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Sbobinature del corso completo di Endocrinologia per Professioni sanitarie (tecnici perfusionisti) UniSi. Programma: ipofisi, surrene, diabete, tiroide, paratiiroidi.
Tipologia: Sbobinature
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Il sistema endocrino è costituito dalle cosiddette ghiandole endocrine o a secrezione interna che sono deputate alla sintesi e al rilascio degli ormoni e sono molto importanti in quanto regolano innumerevoli funzioni metaboliche del nostro organismo. Gli ormoni sono chiamati anche messaggeri chimici e raggiungono gli organi bersaglio o apparati bersaglio una volta prodotti dalle ghiandole per andare poi a raggiungere gli organi e i tessuti bersaglio e svolgere la loro azione tramite il legame specifico con il recettore. La produzione degli ormoni da parte delle ghiandole endocrine è regolata da dei meccanismi molto raffinati, che prevedono degli stimoli di natura ormonale, umorale, nervosa, che regolano il sistema di produzione delle ghiandole. In particolare si parla di feedback negativo o positivo quando si va a definire quello che è il rapporto tra le varie ghiandole endocrine perché il sistema che vendono è costituito da nei collegamenti tra le varie ghiandole endocrine che si basano appunto su dei ”messaggi” dettati dai livelli di ormoni prodotti che a seconda che siano sufficienti per svolgere le funzioni che si trovano a dover svolgere vanno a dire all'altra ghiandole endocrina che controlla la produzione ormonale di un'altra ghiandole endocrina se deve o meno rilasciare dei fattori di stimolo o di inibizione che regolano a loro volta rilascio ormonale da parte di un’altra ghiandola endocrina. Tramite questi meccanismi di feedback positivi o negativi, a seconda che ci sia carenza o eccesso dell’ormone prodotto dal tale ghiandola, viene svolta questa regolazione alle altre ghiandole endocrine che regolano quella che per svolgere o meno il rilascio dei fattori inibenti o stimolanti. Gli ormoni si possono classificare in vari modi: (1) secondo la natura dei loro recettori (ormoni che interagiscono con recettori cellulari di superficie, tipo ormone della crescita, insulina, adrenalina, determinano la produzione di secondi messaggeri (es. cAMP) o altri che interagiscono con i recettori intracellulari, tipo steroidi, tiroxina, ormoni liposolubili che interagiscono con recettori citoplasmatici o nucleati grazie a complessi ormone-recettore) (2) oppure in base al fatto che siano ormoni proteici, glicoproteici, … , (3) o in base anche alla ghiandola endocrina dalla quale vengono prodotti. Le ghiandole endocrine in generali sono degli organi parenchimatosi, costituiti da una capsula, dal parenchima e da uno stroma, costituite da cellule escretorie, generalmente di origine epiteliale, che producono gli ormoni che vengono riversati direttamente nel torrente circolatorio e tramite il sangue raggiungono poi gli organi bersaglio. Ghiandole: Ipotalamo, ipofisi, tiroide, paratiroidi, pancreas, ghiandole surrenaliche, gonadi (ovaio, testicolo)
Dimensioni : diametro massimo trasversale di circa 15 mm, verticale di circa 5 mm ed antero-posteriore di circa 8 mm. Posizione : sella turcica dell’osso sfenoide, al centro della base cranica, avvolta dalla dura madre meningea che in alto chiude la fossa ipofisaria, formando un setto orizzontale, il diaframma della sella, attraverso cui passa il peduncolo ipofisario. Rapporti anatomici : la faccia anteriore corrisponde alla parete superiore del seno sfenoidale, quella posteriore è separata dal ponte dalla lamina quadrilatera dello sfenoide. La faccia superiore è separata dalla faccia inferiore dell’encefalo tramite il diaframma sellare, quella inferiore è in rapporto con il seno sfenoidale tramite il pavimento della sella turcica. Le faccie laterali sono in rapporto con la parte superiore della parete mediale del seno cavernoso. Il peduncolo ipofisario è interposto fra il chiasma ottico, posto davanti ed il tuber cinereum e i corpi mammillari, posti dietro. È particolare perché va produrre degli ormoni che vanno ad influenzare altre ghiandole endocrine. l'ipofisi è in stretta connessione con l’ipotalamo. Tramite rapporti con l’ipotalamo rappresenta un punto di incontro tra sistema nervoso e sistema endocrino. È collocata all'interno della sella turcica dell’osso sfenoide, quindi al centro della base cranica. È avvolta dalla dura madre meningea e attraverso il diaframma della sella passa il peduncolo ipofisario, importante in quanto è lui che determina la connessione tra l'ipotalamo e l'ipofisi. Il peduncolo ipofisario è importante sia per la connessione ipotalamo-ipofisi comunicazione ma anche per i rapporti con le strutture vicine ad esso, in particolare ci riferiamo al chiasma ottico.
