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PRESENTAZIONE
L’uomo è un bipede imperfetto. Da quando ha assunto la posizione eretta più di cinque milioni di anni fa, non solo ha segnato una differenza rispetto agli altri animali ma ha anche dato inizio ai disturbi della schiena che da allora lo affliggono. Come testimonia il più antico testo di chirurgia giunto ai nostri giorni, il papiro egizio di Edwin Smith del XVII secolo a.C., il mal di schiena non è infatti un problema nuovo. Con il miglioramento della speranza di vita e delle condizioni generali di salute nel mondo occidentale, il mal di schiena è divenuto una delle principali cause di morbosità, assenza dal lavoro e spesa sanitaria. Per quanto l’ernia del disco sia responsabile solo di una quota limitata di episodi di mal di schiena, incide tuttavia in modo rilevante sui costi complessivi sostenuti dal Sistema sanitario nazionale per questo problema clinico. E’ stato lo storico intervento di laminectomia eseguito il 31 dicembre 1932 da William Mixter, neurochirurgo ad Harvard, e dal suo collega ortopedico Joseph Barr a confermare l’etiologia discogenica e la patofisiologia della sciatica ipotizzata da Virchow, Lasègue, Cushing e Dandy, e già nel 1764 dall’italiano Domenico Cotugno. Da allora il trattamento chirurgico dell’ernia del disco lombare è divenuto popolare, ed è iniziata la cosiddetta «dinastia della sciatica». Dal 1939, quando Love, chirurgo alla Mayo Clinic, indicò la possibilità di limitare al massimo la laminectomia con l’ausilio della flavectomia, si può dire che l’essenza della tattica chirurgica non sia più mutata. Gli approcci microchirurgici che comportano dissezioni meno invasive iniziano alla fine degli anni sessanta, anche se le prime pubblicazioni che documentano la microdiscectomia con microscopio operatore risalgono al 1977. Più di recente alla discectomia standard e alla microdiscectomia si è aggiunta un’ampia gamma di procedure mini-invasive ma di efficacia non ancora provata. Nel contempo, le informazioni emerse sulla storia naturale della condizione e l’ampia variabilità geografica, internazionale e regionale, messa in luce per la chirurgia dell’ernia del disco lombare hanno chiarito il carattere discrezionale di questo trattamento, mettendone in dubbio l’ineluttabilità e addirittura l’utilità. Applicare un trattamento costoso e non esente da complicanze a una malattia che ha un’elevata probabilità di guarigione spontanea può infatti produrre risultati simili a quelli della danza della pioggia.
Diviene dunque necessario fare il punto sull’appropriatezza del percorso diagnostico dell’ernia del disco lombare e sulla valutazione dell’efficacia dei trattamenti disponibili, per limitare sovradiagnosi e interventi chirurgici inappropriati. La Medicina Generale (MG) è una disciplina autonoma che si rivolge alla persona e si basa sulla relazione e sul governo della complessità, con approccio ai problemi specifici e percorsi assistenziali autonomi o integrati all’interno delle Cure Primarie. L’interventismo specialistico d’organo porta invece spesso a processi di medicalizzazione amplificando l’importanza delle malattie e riducendo sempre più l’obiettivo a interventi supertecnologici e parcellari. Le aspettative di salute che possono derivare da questo processo spesso sono frastornanti e inconcludenti, ben diverse da un progetto di salute e del recupero funzionale creato attraverso la consapevolezza del possibile e del praticabile con responsabilizzazione attiva del cittadino alle scelte. In questo processo, il ruolo del Medico di Medicina Generale (MMG) è quello di fornire strumenti e spunti di riflessione per individuare limiti e porsi obiettivi realistici di salute. Un importante problema di salute dell’uomo moderno è legato al mal di schiena (MDS), un’affezione o meglio dire una condizione che, da una certa età in poi, è quasi ineluttabile per l’essere umano e che richiede attenzione ad una costante attività motoria e ad uno stile di vita sano. La gran parte delle affezioni sono autolimitanti, anche se con tendenza a recidivare e, qualche volta, a cronicizzare. Nonostante la prognosi favorevole, si assiste ad un grande spreco di risorse per una diagnostica strumentale spesso inutile, anzi dannosa, e per trattamenti che possono essere solo in grado di controllare il dolore nelle fasi acute. L’errore più comune è quello di medicalizzare il problema con esami, visite specialistiche, ricorso a farmaci o trattamenti fisioterapici. Prendersi cura, quindi, ma demedicalizzare quanto possibile e prima possibile e adoperarsi per evitare la cronicità, evento che avviene quasi sempre per motivi bio-psico-sociali e non anatomopatologici in senso stretto. Approccio, quindi, centrato sul paziente ( patient oriented ) con la sua storia ed il suo vissuto di malattia ( illness ) con i seguenti obiettivi:
