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Un modello bio-psico-sociale sulla violenza collegata ai problemi mentali. Abstract. La psichiatria è caratterizzata da approcci e terapie bio-psico-sociali. Interesse per modelli teorici globali a fini didattici. Metodi : Una sintesi narrativa di temi chiave nell’attuale letteratura sugli aspetti psichiatrici della violenza è stata condotta con lo scopo di integrare gli aspetti biologici, psicologici e sociali in quest’area. Risultati. Due modelli didattici sono stati proposti per: 1)la disposizione individuale;2) per agire in situazioni specifiche, ognuna delle quali include conoscenze basate sull’evidenza. Conclusioni. Il modello proposto potrebbe essere d’aiuto per una comprensione esaustiva di tutti i fattori d’influenza rilevanti nei malati mentali “violenti” e per scopi didattici Introduzione. Un approccio interdisciplinare integrato è una caratteristica essenziale della psichiatria. L’idea di una complessa interazione tra fattori biologici , cognitivi , emozionali e sociali è stata riconosciuta per decenni ed è stata formalmente articolata da Engel negli anni ’70 del secolo scorso come il modello bio-psico-sociale della medicina. Questa complessa interazione di fattori è applicabile in modo simile al fenomeno della violenza. I risultati psicopatologici, biologici, sociologici, storico-individuali ed epidemiologici hanno bisogno di essere rivisti in un contesto legale e necessitano l’integrazione con il contesto clinico per ottimizzare la prognosi e il trattamento. La letteratura scientifica sulla violenza è ingente(e.g. Hockenhull et al., 2012), e numerosi modelli teorici sono stati proposti per ognuno dei diversi livelli. Molti di questi modelli sono stati limitati alle loro visioni biologiche psicologiche o sociologiche e si concentrano esclusivamente su un singolo aspetto rispetto all’enorme varietà delle potenziali cause. Molti di questi modelli non fanno chiaro riferimento al problema della malattia mentale. Al contrario, i modelli teorici che si focalizzano sui comportamenti violenti manifestati dalle persone malate di mente (con disturbi mentali), sono stati finora limitati ad analisi statistiche ateoriche (senza teoria) di fattori che contribuiscono alla violenza nel passato o nel futuro e per lo più non offrono idee su come tutti questi fattori interagiscano tra di loro. Un’eccezione è il modello teorico offerto da Hiday nella sua rivista, che include numerosi fattori di confondimento del rischio di violenza determinati empiricamente (abuso di sostanze, personalità antisociale, vittimizzazione, e disorganizzazione sociale) in un complesso modello di cause che include anche i sintomi psicopatologici e “circuiti neurobiologici”. Un’altra importante debolezza di molti modelli di violenza pubblicati finora, inclusi i modelli di malattie mentali “mental illness”, è che essi non differenziano in maniera efficace tra fattori di fondo (backgrounds factor) come tratti di personalità o una storia familiare di violenza e specifici fattori situazionali, come conflitti e ubriachezza. Per la clinica, in particolare per la psichiatria forense quest’idea dell’interazione tra fattori personali/individuali e fattori situazionali è una questione chiave nelle opinioni di tutti gli esperti. C’è bisogno di un modello di violenza che sia allo stesso tempo teoricamente olistico (che comprenda tutti i fattori?) e basato su studi empirici. I fattori potenzialmente rilevanti di tutti e tre i domini (biologico, psicologico e sociale) deve essere identificato, testato ed integrato. Le idee teoriche, coma sopra argomentato, sono numerose, ma fino ad ora, la complessità della loro interazione potrebbe non essere stata empiricamente testata a causa delle limitazioni delle tecniche statistiche disponibili. Ora , tuttavia, nuovi metodi statistici come le analisi multi-livello potrebbero rendere