Adenoipofisi Ci sono tanti ormoni che vengono prodotti dall’adenoipofisi, da cellule diverse. si hanno le cellule acidofile che producono gli ormoni proteici (c.somatotrope GH; c.mammotrope PRL; c.corticotrope ACTH), e quelle basofile che producono gli ormoni lipoproteici (c.gonadotrope follicolostimolanti FSH; c.gonadotrope luteinizzanti LH; c.tireotrope TSH); cellule cromofobe. Neuroipofisi è strutturalmente diversa: è formata da fasci di fibre amieliniche provenienti dall’ipotalamo che permettono la connessione tra le due ghiandole endocrine, dai pituiciti (cellule di nevroglia modificate), e da uno stroma che accompagna la rete vascolare (contenente capillari sinusoidali, spesso raggruppati come gomitoli, corpi di Grewig, entro i quali penetrano i terminali assonici). quindi le fibre amieliniche che costituiscono la neuroipofisi rappresentano gli assoni delle cellule del nucleo sopraottico e paraventricolare dell’ipotalamo, che sono deputati alla produzione dei fattori ipotalamici che andranno poi costituire il bagaglio della neuroipofisi, che a sua volta rilascerà poi in circolo. Le fibre amieliniche formano il fascio ipotalamo-neuro-ipofisario e discendono attraverso il peduncolo; a livello della neuroipofisi entrano in rapporto con la parete dei vasi, direttamente o per mezzo dei pituiciti (adenopituiciti, reticolopituiciti, fibropituiciti, micropituiciti)
l’ipotalamo, in seguito ad altri stimoli da parte del sistema a livello encefalico è indotto a produrre fattore di liberazione, fattore di inibizione, e neurormoni, che vanno poi ad agire stimolando o inibendo la neuroipofisi e l’adenoipofisi. i fattori di liberazioni rilasciati principalmente dall’ipotalamo sono rappresentati dal CRH, GHRH, TRH, GnRh, PRF, MRF i fattori di inibizione rilasciati dall’ipotalamo sono rappresentati principalmente dalla somatostatina e PIH inoltre si ha la produzione da parte del nucleo ottico e sopraventricolare dell’ossitocina e della vasopressina. questi ultimi raggiungono la neuroipofisi tramite il fascio ipotalamico neuroipofisario. La neuroipofisi non fa altro che ricevere l’ossitocina e vasopressina per poi rilasciarli in circolo invece i fattori di inibizione e i fattori di liberazione prodotti prodotti dall’ipotalamo andranno tramite sistema portale ipofisario a raggiungere l’ipofisi che a sua volta rilascerà i fattori ormonali. i più importanti sono quelli prodotti dalle ipofisi anteriore ovvero: ACTH, TSG, PRL, FSH, LH, GH
È un ormone proteico, prodotto dall’adenoipofisi, che svolge gran parte dei suoi effetti mediante un altro fattore, il fattore di crescita insulino-simile, che prende il nome di IGF- 1 che viene prodotto a livello epatico, la cui sintesi e rilascio è stimolata dal GH. Il GH viene secreto in maniera pulsatile, con un ritmo circadiano che presenta dei livelli massimi nelle prime ore del sonno. ci sono dei momenti della vita in cui si ha piano piano una ridotta secrezione dell’ormone. Ha un emivita inferiore a 20min (IGF-1 circa 20 ore). Essendo l'ormone della crescita ovviamente nell’infanzia e nell’adolescenza la produzione di questo ormone è importante; poi piano con il raggiungimento dell’età adulta si ha una riduzione della secrezione. in generale la secrezione nelle 24 ore è maggiore nelle donne rispetto al maschio, ed è ridotta in alcune situazioni, come ad esempio nell’obesità. STIMOLO: risponde a stimoli di da parte dell’ipotalamo, quindi da parte del GHRH che è il fattore ipotalamico che stimola il rilascio dell’ormone somatotropo dall’adenoipofisi, ma ci sono anche dei fenomeni fisiologici o para-fisiologici che possono stimolare la secrezione del GH, come per esempio l'esercizio fisico, stress, infezioni, digiuno prolungato, ipoglicemia, estrogeni, carenza proteica … che possono andare a stimolare in maniera non continua ma temporanea il GH. INIBIZIONE: invece ciò che inibisce il rilascio di GH da parte dell’ipotalamo è la somatostatina, ma anche i glucocorticoidi hanno un’azione inibente sul rilascio di GH da parte dell’adenoipofisi. questo ormone svolge funzioni su metabolismo proteico, glucidico, lipidico. ad esempio per quanto riguarda il metabolismo proteico svolge diverse funzioni, quali l’aumento del trasporto di aminoacidi attraverso le membrane cellulari, la promozione della sintesi proteica, diminuzione del