Proces pielęgnowania onkologiczny, Poradniki, Projekty, Badania z Pielęgniarstwo

Pobierz Proces pielęgnowania onkologiczny i więcej Poradniki, Projekty, Badania w PDF z Pielęgniarstwo tylko na Docsity! Opis przypadku Pacjentkę w wieku 52 lat po usunięciu guzka prawej piersi. Przy przyjęciu dokonano pomiaru masy ciała, wzrostu, ciśnienia tętniczego krwi, tętna, temperatury ciała, liczby oddechów. W ocenie poszczególnych układów w dniu przyjęcia nie stwierdzono odchyleń. Pierwsza miesiączka wystąpiła w 15. roku życia, pacjentka nadal regularnie miesiączkuje, miesiączki są nieobfite i niebolesne. Pacjentka przebyła dwie ciąże zakończone pomyślnie — pierwsze dziecko urodziła w wieku 23 lat, drugie — 26 lat. Pacjentka, wykonując samobadanie piersi wykryła u siebie guzek w prawej piersi i zgłosiła się do lekarza. Ambulatoryjnie w okresie poprzedzającym hospitalizację wykonano następujące badania: — USG piersi i dołów pachowych — piersi z przewagą tkanki gruczołowej; w lokalizacji macalnego zgrubienia na godzinie 11. prawej piersi wykryto niejednorodną echogenicznie. Zmiana sonomammograficzna okazała się złośliwa, w jej sąsiedztwie nie wykluczono ognisk satelitarnych. Pierś lewa bez zmian, lewy dół pachowy nie wykazuje obecności powiększonych węzłów, w nadesłanym z biopsji apiracyjnej cienkoigłowej stwierdza się Cellulae carcinomatosae. Po zapoznaniu się z wynikami badań oraz uzyskaniu niezbędnych informacji związanych z proponowanym leczeniem pacjentka wyraziła pisemną zgodę na operacyjne usunięcie guza prawej piersi, a w przypadku śródoperacyjnego badania histopatologicznego stwierdzającego raka — na amputację piersi. W węzłach chłonnych obecne były przerzuty raka wykraczające poza torebkę węzłów. U pacjentki wykonano amputację piersi metodą Pateya, polegającą na usunięciu całego gruczołu piersiowego, pachowych węzłów chłonnych oraz powięzi mięśnia piersiowego większego. W zerowej dobie po zabiegu pacjentka została zakwalifikowana do IV kategorii opieki. Parametry życiowe utrzymywały się w granicach: ciśnie nie tętnicze krwi — 135/70 mm Hg, tętno — 76 u/min, miarowe, dobrze wyczuwalne, liczba oddechów — 14/min, temperatura ciała — 37° C. Opatrunek na ranie pooperacyjnej był suchy, po drenażu loży po amputowanej piersi krwista zawartość drenu wynosiła około 80 ml. W pierwszej dobie po zabiegu pacjentkę zakwalifikowano do III kategorii opieki. Stosowane leki przeciwbólowe znieczuliły okolice rany pooperacyjnej, z której usunięto opatrunek. Po drenażu loży po amputowanej piersi krwista zawartość drenu wyniosła około 50 ml. Pacjentce udzielono wskazówek na temat profilaktyki obrzęku limfatycznego oraz rehabilitacji oddechowej. W drugiej dobie po zabiegu operacyjnym pacjentkę zakwalifikowano do II kategorii opieki, dolegliwości bólowe rany pooperacyjnej zmniejszyły się, proces gojenia rany odbywał się bez powikłań. Zawartość zestawu drenażowego była minimalna, lekko krwista. W trzeciej dobie po zabiegu pacjentka nie zgłaszała dolegliwości bólowych, proces gojenia rany był prawidłowy, usunięto dren Redona. W czwartej dobie po zabiegu operacyjnym pacjentka została wypisana do domu. Otrzymała wskazówki dotyczące terminu i miejsca kontroli rany pooperacyjnej, kontynuowania leczenia w poradni onkologicznej, dalszej rehabilitacji i profilaktyki powikłań, możliwości protezowania, kontaktu z grupą wsparcia Amazonki oraz dalszego postępowania („Zalecenia dla mężczyzn i kobiet w rodzinie”). Arkusz indywidualnego opisu przypadku Imię i nazwisko (inicjały): A.K. Data urodzenia: 01.04.1968 Stan cywilny: mężatka Aktywność zawodowa: pracuje Wykonywany zawód: nauczycielka Data zbierania wywiadu: 16.04.2020 HISTORIA CHOROBY STAN OGÓLNY (podczas zbierania wywiadu) Rozpoznanie lekarskie: Nowotwór złośliwy piersi Temperatura:37 0C Przyjmowane leki: Tritace 10 mg, Atrox 20 Tętno:(liczba/napięcie/rytm) 70 /min/ Przebyte choroby: - Oddechy: 14 oddech./min Pobyty w szpitalu: 2019/2020 onkologia/chirurgia Ciśnienie tętnicze 135/70 mmHg Przebyte zabiegi operacyjne: usunięcie zmiany w prawej piersi Masa ciała:78 kg Przebyte urazy/wypadki:.