possibile delle analisi più complesse e sofisticate rispetto al passato. Quindi, modelli complessi, che in precedenza erano stati solo di natura speculativa, ora sono suscettibili di studi empirici. Dal punto di vista della ricerca, ci dovrebbe essere quindi un rinnovato interesse per questi modelli olistici (integrati) in quanto potrebbero fornire un’interfaccia importante tra dati empirici e comprensione teorica, migliorando così la loro rilevanza clinica. Questi modelli migliorerebbero enormemente la nostra comprensione della violenza in popolazioni definite e permetterebbero di esaminare il contributo dei fattori individuali e, ancor più importante, l’interazione di questi fattori individuali a livelli differenti (predisposizione biologica e caratteristiche ambientali). Comunque, questa tipologia di ricerca, necessita di completi e grandi set di dati, che non sono stati disponibili finora. In questa fase, il valore di un completo modello bio-psico-sociale tra persone che soffrono di malattie/disturbi mentali è necessariamente più didattico nella sua natura, poiché può fornire un quadro preliminare per la costruzione della teoria e le applicazioni pratiche nella psichiatria clinica forense. L’obiettivo maggiore di questa visione d’insieme e del modello didattico che ne è derivato, è quello di adattarsi all’enorme volume di ricerche sulla violenza e sull’aggressività entro un sistema comune, classificando i fattori come tratti (di personalità, traits, personality- related) o situazionali (situation-related). Questo modello dovrebbe essere applicato a tutti i reati per tutti i disturbi mentali. Di conseguenza, abbiamo deciso di dividere questo modello in due parti: la prima per la predisposizione della persona che agisce, la seconda per la situazione specifica in cui la persona agisce. A causa della complessità del fenomeno e della vastissima letteratura il modello suggerito non può necessariamente essere il risultato di una revisione formale e sistematica e di una metanalisi, ma in una certa misura rimane intuitiva e arbitraria. Nessuno degli aspetti inclusi nel modello è nuovo. La sua idea principale è quella di separare rigorosamente le teorie separate di causalità biologica, psicologica o sociale. La letteratura è stata rivista per quanto riguarda i fattori personali e situazionali che sono stati supportati da prove sostanziali circa i fattori che contribuiscono alla violenza. Abbiamo incluso solo materiale basato su popolazioni che potrebbero almeno in parte contenere persone con disturbi mentali e che non appartenessero a sottogruppi sociali specifici (es. scolari (bambini), studenti e soldati sono stati esclusi). Abbiamo selezionato una o due pubblicazioni per ciascun argomento, preferibilmente la review sistematica più recente con meta-analisi o qualche altra forma di sintesi dei dati. Necessariamente, la selezione della letteratura non poteva seguire un ordine rigido e sistematico a causa della natura molto diversa dei singoli aspetti e del diverso tipo di letteratura pertinente. Alcuni modelli esplicativi di violenza come quelli genetici sono caratterizzati da molte nuove scoperte negli ultimi anni che si riflettono in molte pubblicazioni recenti su riviste rinomate; altri come i tradizionali modelli psicoanalitici e comportamentali sono stabiliti almeno in alcune parti dalla comunità scientifica e hanno avuto un impatto enorme sulla comprensione della violenza dell’ultimo secolo, anche se sono carenti di forti evidenze empiriche in alcuni aspetti importanti e non esistono molte ricerche di attualità. Tuttavia, un modello di violenza al momento sarebbe incompleto senza includere concetti come la frustrazione o la rabbia narcisistica. Questi concetti non sono stati originariamente concepiti per persone con gravi disturbi mentali e ci sono stati pochi tentativi di applicarli in questa area, anche se questi pochi tentativi sono stati promettenti. La decisione su quale aspetto includere nei due rispettivi sub-modelli è stata presa in qualche modo arbitrariamente basandosi sul contributo di prove e applicazioni. Laddove i
è ancora poco compreso. Ma ovviamente, un grave danno cerebrale con perdita sostanziale, principalmente a causa di un trauma cranico, è associato a molteplici disfunzioni, tra cui un aumento della predisposizione/ tendenza ai comportamenti violenti (Greve et al.) Per quanto riguarda la trasmissione neurale, la disponibilità di serotonina nelle strutture cerebrali è probabilmente la via neurochimica che media l’aggressività a cui sono stati associati livelli bassi (di serotonina) con l’aumento della propensione alla violenza. Tuttavia, la disponibilità di serotonina stessa può essere modulata da sia dalle esperienze sociali che dalle varianti genetiche. Nelle persone con tratti di personalità antisociali, a cui sono associati a comportamenti violenti ma ancora una volta i meccanismi non sono chiari, sono compromesse sia le funzioni prefrontali che le strutture. Le influenze genetiche sembrerebbero rappresentare tra il 37% e il 57% di varianza osservata in diversi tipi di comportamenti aggressivi (Yeh, Coccaro, & Jacobson, 2010). Il ruolo dei singolo geni è stato perlopiù studiato solo in animali geneticamente selezionati e finora, non è stato trovato nessun gene specifico con un forte impatto sul comportamento violento (Muràni et al, 2010). Le influenze genetiche non sembrano essere mediate dalla disponibilità della serotonina (Natarajan, de Boer e Koolhaas, 2009). 