catabolismo delle proteine e degli aa, per quanto riguarda il metabolismo lipidico, svolge anche qui importanti funzioni come ad esempio l'aumento della glicolisi e la liberazione degli acidi grassi dal tessuto adiposo. per quanto riguarda il metabolismo glucidico invece aumenta le riserve di glicogeno, aumento la secrezione di insulina, anche se però è un ormone che le riduce la sensibilità e quindi il GH così come anche i glucocorticoidi (adrenalina, noradrenalina) è in pratica un ormone iperglicemizzante quindi chi favorisce l'incremento della glicemia per essere utilizzata a scopo energetico. tuttavia andando a ridurre anche quella che è la sensibilità dell'insulina talvolta può in casi patologici può sfociare in diabete o comunque disturbi del metabolismo lipidico. svolge anche importanti funzioni sulla cartilagine e sull’osso. Essendo l’ormone della crescita in età ed età evolutiva favorisce l'accrescimento osseo, e che ovviamente ad un certo punto, raggiunta l’adolescenza, è un processo che si blocca. Ha altri effetti quali la riduzione della massa grassa viscerale e un aumento della massa magra e proprio così anche la ritenzione idrica Alterazioni della produzione di GH ci possono essere in ambito patologico quindi un deficit di produzione di GH, così come un’ipersecrezione. il deficit a seconda che avvenga in epoca infantile, prepuberale, o nell’adulto darà dei risultati differenti. quindi nel bambino ovviamente avremo una bassa statura, perché essendo l’ormone della crescita se viene meno sicuramente anche il processo di accrescimento sarà compromesso. Quindi nel bambino si ha bassa statura, un aumento della massa grassa, una tendenza all’ipoglicemia e anche alcuni aspetti particolari come la voce acuta ed un micropene. invece se il deficit si instaura nell’adulto abbiamo anche questo caso aumento quella della massa grassa che si verifica soprattutto a livello viscerale, disturbi legati alla glicemia, ipertensione, riduzione della densità ossea.
ovviamente le cause si differenziano nel bambino rispetto all' adulto. Nell’adulto di solito la causa è un danno ipotalamico o ipofisario, nel bambino, oltre ai casi idiopatici dove non si conosce il motivo, possono esserci delle delezioni/duplicazioni a livello del gene o a livello del recettore. Per quanto riguarda invece l’ipersecrezione, si distinguono solitamente 2 patologie: gigantismo (età infantile o prepuberale) o acromegalia (nel caso in cui la malattia si sviluppi in età adulta) e anche questo caso è dovuto soprattutto a patologie a livello ipofisario, come l'adenoma ipofisario o anche da cause più rare. le persone affette da acromegalia (adulti) hanno una facies caratteristica, chiamata facies acromegalica. Hanno, a differenza del bambino con deficit di GH, una voce profonda, aumentata sudorazione, importante accrescimento osseo livello per periostali, con aumento del diametro delle ossa lunghe e dello spessore delle ossa piatte, che provoca proprio un alterazione nell’aspetto della persona, con anche pronunciamento della mandibola, allargamento della radice del naso, spesso delle labbra carnose e hanno spesso anche un ingrossamento delle mani e dei piedi. hanno spesso anche visceromegalia, ipertrofia del ventricolo sx con ipertensione arteriosa, intolleranza glucidica o diabete e una propensione per lo sviluppo di neoplasie maligne a livello del colon. TSH / ORMONE TIREOSTIMOLANTE Ormone glicoproteico deputato al controllo della produzione degli ormoni tiroidei da parte dell'ipofisi. Ipotalamo → TRSH → ipofisi → TSH → tiroide → ormoni tiroidei quindi lo stimolo principale è sicuramente il TRH da parte dell’ipotalamo, e l' inibizione è data dagli ormoni tiroidei, proprio perché le ghiandole endocrine, che sono controllate da altre (come in questo caso la tiroide e l’ipofisi) può svolgere un feedback negativo nei confronti dell’ipofisi, ovvero se la produzione di ormoni tiroidei è sufficiente in quel momento, ecco che gli ormoni tiroidei hanno un feedback negativo nei confronti dell’ipofisi, che smetterà di produrre TSH. Si ha poi anche altri un' influenza di inibizione da parte della somatostatina, dopamina e glucocorticoidi Il TSH svolge innumerevoli funzioni. Stimola tutte le attività delle cellule ghiandolari della tiroide, con anche una funzione trofica sul tessuto tiroideo.