- ascoltare;
- (^) considerare l’influenza emotiva sulla presentazione e manifestazione del mal di schiena;
scientifica per rispondere alla domanda di salute del cittadino e per usufruire, al bisogno, della più appropriata consulenza specialistica. In questo quadro complessivo non è un caso che l’interesse principale per il MDS sia nato all’interno della MG e della Fisiatria, due modalità di approccio ai problemi di salute molto simili e che trovano in questo campo il modo di intersecarsi, in sintonia, sia pure su livelli di complessità assistenziale diversi. Uno tra gli episodi di mal di schiena è appunto l’ernia del disco lombare sintomatica, una patologia degenerativa del disco intervertebrale che si manifesta con un quadro clinico caratterizzato da mal di schiena, radicolopatia compressiva sciatica o crurale, e limitazione o impotenza funzionale. Gli studi di storia naturale indicano che le ernie del disco intervertebrale si riassorbono spesso del tutto o in parte, e che la sintomatologia a essa associata regredisce di frequente con i trattamenti conservativi. Ernie del disco lombare vengono riscontrate con la diagnostica per immagini con frequenza elevata anche in persone del tutto asintomatiche. L’ernia discale è dunque un fenomeno dinamico, nonché una condizione relativamente comune e a prognosi favorevole nella maggior parte dei casi. La variabilità geografica degli interventi per ernia del disco lombare riflette l’incertezza riguardo le indicazioni chirurgiche. In Italia sono effettuati ogni anno circa trentamila interventi chirurgici con diagnosi di ernia del disco lombare, che corrispondono a un tasso medio nel triennio 1999-2001 pari a 5,09 per 10.000 (IC 95% 5,05-5,12). I tassi regionali standardizzati per età e sesso oscillano ampiamente, da 6,87 (IC 95% 6,77-6,96) in Lombardia a 2,52 per 10.000 (IC 95% 2,39-2,65) in Calabria.
INTRODUZIONE
Definizioni
L’ernia del disco lombare è una patologia degenerativa del disco intervertebrale. Dal punto di vista anatomico, per ernia del disco si intende la rottura dell’anello fibroso ( anulus ) con conseguente spostamento del nucleo polposo nello spazio intervertebrale, che avviene usualmente nella parte posteriore o postero-laterale del
disco. L’ernia può oltrepassare o meno il legamento longitudinale posteriore, potendosi distinguere l’estrusione (con eventuale sequestro, migrazione ed erniazione intravertebrale o intraforaminale) dalla protrusione (ernia contenuta), a seconda della forma e della posizione del materiale dislocato. Non vi è peraltro consenso sulle definizioni di estrusione e protrusione.* L’ernia è definibile radiologicamente come la dislocazione localizzata di materiale discale oltre i limiti dello spazio del disco intervertebrale. Lo spazio discale è delimitato cranialmente e caudalmente dalle limitanti somatiche vertebrali e, perifericamente, dal limite esterno dell’ anulus. La presenza di tessuto discale oltre i limiti dell’ anulus per almeno il 50% della circonferenza, o bulging , non è considerata una forma di ernia. L’ernia può manifestarsi con segni e/o sintomi di compressione delle radici nervose lombosacrali (dolore lombare, radicolopatia sciatica o crurale, e limitazione funzionale). Per sciatalgia si intende il dolore irradiato lungo il decorso del nervo sciatico, dal gluteo alla parte posteriore della coscia e postero-laterale della gamba, fino alla caviglia. Può essere associata a mal di schiena (lombosciatalgia). Per cruralgia si intende il dolore avvertito lungo la faccia anteriore o antero-interna della coscia, lungo il decorso del nervo crurale.
