PSICOPATOLOGIA - manuale di psichiatria, Appunti di Psicopatologia

Scarica PSICOPATOLOGIA - manuale di psichiatria e più Appunti in PDF di Psicopatologia solo su Docsity!

MANUALE DI PSICHIATRIA 6cfu

Pacitti Francesca

CAPITOLO 1

INTRODUZIONE ALLA PSICHIATRIA

La psichiatria e la disciplina volta alla promozione della salute mentale attraverso la prevenzione, l’individuazione,la diagnosi e il trattamento dei disturbi mentali. La salute mentale è parte integrante del concetto di salute, inteso come stato complessivo di benessere fisico,psichico e sociale. Per disturbo mentale si intende un insieme di sintomi o una modalità di comportamento di un individuo che non si possono considerare come una risposta normale all’evento e inducono nell’individuo uno stato di sofferenza. I dati epidemiologici dimostrano che, nell’arco della vita, il 40% degli individui presenta una qualche forma di disturbo mentale nel corso della sua esistenza. La malattia mentale rappresenta una condizione medica vera e propria. Il quadro di riferimento per la corretta comprensione dei disturbi mentali è il modello bopsicosociale, sviluppato verso la fine degli anni ‘70 e caratterizzato dall’integrazione delle diverse componenti - biologica, psicologica e sociale. Nel corso del tempo e nelle diverse civiltà il termine "follia" ha profondamente mutato significato. Anticamente le patologie mentali erano interpretate come punizioni, o segni d'intervento soprannaturale, divino o demoniaco. Il primo a trattare la malattia mentale come malattia medica fu Ippocrate (460-377 a.C.). Egli ipotizzo’ che Ia condizione di salute o malattia, fisica o mentale, fosse il risultato dell’equilibrio o dello sbilanciamento di quattro umori ("teoria umorale"): bile nera, bile gialla, sangue e flemma. L'acqua corrisponde alla flemma che ha sede ne a testa, la terra corrisponderebbe alla bile nera situata nella milza, ili fuoco alla bile gialla (detta anche collera) con sede nel fegato, l’aria al sangue, situato nel cuore. Più tardi con gli antichi romani, si tornò alla connotazione mistica della follia, e insieme a essa alla diffusione di trattamenti di tipo religioso- filosofico da parte di sacerdoti, saggi o studiosi. A partire dal Medioevo si consolidò l'idea che il disagio psichico fosse causato da uno stato di possessione da parte di spiriti maligni o del demonio, con un significato di debolezza morale e castigo divino. Nel corso del Settecento emergono osservazioni più razionali dei disturbi psichici,i malati di mente erano infatti rinchiusi insieme a piccoli delinquenti, debitori,disoccupati, prostitute e alcolisti nei cosiddetti Ospedali generali. All’interno di questi luoghi i detenuti erano incatenati. Fu Philippe Pinel a liberarli nel 1793, promuovendo la costituzione di specifici luoghi di cura, i manicomi. Da qui incominciò un enorme lavoro di descrizione dei sintomi e dei comportamenti: il medico Vincenzo Chiarugi diede alle stampe il suo trattato Della pazzia in genere e in specie, prima opera medico-scientifica sul tema della follia. Chiarugi segno la nascita della clinica psichiatrica e restituì alla persona con disagio mentale lo status di malato piuttosto che di peccatore o di delinquente. Con l’istituzione dei manicomi l’elevata concentrazione di pazienti favorì l’osservazione e la classificazione delle malattie psichiatriche. In tale epoca la storia della psichiatria coincise di fatto con la storia della schizofrenia, di cui Emil Kraepelin (1856-1926) ed Eugen Bleuler (1857-1939) furono i principali studiosi. Anche se le conoscenze tecniche progredivano, gli strumenti terapeutici rimanevano spesso improvvisati: docce ghiacciate, diete sbilanciate, isolamento. La situazione migliora notevolmente nel corso del Novecento, grazie all'introduzione di varie forme di psicoterapia e alla scoperta degli psicofarmaci. Fino al XX secolo, quando la terapia elettroconvulsionante (TEC, introdotta negli anni '30) e delle cure basate sui farmaci riportarono la pratica psichiatrica verso un approccio piu meccanicistico.