11 - 40 mU/ml menopausa 0.8-8.0 mU/ml uomo la funzione principale dell’ LH nel maschio quella di stimolare le cellule interstiziali testicolari di Leiding alla produzione del testosterone. Nella femmina svolge una funzione stimolatoria delle cellule ovariche, promuovendo quindi sviluppo, la proliferazione, l'attività secretoria e anche nella regolazione del ciclo mestruale, con l’induzione del tipo ovulatorio e poi l'attività secretoria del corpo luteo nella fase luteinica del ciclo mestruale. FSH / ORMONE FOLLICOLOSTIMOLANTE Ormone glicoproteico delle gonadotropine come LH. Anch’esso ha una selezione ciclica che segue più o meno fedelmente quella del GNRH, che nella donna varia a seconda della fase del ciclo mestruale, e che anche in questo caso riceve un feedback negativo da parte degli ormoni sessuali. nel maschio stimola invece delle cellule di Leiding, quelle del sertoli che sono deputate alla sintesi delle sostanze spermatogeniche, e nella femmina invece stimola le cellule ovariche, soprattutto regola la prima fase del ciclo mestruale, ovvero quella follicolare. v.n. 3.0-12 mU/ml fase folllicolare 8 - 22 mU/ml picco ovulatorio 2 - 12 mU/ml fase luteinica 25 - 160 mU/ml menopausa 0.7-11mU/ml uomo come per tutti gli altri ormoni ipofisari ci possono essere delle alterazioni nella loro produzione. solitamente un deficit di gonadotropine provo un ipogonadismo ipogonadotropo (deficit di ovaio e testicolo dovuto a un' ipofunzione da parte dell’ipofisi che non produce gonadotropine), e quindi avremo sicuramente alterazioni a livello della sfera sessuale con diminuzione della libido e della potenza sessuale, ma anche alterazioni della donna relativamente al ciclo mestruale, ma comporterà anche osteoporosi e quindi alterazioni a livello osseo, addirittura alcuni casi regressione dei caratteri sessuali, infertilità Mentre invece, un ipersecrezione di gonadotropine nel caso in cui avvenga in età infantile/giovane può comportare una pubertà precoce gonadotropino-dipendente PRL / PROLATTINA ormone proteico prodotto dall’adenoipofisi che svolge importanti funzioni soprattutto nella gravidanza e allattamento. La concentrazione ematica aumenta infatti in maniera importanti durante la gravidanza, con un aumento costante fino al momento del parto, perché svolge importanti funzioni nell'ambito della produzione lattea che segue l'epoca gestazionale. quindi oltre a provocare la produzione del latte a livello della mammella promuove anche lo sviluppo del sistema duttale della ghiandola mammaria in gravidanza, per preparare poi la ghiandola all' allattamento, inoltre si occupa anche della soppressione del ciclo mestruale durante l'allattamento. tra i vari stimoli ci sono TRH, un altro fattore chiamato VIP, ma anche dei fattori fisiologici come l'esercizio fisico, i pasti, i rapporti sessuali, e anche gli eventi stressanti, e ovviamente la suzione del capezzolo da parte del neonato ovviamente promuove il rilancio di PRL e la produzione di altro latte. tra i fattori inibenti il più importante è la dopamina rilasciato a livello ipotalamico, i glucocorticoidi e gli ormoni tiroidei. Un deficit di prolattina solitamente non comporta alcun quadro patologico, mentre un’ipersecrezione di PRL comporta discreti problemi soprattutto alla donna in quanto comportano alterazioni del ciclo mestruale che spesso sfocia in amenorrea, ovvero assenza di ciclo mestruale, galattorrea, ovvero produzione lattea anche alla spremitura del capezzolo, anche in assenza di gravidanza/allattamento e addirittura si può avere infertilità, perdita della libido e perdita della potenza sessuale nel maschio. tra le cause principali c'è l’adenoma ipofisario, ma ci possono essere anche altre cause
La neuroipofisi invece riceve, immagazzina e poi rilascia nel circolo ematico due fattori ipotalamici che sono l ADH o vasopressina e l’ossitocina ADH / VASOPRESSINA / ORMONE ANTIDIURETICO Ormone polipeptidico, prodotto appunto a livello ipotalamico, soprattutto dal nucleo sopraottico. tra i vari stimoli alla produzione di ADH si ha la disidratazione, un incremento della osmolarità plasmatica, livelli pressori (grazie a vari recettori sentori sia dell’osmolarità che del volume plasmatico) vanno così a stimolare o meno il rilascio di vasopressina da parte dell’ipotalamo, la quale provoca un aumento della permeabilità idrosmotica delle cellule del tubulo distale e dei dotti collettori a livello renale, e ad alte concentrazioni provoca anche una contrazione della muscolatura liscia della parete vascolare a livello cutaneo e gastrointestinale. un deficit di ADH è responsabile di una malattia che viene chiamata diabete insipido, che non ha nulla a che vedere con il diabete mellito che è quello di pertinenza pancreatica. Il diabete