responsabilità e diventare ansiosi quando sono posti di fronte a decisioni. Le relazioni sociali tendono a essere limitate a quelle poche persone da cui l'individuo è dipendente. Possono presentare un rischio aumentato per i disturbi depressivi, i disturbi d'ansia e i disturbi dell'adattamento. Il disturbo dipendente di personalità spesso è concomitante con altri disturbi di personalità , specialmente con i disturbi borderline, evitante e istrionico di personalità. Una malattia fisica cronica o il disturbo d'ansia di separazione nell'infanzia o nell'adolescenza rappresentano fattori di rischio per questo disturbo.
DESCRIVI LE CARATTERISTICHE CLINICHE ESSENZIALI DEL DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO DI PERSONALITA’ (CRITERI
SECONDO IL DSM-5). La personalità ossessivo-compulsiva rappresenta una modalità di comportamento perfezionista, inflessibile, ipercoscienziosa. Il disturbo non è correlato sul piano del decorso al disturbo ossessivo-compulsivo. I criteri diagnostici prevedono un pattern pervasivo di preoccupazione per l’ordine, perfezionismo e controllo mentale e interpersonale a spese di flessibilità, apertura ed efficienza, che inizia entro la prima età adulta ed è presente in svariati contesti , come indicato da 4 (o più) dei seguenti elementi: 1 ) è preoccupato/a per i dettagli, le regole , le liste, l’ordine, l’organizzazione o i programmi, al punto che va perduto lo scopo principale dell’attività. 2 ) mostra un perfezionismo che interferisce con il completamento dei compiti (es. è incapace di completare un progetto perché non risultano soddisfatti i suoi standard, oltremodo rigidi). 3 ) è eccessivamente dedito/a al lavoro e alla produttività , fino all’esclusione delle attività di svago e delle amicizie (non giustificati da evidenti necessità economiche). 4 ) è eccessivamente coscienzioso/a, scrupoloso/a, e intransigente in tema di moralità , etica o valori (in modo non giustificato dall’appartenenza culturale o religiosa). 5 ) è incapace di gettare via oggetti consumati o di nessun valore , anche quando non hanno alcun significato affettivo. 6 ) è riluttante a delegare compiti o a lavorare con altri , a meno che non si sottomettano esattamente al suo modo di fare le cose. 7 ) adotta una modalità di spesa improntata all’avarizia sia per sé che per gli altri; il denaro è visto come qualcosa da accumulare in vista di future catastrofi; 8 ) manifesta rigidità e testardaggine. Gli individui con disturbo ossessivo-compulsivo di personalità possono avere una tale difficoltà a decidere quali compiti hanno la priorità o qual è il modo migliore per svolgere qualche compito particolare che possono non riuscire mai a iniziare qualcosa. Tendono a diventare turbati e arrabbiati nelle situazioni in cui non sono in grado di mantenere il controllo del proprio ambiente fisico o interpersonale (Per esempio, un individuo può essere arrabbiato quando il servizio in un ristorante è carente, ma anziché lamentarsi presso la direzione, rumina su quanto lasciare come mancia). Esprimono l'affettività in modo molto controllato o ampolloso e possono essere assai a disagio in presenza di altri emotivamente espressivi. Sono assorbiti dalla logica e dall'intelletto, e sono intolleranti nei confronti del comportamento affettivo degli altri; possono avere difficoltà e disagi in ambito lavorativo , particolarmente quando vengono messi di fronte a situazioni nuove che richiedono flessibilità e capacità di compromesso. Gli individui con disturbi d'ansia (compresi il disturbo d'ansia generalizzata, il disturbo d'ansia sociale (fobia sociale) e le fobie specifiche, e il disturbo ossessivo-compulsivo (DOC)), hanno una maggiore probabilità di avere un'alterazione di personalità che soddisfi i criteri per il disturbo ossessivo-compulsivo di personalità. Molte delle caratteristiche del