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SCIENZE E TECNICHE APPLICATE ALLA MEDICINA
Prof. Cutruzzolà LEZIONE 8 26.11.24 (11:00-13:00) SBOBINATORI : Vincenza Caparra, Noemi Aiello EDEMA Durante la scorsa lezione si è parlato della volemia , che è espressione di quello che accade nello spazio intravascolare. Nella lezione odierna ci si concentrerà su ciò che accade invece nello spazio interstiziale. L’immagine a destra rappresenta un edema. Effettuando l’esame obiettivo, in cartella si va ad indicare la sede dell’edema, la simmetria , il grado di severità , l’ estensione (in questo caso l’edema interessa il piede, l’intera gamba e non è escluso che coinvolga anche la coscia e quindi l’intero arto inferiore di sinistra). Definizione di edema : raccolta di fluido nello spazio extravasale (spazio interstiziale). Da un punto di vista semeiologico bisogna distinguere un edema generalizzato da uno localizzato.
- Generalizzato : se interessa ad esempio, tutti e quattro gli arti.
- Localizzato : si trova in un punto preciso. È possibile effettuare una distinzione anche tra un edema simmetrico o asimmetrico.
- Simmetrico : si fa generalmente riferimento agli arti inferiori ma anche agli arti superiori. Questo tipo di analisi ci può dare già un’idea dell’eziologia… già solo l’immagine ci permette di escludere delle cause. ARGOMENTI TRATTATI: Edema, Esame obiettivo, Anatomia del sistema venoso degli arti inferiori, Semeiotica dei vasi venosi e fisiopatologia
Quando si ha un edema generalizzato , ci si trova di fronte ad un problema delle forze di Starling che regolano il passaggio dei liquidi tra il circolo capillare e lo spazio interstiziale. Esistono 4 forze di Starling : 2 all’interno del compartimento vascolare e due all’esterno, cioè la pressione idrostatica e la pressione oncotica che si trovano all’interno di entrambi i compartimenti. Un aumento della pressione idrostatica intravascolare facilita la comparsa di edema. Un esempio di aumento della pressione idrostatica generalizzato è l’ insufficienza cardiaca perché quando il cuore non funziona e non è quindi in grado di pompare il sangue nel circolo arterioso, succede che il sangue si accumula a monte; a monte, nella sezione destra, vi è tutto il circolo venoso (vena cava superiore e inferiore), di conseguenza in tutto il sistema venoso aumenterà la pressione idrostatica facilitando la fuoriuscita di liquido a livello interstiziale. Quanto detto non accade invece se vi è una condizione di ipertensione arteriosa perché questa ha una localizzazione che viene prima nel circolo capillare: c’è un aumento delle resistenze periferiche e quindi delle arteriole che bloccano invece il passaggio di sangue nel circolo capillare. Viceversa, una riduzione della pressione oncotica può determinare un edema generalizzato. Un esempio è la proteinuria quindi la perdita di proteina nelle urine e consequenziale riduzione dei livelli ematici. Altro esempio è la riduzione dell’apporto proteico dato da malnutrizione o iponutrizione. Si possono verificare anche un mal assorbimento a livello intestinale o un’ insufficienza epatica (il fegato produce le proteine), quest’ultima causerà ipoalbuminemia. Si nota quindi come dalla fisiopatologia è possibile spiegare diverse cause.
ESAME OBIETTIVO
Procedendo con l’esame obiettivo si passa dall’ispezione alla palpazione. Si va a valutare la consistenza d e l l ’ e d e m a c o n l a comprimibilità. In quanto tempo il segno lasciato, ritorna indietro? Ciò dipende dalla viscosità del fluido a quel livello, che dipende a sua volta dalla concentrazione proteica. Un edema caratterizzato da bassi livelli di proteine , come nello scompenso cardiaco, si assocerà alla compressibiltà : si crea il famoso segno detto segno della fovea. Viceversa, se un edema è caratterizzato da elevati livelli proteici (es. Edema infiammatorio, linfedema) non si avrà un segno della fovea così evidente, o sarà del tutto assente. Nell’immagine in alto, è possibile vedere un arto inferiore normale da un lato, mentre dall’altro vi è un arto inferiore edematoso. A livello d e l l ’ e d e m a s i e f f e t t u a u n a compressione con il pollice e può crearsi per l’appunto il segno della fovea che in inglese prende il nome di pitting. L a c o m p r e s s i o n e s i e f f e t t u a tipicamente al di sopra dell’osso (o a livello del malleolo o a livello tibiale). Il lipedema nei pazienti con scompenso cardiaco , è uno dei segni più frequenti da trovare. Quello nella foto è un edema da aumento della pressione idrostatica oppure da riduzione della pressione oncotica. LINFEDEMA Ci possono essere degli edemi duri , non comprimibili , e uno di questi è il linfedema. Esso è tipicamente indolore, ha una consistenza aumentata, va ad interessare la gobba del piede e non ha un andamento temporale come nel caso dell’insufficienza venosa. Spesso è asimmetrico, localizzato così come nel caso dell’insufficienza venosa, ma a differenza di questa non ha un andamento circadiano temporale.