insipido è chiamato diabete perché comunque ha la caratteristica che si accomuna anche al diabete mellito scompensato ovvero quello di un aumento della diuresi. Anche in questo caso, per deficit di ormone antidiuretico, avremo un’elevata produzione di urine, molto diluite, associate a poliuria e polidipsia. L’ipersecrezione di ADH è invece una patologia molto rara da inappropriata sintesi/secrezione di ADH che però fortunatamente è molto rara. Determina la riduzione del flusso urinario, e urine particolarmente concentrate, ritenzione idrica e riduzione dell’osmolarità plasmatica e della sodiemia OSSITOCINA ormone polipeptidico. lo stimolo principale al suo rilascio è quello della suzione del capezzolo, come per la PRL. avolge importanti funzioni nella contrazione dell'utero gravidico, quindi nelle fasi che precedono il travaglio e il parto, quindi svolge un azione preparatoria al parto, e poi favorisce la contrazione delle cellule mioepiteliali che circondano gli alveoli della ghiandola mammaria, e quindi la fuoriuscita del latte che è già stato prodotto (mentre la prolattina favoriva la produzione di latte)
tumori ipofisari, in particolare adenomi ipofisari, che rappresentano la stragrande maggioranza delle neoformazioni a livello ipofisario che si vanno a formare (>90% rispetto a tutte le altre lesioni che si possono verificare a livello ipofisario, di natura infiammatoria, vascolare, metastatiche da neoplasie di origine polmonare o della mammella, oppure cellule del tumore che derivano da cellule residue come il craniofaringioma, che in ordine di frequenza è quello che segue gli adenomi ipofisari. gli adenomi si possono classificare in anzitutto in adenomi funzionanti, deputati all’ipersecrezione delgli ormoni ipofisari determinando patologie da ipersecrezione ormonale (es adenoma PRL secernente) e in adenomi non funzionanti, ovvero che non producono ormoni. Molto più raramente ci sono gli adenomi che producono più di un ormone, quindi, non produrranno magari soltanto la parlantina o consultato GH ma magari producono GH e prolattina. Inoltre, ci sono le lesioni non adenomatosi talvolta gli adenomi o patologie neoplastiche a livello dell'ipofisi si possono associare a sindromi genetiche, quindi possono presentarsi in maniera isolata oppure rientrare all'interno di sindromi un'altra suddivisione che possiamo fare nell’ambito degli adenomi ipofisari è quella relativa alla dimensione: micro adenoma ipofisario, nel caso in cui nati la dimensione sia inferiore al centimetro, altrimenti parleremo di macro adenoma nel caso in cui la dimensione superi il centrimetro. solitamente l’adenoma ha uno sviluppo intrasellare e quindi può rimanere contenuto all'interno della sella turcica, oppure quando ha una dimensione piuttosto elevata, come nel macro adenoma, può avere uno sviluppo extra stellare o addirittura si può parlare di adenomi ectopici, molto rari. Ancor più raramente si parla di adenomi aggressivi metastatizzanti. gli adenomi delle lesioni occupanti spazio e come per quanto riguarda l'adenoma extra sellare, possono avere uno sviluppo sovrasellare, laterosellare o inferiore. quindi a seconda di dove si espandono possono provocare importanti compressione e invasione delle strutture circostanti. quindi nel caso di estensione soprasellare verso le strutture ottiche ed il terzo ventricolo,
si tratta di un tumore benigno ad evoluzione lenta. da sintomi neurologici, quali cefalea, disturbi del visus. viene descritto nell'ambito ipofisario perché si localizza nella regione sellare e parasellare. Si ritiene si origini dal residuo epiteliale del dotto craniofaringeo o dalla tasca di Rathke. la diagnosi è radiologica. si pone in diagnosi differenziale in primis con gli altri tumori ipofisari e anche in questo caso la terapia è quella chirurgica. forti raccomandazioni all' intervento chirurgico: sicuramente nel caso di un incidentaloma (ovvero di un adenoma non secernente), la compressione delle strutture vicine (chiasma ottico o nervo ottico) o deficit camprimetrici o visivi. disturbi visivi nel dettaglio è importante quello che è l'effetto sul chiasma ottico proprio per questa vicinanza anatomica che c’è. sappiamo che dal canale ottico, il nervo ottico si incontra con il controlaterale per formare il chiasma ottico, caratterizzato da questa connessione stretta con il peduncolo ipofisario e per questo motivo le lesioni che chiasmatiche sono spesso causate da un adenoma ipofisario o craniofaringioma o meningioma con glioma con estensione sovra o para sellare possono essere responsabili di una lesione chiasmatica. La lesione chiasmatica provoca disturbi a livello del campo visivo e quello più classicamente descritto nel caso di un adenoma ipofisario e emianopsia bi temporale, meno