COLLOQUIO PSICHIATRICO

Il colloquio psichiatrico è il maggiore strumento per conoscere e valutare lo stato psichico attuale e precedente del paziente. Esistono una serie di aspetti che si aggiungono alla comunicazione verbale, mettendo in luce la sfera emotiva del paziente: il timbro della voce, la posizione del corpo, l’atteggiamento, l’espressione del viso e lo sguardo. Gli scopi fondamentali sono: raccogliere notizie sul paziente, identificare i sintomi del paziente per giungere ad una diagnosi, porre le basi del rapporto medico-paziente. Non è un compito facile, in quanto spesso il paziente ignora, maschera o non accetta i propri sintomi. Il medico quindi deve essere in grado sia di mettere a proprio agio il paziente, sia di cogliere i significati nascosti. Il colloquio deve svolgersi in un ambiente tranquillo, durare minimo 30 minuti e un massimo di 90 minuti. Lo psichiatra prima di prendere appunti deve chiedere al paziente se per lui va bene, cosi da non interferire con il colloquio. La presenza di altre persone, come familiari è da valutare: la pratica più comune è di ammettere una o due persone, se il paziente è d’accordo. E’ preferibile raccogliere prima le notizie sulla condizione attuale, e successivamente condurre l’inchiesta anamnestica dall’esordio della sintomatologia fino all’episodio corrente. Quando si svolge il colloquio bisogna sempre cercare di seguire un percorso nella propria mente, che vada dalla descrizione dei sintomi a un’ipotesi diagnostica, in modo da sapersi orientare anche nella raccolta dei dati, facendo domande mirate. Bisogna anche ricordare che questo rapporto non è a senso unico, anche il paziente giudica e osserva il terapeuta. Il colloquio comprende delle fasi: FASE INIZIALE: è dedicata alla presentazione di entrambe le parti, detta anche “periodo di esplorazione” , essa consente al paziente di presentare la sua storia. In questa fase bisogna far capire al paziente che quello che dice è importante e viene preso sul serio dal medico. Mentre il paziente parla, il terapeuta potrà osservare come si veste, come si muove e parla. Mentre offre l’opportunità di palare liberamente, deve anche sviluppare una diagnosi provvisoria. Il resto del colloquio sarà dedicato a ulteriori ipotesi da confermare. FASE INTERMEDIA : vengono discussi nel dettaglio i sintomi, si indaga la presenza di altri eventuali disturbi e si completa la storia del paziente. Verso la fine della fase iniziale del colloquio, il medico si è fatto un idea delle probabili diagnosi. Il resto dell’intervista prevede essenzialmente il completamento di tre compiti già avviati durante la fase iniziale: decorso clinico, raccolta di altri aspetti dell’anamnesi ed esame dello stato mentale. Ottenere informazioni di anamnesi psichiatrica, medica, familiare, sociale ed evolutiva. Parte essenziale di un colloquio clinico è l’esame dello stato mentale, che comprende l’umore, l’ostato affettivo, il linguaggio, l’ideazione, il contenuto idetico , cognizione, comportamento e l’insight. FASE FINALE: il medico riassume le informazioni ottenute, identifica gli obiettivi terapeutici, propone un progetto di cura e offre al paziente la possibilità di fare domande. Questa fase comprende un crescente numero di domande chiuse che mirano ad ottenere le risposte precise. Il colloquio clinico non è completo senza una discussione relativa alla diagnosi e al trattamento. Questa fase è detta “di restituzione”

ANAMNESI PSICHIATRICA

L’anamnesi ha lo scopo di fornire e organizzare una serie di informazioni. Le finalità principali sono l’inquadramento diagnostico. L’anamnesi deve essere accurata e veritiera, per questo si devono confrontare le notizie del paziente con quelle dei familiari e da altre fonti (informazioni indirette, cartella clinica, anamnesi obiettiva). Nel colloquio psichiatrico deve essere considerata anche l’anamnesi patologica e fisiologica, sia perché esistono patologie internisti che presentano anche sintomi psichiatrici, sia perché la presenza di patologie importanti duramente l’età evolutiva o successivamente può rappresentare un fattore di rischio per lo sviluppo di disturbi psichici in età adulta o per la loro cronicizzazione. L’anamnesi familiare comprende le informazioni riguardanti le condizioni di salute, l’occupazione, lo stato civile, l’età, il comportamento dei genitori, di fratelli e sorelle, il tipo di relazione all’interno della famiglia, e le condizioni sociali ed economiche. Importante è valutare la presenza di patologie psichiatriche. L’anamnesi personale fisiologica comprende le informazioni riguardanti il tipo di parto, l’allattamento, lo sviluppo psicomotorio, possibili anomalie dello sviluppo, scuola, attività lavorativa. Per le pazienti di sesso femminili si riportano informazioni sull’arrivo del menarca, o eventuale menopausa, gravidanze. Notizie sulla vita sessuale e vita coniugale. Abitudini alimentari, uso tabacco, alcool, sostanze stupefacenti e farmaci. L’anamnesi patologica remota informazioni su malattie internistiche, interventi chirurgici e trami subiti dal paziente. Raccogliere elementi sulla personalità premorbosa, ovvero ricostruire i tratti temperali e caratteriali del paziente antecedenti l’esordio della patologia, attraverso il paziente e i familiari. Valutare con attenzione il modo di reagire agli avvenimenti della vita (doping, problem solving, resilienza). L’umore, le relazioni sociali, ll carattere, gli interesse, le abitudini. L’anamnesi psicopatologica esaminare la sintomatologia attuale è progresso. Valutarla in modo corretto: dal suo esordio; verificare se l’uso di sostanze psicoattive o situazioni mediche abbiamo preceduto l’insorgenza del disturbo attuale. Verificare eventuali situazioni stressanti, come lutti, traumi, problemi lavorativi. Riordinare cronologicamente gli eventuali trattamenti farmacologici assunti in precedenza e l’esito ottenuto dagli stessi non solo in termini di efficacia, ma anche di tollerabilità ed eventuali effetti collaterali. Se ha effettuato psicoterapie e con quali risultati. Se si tratta di un primo episodio, e nel caso di ricovero se di una prima ospedalizzazione o ricaduta. Se ha mai ricevuto un TSO (Trattamento sanitario obbligatorio). ESAME DELLO STATO MENTALE Scopo dell’esame dello stato mentale è fotografare gli elementi psicopatologici osservabili nel paziente (segni) e riportare i principali sintomi riferiti, in modo tale da poter verificare, a distanza di tempo, eventuali cambiamenti ottenuti con il trattamento. I parametri da esaminare sono: -lo stato di coscienza, osservare l’aspetto del paziente,i tempi di risposta alle domande, prontezza di reazione a stimoli esterni, il comportamento motorio. E’ utile porre domande dirette al paziente come “che giorno è oggi”, orientamento spaziale, orientamento verso le persone. Atteggiamento nei confronti del medico In caso di delirio il paziente è spesso restio a parlarne, conservando un assoluta riservatezza costruita su false risposte, negazioni e paure. Il medico ne viene a conoscenza tramite le informazioni fornite da parenti o amici che hanno notato un comportamento diverso e strano o che hanno ricevuto confidenze dal soggetto interessato. Verificare la presenza o meno di allucinazioni. Ansia somatizzato si esprime attraverso la mimica facciale, gestualita. Essenziale è il livello di coscienze (l’insight), che permette di stabilire la gravita del disturbo.indagare pensieri di morte, ideazione o intenzionalità autolesiva.