2.2. ASPETTI NEUROCOGNITIVI E PSICOLOGICI. I tratti di personalità antisociali sono associati con il comportamento violento, ma ciò non è sorprendente perché il comportamento violento ed aggressivo verso persone ed animali senza rimorsi e senza empatia per le vittime è parte dei criteri diagnostici di questo disturbo. La psicopatia, il costrutto principale del disturbo antisociale di personalità, è correlato a una disfunzione cerebrale frontale (Herpertz & Sass, 2000) e la sua relazione statistica con il comportamento violento è mediata da influenze genetiche, abuso di alcol e età. In effetti, una forte e solida associazione con la violenza, e in particolare con i crimini violenti ricorrenti, è stata costantemente dimostrata solo per un sottogruppo di pazienti che soddisfano i criteri per la psicopatia (Bonta et al., 1998; Coid &
BIOLOGICI
-GENERE
-STRUTTURE CEREBRALI
PREFRONTALI
-DISPONIBILITA’
SEROTONINA
-GENI
-ETA’
Influenze perinatali e danno cerebrale
NEUROCOGNITIVI/
PSICOLOGICI
-TRATTI DI PERSONALITA’ ANTISOCIALE -PSICOPATIA - -MALATTIA MENTALE -IMPULSIVITA’ -ABILITA’ VERBALI E COGNITIVE -CONCETTO DI SE’ -VALORI E ATTEGGIAMENTI -TEORIA DELLA MENTE Influenze genetiche e perinatali Esperienze nella prima infanzia Esperienze di apprendimento Educazione
SOCIALI
-VITTIMIZZAZIONE
-APPARTENENZA A
MINORANZE
-DEPRIVAZIONE
SOCIALE
-POVERTA’
-FRAMMENTAZIONE
SOCIALE
-GRUPPO DEI PARI
-MODELLI DI RUOLO
Famiglia Ambiente sociale Politica
Yang, 2011). L’associazione tra il disturbo di personalità antisociale e la violenza è stata confermata anche nei pazienti con comorbidità con disturbo mentale grave. La stessa malattia mentale era associata in maniera leggermente negativa a reati violenti in una meta- analisi di autori di reati violenti. Concentrandosi sulla popolazione generale, esiste un corpus in costante aumento di grandi studi epidemiologici, esiste un corpo in costante aumento di grandi studi epidemiologici che forniscono prove di un’associazione tra schizofrenia e comportamento violento, registrato come condanne penali. Tuttavia, molte di queste associazioni osservate sono dovute al concomitante abuso di droghe e le stime di rischio di ex pazienti ospedalieri con schizofrenia e abuso di sostanze sono piuttosto simili alle stime di rischio delle persone che hanno soltanto problemi di abuso di sostanze. Lo stesso vale per il disturbo bipolare. Un’ eccezione sembrerebbe essere un rischio specifico di omicidio nella schizofrenia con stime del rischio marcatamente elevate sia tra le persone con che tra le persone senza disturbi comorbidi. Tutte le stime del rischio espresse in rapporti di probabilità devono essere riconosciute con cautela, perché non sono caratteristiche di un disturbo ma caratteristiche nella stessa misura di una società, dipendente dalla prevalenza di base della violenza. Nelle società con un’elevata presenza di base della violenza, il contributo del disturbo mentale è basso o può anche essere negativo (tanto che il disturbo mentale può proteggere dall’agire nella criminalità organizzata, terrorismo e altro) e viceversa. L’ impulsività descrive una tendenza a comportamenti aggressivi improvvisi reattivi senza ragionamento (es. spesso difesa a minaccia percepita) e quindi dovrebbe essere separato da altri tipi di comportamento aggressivo come l’ aggressività proattiva (una forma di aggressività contraddistinta da comportamenti fisici e verbali intesi a dominare o ottenere un vantaggio personale a scapito degli altri) e dall’ aggressività predatoria. L’impulsività è una caratteristica/aspetto di molti disturbi mentali, inclusa la schizofrenia, i disturbi affettivi, il disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD), e anche determinati disturbi di personalità come la psicopatia. L’impulsività è anche la caratteristica distintiva del disturbo esplosivo intermittente (se non è presenta altro disturbo mentale). Il disturbo esplosivo intermittente (IED, Intermittent Explosive Disorder) è un disturbo del comportamento caratterizzato da espressioni estreme di rabbia, spesso