frequentemente l’emianopsia binasale APOPLESSIA IPOFISARIA è associata e conseguente processi emorragici e/o ischemici che avvengono a nell'ambito del tessuto ipofisario e sono quasi sempre dovuti alla presenza dovuta alla presenza di un adenoma ipofisario, soprattutto degli adenomi non funzionanti proprio perché se non è stata fatta un indagine strumentale per altro motivo e quindi si va a trovare incidentaloma ipofisario, non da sintomatologia e il tumore tende a crescere, favorendo fenomeni emorragici e ischemici che poi vanno ad indurre l’apoplessia ipofisaria. L’apoplessia può essere anche l'evento che ci fa diagnosticare l’adenoma ipofisario nel caso degli incidentalomi, con esordio nell’apoplessia, che ovviamente si può avere anche se si sa della presenza dell’adenoma. L’apoplessia può succedere in qualunque momento La cosa che più frequentemente si verifica è quello di una cefalea molto severa e di rapida insorgenza che può essere associata a disturbi della vista o a paralisi oculare. il decorso dell’apoplessia ipofisaria è molto variabile e anche difficile da prevedere anche perché spesso l'evoluzione del quadro clinico può essere anche molto rapida. ci possono essere dei casi in cui l'evoluzione è un pochino più lenta e graduale e che quindi magari anche in quel senso se la persona si accolte subito che c'è qualcosa che non va può avvertire comunque sanitari e si può giungere tempestivamente a capire che cosa sta succedendo. però qualche volta è veramente molto rapida l’insorgenza e il quadro può essere da subito molto grave. tuttavia, pur essendo una condizione molto grave non è detto che non si possa risolvere anche spontaneamente specialmente nei casi più lievi che magari hanno comportato un quadro clinico lieve anche se tante volte anche dopo il superamento dell’evento acuto ovvero la ripresa si hanno delle sequele come per esempio delle alterazioni visive, nervose, alterata funzionalità della ghiandola ipofisi. quindi il decorso è molto variabile. talvolta l’emorragia o necrosi può comportare la completa distruzione dell’adenoma ma tante volte in parte no. è considerato universalmente una emergenza neurochirurgica soprattutto nel passato, ma sono state descritte anche risoluzioni spontanee del quadro. se mentre una volta veniva sempre trattato in maniera tempestiva e in tutti i casi anche un quadro magari lieve, ora si può adottare anche la tecnica conservativa, magari in alcuni casi dove non ci sono importanti alterazioni visive o comunque non ci sono alterazioni dello Stato di coscienza. Epidemiologia: è un evento fortunatamente raro che caratterizza soprattutto una percentuale che va dal 2% al 12% a seconda delle casistiche. Non c’è un adenoma in particolare che più frequentemente di altri va incontro ad apoplessia e più o meno a seconda delle casistiche vediamo che alcune c’è una differenza tra maschi e femmine, ma non in tutte le casistiche, e anche
acuta e improvvisa, probabilmente dovuta alla trazione della dura madre meningea che avvolge l’ipofisi o a una fuoriuscita di sangue o materiale necrotico nello spazio sub aracnoideo, andando a provocare la reazione a livello meningeo. Può essere associato a nausea, vomito, e può talvolta mimare una meningite. Insieme alla cefalea spesso sono associati disturbi visivi, presenti >50% dei pz, spesso dovuti alla compressione del chiasma o nervo ottico. Si possono avere anche paralisi degli oculomotori e il principale nervo cranico interessato è il III. Altri sintomi neurologici sono fotofobia, febbre, alterazione della coscienza in vari gradi, ischemie cerebrali dovute a compressione a livello vascolare o per vaso spasmo. Meno frequentemente si ha anosmia, epistassi, rinoliquorrea, o disfunzioni endocrine. Si può avere un’insufficienza surrenalica acuta. Un’improvvisa mancata secrezione di ACTH può comportare un deficit funzionale a livello surrenalico. C’è un’iperproduzione di cortisolo, per cui bisogna somministrare corticosteroidi perché, se la persona sopravvive per l’apoplessia, si può morire di ipocortisolismo acuto. Tra i vari deficit ormonali ipofisari il deficit di cortisolo è quello da tenere subito in considerazione, fondamentale per la vita nella fase acuta, per evitare la crisi surrenalica. DD: emorragia subaracnoidea, meningite batterica, trombosi del seno cavernoso, infarto. è importante fare una puntura lombare per differenziare alcuni quadri Trattamento: varia in base alla gravità del quadro. Nel caso di sospetto con quadro clinico evidente con forte cefalea, vomito, disturbi del visus che suggerisce l’apoplessia, si fa valutazione radiologica e di altri parametri per fare diagnosi, e valutare se avere un atteggiamento conservativo o se fare un approccio chirurgico di decompressione.
