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1 Scienze Tecniche Applicate Alla Medicina Prof. Cutruzzolà LEZIONE 6 – 13 / 11 /202 4 SBOBINATORI: ANTONIO ANGIOLETTI (1A^ ORA); MARZIA ARCADIA(2A^ ORA) ARGOMENTI TRATTATI: Arteriopatia Periferica Con il termine arteriopatia periferica si indica una condizione che colpisce tutte le arterie del nostro corpo tranne quelle cardiache e quelle intracraniche. Molto importante è l’arteriopatia periferica degli arti inferiori indicata con PAD (peripheral artery disease) o LEAD (lower extremitis artery disease). La causa più comune è l’aterosclerosi ma ci sono cause meno comuni come infiammazione delle pareti dei vasi, cioè le vasculiti o arteriopatie non infiammatorie che riguardano i giovani. I fattori di rischio possono essere:
- MODIFICABILI Fumo, diabete, ipertensione e obesità che sono fattori che si possono eliminare
- NON MODIFICABILI Età, presenza di malattie cardiovascolari, storia familiare
- NON TRADIZIONALI Aggiunti di recente. Uno tra i fattori di rischio non tradizionali è l’elevato livello di fibrinogeno. Poi abbiamo elevati livelli di omocisteina e lipoproteina A
2 Dal grafico si può vedere che all’aumentare dell’età corrisponde un aumento della prevalenza dell’arteropatia periferica. Vediamo un grande aumento dopo i 65 anni. Per quanto riguarda i fattori di rischio, quelli più importanti sono il diabete e il fumo. Se ho il diabete ho un rischio tre volte maggiore di avere questa malattia, rispetto a persone senza diabete. Se fumo il rischio di contrarre la malattia è dalle 3 alle 4 volte superiore rispetto a chi non fuma.
4 Quel che ci interessa è capire chi ha l’arteriopatia periferica e chi no, grazie all’esame obiettivo. Per quanto riguarda i sintomi abbiamo: dal 20% al 50% dei pazienti possono essere asintomatici. Dal 10% al 30% presentano sintomi classici della Claudicatio. Il 40-50% hanno una sintomatologia atipica. La sintomatologia tipica è chiamata Claudicatio Intermittens. Si hanno dolori muscolari, prevalentemente dei polpacci ed ha natura crampiforme. Il dolore compare quando il paziente inizia a camminare e scompare dopo 10 minuti quando ci si mette a riposo.
5 Quando andiamo a valutare la malattia possiamo fare una classificazione in due gruppi: Si può distinguere un’ arteriopatia prossimale che interessa le arterie più prossimali al cuore, quindi l’aorta, le arterie iliache comuni o esterne, la femorale e la poplitea. Al di sotto del tratto popliteo parliamo di una arteriopatia distale. Le arterie si riduconodi dimensioni e abbiamo sostanzialmente due circoli: il circolo anteriore della gamba con l’arteria tibiale anteriore e il circolo posteriore con l’arteria tibiale posteriore. Ritornando alle caratteristiche della claudicatio, ci sono delle correlazioni temporali legate all’attività fisica: compare con l’attività fisica e scompare con il riposo (nella manifestazione tipica, nella manifestazione atipica anche a riposo). Ma se dobbiamo guardare solo alla forma atipica,
7 Stadio 3, dolore a riposo. Si avranno una serie di condizioni come ipossia, acidosi e di sofferenza nervosa su base ischemica. Stadio 4 quando la condizione ischemica provoca lesioni cutanee, e quindi abbiamo la necrosi, l'ulcera, la gangrena. L’altra classificazione che si usa è quella di Rutherford. In questo caso lo stadio 0 è asintomatico. Lo stadio 1 è diviso nelle categorie 1, 2 e 3, quando c'è la claudicatio, a seconda dei livelli di severità della claudicatio. Stadio 2 o categoria 4, quando c'è dolore a riposo. Stadio 3 quando ci sono le lesioni. In questo caso c’è una sottoclassificazione in base al grado di lesione che dell'arteriopatia provoca, con un’ulcera più piccola che interessa poca perdita di tessuto o una cancrena localizzata, che è la quinta categoria. Sesta categoria quando l’ulcera è estesa ed interessa gran parte del piede e quindi il piede non è più salvabile, cioè è necessaria l'amputazione. Rispetto a prima oltre a fare la classificazione, si fanno una serie di test.