incontrollabili, che sono sproporzionate rispetto alla situazione. Il fattore psicopatologico mediatore in questa relazione sembra essere l’ansia. La “ Teoria della Mente ” si riferisce all’abilità di una persona di immaginare i sentimenti, le reazioni e le intenzioni delle altre persone. Il concetto è piuttosto differente dall’empatia che si focalizza sul coinvolgimento emotivo piuttosto che sulla rappresentazione cognitiva. Una ridotta capacità di immaginare i bisogni e le sensazioni degli interlocutori può facilitare comportamenti violenti in situazioni di conflitto. Associazioni tra deficit nella capacità di una teoria della mente funzionante e comportamento violento si possono trovare in diversi disturbi mentali, principalmente l'autismo, ma anche la psicopatia. Quest’ultimo concetto (psicopatia), comunque, per definizione è più strettamente collegato ad una scarsa empatia. Per i disturbi psicotici i risultati sono incoerenti. La compromissione neurocognitiva, misurata mediante test neuropsicologici, è l’equivalente funzionale del disturbo cerebrale strutturale. Studi e teorie sul comportamento violento si sono concentrati su uno o l’altro di questi aspetti, ma certamente c’è una considerevole sovrapposizione. Alcuni studi in gruppi di pazienti selezionati hanno trovato associazioni tra danno/compromissione neurocognitivo/a e comportamento violento, in particolare nei pazienti con schizofrenia. Tuttavia, altri studi non hanno trovato differenze e non sono
l’attuale punto di vista_. La teoria stress-vulnerabilità è un modello esplicativo della patogenesi dei disturbi mentali, secondo il quale in alcune persone l’effetto combinato della vulnerabilità genetica e di fattori stressanti supera la soglia individuale di adattamento bio- psico-sociale e favorisce la comparsa dei sintomi del disturbo mentale a cui la persona è vulnerabile” (Falloon, 1992, pag.13). Da questo punto di vista, le disfunzioni organiche e biochimiche “non sono sufficienti perché la malattia mentale si manifesti, ma è necessaria l’interazione di tali disfunzioni con fattori concomitanti di natura psicologica e ambientale”._ La sezione seguente analizzerà alcune delle conoscenze disponibili sui fattori situazionali rilevanti che possono far sì che una propensione violenta si traduca in comportamenti violenti. Qui l’attenzione di concentra sull’individuo in una specifica situazione, con la presenza di fattori sia facilitatori che inibitori, che hanno un ruolo con conseguente esito violento o non violento. Ancora una volta, un modello didattico costruito da questi elementi è mostrato in fig. 3. La violenza è estremamente eterogenea nella sua natura e nelle sue origini. Quindi può essere reattiva e difensiva o proattiva e predatoria, impulsiva o pianificata, motivata da affetti o da pensieri (ad es. idee politiche o religiose) o per i benefici materiali o non materiali. Anche se un modello generico dovrebbe adattarsi a tutti gli aspetti del fenomeno, un modello bio-psico-sociale della violenza psichiatrica ha poco potere esplicativo nei confronti di quei comportamenti violenti che sono pianificati, controllati e chiaramente criminali o politici nelle loro intenzioni. Questa tipologia di violenza, che si verifica in guerra, nelle persecuzioni politiche come la tortura o nell’ambito della criminalità organizzata va oltre il suo scopo primario anche se le diposizioni e gli stati mentali di una persona violenta possono includere elementi di disturbo psichiatrico. Anche le minacce con l’uso della violenza o l’uso della violenza come mezzo di intimidazione e con l’obiettivo di raggiungere risultati concreti, ad es. in una rapina, vanno oltre lo scopo del modello qui proposto. Il focus di un modello bio-psico-sociale è invece sulla violenza impulsiva e reattiva, che si verifica come risultato di una specifica situazione. Si possono distinguere tre principali circostanze situazionali: frustrazione , provocazione (vissuta o immaginata) e minaccia percepita , sebbene queste possano essere difficili da districare e inevitabilmente si sovrapporranno un po’. 