trattamento dell'asma, Appunti di Farmacologia

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FARMACI

DELL’ASMA

BRONCHIALE

Malattia infiammatoria cronica delle vie aeree

caratterizzata da:

 Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse

e senso di costrizione toracica

 Ostruzione bronchiale (di solito reversibile

spontaneamente o dopo trattamento farmacologico)

 Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di

mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree

 Iperreattività bronchiale

ASMA

Simpatico

NPY

(Gal)

Vago

Vie Aeree

Afferenti

SP

NKA

CGRP

ET

(Gal)

Cervical / Thoracic ganglia

Afferent

CGRP

SP

DRG

Spinai cord

PG

NG

Parasimpatico NO VIP PHI/PHM Gal

Brain stem

MECCANISMI DI REGOLAZIONE

DEL TONO BRONCOMOTORE

MECCANISMI ECCITATORI

colinergico

α-adrenergico

non colinergico eccitatorio (SP)

neurokinine, CGRP

endoteline

MECCANISMI INIBITORI

β-adrenergico non colinergico inibitorio (VIP) NO

Eccessiva contrazione delle vie aeree a stimoli aspecifici di varia natura

 prevalenza di alcune isoforme della miosina

 alterazione dei canali ionici della membrana cellulare

 meccanismi nervosi

 meccanismi infiammatori

Iperreattività bronchiale

Stimoli α adrenergici

Deposito Ca ++

Ca (^) Ca ++ ++

Ca ++

Ca ++

Stimoli β 2 adrenergici

+

Stimoli colinergici

?

Iperresponsività Infiammazione

bronchiale

ASMA

Classificazione della gravità

La presenza di una caratteristica di un livello di gravità specifico è sufficiente

per la classificazione del paziente in quella categoria.

Sintomi Sintomi notturni^ FEV 1 o PEF

STEP 4 Grave Persistente STEP 3 Moderato Persistente

STEP 2 Lieve Persistente

STEP 1 Intermittente

Continui Attività fisica limitata Quotidiani Attacchi che limitano L’attività

> 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno

< 1 volta/settimana

Frequenti

> 1 volta Alla settimana

> 2 volte al mese

≤ 2 volte al mese

FEV1 ≤ 60% predetto Variabilità PEF> 30%

FEV1 60 - 80% predetto Variabilità PEF > 30%

FEV1 ≥ 80% predetto Variabilità PEF 20-30%

FEV1 ≥ 80% predetto Variabilita PEF < 20%

Caratteristiche cliniche in assenza di terapia

55

Sintomi / Riacutizzazioni

Disfunzione del

muscolo liscio

Infiammazione

LABA delle vie aeree CS

• Infiltrazione/attivazione di cellule infiammatorie
• Edema della mucosa
• Proliferazione cellulare
• Danno epiteliale
• Ispessimento della membrana basale
• Broncocostrizione
• Iperresponsività bronchiale
• Iperplasia
• Rilascio di mediatori dell’infiammazione

Fisiopatologia dell’asma e ruolo

della terapia farmacologica

Linee guida GINA: revisione 2009

L’asma è una malattia variabile

 La gravità delle manifestazioni cliniche correlata

all’ entità dell'ostruzione bronchiale, ma percepite

in modo diverso da diversi individui o nelle diverse

fasi della malattia

 La relazione tra infiammazione-conseguenze

fisiopatologiche-manifestazioni cliniche e funzionali

non è stretta, con conseguenze rilevanti nella

valutazione della malattia e nelle scelte

terapeutiche

Trattamento versatile

 Il trattamento regolare dipende dalla gravità dell’asma e

dalla frequenza e gravità delle riacutizzazioni

 Consigliabile approccio progressivo a “step” alla terapia

 Adeguamento della terapia nel tempo prevedendo variazioni

di trattamento tra step (sia in step-up che in step-down) o all’interno dello stesso step

 Raggiungimento degli obiettivi con la minore quantità possibile

di farmaci e con gli schemi terapeutici più semplici

Linee guida GINA: revisione 2009

β 2

ARs Agonisti

Mantenimento

Farmaco al bisogno

Durata d’azione

Veloce

Lenta

Breve Lunga

Rapida insorgenza, breve durata

Rapida insorgenza, lunga durata

Lenta insorgenza, breve durata

Lenta insorgenza, lunga durata

Terbutalina inalatoria Salbutamolo inalatorio

Formoterolo inalatorio

Terbutalina orale Salbutamolo orale Formoterolo orale

Salmeterolo inalatorio Bambuterolo orale

Short-acting Long acting

(sintomatici) (profilassi)

Salbutamolo Formoterolo

Albuterolo Salmeterolo

Levalbuterolo Bitolterolo

Metaproterenolo

Terbutalina

Pirbuterolo

β 2

ARs Agonisti

3 Racke K, Matthiesen S. Pulm Pharmacol Ther. 2004 ; 17 (4) : 181-98. 4. Rogers DF. Respir Physiol 2000 ; 125(1-2) : 129-44.

5. Koyama S, Sato E, Nomura H, et al. J Appl Physiol 1998 ; 84 (5) : 1528-34.

M 2

M 3

M 3

M 2

M 2

M 1

M 3

β 2 inibizione trasmissione colinergica

Frequenza battito ciliare

EFFETTI FARMACOLOGICI DEI β 2 - AGONISTI

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EFFETTI FARMACOLOGICI DEI β 2 - AGONISTI

• Prevenzione del rilascio di mediatori da parte dei mastociti.
  • Broncodilatazione per attivazione diretta dei recettori β 2 -

adrenergici sulla muscolatura liscia.

• Riduzione neurotrasmissione colinergica per attivazione

recettori presinaptici β 2.

• Aumento clearance muco-ciliare.
• Riduzione della permeabilità capillare
• Riduzione della comparsa di edema della mucosa bronchiale

dopo esposizione a mediatori come l’istamina.