tra le ghiandole che rientrano sotto il controllo dell'ipofisi ci sono anche le ghiandole surrenali. sono organi pari, situate al di sopra e medialmente al polo superiore di ciascun rene, nello spazio retroperitoneale. sono circondate da tessuto adiposo e separate dai reni per mezzo di una piccola quantità di tessuto fibroso. Pesano circa 8-10gr è importanti ricordare che una trombosi della vena principale che drena il sangue a livello di ciascun surrene può essere particolarmente importante per le conseguenze che poi può provocare. effettivamente tutto il sangue viene drenato da un'unica vena principale, mentre si ha un diverso apporto arterioso per quanto riguarda il surrene destro e il surrene sinistro. Inoltre, presentano una forma leggermente diversa con il surrene di destra che ha una forma piramidale, mentre surrene sinistro ha una forma semilunare. Il surrene destro si trova anche più in alto rispetto al surrene sx. è importante descrivere la struttura istologica del surrene perché ne deriva poi un diverso funzionamento delle varie parti. la ghiandola surrenalica, al di sotto della capsula, caratteristica di tutte le ghiandole endocrine, che sono rivestite da una capsula esterna, è costituita andando verso l'interno, più esternamente da una zona chiamata corteccia e più internamente da un'altra che è chiamata midollare. Per cui il surrene è costituito da una corticale e da una midollare, che sono due entità che costituiscono il surrene, sia anatomicamente che funzionalmente e strutturalmente separate. differiscono infatti anche per quanto riguarda lo sviluppo embriologico, in quanto la corticale ha una derivazione ectodermica, mentre la midollare ha una derivazione neuroectodermica. La corticale è la parte preponderante in quanto costituisce circa il 90% di tutta la struttura del surrene, mentre la midollare che è la parte centrale costituisce all'incirca il 10% della ghiandola.. un ulteriore importante suddivisione va fatta all'interno della corticale del surrene, che si suddivide in tre parti principali andando dall'esterno verso l'interno abbiamo una zona glomerulosa, una zona fascicolata e una zona reticolare. la zona fascicolata è quella strutturalmente più ampia, ed è dedicata alla sintesi degli ormoni glucocorticoidi, il più importante senza dubbio è il cortisolo. abbiamo poi più esternamente la zona glomerulosa, deputata principalmente alla sintesi dei mineralcorticoidi, il più importante è l’aldosterone, ma anche il desossicorticosterone. la zona invece reticolare è quella più vicina alla midollare, la parte più piccola, infatti, costituisce soltanto il 10% della corticale, ed è invece deputata alla sintesi degli androgeni, principalmente il testosterone, deidroepiandrosterone, androstenedione. la midollare invece è deputata invece a quello che rilascio delle catecolammine ovvero la noradrenalina e l’adrenalina. partendo dalla corticale, anche dal punto di vista del controllo per la sintesi ormonale, fanno riferimento a sistemi differenti. la glomerulosa, infatti, risente molto del controllo del sistema renina angiotensina, mentre invece la fascicolata e la reticolare sono sotto lo stretto controllo della ACTH. sono molto complessi i processi di sintesi che portano alla produzione dei glucocorticoidi e mineralcorticoidi a livello del surrene. la sintesi dei degli steroidi parte dal colesterolo, la cui fonte principale è quella delle proteine lipoplasmatiche. il sistema
Riassumendo, i principali stimoli al rilascio di ACTH e all’attivazione dell’asse ipotalamo ipofisi surrene sono lo stress, l’esercizio fisico, l’ipoglicemia, chirurgie, ipotensione, stati infettivi, che provocano l'attivazione dell'asse. è importante sia il numero che l’ampiezza dei picchi nell’arco delle 24h. il numero, più che la loro ampiezza, è il fattore determinante la quantità giornaliera di cortisolo prodotto. Il pattern di secrezione è legato al ritmo sonno-veglia. il rilascio del cortisolo segue quello del dell’ACTH, prevede un ritmo circadiano, circola legato a proteine, tuttavia, la forma attiva è quella libera. presenta catabolismo principalmente epatico con escrezione principalmente renale. quindi una volta prodotto il cortisolo, per opera dello stimolo dell’ACTH e CRH che a sua volta possono essere stimolati da eventi esterni come stress, ad esempio, il cortisolo viene così rilasciato dal surrene e i suoi principali bersagli sono ad esempio il tessuto muscolare, epatico, adiposo, ma svolge anche portarti funzioni a livello del sistema immunitario. L’emivita in circolo dell’ACTH è di 20min. una volta che il cortisolo raggiunge l'organo bersaglio andrà ad agire su dei recettori specifici che nel caso del cortisolo si tratta di recettori intra cellulari e la particolarità è che in realtà i glucocorticoidi sono in grado di legarsi anche ai recettori dei mineralcorticoidi con una affinità paragonabile a quella dell’aldosterone. tuttavia ha così come a livello della corteccia surrenalica c'era una differenza per quanto riguardava l'assetto enzimatico per guidare la steroidogenesi o verso gli androgeni piuttosto che verso il glucocorticoidi, vediamo che la specificità del recettore per i mineralcorticoidi è garantita dall’espressione dell' 11 beta idrossi steroido deidrogenasi in quelli che sono i tessuti bersaglio dei mineralcorticoidi, che quindi a questo