3.1. ESPERIENZA SOGGETTIVA: FRUSTRAZIONE, PROVOCAZIONE E REAZIONE ALLA MINACCIA. L’idea della frustrazione come l’origine principale dell’aggressività è al centro di una delle più antiche teorie pertinenti, ovvero la Teoria della Frustrazione- Aggressività di Dollard e Miller, secondo cui la frustrazione determina sempre l’aggressività e l’aggressività è sempre conseguenza della frustrazione. Non sempre le azioni aggressive si manifestano in maniera esplicita e direttamente osservabile, poiché le regole del vivere sociale spesso costringono l’individuo a inibire le azioni aggressive che non verrebbero accettate dalla società. Le azioni aggressive in questo caso però non vengono annullate: esse possono essere momentaneamente ritardate, oppure possono manifestarsi sotto forma mascherata , oppure possono essere dislocate su altri oggetti. Sebbene questa teoria non sia stata supportata da evidenze successive e molte frustrazioni non siano chiaramente seguite da successive aggressioni, questa teoria ha stimolato enormi quantità di ricerca ed è ancora presente oggi in molte varianti. Ad esempio, la teoria psicoanalitica usa il termine di rabbia narcisistica (Freud, 1917) e spesso spiega il comportamento aggressivo come derivante da una “ferita narcisistica” (Kohut, 1971). In
altre parole, un danno percepito da una persona con caratteristiche narcisistiche e con un elevato concetto di sé o autostima può provocare un’eccessiva reazione aggressiva. Anche nei servizi di salute mentale, molte esplosioni violente impulsive sono precedute da frustrazioni o restrizioni, spesso imposte dal personale e quindi dirette contro di loro (Duxbury, 2002). La provocazione o la stimolazione avversiva sono fondamentali per le teorie sulla violenza che si concentrano sulle interazioni interpersonali disfunzionali (Berkowitz, 1993). Ciò si applica particolarmente bene agli avvenimenti violenti nelle persone con disturbo mentale, in cui le disposizioni individuali e gli stimoli avversivi, inclusa la frustrazione, interagiscono con le caratteristiche del disturbo e possono portare a escalation di aggressività e violenza. In un sondaggio su 306 aggressioni in pazienti psichiatrici, segnalati da 243 medici, psicologi e assistenti sociali, a cui era stato chiesto di rappresentare i casi più gravi che abbiano avuto durante la loro carriera, nessuno era stato pianificato con chiarezza e in quasi tutti i casi la violenza era il risultato di un’escalation a partire dai precedenti comportamenti aggressivi relativamente minori (Steinert, Beck, et al., 1995; Steinert, Hermer, et al., 1995). Tuttavia, esiste un continuum di oggettivo-soggettività che va dalla provocazione reale o dalla stimolazione avversiva attraverso la provocazione puramente immaginata (es. da un individuo psicotico paranoide), con il tentativo di giustificare il proprio comportamento da parte di persone che hanno commesso reati violenti proattivi. La violenza come reazione a una minaccia reale o immaginata- alla vita, all’integrità fisica, all’autostima, alla proprietà, all’etica o ai valori religiosi- è una spiegazione frequente e spesso molto convincente per molte manifestazioni di violenza. Parte di questo tipo di violenza probabilmente è biologicamente radicato (Lorenz, 1963.), come le aggressioni degli animali che difendono se stessi se il volo è impossibile. Per quanto riguarda i disturbi mentali, c'è ancora un ampio continuum tra minacce reali e immaginarie, con idee deliranti completamente irreali di persecuzione e di essere controllati da altri (i cosiddetti sintomi legati al controllo della minaccia) (Hodgins, Hiskoke, & Freese, 2003; Nederlof, Muris, & Hovens, 2011)) ad un estremo, e più frequentemente, percezioni/idee sbagliate rispetto a situazioni reali e incomprensioni circa le intenzioni e gli atteggiamenti delle persone verso gli altri. Questo indica che la frustrazione, la provocazione e l’esperienza della minaccia si riferiscono ai meccanismo psicologici coinvolti nell’origine della violenza. 3.2. FATTORI DI STATO. Mentre possiamo vedere le disposizioni individuali descritte nella parte 1 come tratti stabili, in un determinato momento in una specifica situazione entrano in gioco fattori di stato. Questi fattori di stato hanno sempre una componente cognitiva e una componente affettiva, entrambi risultanti da una combinazione della disposizione individuale e della situazione specifica (Ciompi, 1988). Lo stato cognitivo affettivo può essere visto come un percorso comune finale verso comportamenti aggressivi in una vasta gamma di situazioni ed è esso stesso influenzato da altri fattori secondari quali le malattie mentali o le sostanze psicoattive. Gli stati affettivi chiaramente associati a comportamenti reattivi violenti sono rabbia, collera e ansia (Kennedy, Kemp, & Dyer, 1992; Swogger, Walsh, Homaifar, Caine, & Conner, 2011). L’origini di tali stati affettivi possono essere reali circostanze ambientali o esperienze psicotiche come deliri e allucinazioni o, come detto sopra, una combinazione di queste caratteristiche. Ciò significa che né allucinazioni né deliri inducono comportamenti violenti di per sé ma solo se gli stati affettivi che generano schemi di azione sono indotti da essi. Questa idea è supportata dal fatto che né deliri né allucinazioni, anche le allucinazioni di controllo, sono fortemente