Nell’ insufficienza venosa , nella posizione eretta (ortostatismo) prolungata aumenta la pressione a livello degli arti inferiori e quindi aumenta a sua volte l’edema soprattutto nelle ore serali e nelle categorie di persone che svolgono determinati lavori (es. Barista): capita che dovendo stare sempre in piedi, nei casi di insufficienza venosa, possa avere questo tipico andamento. N e l l i n f e d e m a , l’ ulcerazione , cioè la perdita di tessuto a livello cutaneo e s o t t o c u t a n e o , è r a r a a differenza dell’insufficienza venosa. Alla palpazione sarà un edema non comprimibile , duro legnoso. Quanto detto accade soprattutto se si tratta di un linfedema cronico , cioè che si è instaurato da diverso tempo.
- Differenza con il lipedema : esso è dovuto al grasso ed è tipicamente bilaterale. Altra caratteristica è il risparmio del dorso del piede che invece è interessato nel linfedema. Se si combina l’edema simmetrico ad un aumento della pressione venosa centrale, si va a pensare soprattutto al cuore , se invece questi segni non ci sono, si può pensare ad una causa di edema legata ad una riduzione della pressione oncotica e non ad un aumento della pressione idrostatica e della pressione venosa (cirrosi epatica, sindrome nefrosica, mal assorbimento intestinale).
SEMEIOTICA DEI VASI VENOSI
Se dovessimo effettuare una semeiotica dei vasi venosi, già dall’ ispezione possiamo ricavare tantissime informazioni: ad esempio possiamo avere una distensione venosa, varici, occlusioni venose, circoli collaterali. Inoltre si possono verificare delle alterazioni secondarie ad insufficienza venosa, come ad esempio alterazioni del trofismo, alterazioni del colorito della cute. Ricapitolando, si possono verificare:
- Distensione venosa
- Estasie venose , ovvero varici
- Circoli collaterali , espressione del fatto che da qualche parte c’è un’ostruzione, un mancato deflusso, quindi a monte si cerca di scavalcare questa ostruzione sfruttando i circoli collaterali che noi possediamo. Nel caso di insufficienza epatica ad esempio, di cirrosi, il fegato diventa rigido, quindi tra gli epatociti rigidi, i canalicoli venosi sono compressi; a monte la vena porta aumenta la sua pressione e quindi si creano dei circoli collaterali, come il caput medusae. Possiamo inoltre avere la formazione di circoli collaterali dove vi é un’ostruzione della vena cava superiore. Ad esempio, possiamo prendere in considerazione un tumore mediastinico, come un timoma, un linfoma, un gozzo immerso, con compressione della vena cava superiore, che di norma va ad effluire nell’atrio di destra; a monte in questo caso, aumenta la pressione e questo aumento si può manifestare con aumento della giugulare, ma poi si rifletterà sui piccoli vasi venosi. Le varici possono interessare quindi una particolare area del torace, che potrà essere simmetrico o asimmetrico a seconda di dove va la compressione, ad esempio se quest’ultima interessa per lo più la zona di destra, tutto ciò che osserviamo durante l’ispezione, si manifesta sull’arto superiore e l’emitorace di destra.
- Oltre alla visualizzazione di questi circoli venosi, si associa anche l’ edema , alterazione del colorito e del trofismo della cute. Vi sono vari stadi che caratterizzano l’insufficienza venosa cronica:
- Lo stadio 1, in cui vi sono le cosiddette spider reaction , a forma di ragnatela, quindi vediamo più che altro i capillari dilatati in vari punti della gamba o dell’arto superiore. Si tratta perlopiù di un problema di natura estetica.
- Lo stadio 2 invece si caratterizza per le vene varicose , quindi sono le vene più superficiali ad essere dilatate, per un percorso molto più lungo.