DISTURBI MENTALI IN MEDICINA GENERALE

I disturbi mentali risultano infatti patologie di frequente riscontro nell’attività quotidiana del medico di medicina generale (MMG) circa l’8-10% del carico di lavoro del MMG. Solo nella meta di loro viene diagnosticato un disturbo depressivo maggiore, un disturbo d’ansia o un disturbo da sintomi somatici. Ci sono due fattori chiamati in causa: -legati al medico tendenza alla normalizzazione di alcuni quadri clinici (reazioni normali di ansia e depressione ai lutti) priorità della problematica medica. -legati al paziente priorità alle condizioni mediche in generale , scarsa consapevolezza con tendenza a sottostimare la natura dei propri sintomi psichici, sentimenti di vergogna. Il MMG comunemente si trova a gestire problematiche non gravi (disturbi ansiosi, depressivi o da sintomi somatici). E’ utile ricordare che i sintomi emotivi comuni (ansia e depressione) non sono di default sinonimo di disturbo mentale e pertanto non sempre c’è l’indicazione a un trattamento farmacologico. Il MMG rappresenta il primo approccio del paziente alle cure fornite dal sistema sanitario nazionale (SSN). Il “modello a cancelli” schematizza in modo chiaro il percorso assistenziale comunemente seguito dalle persone con disturbi psicologici e psichiatrici. Ciascun livello è correlato alla presenza di un filtro o cancello, il cui superbamente rappresenta una sorta di selezione per il paziente. Raramente il paziente consulta il medico direttamente per un problema di natura psichico, ma piu spesso presenta problemi di natura fisica che sottendono una sofferenza mentale. I più comuni sono(insonnia, stanchezza, inappetenza, dolori diffusi, tensione muscolare.

3 CAPITOLO

PSICOPATOLOGIA E METODOLOGIA CLINICA

Negli Stati Uniti il termine psicopatologia indica lo studio scientifico del comportamento anormale. Nell’Europa continentale invece designa la disciplina che isola i fenomeni mentali per poi raggruppare i fenomeni correlati su base fenomenologica. La psicopatologia di Kurt Schneider secondo cui “la presenza di una percezione delirante esclude un’esperienza reattiva e indica sempre una vera psicosi che in pratica, è una malattia schizofrenica”. L’intento è quello di sottrarre la psicopatologia al ruolo di “sorella minore”, in altre parole verso la psicopatologia umanistica. Riportando l’accento del curare della persona. Il rapporto con il paziente si prospetta non più incentrato sulle funzioni psichiche, ma sui concetti di ambiente, di atmosfera e di risonanze. La visita Il compito del clinico consisterebbe nell’osservare le entità di natura con occhio neutro e di descrivere i vari aspetti del loro modo spontaneo e naturale di manifestarsi nei malati. Concetto Jaspersiano di “idea delirante” che si configura nella mente del paziente come un saldo nucleo,un concetto dotato di spessore immaginifico, attorno a cui poi solidificare il tema delirante. Un’ideazione può essere definita suicidiaria se il paziente è rimuginativo sempre intorno all’idea centrale del suicidio. Oppure di rovina, se il paziente gravemente depresso è ruminativo attorno al tema della catastrofe. In questo caso il tema centrale è la colpa. Nel fenomeno della” fuga di idee ” l’accelerazione idrica è talmente veloce che le idee prendono una direzione centrifuga, perdono la coordinazione tra loro. Questo è tipico degli stati di eccitamento maniacale. Nelle condizioni di tipo schizofrenico l’ideazione può essere incoerente, senza accelerazione in questo caso, oppure birra a, attratta da contenuti che non hanno a che vedere con il senso comune. Un’idea prima di diventare delirante, può essere prevalente. Spesso si mantiene segreta,il paziente non la rileva. Sta al clinico risalirci. Secondo Strauss la vista può essere direzionata dove vogliamo, diversamente dall’udito: nulla può impedire al suono di raggiungere le nostre orecchie, pertanto udire in latino, ha lo stesso tema di obbedire. L’udito sarebbe quindi il senso del comando. Le illusioni sono frequenti sotto uno stress emozionale oppure in uno stato di coscienza alterato da droghe. Le “voci” schizofreniche sono voci esterne, che provengono da zone mai precisamente localizzabili , che dialogano tra loro, del paziente o con il paziente. Spesso sono ingiuntive o di comando. Il soggetto le vive come buone o cattive. Nelle fasi iniziali o risolutive della crisi queste voci sono caratterizzate invece come un eco del proprio pensiero. Depressioni di tipo reattivo nevrotico e depressioni di tipo endogeno: nelle prime prevale la tristezza vissuta, che il paziente è in grado di verbalizzare, nelle seconde una tristezza vitale, che il paziente spesso non è in grado di verbalizzare e che anzi fa apparire al soggetto il proprio stato d’animo come una macchia cieca (la sensazione di non provare nulla).