disturbo ossessivo-compulsivo di personalità si sovrappongono alle caratteristiche della personalità di "tipo A" (preoccupazione per il lavoro, competitività e frettolosità). Può esservi un'associazione tra il disturbo ossessivo- compulsivo di personalità e i disturbi depressivo e bipolare e i disturbi dell'alimentazione. DESCRIVI LE CARATTERISTICHE CLINICHE ESSENZIALI DEL DISTURBO EVITANTE DI PERSONALITA’ (CRITERI SECONDO IL DSM-5). I criteri diagnostici prevedono Un pattern pervasivo di inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza e ipersensibilità al giudizio negativo , che inizia entro la prima età adulta ed è presente in svariati contesti , come indicato da 4 (o più) dei seguenti elementi: 1) evita attività lavorative che implicano un significativo contatto interpersonale, poiché teme di essere criticato/a, disapprovato/a o rifiutato/a. 2) è riluttante nell’entrare in relazione con persone, a meno che non sia certo/a di piacere. 3) mostra limitazioni nelle relazioni intime per il timore di essere umiliato/a o ridicolizzato/a. 4) si preoccupa di essere criticato/a o rifiutato/a in situazioni sociali. 5) è inibito/a in situazioni interpersonali nuove per sentimenti di inadeguatezza. 6) si vede come socialmente inetto/a, personalmente non attraente, o inferiore agli altri. 7) è insolitamente riluttante ad assumere rischi personali o ad impegnarsi in qualsiasi nuova attività, poiché questo può rivelarsi imbarazzante. Gli individui con disturbo evitante di personalità spesso valutano attentamente i movimenti e le espressioni di coloro con cui entrano in contatto. Il loro contegno timoroso può suscitare scherno e derisione da parte degli altri, che a loro volta confermano i loro dubbi. La bassa autostima e l'ipersensibilità al rifiuto si associano a una riduzione dei contatti interpersonali. Questi individui possono divenire relativamente isolati e di solito non hanno un'ampia rete di supporti sociali che possa aiutarli a superare le crisi. Gli altri disturbi che vengono comunemente diagnosticati in concomitanza con il disturbo evitante di personalità includono i disturbi depressivo, bipolare e d'ansia, soprattutto il disturbo d'ansia sociale (fobia sociale). Il disturbo evitante di personalità viene spesso diagnosticato insieme al disturbo dipendente di personalità, poiché gli individui con disturbo evitante di personalità si attaccano molto e diventano dipendenti da quelle poche persone delle quali sono amici.
funzionare bene in ambito professionale quando lavorano in condizioni di isolamento sociale ; possono presentare episodi psicotici brevi (da qualche minuto a qualche ora); possono sviluppare un disturbo depressivo maggiore; frequente la comorbilità con disturbo schizotipico, paranoide ed evitante di personalità. DESCRIVI LE CARATTERISTICHE CLINICHE ESSENZIALI DEL DISTURBO SCHIZOTIPICO DI PERSONALITA’ (CRITERI SECONDO IL DSM-5). I criteri diagnostici prevedono A) Un pattern pervasivo di deficit sociali ed interpersonali , caratterizzato da disagio acuto e ridotta capacità riguardanti relazioni affettive , da distorsioni cognitive e percettive ed eccentricità di comportamento, che inizia entro la prima età adulta ed è presente in svariati contesti , come indicato da 5 (o più) dei seguenti elementi: 1) idee di riferimento (escludendo i deliri di riferimento). 2) convinzioni strane o pensiero magico, che influenzano il comportamento e sono in contrasto con le norme subculturali (es. superstizione, credere nella chiaroveggenza, nella telepatia o nel "sesto senso"; nei bambini e adolescenti, fantasie e pensieri bizzarri). 3) esperienze percettive insolite, incluse illusioni corporee. 4) pensiero ed eloquio strani (vago, circostanziale, metaforico, iperelaborato o stereotipato). 5) sospettosità o ideazione paranoide. 6) affettività inappropriata o limitata. 