8 L’esame obiettivo è fondamentale. Prima si fa l’anamnesi per capire quali sono i sintomi del paziente e poi si procede all’ispezione. C’è da ricordare che nei casi in cui la malattia è allo stadio iniziale, ovviamente non avremo segni evidenti. Per prima cosa vediamo se la cute è integra, e in particolare ci concentreremo sulla pianta del piede. Abbiamo diversi stadi a seconda della serietà dell'ulcera o della gangrena. Passando da uno stadio 0, dove la cute è assolutamente integra, ad uno stadio 1, dove c'è una perdita di tessuto, ma che è limitata ad uno strato superficiale della cute, ad uno stadio 2, dove l'ulcera interessa tutto lo spessore della cute, uno stadio 3, dove viene coinvolto l’osso e il tessuto muscolare. Una fase 4, dove si vedono i segni di sofferenza ischemica, uno stadio 5, tutto il piede non è più vitale, quindi è necessaria l'amputazione.
10 Ci può essere un’occlusione dell’arteria iliaca interna (o ipogastrica) che va ad irrorare la muscolatura dei glutei e in tal caso c’è una claudicatio che interessa il gluteo e che, nei maschi, spesso dà impotenza, poiché l’arteria ipogastrica vascolarizza tutta la zona genitale e in questo caso potremmo avere un polso femorale, a livello della femorale comune, assolutamente normale, e così via fino a scendere, però può essere presente lo stesso una malattia vascolare periferica che interessa l’arteria ipogastrica, in questo caso non possiamo valutarla all’esame obiettivo in quanto non abbiamo modo di palparla. Il sospetto ci viene in base alla localizzazione della Claudicatio, o nel maschio se si verifica impotenza. Molto importante è anche l’ascultazione perchè grazie ad essa possiamo rilevare dei soffi in corrispondenza della stenosi. Si procede mettendo lo stetoscopio lungo tutto il vaso interessato e si cerca di trovare i punto in cui c’è una stenosi.
Indice di Winsor (ABI) L’indice caviglia-braccio consiste nel misurare la pressione a livello dei quattro arti, quindi il braccio sinistro, il braccio destro, e per quanto riguarda gli inferiori si valuta l'indice ABI, cioè il circolo anteriore, valutando l’arteria pedidia, sia il circolo posteriore, valutando l’arteria tibiale posteriore. A questo punto si fa un rapporto tra la pressione sistolica massima che trovo all’arto inferiore e la pressione sistolica massima che trovo all’arto superiore. Per l’arto superiore utilizzo la pressione che risulta maggiore tra le due braccia. Per l'arto inferiore vado a distinguere tra destra e sinistra, ed utilizzerò la pressione tra la poplitea o tibiale posteriore che risulta più alta. Si utilizza al numeratore la pressione dell’arto inferiore, mentre al denominatore si utilizza la pressione dell’arto superiore.