Coscienza e consapevolezza di malattia Dobbiamo distinguere la coscienza di malattia, ovvero il riconoscimento da parte del paziente sul piano affettivo emotivo del proprio malessere, in cui il paziente riconosce di essere malato ma ne disconosce cause e meccanismi patogenetici. La consapevolezza di malattia in cui il paziente riconduce quest’ultima anche a una conoscenza razionale delle motivazioni comprendendone le cause. E tipica del paziente psichiatrico la tendenza a minimizzare o a negare il proprio malessere psichico, questo rappresenta uno dei fattori di ritardo e latenza all’intervento terapeutico, elemento che favorisce l’interruzione e il sabotaggio dell’intervento psicoterapeutico, così come inadempienza alle prescrizioni farmacologiche. Anche il termine “consapevolezza di malattia” corrispondente in inglese alla parola INSIGHT, quando è meglio articolato con “consapevolezza di aver bisogno di aiuto”.

4 CAPITOLO

TEST PSICODIAGNOSTICI E DIAGNOSI MEDICA

Si definisce test psicodiagnostico uno strumento standardizzato capace di misurare e descrivere oggettivamente il comportamento di una persona. È il mezzo piu diffuso per la valutazione psicometria di rilevanza diagnostica in ambito clinico. Il suo impiego principale è quello di raccogliere informazioni vuole a descrivere una condizione di rilevanza clinica di potenziale significato disfunzionale, in relazione alla necessita di un trattamento farmacologico o psicoterapeutico. Tra la fine dell’Ottocento e i primi del novecento nacquero le prime scale per la misurazione dell’intelligenza, a partire dal “test di binet” rivista da Terman che ha portato alla stesura della “scala Stanford-Binet”. Risalgono invece al1939 le scale Wechsler per la misurazione dell’intelligenza in adulti e bambini, conosciute come WAIS per adulti e WISC per bambini. VALUTAZIONE DELLA SINTOMATOLOGIA PSICOPATOLOGICA È necessario fare una breve premessa sul concetto di sintomo. Il sintomo è una manifestazione disfunzionale soggettivamente riferita dal paziente, come sentirsi agitato o triste, avere difficoltà ad addormentarsi. I sintomi possono non essere direttamente osservabili da un esaminatore. Le principali aree considerate sono:

• L’ansia , cioè l’anticipazione apprensiva di un pericolo di un evento negativo futuro. Essa si accompagna sintomi fisici di arousal, cioè a segni somatici indicativi di iperattività del sistema nervoso autonomo. -L’umore , cioè il correlato emotivo di accompagnarlo attività mentale. -I disturbi del pensiero. -I disturbi della percezione , come illusioni e, allucinazioni (per esempio la falsa percezione in assenza di uno stimolo esterno reale). -I disturbi del comportamento , come condotte aggressive, impulsività, problemi alimentari, abuso di sostanze e alterazioni della psicomotricità. Alcune di queste scale sono indicate per la valutazione multi fattoriale, cioè costituite da elenchi dei sintomi o di comportamenti di cui si deve valutare la presenza o assenza e la gravità. Insight

SCL-90-R (Symptom Checklist-90-R) La SCL-90-R È un test autovalutativo che esamina un’ampia serie di sintomi psicopatologici di pazienti psichiatrici, di medicina generale e soggetti non clinici. Il paziente può compilare il questionario rispondendo alle domande e assegnando un punteggio secondo una scala da zero (per niente) a quattro (moltissimo) in base alla gravità di ciascun sintomo presente nell’ultima settimana. Dalla rivisitazione di questa scala è nata la SCL-90-R che sostituisce alcuni degli item dei gruppi “ansia” e “ossessività-compulsivita”. Questa scala viene spesso utilizzata in ambito clinico per effettuare valutazioni pre e post trattamento, cioè per valutare il cambiamento del paziente dopo una farmacoterapia e/o una psicoterapia. MINI (Mini-international neuropsychiatric interview) La scala MINI, le sue principali caratteristiche sono la brevità, la semplicità, la chiarezza e la facilita nella somministrazione. Essendo altamente sensibile questa scala è in grado di identificare nei soggetti esaminati la presenza di determinati sintomi psicopatologici, collegati a precisi disturbi. E’ inoltre specifica, cioè capace di escludere soggetti senza disturbi. Ha diversi moduli corrispondenti ai sintomi dei disturbi indagati. per ogni modulo sono previste una o due domande di screening. Se il soggetto risponde negativamente, potrà saltare tutti i quesiti connessi a quel disturbo e passare al successivo. Se invece risponderà positivamente, il paziente passera a quelle per la rilevazione dei sintomi. Poiché non è esclusa la comorbilita, intervista deve essere fattaper intero seguendo l’ordine delle domande previste dallo strumento. Per ognuna delle diagnosi esplorate viene richiesto al paziente di specificare se si valuta l’episodio attuale, o di mancanza di sintomatologia nel presente, l’eventuale episodio piu grave in anamnesi. Nella valutazione della personalità ciò che si ottiene sempre un’immagine approssimativa dell’individuo e non della personalità nella sua totale complessità. MINNESOTA MMPI Questo strumento nasce dall’esigenza di avere a disposizione un testo pratico ed efficace per elaborare diagnosi psichiatriche e per determinare la gravita del disturbo psicopatologico. Per la costruzione del test i due autori hanno utilizzato un tipo di valutazione empirica: Dopo aver elaborato circa 1000 affermazioni, li hanno presentati ad alcuni pazienti dell’ospedale di università del Minnesota con diverse patologie e a soggetti appartenenti alla popolazione generale (visitatori parenti o amici dei pazienti) Inizialmente sono state selezionate quelli che erano in grado di discriminare il gruppo di “soggetti normali” dal gruppo di “soggetti patologici”. La prima versione del test consisteva di 566 item che compongono 4 scale di validità e 10 scale di base. Nel 1989 è stata presentata la nuova versione denominata MMPI-2 composta da 567 item. Il soggetto deve stabilire per ogni affermazione se sia per lui prevalentemente vera o prevalentemente falsa, e in base a questo, scegliere la risposta tra vero o falso. Il tempo è di 60 ai 90 minuti. Questa nuova versione è arricchita con 3 nuove scale di validità,6 scale cliniche supplementari e 15 scale di contenuto. Sono state inoltre preparati sia una versione ridotta del test composta da 370 item e una versione specifica per la valutazione degli adolescenti di età compresa tra i 14 e i 18 anni (denominata MMPI-A). Questa variante è composta da 478 item e include le stesse13 scale dell’MMPI e dell’MMPI-2. MMPI è uno degli esami piu diffusi perla valutazione delle principali caratteristiche della personalità ed è usato sia in ambito psicologico che in ambito psichiatrico. Nella psicologia del lavoro è usato per la selezione del personale e per la valutazione di candidati nei concorsi.