7) comportamento o aspetto strani, eccentrici o peculiari. 8) nessun amico stretto o confidente, eccetto i parenti di primo grado. 9) eccessiva ansia sociale, che non diminuisce con l’aumento della familiarità e tende ad essere associata con preoccupazioni paranoidi piuttosto che a un giudizio negativo di sé. B) Non si manifesta esclusivamente durante il decorso della schizofrenia, del disturbo bipolare o depressivo con caratteristiche psicotiche o di un altro disturbo dello spettro dell’autismo, e non è attribuibile agli effetti fisiologici di un’altra condizione medica. Gli individui con disturbo schizotipico di personalità spesso richiedono il trattamento per i sintomi associati di ansia o depressione piuttosto che per le manifestazioni del Disturbo schizotipico di personalità. Gli individui con questo disturbo possono, particolarmente in risposta allo stress, presentare episodi psicotici transitori (che durano da pochi minuti a qualche ora), sebbene di solito siano di durata insufficiente a giustificare una diagnosi addizionale. Da 30 a 50% degli individui diagnosticati con questo disturbo ha una diagnosi contemporanea di disturbo depressivo maggiore, inoltre vi è una considerevole concomitanza con i disturbi schizoide, paranoide, evitante e borderline di personalità. DIAGNOSI DIFFERENZIALE DEL PTSD. La caratteristica essenziale del disturbo da stress post-traumatico è lo sviluppo di sintomi tipici che seguono l'esposizione a uno o più eventi traumatici. La diagnosi differenziale è posta con i seguenti disturbi: 1) disturbo da stress acuto : in cui i sintomi post traumatici perdurano dall’immediata esposizione a 1 mese dal trauma e in cui la durata dell’alterazione è di almeno 3 giorni; 2 ) disturbo dell’adattamento : in cui l’evento stressante è di solito meno grave e più comune (licenziamento, separazione) e i sintomi emotivi non si accompagnano a riesperienze del trauma, evitamenti, alterazioni emotive negative, iperarousal; 3 ) disturbi d’ansia e disturbo ossessivo-compulsivo : nel disturbo ossessivo-compulsivo si evidenzia la presenza di ossessioni a cui si associano compulsioni e le ossessioni sono intrusive ed egodistoniche ma non legate a un trauma. Nel disturbo di panico si possono manifestare sintomi dissociativi e iperarousal, ma gli attacchi di panico, gli evitamenti e l’ansia anticipatoria non sono correlati a un evento traumatico; 4) disturbo depressivo maggiore : si può manifestare in seguito a un evento stressante, ma non sono presenti riesperienze del trauma, evitamenti dell’evento traumatico, sintomi da iperarousal; 4 ) disturbi di personalità : in alcuni disturbi (per esempio, borderline ) è possibile ritrovare la presenza di nuclei sintomatologici simili (per esempio, iperarousal con impulsività, esplosioni di rabbia) che tuttavia non risultano essere legati a un evento traumatico; 5 ) disturbi dissociativi : possono presentarsi in seguito a un evento stressante, ma non si accompagnano a riesperienze del trauma, evitamenti, alterazioni emotive negativi e iperarousal ; 3 ) disturbi psicotici : in cui è possibile riscontrare esperienze percettive anomale quali illusioni o flashback ma a cui si accompagnano anche sintomatologia produttiva (deliri e allucinazioni); 6 ) disturbi di conversione : l’insorgenza di sintomi somatici in seguito all’esposizione a un trauma suggerisce la diagnosi di DSPT; 7 ) danno cerebrale da trauma : in soggetti che sono stati esposti a un trauma che ha causato un danno cerebrale (per esempio, un incidente) è possibile individuare la presenza di sintomi post-concessivi che ricalcano sintomi del DSPT (cefalea, vertigine, ipersensibilità a luce e suoni, irritabilità, deficit concentrazione, confusione e disorientamento). In questo caso, tuttavia, non sono presenti i sintomi peculiari del DSPT quali il rivivere l’evento traumatico e l’evitamento.