- Lo stadio 3 si caratterizza invece per la comparsa di edema ;
- Nello stadio 4 avvengono delle alterazioni della cute , del colorito, tipicamente appaiono delle discromie, la cute diventa più scura;
- Infine, lo stadio più severo, ovvero lo stadio 5, si associa ad ulcere , quindi perdita di tessuto cutaneo. Tramite la palpazione noi possiamo seguire il decorso di una vena, valutarne la tortuosità , l’ elasticità , ma anche la dolorabilità in caso per esempio di una tromboflebite. Ci sono delle manovre in cui si utilizza un laccio emostatico per valutare la continenza del sistema venoso superficiale e sistema venoso profondo. Tra queste vi è la manovra di Rima-Trendelenburg, che consiste nel sollevare l’arto inferiore a 45°, in questo modo si facilita il deflusso venoso; dopo aver facilitato il flusso venoso, si applica un laccio emostatico alla radice della coscia, quindi si va fondamentalmente a chiudere il flusso venoso superficiale. Dopodiché si mette il paziente in piedi e si toglie il laccio: se il sistema venoso superficiale è insufficiente si verificherà un rapido riempimento delle vene superficiali, quindi si avrà una visualizzazione rapida di ectasia venosa (varici che si riempiono) poiché le valvole non funzionano. Viceversa, la prova di Perthes va a valutare un’eventuale occlusione del circolo venoso profondo. In questo caso il laccio emostatico, sempre attaccato a livello della coscia, viene applicato in posizione ortostatica e si chiede al paziente di camminare; così, si blocca sempre il sistema venoso superficiale, tuttavia, se vi è un’ostruzione del circolo venoso profondo in condizioni fisiologiche veicola e subisce il sistema venoso superficiale e quindi se vi è un’occlusione profonda vi è nuovamente un aumento della componente ectasica vascolare, dolore vascolare. Se invece l’ostruzione venosa profonda non c’è, nonostante la presenza del laccio emostatico che blocca il sistema superficiale, il deflusso è garantito dal sistema venoso profondo.
Ci sono dei fattori di rischio che vanno ad incidere a loro volta su questi fattori. Ad esempio, le cause di ipercoagulabilità del sangue sono il cancro , quindi una malattia oncologica, trombofilia e malattie infiammatorie generali. Le cause di stasi ematica possono essere invece l’ immobilità , la presenza di insufficienza venosa o di un’ ostruzione venosa. Infine, le cause di danno della parete vasale possono essere la chirurgia , un’ irritazione chimica (es. una persona che si sottopone a radioterapia, infatti i raggi X possono provocare danni alle pareti). Nell’immagine a fianco possiamo vedere una componente che interessa il sistema venoso profondo e una che interessa il sistema venoso superficiale. Nella componente superficiale può essere interessata ad esempio una piccola safena, nella cute vi sono dei segni di arrossamento, di infiammazione, dolore, ectasia venosa. Più insidiosa è la trombosi venosa che può interessare una vena poplitea, in quanto non si avranno dei segni esteriori, poiché si tratta di un vaso profondo. Un’altra distinzione oltre a sistema superficiale e profondo, è se il sistema venoso profondo interessato dai trombi è infrapopliteo (gamba) o sovrapopliteo (compresa la poplitea). In questi casi cambia anche l’atteggiamento terapeutico, quindi trombosi prossimale quando è interessata la poplitea e le vene a monte, mentre quella distale interessa le vene più distali che innervano il polpaccio. Quando è interessato il sistema venoso profondo prossimale, il rischio di embolia polmonare è molto elevato, di conseguenza bisogna iniziare una terapia anticoagulante ; se invece è interessato il sistema venoso infrapopliteo, il rischio di disseminazione e di embolia polmonare è minore, quindi non si va ad effettuare una terapia anticoagulante.