- Secondo Baldwin l’estrusione consiste nel superamento delle fibre esterne dell’anello fibroso da parte del nucleo polposo. Secondo Pardon l’estrusione è presente quando qualunque distanza tra i margini del materiale discale erniato, su qualunque piano, è maggiore della distanza tra i margini della base dell’ernia o quando non vi è più continuità tra il materiale discale erniato e quello all’interno dello spazio discale. Epidemiologia
Negli USA, dal 1979 al 1990, è stato anche osservato un aumento del 33% dei tassi di chirurgia della colonna lombare. I tassi aumentano linearmente con il numero di neurochirurghi e ortopedici pro capite e oscillano ampiamente tra i vari stati federali. Nell’ambito del Maine Lumbar Spine Study , è stata indagata la relazione tra esito e volume degli interventi eseguiti. A differenza di quanto noto per altre procedure chirurgiche, gli esiti del trattamento nei pazienti operati dai chirurghi nelle aree caratterizzate da tassi di intervento più bassi sono risultati significativamente migliori che nei pazienti delle aree con tassi elevati. Più del 95% delle operazioni vengono eseguite ai livelli L4-L5 o L5-S1; gli uomini vengono operati con frequenza doppia rispetto alle donne. Attraverso i dati dell’Archivio nazionale delle dimissioni ospedaliere del Ministero della salute è stato calcolato il tasso di interventi chirurgici eseguiti per ernia del disco lombare con o senza mielopatia, escludendo i ricoveri con segnalazione di lombalgia, sciatalgia, spondilosi lombare, spondilolistesi e stenosi del canale come diagnosi principale. In Italia il tasso medio di interventi chirurgici nel triennio 1999-2001 è risultato pari a 5,09 per 10.000 (IC 95% 5,05-5,12). La variabilità temporale nel triennio è stata invece contenuta: il numero assoluto di operazioni è aumentato da 28.231 nel 1999 a 30.243 nel 2001. Con una selezione più larga della casistica che comprende anche lombalgia, sciatalgia, spondilosi lombare, spondilolistesi e stenosi del canale come diagnosi principale, il tasso medio di interventi chirurgici per ernia del disco lombare è pari a 6,1 per 10.000 (IC 95% 6,09-6,17) nel triennio 1999-2001, oscillando tra 8,12 (IC 95% 8,00-8,26) nel Lazio e 3,40 per 10.000 (IC 95% 3,2-3,6) in Sardegna.
Sempre in Italia nel 2001, la chirurgia per ernia del disco lombare veniva effettuata nel 61% dei casi nei maschi e consisteva in interventi di discectomia (88%), discectomia per cutanea o laser (7%), chemonucleolisi (2%), o decompressione (2%). La differenza tra maschi e femmine (rispettivamente 16.000 e 8. interventi, nella fascia d’età 30-39 anni) si riduce progressivamente con il progredire dell’età. Rispetto al 1999, diminuisce dal 4% al 2% la quota di chemonucleolisi a vantaggio delle tecniche percutanee. Queste ultime sono più frequentemente utilizzate nelle case di cura accreditate (18%) piuttosto che nelle altre tipologie amministrative di ospedali. La chemonucleolisi viene eseguita con frequenza più elevata in Campania (10% sul totale degli interventi) e nel Friuli (8%) rispetto alle altre regioni. Il 20% delle chemonucleolisi e il 33% delle discectomie percutanee sono effettuate in day hospital. Interventi non a carico del SSN sono segnalati nel Lazio più di frequente (14%) che nel resto d’Italia. Su base nazionale nel 2001, la durata media della degenza era pari a 4 giorni per la discectomia, a 2,7 giorni per la chemonucleolisi e a 1,3 giorni per le tecniche per cutanee o laser.