LA DIAGNOSI CATEGORIALE E DIMENSIONALE

La diagnosi categoriale è un metodo che come suggerisce il nome, utilizza alcune categorie per suddividere i disturbi psichiatrici. La diagnosi dimensionale, invece, distribuisce i suddetti disturbi in un continuum che giunge fino alla normalità, attraverso variazioni quantitative (la severità del disturbo,la percezione, l’affettivita, la cognizione ecc.) tra i due approcci, il primo è stato riferito dalla comunità scientifica per molteplici ragioni, quali la maggior semplicità e praticità. Tuttavia le categorie hanno una capacità limitata nel descrivere fedelmente la realtà fenomenologica, con aspetti talvolta contraddittori che emergono in relazione all’eccessiva riduzione della complessità patologica. In tal senso, la diagnosi dimensionale può invece dare un contributo fondamentale. ICD international classification of disease È uno strumento epidemiologico e statistico stilato dall’OMS, attraverso il quale vengono classificati tutti i tipi di malattie esistenti, psichiatriche incluse.è un sistema alfanumerico, diviso per capitoli in base alle classi patologiche. Ogni capitolo contiene il codice corrispondente a ciascuno diagnosi e una breve descrizione del disturbo. Ma senza criteri diagnostici specifici, lasciando pertanto al clinico maggiore libertà di giudizio. Fu ideato per la prima volta nel 1853 dal francese Achille Guillard e piu tardi dal suo nipote Bertillon I quali istituirono “la classificazione delle cause di morte” una raccolta di cause di mortalità. Da allora,tale raccolta, ribattezzata ICD è stata continuamente ampliata e rivisitata. Nel1948 sono state aggiunte anche le cause di morbilita. L’undicesima edizione entrerà i vigore il 1 gennaio 2022. Contenente una breve definizione di ciascun disturbo , i sintomi principali. Le maggiori differenze riguarderanno i disturbi del sonno e della sessualità , che verranno separati dal capitolo dei disturbi mentali e comportamentali. I disturbi dell’identita di genere verranno ridefiniti come incongruenza di genere, e verranno a loro volta separati dai disturbi mentali per essere inclusi nel capitolo dei disturbi della sessualità. Inoltre è stata proposta l’esclusione dal manuale delle categorie inerenti all’orientamento sessuale. Verranno eliminati i sottotipi della schizofrenia in quanto considerato i mutevoli e poco utili. Il disturbo bipolare di tipo due viene distinto come entità nosografica. Viene riconosciuto l’episodio maniacale o ipo maniacale indotto da farmaci antidepressivi e viene mantenuta a differenza del DSM5, la categoria dell’episodio misto. Il disturbo ossessivo-compulsivo e disturbi stress correlati verranno separati da disturbi d’ansia mentre in questa categoria rientreranno il disturbo d’ansia di separazione e il mutismo selettivo. All’interno dei disturbi alimentari verra inserito il disturbo evitante-restrittivo dell’assunzione di cibo, distinto dall’ anoressia nervosa per l’assenza di eccessiva preoccupazione per l’aspetto corporeo e il peso. DSM La prima classificazione dei disturbi mentali da parte dell’American psichiatric association (APA) risale al 1844. Tale classificazione può essere considerata il precursore del DSM, che nacque ufficialmente nel 1950 e risposta alla necessità di un ordine all’interno della confusione terminologica e clinica che caratterizzava le patologie mentali. Nel 1952 l’APA pubblico la prima edizione del DSM, in piccolo manuale di 132 pagine contenente brevi definizioni di disturbi inclusi. Poco aggiunse il DSM2 Edito nel 1968 che come prima, e di scarsa diffusione non solo all’interno della comunità scientifica europea, ma anche di quell’americana. La vita di voluzione dell’ambito diagnostico Silvia partire la pubblicazione nel 1980 del DSM3 Quando il manuale venne ampliato sensibilmente sia da un punto di vista descrittivo sia numerico 224 disturbi elencati, contro i 163 della seconda edizione. Per la prima volta dunque la psichiatria veniva avvicinata alle altre discipline mediche, riconoscendone un necessario trattamento essenzialmente psicofarmacologico. L’ultima edizione DSM5 pubblicato nel 2013 riportato diverse novità rispetto a quelle precedenti, quali la comparsa della classificazione multi assiale, l’organizzazione cronologica dei capitoli in base all’andamento del ciclo di vita partendo da (disturbi dell’infanzia e adolescenza, passando a quelli dell’adulto.).