DELINEARE BREVEMENTE I CORRELATI BIOLOGICI DEL PTSD. La caratteristica essenziale del disturbo da stress post- traumatico è lo sviluppo di sintomi tipici che seguono l'esposizione a uno o più eventi traumatici. Studi genetici su coppie di gemelli esposti a traumi hanno confermato la presenza di una vulnerabilità genetica per il disturbo. Nonostante i risultati siano solo parziali, grande attenzione è rivolta alla comprensione dei possibili meccanismi epigenetici, sottolineando l’importanza della cooperazione ambiente-geni nella patogenesi del disturbo. Le tecniche di imaging hanno evidenziato una riduzione del volume di aree cerebrali quali l’amigdala, l’ippocampo e la corteccia anteriore del cingolo. Studi su pazienti nei quali il disturbo si è manifestato a seguito di aggressioni hanno documentato la presenza di lesioni limbiche. Il sistema noradrenergico è responsabile dell’attivazione dell’amigdala nella trasmissione dei segnali di paura e attacco. È stato quindi ipotizzato che la riduzione del trasportatore per la noradrenalina (NET), la cui espressione risulta essere ridotta nel sistema limbico dei soggetti con DSPT, porti all’aumento della concentrazione intrasinaptica del neurotrasmettitore con sintomi da iperattività autonomica. Altri studi hanno invece dimostrato la presenza di disfunzioni a livello del sistema serotoninergico con ridotta concentrazione del recettore 5-HT1b nella corteccia anteriore del cingolo, nell’ippocampo e nel pallido. Nei pazienti con DSPT sono state evidenziate alterazioni a livello dell’asse ipotalamo-ipofisi- surrene con alti livelli di cortisolo e up-regulation dei suoi recettori. Alcune teorie identificano nella disfunzione dell’asse la causa delle alterazioni a carico della memoria e delle funzioni integrative superiori. DESCRIVERE I FATTORI DI RISCHIO BIOLOGICO ASSOCIATO ALLE CONDOTTE SUICIDARIE. Diverse ipotesi biologiche hanno ricercato le cause del comportamento suicidario, spesso in riferimento ai substrati neurobiologici che sarebbero responsabili dell’impulsività e dell’aggressività. È stata ipotizzata un’iperattività dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene , del sistema noradrenergico e una disregolazione del sistema serotoninergico. Sebbene non si sia ancora giunti a nessuna interpretazione univoca, studi in vitro hanno indicato nel polimorfismo del gene per il trasportatore della serotonina per i recettori 5-HT(1B) e 5- HT(2A) dei possibili candidati per lo sviluppo di condotte suicidarie. Inoltre, le ricerche relative al sistema serotoninergico hanno evidenziato una riduzione dei siti presinaptici relativi al trasportatore della serotonina, studi autoradiografici sulla corteccia prefrontale di suicidi hanno permesso di localizzare tali anomalie nella corteccia prefrontale ventromediale. Altre evidenze confermano la compromissione del sistema serotoninergico nei suicidi, come il reperto di bassi livelli di serotonina e del suo metabolita acido- 5 - idrossiindolacetico nel tronco cerebrale e nel liquor cefalorachidiano di suicidi. La relazione fra sistema serotoninergico e comportamento suicidario, dimensioni di impulsività e aggressività è stata confermata anche da studi su animali con ridotti livelli di acido- 5 - idrossiindolacetico. Studi post mortem sul sistema noradrenergico hanno evidenziato a livello del locus coeruleus una riduzione del numero dei neuroni noradrenergici in pazienti suicidi. L’iperattività del sistema noradrenergico sembra essere quindi una variabile stato-dipendente, che correla con una sintomatologia clinica caratterizzata da agitazione psicomotoria e ansia, che si associa ad un aumentato rischio di suicidio. Infine, l’iperattività dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene è un effetto descritto nella depressione maggiore, e corrisponde ad una manifestazione neurobiologica dello stress eccessivo che molti pazienti provano nel periodo che precede il suicidio. A questo proposito sembra opportuno ricordare i primi studi condotti sulla biologia del suicidio, che hanno riportato maggiori concentrazioni dei metaboliti urinari del cortisolo nei pazienti depressi con condotte suicidarie, rispetto ai controlli. Tuttavia, l’indagine epidemiologica ha dimostrato come anche altre patologie psichiatriche (schizofrenia, alcolismo, disturbo borderline di p.tà) presentano un elevato rischio suicidario: questo dimostra una indipendenza almeno parziale tra depressione e suicidio. Le acquisizioni più recenti evidenziano come il comportamento suicidario , seppur costituito da un’ampia variabilità di manifestazioni cliniche e comportamentali, sia caratterizzato da uno specifico substrato psico-neurobiologico comune , indipendente dalle alterazioni secondarie del disturbo psichiatrico presente. Le variabili che sembrano essere identificate da uno specifico correlato neurobiologico sono l’impulsività, l’aggressività, così come l’intenzione e la letalità del tentativo di suicidio.