Storia naturale
Nonostante la non esigua letteratura esistente in merito, la storia naturale a lungo termine dell’ernia del disco lombare non è del tutto chiara. Mentre il dolore radicolare è un sintomo ben riconosciuto di ernia del disco lombare – causato dalla compressione meccanica e dalle conseguenze infiammatorie, vascolari e biochimiche generate dal contatto tra il materiale discale e le radici nervose
- il mal di schiena discogenico è più controverso, anche se numerose prove, sia cliniche che neuro-anatomiche, depongono per la sua esistenza.
rendono necessario identificare in quali casi i trattamenti chirurgici sono in grado di apportare benefici maggiori e valutarne comparativamente l’efficacia. E’ anche da tener presente che l’effettuazione di esami diagnostici inappropriati può innescare un iter in grado di condurre all’intervento chirurgico non necessario. La variabilità geografica della chirurgia dell’ernia del disco riflette l’incertezza sull’uso ottimale delle procedure come anche l’entità del «disaccordo medico» riguardo le indicazioni all’intervento. Gli studi epidemiologici suggeriscono inoltre che, nel caso della chirurgia dell’ernia del disco lombare, appropriatezza degli interventi ed esiti postoperatori vanno di pari passo. Dal punto di vista della sanità pubblica, sia la frequenza della condizione che l’elevato rischio di sovradiagnosi e sovratrattamento indicano l’utilità di disporre una base condivisa di conoscenze che permetta una migliore gestione dei pazienti con mal di schiena e discopatia, e contribuisca a ridurre gli interventi chirurgici non necessari.
CAPITOLO I
ANATOMIA E FISIOLOGIA DEL DISCO INTERVERTEBRALE
La colonna vertebrale costituisce la parte più importante dello scheletro, in quanto ne rappresenta l’asse portante al quale si collegano le altre strutture scheletriche. Nella parte anteriore è collegato il cranio; inoltre, su di essa si articolano i cinti (o cingoli) scapolare e pelvico, ai quali si collegano, rispettivamente,
gli arti superiori e quelli inferiori, e le coste che formano la gabbia toracica. Nella colonna vertebrale dei vertebrati sono presenti residui della notocorda, ossia di un cordone robusto ed elastico con funzioni di sostegno che, nel corso dell’evoluzione, comparve nei primi cordati (oggi rappresentati da animali come l’anfiosso e le ascidie). La colonna vertebrale è formata da pezzi ossei chiamati vertebre. La forma e il numero delle vertebre variano nei diversi animali. Le vertebre, impilate una sull’altra, sono separate da dischi intervertebrali cartilaginei e sono collegate da legamenti, cordoni di tessuto connettivo che nelle articolazioni mantengono unite le ossa. Nell’uomo la colonna vertebrale comprende 32-34 vertebre distinte in 5 gruppi: 7 cervicali, 12 toraciche a cui si attaccano 12 paia di coste, 5 lombari, 5 sacrali che si fondono in un osso unico, il sacro, e un numero variabile da 3 a 5 di vertebre coccigee.
Nel corso dello sviluppo del feto, la colonna vertebrale forma un’unica curva con la parte convessa rivolta posteriormente; dopo la nascita la colonna assume una caratteristica doppia curvatura. Le due curve primarie presentano entrambe una concavità in avanti: la curva superiore si trova nella regione toracica; quella inferiore nella regione sacrale. Se il bambino si sviluppa normalmente, nelle regioni cervicale e lombare, poco sopra le curve primarie, compaiono due curve di compensazione, con la concavità rivolta all’indietro. Le diverse curve forniscono alla colonna un grado di flessibilità che non sarebbe possibile se essa fosse semplicemente costituita da una rigida sequenza di ossa impilate. Ciascuna vertebra è formata da una parte anteriore, il corpo, che è formato da osso pieno, costituisce la porzione maggiore e rappresenta la parte che viene sottoposta a carico, e una parte posteriore, l’arco vertebrale, formato da due lamine ossee unite anteriormente tramite i peduncoli al corpo della vertebra e posteriormente tra di loro. Il corpo e l’arco
I dischi intervertebrali sono interposti fra i corpi vertebrali adiacenti, partendo dall’epistrofeo fino al sacro, e rappresentano strutture fibrocartilaginee estremamente resistenti che fungono da legami potenti e cuscinetti elastici.