Tra le maggiori novità di quest’ultimo, figura l’introduzione di modelli dimensionali per la diagnosi di disturbi di personalità: la diagnosi categoriale viene mantenuta alla quale viene affiancata, nella sezione tre una descrizione del modello dimensionale proposto, mediante l’inserimento di scale di valutazione e scale disturbo specifiche. le scale di valutazione dei sintomi trasversali sono divise in due livelli: quella di livello uno è costituita da 23 domande, vengono compiuti dal paziente o da un informatore e valutano 13 domini psichiatrici tra cui depressione,rabbia,mania, ansia,sintomi somatici,ideazione suicidaria. Ogni item valuta quando e quanto spesso il paziente ha esperito tali sintomi nelle due settimane precedenti. PROSPECTIVE FUTURE: RDoC Il progetto RDoC apre le porte È una nuova concezione della categorizzazione e dello studio di disturbi mentali. Il progetto si ripropone di valutare la malattia mentale Secondo un continuum dimensionale tra funzione e disfunzione, basato sull’assunto che tali disturbi siano determinati da disordini dei circuiti neuronali, costituenti diversi domini (Cognitivo, emotivo, comportamentali).

5 CAPITOLO

DISTURBI DELL’UMORE

L’umore fluttua costantemente e alle sue fluttuazioni si modificano il senso di energia, delle cenestesi e delle attitudini cognitive. In condizioni ordinarie le modificazioni “fisiologiche” dell’umore sono in genere transitorie e di entità limitata. Quando l’umore si modifica in maniera persistente è accentuata, dando luogo a una vera e propria sofferenza psichica e fisica e a evidenti ripercussioni negative sul comportamento abituale, sulle capacita adattive e sul funzionamento sociale e personale del soggetto, si è di fronte a un disturbo dell’umore DU distinguibile per intensità, durata,implicazioni somatiche dalle normali esperienze di demoralizzazione,tristezza o euforia. Secondo i criteri di valutazione del DSM5 i disturbi dell’umore includono due gruppi distinti:

• i disturbi depressivi, si verificano uno più episodi depressivi nel corso della vita, nel quale si manifesta un calo patologico del tono dell’umore.
• i disturbi bipolari, invece si alternano,con modalità diverse da caso a caso,episodi depressivi ed episodi di esaltazione patologica del tono dell’umore, comunemente definiti mania o ipomania. DISTURBI DEPRESSIVI I disturbi depressivi sono caratterizzati dalla presenza di una sindrome depressiva. E’ contraddistinta da una specifica serie di sintomi di tipo psichico,somatico e comportamentale. I sintomi psichici della depressione riguardano sia la sfera affettiva sia quella cognitiva. I sintomi affettivi nucleari sono la depressione del tono dell’umore, consistente in un sentimento dell’abbattimento e tristezza pervasiva, pressoché costante nel corso di tutta la giornata - talora assume un vero e proprio stato di dolore fisico - o come oppressione inspiegabile e insopportabile- E di Anedonia, ovvero di riduzione o perdita della capacita di godere delle cose e di provare piacere.

DEPRESSIONE MAGGIORE (DM)

La depressione maggiore è l’espressione più classica della depressione e si manifesta solitamente in forma episodica, cioè con malattia di durata variabile. Il DM è il is turbo dell’umore piu frequente, presente ovunque nel mondo, con una prevalenza del 4% e il 17% circa (in Italia è circa il 10%) colpisce più frequentemente il genere femminile ed esordisce in genere tra i 20 e i 40 anni. Gli episodi depressivi maggiori hanno una durata variabile da caso a caso e vanno da poche settimane a molti mesi. La media è stimata intorno ai 6-9 mesi, sebbene il 40% dei casi l’episodio depressivo si protragga per piu di un anno e nel 15-20% dei casi per piu di due anni. Sono frequentemente preceduti da un evento stressante (perdita,lutto) raramente si mostrano in forma acuta, in quanto la modalità piu comune è quella insidiosa, espressa da una fase prodromica , nella quale compaiono in forma isolata e in genere attenuata alcuni sintomi come insonnia, tristezza, affaticabilita, difficolta di concentrazione, cefalea e calo del desiderio sessuale. A tale fase segue la fase di stato , di durata variabile da qualche settimana a diversi mesi, nella quale la sindrome raggiunge l’acme. Nella fase di risoluzione nel giro di qualche settimana si assiste per lo più a un attenuazione lenta e progressiva della sintomatologia sino ad una completa risoluzione. (Il 20-40%) I sintomi residui o piu frequentemente sono l’insonnia, il deficit della libido associato alla disfunzione sessuale, irritabilità, tendenza al pessimismo, scarsa autostima, difficolta di concentrazione e memoria. DECORSO Un individuo può manifestare anche un solo episodio depressivo maggiore nel corso della sua vita, la diagnosi sara allora di depressione maggiore episodio singolo. Nel restante 75-80% dei casi gli esodi si ripeteranno almeno due volte nel corso della vita, in circa il 50% 3 o piu volte. Se si sono verificati almeno due episodi, separati da un periodo di almeno due mesi di benessere, la diagnosi sarà di depressione maggiore, ricorrente. Una persona affetta da depressione maggiore subisce nel corso della vita dai 4 ai 6 episodi. Nelle forme ricorrenti si osserva dopo ogni singolo caso una pressoché completa restituzione. La durata d’intervallo di tempo che separa un episodio dall’altro, comunemente definito intervallo libero , è diverso da caso a caso in quanto il decorso della depressione maggiore non sembra seguire delle modalità prevedibili, sono possibili intervalli liberi che vanno da pochi mesi a diversi anni. Infine nel 20-25% dei casi è possibile una vera e propria cronicizzazione del disturbo. Il 10-15% delle persone decede per suicidio, con una frequenza doppia nei maschi mentre nelle donne è piu frequente il tentativo di suicidio. In base alla gravita la depressione può essere definita lieve, moderata o severa , sula base del numero dei sintomi e dell’intensità della sofferenza soggettiva. Remissione parziale : quando si ha avuto un miglioramento significativo senza la completa scomparsa dei sintomi, invece si dice remissione completa quando vi è una completa regressione dei sintomi. Il termine “ esordio peripartum” si utilizza per episodi che esordiscono durante la gravidanza o entro un mese dopo la nascita di un figlio. La depressione dopo la nascita di un bambino colpisce fino al 10%, e secondo alcuni studi può manifestarsi anche dopo un mese ed entro il 6 mese. Il termine “ pattern stagionale ” si usa invece se si sono verificati almeno due episodi depressivi nell’arco dei due anni antecedenti con esordio in determinati periodi dell’anno (autunno-inverno) e remissione generalmente in primavera.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