livello è in grado di inattivare il cortisolo tramite la conversione a cortisone. quindi sebbene i glucocorticoidi abbiano la capacità di legarsi anche ai recettori dei mineralcorticoidi, esiste una specificità a seconda del tessuto bersaglio principali azioni del cortisolo: è essenziali per la vita già in epoca prenatale, dove è molto importante per lo sviluppo del fattore surfattante a livello del polmone fetale e nel corso della vita i bersagli sono tantissimi, fegato, il tessuto adiposo, muscolo, svolge importanti funzioni di gluconeogenesi, di sintesi proteica, mentre a livello del tessuto adiposo favorisce la lipolisi, il rilascio delle degli acidi grassi liberi, così come a livello muscolare favorisce la proteolisi, così come a livello del tessuto adiposo e vascolare viene inibita la captazione del glucosio proprio per renderlo utilizzabile come fonte energetica e per incrementare le riserve di glicogeno a livello epatico. svolge comunque un’azione anche a livello osseo in particolare stimolando gli osteoclasti e riducendo il livello intestinale all' assorbimento del calcio. ovviamente svolge un'azione di feedback a livello ipofisario, svolge funzioni a livello dell’apparato cardiovascolare in particolare favorendo un aumento della gittata cardiaca e delle resistenze periferiche con incremento della pressione arteriosa, favorisce la filtrazione a livello glomerulare, e quindi al livello renale, a livello del sistema immunitario svolge un importante funzione immunosoppressiva. inoltre, anche livello del sistema nervoso centrale svolge un’azione nel controllo della percezione delle emozioni, può avere effetti sul sonno. in caso di alterazione della sintesi del cortisolo i pazienti affetti possono anche sviluppare dei disturbi psichiatrici, disturbi dell'umore, depressione. riassumendoli ricordiamo che è un ormone iperglicemizzante, ovvero il glucosio in circolo, per renderlo disponibile all’utilizzo a scopo energetico oppure renderlo disponibile a livello epatico per appunto la gluconeogenesi e la glicogeno sintesi. Aumenta inoltre la resistenza cellulare all’insulina proprio per aumentare quindi i livelli di glicemia in circolo, per favorire quindi una pronta fonte energetica, per cui svolge anche un'azione favorente sulla lipolisi e sulla proteolisi, riducendo poi l’uptake tissutali del glucosio, a parte a livello epatico dove appunto dove invece viene cantato. poi a livello del connettivo i soggetti affetti da ipercortisolismo, quindi da un eccesso di cortisolo, hanno spesso una cute molto sottile, strie rubre, difficoltà alla guarigione dalle ferite, perché c’è un’inibizione alla formazione del tessuto di granulazione e dei processi di cicatrizzazione, con inibizione della sintesi di collagene. In caso di eccesso di cortisolo ci può essere addirittura un quadro di osteoporosi, per l’azione sugli osteoclasti, per cui il cortisolo favorisce il riassorbimento osseo. Tra le azioni immunologiche, tutte convergono nella riduzione della risposta immunitaria ed infiammatoria, alterando la permeabilità vascolare, bloccando l’azione di citochine, bloccando diapedesi, chemiotassi e fagocitosi, inibendo la sintesi anticorpale. Il cortisolo ha quindi un’azione immunosoppressiva. Per quanto riguarda le azioni di feedback, a livello ipofisario, la più importante è quella che svolge sull’ACTH però ha una minima azione inibente sul rilascio del TSH e delle gonadotropine ipofisarie.
Ipocortisolismo e ipercortisolismo, conseguenti ad un ipo o iper produzione di cortisolo. Si può distinguere in: ➢ Ipocortisolismo primitivo O Morbo di Addison. La patologia ha origine dal surrene ➢ Ipocortisolismo secondario: la patologia è dovuta a un deficit di ACTH, ovvero una patologia ipofisaria nella quasi totalità dei casi ➢ Ipocortisolismo terziario: deficit di secrezione di CRH, che non stimolerà l’ACTH che non indurrà la sintesi ed il rilascio di cortisolo da parte della corticale del surrene ➢ Ipocortisolismo iatrogeno: dovuta alla sospensione brusca di terapia con glucocorticoidi Cause: Nel caso di insufficienza corticosurrenalica primitiva, nella quasi totalità dei casi si tratta di una patologia autoimmune. Gli autoanticorpi sono quasi esclusivamente rivolti verso l’enzima 21idrossilasi, più raramente verso la 17 alpha idrossilasi. La causa immunitaria è ad oggi la più frequente, ma possono verificarsi anche casi di emorragia surrenalica (con trombosi della vena surrenalica, essendo l’unica vena drenante), più raramente si hanno localizzazioni secondarie e metastatiche da patologia neoplastica più frequentemente di origine polmonare, gastrointestinale, o nell’ambito di linfomi; molto raramente la causa è per patologie infettive. L’iperplasia surrenalica congenita, evento raro. Patologie infiltrative o farmaci che inibiscono la steroidogenesi o adenoleucodistrofia, patologia rara Per l’ipocortisolismo secondario, le cause sono lesioni ipofisarie quali tumori, adenomi ipofisari. L’ipocortisolismo terziario è molto raro e può inibire l’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, come nel caso di terapia cronica con glucocorticoidi, andando a dare in eccesso un gruppo corticoide dall’esterno, si può inibire l’asse come nel caso di feedback negativo. La terapia cronica o la brusca sospensione della stessa può provocare un ipocortisolismo talvolta anche acuto