Essi consistono di alcuni strati esterni concentrici di tessuto fibroso: l’anello fibroso (le fibre negli strati contigui sono poste in posizione obliqua, ma dirette in opposte direzione in modo da poter ben resistere ad una torsione), e di una zona elastica, polposa centrale: il nucleo polposo.
Malattie della colonna vertebrale
Nell’uomo sono frequenti curvature anomale della colonna vertebrale, causate in genere dalla debolezza dei legamenti, da posture scorrette abituali, da malattie congenite, da traumi o spasmi (cioè contrazioni protratte) dei muscoli della schiena. La condizione patologica caratterizzata da una curvatura molto accentuata della colonna vertebrale è denominata cifosi e determina una condizione più o meno grave di gibbosità (gobba). Questo disturbo, nella maggior parte dei casi congenito, può essere conseguente a malattie come il rachitismo, l’osteomalacia, la poliomielite (per la paralisi della muscolatura della colonna vertebrale) o, sebbene raramente, può derivare da traumi. Talvolta la cifosi può combinarsi con la scoliosi, determinando una curvatura laterale molto accentuata, che prende il nome di cifoscoliosi. Raramente la sola scoliosi crea un aspetto a gobba della colonna. Prima dell’introduzione di farmaci antitubercolari efficaci, una deformazione a gobba della colonna era sovente provocata dalla malattia di Pott, una forma di tubercolosi che colpisce le vertebre. Negli anziani, soprattutto nelle donne, può verificarsi un collasso vertebrale dovuto all’indebolimento delle ossa, che diventano più porose e fragili e provocano una conseguente cifosi dorsale. Quando la curvatura è il risultato di un collasso vertebrale, si osserva anche una riduzione della statura della persona. La formazione della gobba provoca la deformazione delle coste, che comprimono o spostano i polmoni e le altre strutture della cavità toracica, e modificano la posizione delle clavicole e delle
Le funzioni del disco intervertebrale:
- distribuire i carichi derivati dal peso del corpo sulle vertebre;
- consentire il movimento delle vertebre tra loro quando il soggetto si flette o ruota il tronco;
- far si che il movimento vertebrale rimanga nei limiti fisiologici, ossia che le vertebre non si muovano in modo eccessivo poiché questo potrebbe essere causa di un dolore.
I dischi intervertebrali sono pochissimo innervati e vascolarizzati. A seguito di un trauma o di una malattia, se le fibre anulari vengono distrutte, il nucleo polposo in esse compreso può prolassare ed esercitare una pressione contro le formazioni nervose e vascolari circostanti. In un adulto sano i dischi intervertebrali costituiscono circa il 25% della lunghezza dell’intera colonna vertebrale; essi sono più sottili nella porzione superiore della regione lombare. In una sezione verticale, i dischi lombari dimostrano quasi la forma di cuneo con il margine più spesso anteriormente. La convessità del tratto lombare della colonna vertebrale è dovuta più alla forma
dei dischi intervertebrali che alla diversità che si riscontrano fra le dimensioni anteriori e posteriori delle vertebre lombari. La forma a cuneo del disco lombo-sacrale aiuta a minimizzare gli effetti della marcata angolazione lombo-sacrale. Con l’avanzare degli anni, il nucleo polposo va incontro ad alcuni cambiamenti: il suo contenuto in acqua diminuisce, la sua matrice mucoide viene gradualmente rimpiazzata da una matrice fibrocartilaginea e alla fine praticamente diventa come l’anello fibroso. L’assottigliamento di ciascun disco è minimo, ma può determinare un accorciamento di 2 o di 3 cm nell’intera lunghezza della colonna vertebrale.