La depressione maggiore va distinta dal disturbo bipolare per l’assenza nel decorso antecedente di episodi di tipo ipomaniacale/maniacale. Alcuni disturbi psicotici possono essere caratterizzati da episodi depressivi come accade nella schizofrenia. Ma la depressione maggiore non presenta i sintomi positivi, ovvero allucinazioni, deliri oppure sintomi negativi,catatonici. DISTURBO DEPRESSIVO PERSISTENTE (DDP) Il disturbo depressivo persistente include anche la depressione maggiore cronica ( almeno due anni consecutivi). Il quadro clinico è caratterizzato da sintomi meno numerosi, di intensità meno marcata e con un livello di compromissione a livello sociale e lavorativo meno rilevante rispetto alla DM (depressione maggiore), ma con un andamento cronico sino al primo episodio. La sua prevalenza nel corso della vita è di 2-15% in Italia circa il 4%. Più frequente nel genere femminile. Sono assenti sintomi quali rallentamento motorio, deliri e allucinazioni, il rischio di suicidio è limitato. I vissuti depressivi vengono generalmente considerati dal paziente come aspetti abituali della propria personalità,e talora sonol’accentuazione di un precedente “temperamento depressivo” caratterizzato da scarsa capacita di divertirsi e godere degli aspetti positivi della vita, scarso senso dell’umorismo, tendenza a rimuginare, pessimismo e scarsa stima di se. DECORSO Il DDP esordisce in modo lento, per lo piu in eta giovanile. Se ne riconoscono due tipi, uno piu precoce (prima dei 21 anni) l’altra piu tardiva (dopo i 21 anni). In circa il 50% dei casi intorno ai 25 anni. Sebbene la diagnosi prevede una durata dei sintomi per almeno due anni, può portarsi anche per molti anni consecutivi soprattutto se non viene riconosciuta. Secondo le stime il 20% dei casi di DDP può evolvere in DM., circa il 15% evolve in un disturbo bipolare di tipo 2 e il 5% in disturbo bipolare di tipo 1. DISTURBO DISFORICO PREMESTRUALE (DDPM) Il disturbo disforico premestruale è un disturbo dell’umore nelle donne che insorge dopo il menarca. Il DDPM rappresenta la variante piu grave, connotata da sofferenza psicopatologica, della cosiddetta “sindrome premestruale” colpisce fra il 2 e il 10% delle donne, ma in forma attenuata si estende dal 30 al 80%. Si tratta di episodi brevi e ricorrenti, con sintomatologia che quasi regolarmente compare ad ogni ciclo, per lo piu qualche giorno prima (settimana precedente) migliora con la comparsa del flusso e termina con la fine del flusso. Le caratteristiche clinico-diagnostiche sono la presenza di uno o piu dei seguenti sintomi, per un totale di almeno 5 sintomi associati a disagio soggettivo.

• l’abilità affettiva marcata (sbalzi di umore o pianto improvviso).
• marcata irritabilità o rabbia
• umore marcatamente depresso
• marcata ansia o tensione
• difficolta soggettive nella concentrazione
• facile affaticabilita
• variazione notevole dell’appetito
• ipersonnia o insonnia
• sensazione di essere sovraccarichi o fuori controllo
• tensione mammaria, dolori articolari o muscolari
• sensazione di gonfiore o aumento di peso
  → DISTONIA Distinta

DISTURBI BIPOLARI DB

Il disturbo bipolare (DB), un tempo definito psicosi maniaco-depressiva, è caratterizzato dall’alternarsi di episodi di esaltazione dell’umore,definiti come maniacali (o ipomaniacali se di livello meno grave) ed episodi depressivi maggiori. La sindrome maniacale/ipomaniacale si manifesta attraverso una serie di sintomi psichici, somatici e comportamentali. I sintomi psichici della sindrome maniacale investono sia la sfera affettiva che cognitiva. I sintomi nucleari riguardano tipicamente LA SFERA AFFETTIVA , nel senso della ipertimia (cioè l’esaltazione piu o meno marcata del tono dell’umore) consiste in un sentimento di euforia pervasivo. La persona è allegra, entusiasta vive un benessere tanto intenso quanto in genere non sufficientemente motivato da fatti o circostanze che possano giustificarlo. E’ molto comune il rapido passaggio dall’euforia all’umore disforico-irritabile, con manifestazioni di vera rabbia. Per quanto riguarda LA SFERA COGNITIVA , la sindrome maniacale si connota per un’accelerazione del corso del pensiero, tradotta con linguaggio ricco,prolisso,veloce (logorrea) espressivo del continuo passaggio di contenuti da un argomento all’altro. (Risultante di un pensiero caotico). Ai massimi livelli, invade lo spazio mentale del soggetto, flusso di pensieri sconnessi (fuga di idee).