forense. Pertanto, in quanto modello olistico, contiene inevitabilmente aspetti biologici, psicologici e sociali basati su modelli teorici e sulle evidenze scientifiche disponibili. A causa della complessità del campo e del vasto corpus di letteratura pubblicata, alcuni aspetti sono stati inevitabilmente trascurati. Punto di forza modello didattico: risultati di discipline didattiche molto diversi tra loro sono stati integrati in un quadro comune con un ordine causale di disposizioni primarie, fattori situazionali secondari e moderatori che facilitano o inibiscono. Come limitazione, è necessario sottolineare che il modello generale rimane arbitrario in una certa misura e non può essere testato empiricamente a causa dell’assoluta complessità del fenomeno e della vasta gamma di possibili fattori. Esistono diverse somiglianze tra questo modello e quello proposto da Hiday (2006). Entrambi i modelli riconoscono il ruolo dei fattori sociali, biologici e psicopatologici ed entrambi i modelli implicitamente includono l'ipotesi che non esista un percorso diretto dal disturbo mentale alla violenza. La malattia mentale è un fattore di mediazione che opera attraverso i sintomi e in combinazione con l'abuso di sostanze anziché una fonte primaria. La differenza principale tra i due modelli è quella per cui proponiamo un modello diviso in due parti, facendo riferimento alla persona da un lato e alla situazione specifica dall’altro. A nostro avviso, ciò sottolinea il punto cruciale secondo cui se si verifica o meno un'offesa violenta è spesso fortemente dipendente da molte circostanze situazionali e non solo sulle caratteristiche del paziente. Inoltre, abbiamo attribuito un ruolo maggiore agli aspetti cognitivi e psicologici. Quest’ultimo (aspetti psicologici) certamente comprende di più della semplice presenza o assenza di tratti della personalità antisociali. Tuttavia, questa differenza può riflettere il fatto che l'ambito del nostro modello è in qualche modo più ampio di quello di Hiday e mira ad essere applicabile a tutti i tipi di disturbi mentali e non solo alla schizofrenia. Inoltre, non abbiamo incluso i sintomi di minaccia/controllo come specifici sintomi correlati alla violenza, poiché la loro validità predittiva per i comportamenti violenti è stato messo in discussione (Stompe et al., 2004). ostituenti, nessuno dei due Aldilà delle singole componenti che costituenti, i modelli non sono stati ancora testati empiricamente. Data la sua relativa complessità, il nostro modello proposto è inevitabilmente piuttosto preliminare e, come notato sopra, al momento dovrebbe essere visto puramente come un quadro didattico.Tuttavia, almeno alcune parti possono essere sottoposte a test empirici con moderni metodi statistici multilivello, promuovendo così ulteriori ricerche sull'interazione di questioni biologiche, psicologiche, sociali e situazionali all'origine di comportamenti violenti. Un altro passo importante nel testarne la validità è applicare il modello alla comprensione di casi clinici di criminalità violenta, in particolare nella psichiatria forense. CONCLUSIONI E PROSPETTIVE FUTURE. La violenza è stata una caratteristica importante nella storia dell’umanità. Le sue cause sono molteplici come le altre condizioni della vita umana. Il punto di vista della psichiatria presentato qui, basato su un modello bio- psico-sociale, può aiutare a migliorare la comprensione di molti aspetti che possono essere affrontati da specifici interventi terapeutici. Quando adottano interventi su misura per pazienti aggressivi e violenti, psichiatri e psicologi dovrebbero essere consapevoli della gamma completa di possibili cause e fattori di mediazione per questo comportamento. Non ci sono solo speranze ma anche prove che,
contrariamente alle ipotesi pessimistiche, un processo di "civilizzazione" in corso sta portando a un mondo più pacifico in generale a lungo termine (Pinker, 2011). Psichiatri e psicologi possono dare il proprio contributo nel loro campo a questo processo.