ERNIA DEL DISCO
L’ernia del disco è una patologia molto dolorosa, causata dallo schiacciamento di un disco intervertebrale (in genere, di quello compreso tra la IV e la V vertebra lombare o tra la V e l’osso sacro), che consegue solitamente a traumi della colonna. Il disco intervertebrale esce dalla propria sede perché si crea una lesione dell’anulus, ossia nella parte esterna del disco intervertebrale, ed in questa lesione si infila il nucleo, che non è altro che acqua. La lesione dell’anulus di norma avviene o per microtraumi ripetuti (lavori fisicamente impegnativi compiuti male, ma anche posizioni sbagliate in un fisico predisposto) o per trauma importante che interviene a volte qualche giorno prima dell’erniazione, altre volte contemporaneamente. L’ernia vera e propria, quasi sempre, compare nel momento in cui ci si rialza da una posizione in flessione anteriore, magari combinata con una rotazione. In questo modo infatti si spinge
- volume della porzione di nucleo polposo prolassata nello speco vertebrale;
- livello e numero delle radici nervose interessate dalla compressione;
- tipo di prolasso (protrusione, espulsione , migrazione);
- direzione del prolasso (posterior, postero-mediale, postero- laterale);
- diametro del canale spinale (in pazienti con canale spinale ampio, un’ernia voluminosa può anche risultare asintomatica).
Il meccanismo mediante il quale l’ernia discale lombare determina il dolore è multifattoriale:
- compressione sulle radici nervose;
- compressione di vasi con disturbi circolatori locali;
- stimolazione del legamento longitudinale posteriore (la stimolazione sperimentale di questo legamento con iniezioni di soluzione salina ipertonica produce un dolore sovrapponibile a quello della lombosciatalgaia);
- contrattura muscolare;
- folgosi perierniaria da degenerazione del materiale discale;
- reazione periostiale con formazione di osteofiti che comprimono le radici (protrusione discale);
- aderenze peridurali (ernie non recenti).
I rapporti tra ernia e legamento longitudinale posteriore (riccamente innervato) sono importanti sotto il profilo fisiopatologico. Quando l’ernia si limita a distendere il legamento, il paziente riferisce dolore in sede lombare, quando supera il legamento la lombalgia si attenua o cessa ed insorge la sciatalgia, se vi è compressione di una radice nervosa (in genere dopo alcuni giorni dall’episodio traumatico).
Le ernie del disco lombare si verificano prevalentemente in soggetti appartenenti alla terza, quarta e quinta decade di vita. Il sintomo più comune lamentato è la lombalgia, che insorge subito dopo o a poche ore di distanza da un evento traumatico, come il sollevamento di un oggetto molto pesante o un incidente (è da sottolineare come anche le occupazioni sedentarie vengono considerate un fattore di rischio nell’insorgenza delle discopatie). Essa ha carattere ricorrente, con o senza irradiazione, oppure carattere persistente con irradiazione nel territorio del nervo sciatico; in genere è forte e si aggrava in posizione seduta (per aumento della pressione intradiscale ), si attenua parzialmente in posizione eretta o nella deambulazione e si risolve notevolmente in clinostatismo (diminuzione della pressione intradiscale). La partecipazione delle radici nervose si può manifestare come cruralgia irradiata alla coscia e fino al ginocchio (nervo femorale ed otturatore provenienti da L2, L3 e L4) o come sciatalgia (le fibre del nervo sciatico derivano dalle radici L4, L5, S1, S2 e S3). Quando ci si trova di fronte a lombalgie con irradiazione del dolore agli arti inferiori, la storia clinica, l’esame obiettivo accurato, con le manovre specifiche (manovra di Lasegue, forza muscolare, riflessi) sono sufficienti per comprendere la presenza, il grado ed il livello dell’interessamento radicolare. Si usa ricorrere a mezzi di indagine strumentale quando la diagnosi non è clinicamente sicura (casi complessi o che non rispondono alla terapia conservativa), quando vi è possibilità di indicazione chirurgica o quando bisogna risolvere controversie medico-legali (indennizzi assicurativi). L’indagine radiologica convenzionale, non potendo offrire immagini dirette, non consente di fare una diagnosi di ernia del disco. Rimane, pertanto, un’indagine secondaria. La tomografia computerizzata (TC) permette invece, un’analisi dettagliata delle strutture anatomiche rachidee coinvolte nella sciatalgia da ernia, consentendo la visualizzazione della morfologia ossea, i rapporti