• Alterazione marcata dell’attenzione, causando estrema distraibilita.
• Difficolta mnemoniche (deficit di fissazione) al punto di essere talora incapace di rievocare quanto accaduto durante l’episodio. Tipica dello stato maniacale è l’alterazione del giudizio su se stessi , nel senso di un’auto stima patologicamente aumentata (ipertrofia dell’io), che induce ad avere un’irruzione le fiducia di se stessi e delle proprie capacità. Nelle forme piu severe il paziente perde totalmente le capacita di un corretto esame di realta, giungendo a vere e proprie - idee deliranti di grandezza. (Come attribuirsi ascendenze nobili (delirio genealogico) ruoli o poteri divini (delirio mistico-religioso). Talora il delirio è incongruo con l’umore, di tipo persecutorio (es convinzione di essere vittima di intenzioni ostili, spiato o minacciato). - idee deliranti di influenzamento: convinzione delirante che i propri pensieri, sentimenti possano essere controllati in qualunque modo dall’esterno).
• Non raramente sono presenti le allucinazioni , per lo piu acustico verbali: udire voci che lo esaltano,lo incitano,commentano i suoi atti (voci commentanti) ripetono cio che egli pensa (eco del pensiero) parlano tra loro (voci dialoganti). Sul piano SOMATICO l’aumento delle energie è uno degli aspetti piu salienti. L’incremento dell’appetito è comune e si traduce per lo piu disordinata nei tempi, nei modi e negli orari si assunzione dei cibi. Spesso il paziente fa abuso di alcolici e bevande stimolanti come caffè,the, bibite contenenti caffeina. Nonostante l’aumento di apporto calorico, si nota una riduzione del peso, verosimilmente come conseguenza dell’incrementato dispendio di energie. Comune è l’incremento della libido, accompagnata ad aumentata attivita sessuale. L’insonnia è una costante nello stato maniacale: ritardo nell’addormentamento, frequenti interruzioni, risveglio precoce.

La minimica è particolarmente vivace e mutevole, smorfie, riso eccessivo. La gestualità è altrettanto vivace, marcata, talora teatrale. La cura di se può essere particolare, soprattutto nell’abbigliamento, spesso vistoso quando non eccentrico, con uso di colori sgargianti. Nelle forme di grave eccitamento il paziente può diventare invece trasandato persino nella cura della sua persona. Piu la sindrome maniacale è grave, piu il paziente si lascia andare a iniziative inutili, inconcludenti quando non bizzarre. (Guida spericolata, gioco d’azzardo, rapporti sessuali promiscui, aggressioni, risse). Tendenza alle spese inappropriate ed eccessive. La sindrome depressiva del disturbo bipolare,assume le caratteristiche dell’episodio depressivo maggiore, con caratteristiche differenziali per disturbi depressivi unipolari. DISTURBO BIPOLARE DI TIPO I (DB I) Il DB I ha una prevalenza nel corso della vita stimato attorno allo 0.5-1% della popolazione generale. Colpisce in maniera simile donne e uomini. Esordisce precocemente, generalmente verso i 15 e i 30 anni, con il 50% prima dei 20 anni. Rappresenta la forma piu grave del disturbo bipolare dell’umore. Si ripetono nella vita dei pazienti: episodi maniacali, ipomaniacali e depressivi maggiori. Vi sono casi, prevalentemente maschili, in cui si presentano solo episodi maniacali o ipomaniacali, senza episodi depressivi. EPISODIO DEPRESSIVO La depressione del disturbo bipolare di tipo I si manifesta sotto forma di episodi depressivi maggiori. Maggiore frequenza e intensità di alcuni sintomi come rallentamento motorio, anergia, ipersonnia, deliri e allucinazioni, congrui o incongrui con la situazione). Nelle donne un primo episodio depressivo postpartum con caratteristiche psicotiche è piu frequentemente espressione di un disturbo bipolare, cosi come in entrambi i sessi, l’andamento stagionale degli episodi. EPISODIO MANIACALE La sindrome maniacale del DB I si esprime generalmente in forma piena sebbene possano anche presentarsi, accanto ai quadri di mania, manifestazioni episodiche attenuate (episodi ipomaniacali) che caratterizzano soprattutto il DB II. Sul pian psicopatologiche può assumere la forma di mania euforica, quando nel corso dell’episodio prevale l’euforia. Mentre la mania disforica è quella in cui prevalgono l’irritabilità, il malumore, le manifestazioni di rabbia e di aggressività verbale/fisica. Nella mania delirante sono presenti i sintomi psicotici deliranti (congrui o incongrui con l’umore) e allucinatori descritti in precedenza. Essi sono presenti almeno nel 50% degli episodi. La mania agitata è quella in cui si manifesta l’agitazione psicomotoria. Mentre nella mania confusa ai tipici sintomi si aggiunge una componente confusionale.

• la^ cocaina :^ efieno acuto, simile allo^ stato^ di^ mania^.