paziente). Si fa camminare il paziente su un tapis roulant e si vanno a misurare una serie di parametri seguendo un protocollo specifico, per cui si utilizza una determinata pendenza (12%) e una determinata velocità (molto bassa, 3 km/h) il tutto per una durata di 5 minuti o meno se il paziente non riesce a camminare per un lasso di tempo. Dopo di che si va a rivalutare l’ABI post-esercizio, che diventa “patologico” se c’è una riduzione del 20% rispetto al valore a riposo. Questo perché, in una malattia lieve, sei io misuro il polso degli arti inferiori a riposo potrei trovare un ABI normale; nel momento in cui invece creo quella condizione di discrepanza dovuta all’attività fisica, in presenza di una stenosi, è probabile che il flusso inizia a ridursi e quindi l’ABI post-esercizio diventi patologico. Ancora, abbiamo un altro test che invece di misurare l’indice caviglia- braccio, misura l’indice alluce- braccio, andando a valutare la pressione a livello dell’alluce. Questo per ovviare al problema legato alla presenza di arterie che hanno una parete calcifica a livello della caviglia. se si ha una
parete calcifica, l’arteria non si comprime quando si inizia a gonfiare lo sfigmomanometro, per cui si potranno avere valori di sistolica oltre i 200. Non è detto però che quel valore sia il valore reale della pressione è più attendibile. Il cut off è diverso, infatti non si parla più di 0.9, ma diventa patologico quando minore di 0.
Un ulteriore test che si effettua quando c’è un dolore a riposo, quindi si sospetta una condizione di ischemia a riposo, è l’ossimetria transcutanea che valuta l’ossigenazione a livello dei tessuti. Il valore ricavato ci dà un’idea della severità della malattia (questo solo per i pazienti che hanno una condizione di ischemia critica, per i quali già all’esame obiettivo si notano lesioni cutanee quali ulcere o gangrena.
Il valore patologica equivale a quando la pressione è inferiore a 30 mmHg, che corrisponde ad un ABI <0. Linee guida su come comportarsi di fronte a questo tipo di malattia La patologia deve essere presa in considerazione quando il valore è considerato <0.9. Il valore è invece normale tra 0.9 e 1.3. Se però il valore è normale ma il paziente presenta una sintomatologia suggestiva, si può sospettare comunque la presenza di un’arteriopatia periferica. Lo poniamo sul tapis roulant e poi effettuiamo un ABI post-esercizio che si riduce del 20% o diventa inferiore a 0.9, anche in questo caso abbiamo una condizione di sospetto di arteriopatia. Il valore patologica equivale a quando la pressione è inferiore a 30 mmHg, che corrisponde ad un ABI <0. Se il valore è superiore a 1.4 ci troviamo di fronte ad una condizione di un’arteria che è poco comprimibile per cui ci rivolgiamo ad ulteriori metodiche La severità della malattia si valuta sempre con l’ABI: -Lieve tra 0.7 e
Si effettua la distinzione tra prossimale e distale, a seconda della localizzazione, quindi delle arterie colpite. Spesso capita che ad essere interessate siano sia quelle prossimali che quelle distali, indicando la presenza di un’arteriopatia generalizzata. Quando noi facciamo il treadmill test (test del tapis roulant) non solo valutiamo se l’ABI post-esercizio è patologico, ma valutiamo anche qual è la distanza massima che il paziente è in grado di percorrere prima che compaia il dolore. Questo ci permette di rientrare nelle classificazioni viste precedentemente. Quando abbiamo un paziente con un’arteriopatia periferica si fa una valutazione più approfondita proprio perché la prevalenza di malattie concomitanti tra il circolo periferico, il circolo coronarico e il circolo intracranico cerebrale è alta.
Quando troviamo queste condizioni di ABI patologiche, ci rivolgiamo all’imaging per avere una conferma diagnostica. L’esame di primo livello è l’ecografia con l’applicazione del doppler (in questo caso non utilizziamo il doppler acustico) ed iniziamo a valutare nei vari distretti qual è lo stato di salute del circolo arterioso periferico. In questo caso con l’ecografia riusciamo a valutare il tutto il percorso, dalla femorale comune fino al livello del piede. Normalmente il flusso è trifasico (un’onda positiva, seguita da una negativa ed infine un ritorno positivo) dove l’onda sfigmica si riduce in ampiezza man mano che si scende verso il piede; quando abbiamo una patologia di natura stenosante (che limita l’afflusso), cambia la morfologia dell’onda che diventa monofasica.