Il professore per introdurre il concetto propone l'esempio che segue: ho una zia che ha vene varicose e mi riferisce che, dalla sera precedente, ha dolore alla gamba. Come procedo? Dolore alla gamba unilaterale: visitiamo. Ispezione: facciamo scoprire la gamba Cosa potremmo trovare? Quello che troviamo ci permette di fare diagnosi. Anche quello che potremmo non trovare ci permetterebbe di fare diagnosi in quanto andiamo ad escludere determinate condizioni. Cos'è la dolorabilità? Non è altro che l'evocazione del dolore alla compressione, effettuato mediante l'esame obiettivo con la palpazione. Troveremo:
- gonfiore , se premiamo a livello del polpaccio, e il paziente avvertirà dolore;
- asimmetria del polpaccio , in quanto la gamba interessata è più gonfia rispetto all'altra. Per cui oltre al gonfiore potremmo trovare questa asimmetria, il che rende la situazione più preoccupante. Inoltre potremmo trovare anche altri segni, ad esempio:
- un cordone venoso , già evidente all'ispezione;
- vene superficiali , legate alla sola insufficienza venosa cronica;
- cute arrossata;
- termo tatto , ovvero poggiamo una mano e sentiamo che la cute di quella gamba è più calda. SEGNO DI HOMANS Segno di Homans è l'eccitazione del dolore alla torsiflessione del piede. Dunque il paziente è disteso ed effettuo il movimento di torsiflessione a livello dell'arto inferiore: se compare dolore a livello del cavo popliteo il segno è POSITIVO.
Qui si possono apprezzare quelli che sono i segni di una trombosi venosa profonda degli arti inferiori sia all’ispezione che alla palpazione. Andando a vedere l’ispezione per esempio, il gonfiore della caviglia e/o polpaccio con una sensibilità di 40/90 e una specificità di 8/70 con un fattore di 1,2 (è bene ricordare che più questo fattore è vicino ad 1 e più risulterà inutile in quanto il rapporto tra chi ha il segno e la malattia e chi ha il segno senza la malattia è 1 e quindi la presenza del segno sarà irrilevante per la malattia). Il professore legge la slide riportata sopra aggiungendo che nel nostro esame obiettivo non abbiamo una grande specificità quindi alla fine dello stesso non possiamo avere la certezza sulla presenza del trombo in questione. Per ovviare a questo problema è stato stilato uno score che mette insieme segni e fattori di rischio e ci dice se la probabilità di avere trombosi venosa è bassa, moderata o alta, oppure in una versione se è probabile o no. questo dunque prende il nome di score di Wells e tiene conto di fattori di rischio, che ricaviamo dall’anamnesi, che dei segni dell’esame obiettivo. Tali fattori di rischio possono essere: cancro, paralisi venisa, paresi, recente immobilizzazione degli arti inferiori o recente a l l e t t a m e n t o. I s e g n i i n d i v i d u a l m e n t e n o n s o n o rilevanti ma se sommati possono dare una notevole probabilità di riscontro della trombosi venosa. Se abbiamo tre o più punti che risultano positivi la probabilità risulta essere alta, se sono uno o due è moderata, se è zero è bassa.
Questo è un algoritmo che si basa su segni e sintomi, principlalemnte dolore,calore e gonfiore. In linea generale possiamo trovare anche pazienti asintomatici, pazienti oncologici, con problematiche ormonali; in questo caso lo score di wells ci aiuta a capire bene il quadro generale.
Come funziona questo esame? Applico una pressione lì dove decorre la vena, se la vena si comprime allora la CUS è negativa , se non si comprime la CUS è positiva. Normalmente la vena si comprime perché tipicamente si tratta di una parete che non ha componente muscolare e le pressioni all’ interno sono basse, ma se c’è un trombo dentro, potrebbe accadere che quest’ultimo si trovi a valle del vaso, quindi a monte aumenta la pressione che impedisce la compressione della vena. Questo è il motivo per il quale questo segno è associato alla trombosi venosa. Osservate quello che succede: a livello della piega inguinale ci troviamo a livello della vena femorale comune, abbiamo una vena e un’arteria che vanno sempre di pari passo. Prima della CUS avrò questa immagine, applicherò il color. Esercitando pressione la vena si comprime, CUS negativa. Mostra un video di come si effettua la procedura: si pone il paziente a pancia in giù, e si fa il confronto tra cosa accade prima della CUS, quindi prima della compressione, dopo la CUS. Prima esercito la pressione e la vena collabisce, mentre se all’atto della compressione la vena non collabisce c’è un trombo dentro. Possiamo fare diverse cose con la CUS , diverse metodiche. A letto del paziente posso andare a valutare due punti: la vena femorale comune e la vena poplitea. Oppure posso fare una CUS che interessa tutto il sistema venoso , effettuo quindi una compressione sulla vena seguendo il decorso della stessa man mano che si scende ogni due cm.
Se poi si aggiunge il colore all’ecografia, questo aiuta. Se si esercita una pressione a livello della vena con il trombo questa non collabisce e se si aggiunge il colore questo non risulta.