- Wzrost: 170 cm BMI 27 WHR: 90, nadwaga WYWIAD RODZINNY Członkowie rodziny: mąż, dwoje dzieci Ważne wydarzenia w rodzinie – ostatnie lata: Ślub syna 2017 Choroby występujące w rodzinie: nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, Hobby/ zainteresowania: książki Formy spędzania czasu wolnego: spacery, działka cykl płciowy inne objawy inne cechy* Prawidłowy/ponemopauzalny brak Nie dotyczy UKŁAD NERWOWY świadomość wg skali Glasgow niedowłady/ drżenia mowa inne objawy W pełni świadomy 15 pkt brak Prawidłowa - brak NARZĄDY RUCHU sposób poruszania zakres ruchów sylwetka inne objawy wyroby medyczne ryzyko upadku wg skali Tinetti samodzielny Pełny prawidłowa brak Brak 15 pkt bez ryzyka upadku NARZĄDY ZMYSŁÓW do czytania chory używa okularów, słyszy dobrze, czucie temperatury i dotyku zachowane UKŁAD ENDOKRYNOLOGICZNY prawidłowy Wzrok słuch smak Czucie układ hormonalny inne objawy wyroby medyczne Zaburzony nadwzroczność Prawidłowy Prawidłowy Prawidłowy Zaburzony prawidłowy okulary Stan psychiczny i społeczny podopiecznego Sen Nastrój inne objawy ocena wg skali GDS* Zaburzony obniżony brak 7 Pamięć Myślenie stosunek do świata nastawienie do własnej sytuacji inne objawy ocena funkcji poznawczych wg skali Prawidłowa prawidłowe prawidłowy obojętne Brak Prawidłowa Stan wiedzy i umiejętności do samoopieki i samopielęgnacji Wiedza Umiejętności motywacja odczuwane problemy wydolność samoopieki/ samopielęgnacji stan odżywiania wg skali MNA prawidłowa wystarczające dobra stres Bartel – stan lekki Lawton – osoba sprawna 8 p - nadwaga ocena ryzyka odleżyn wg skali D. Norton natężenie odczuwalnego bólu wg skali VAS charakter bólu lokalizacja stopień odleżyn wg skali Torrance´a 2 14 napadowy Klatka piersiowa, prawa kończyna górna Nie dotyczy Kaniule obwodowe Miejsce Centralne miejsce tak Lewe przedramię - - Oszacowana Kategoria pacjenta – wg rozporządzenia - zaznacz wybrane kryteria u pacjenta Kategoria opisanego pacjenta z uzasadnieniem Uwaga: przy kwalifikowaniu pacjenta do danej kategorii opieki uwzględnia się następujący sposób kwalifikacji: 1) kategoria opieki I – kryteria kategorii opieki I lub nie więcej niż dwa kryteria z kategorii opieki II, lub nie więcej niż jedno kryterium z kategorii opieki III; 2) kategoria opieki II – co najmniej trzy kryteria kategorii opieki II lub nie więcej niż dwa kryteria z kategorii opieki III; 3) kategoria opieki III – co najmniej trzy kryteria kategorii opieki III. Lp. KRYTERIA Kategoria opieki I Kategoria opieki II Kategoria opieki III 1. AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA pacjent samodzielny porusza się przy pomocy laski, chodzika, wymaga niewielkiej pomocy przy wstawaniu z łóżka, zejściu z fotela, większą część nie opuszcza łóżka, może sam lub przy pomocy pielęgniarki zmieniać pozycję, transport tylko na noszach, wózku, w oddziałach chirurgicznych – I – chory samodzielny I – higiena we własnym zakresie I – odżywianie I – wydalanie I – pomiar parametrów życiowych I – leczenia I – edukacja zdrowotna i wsparcie psychiczne psychicznego Model opieki pielęgniarskiej proponowany dla pacjenta Proponowany model opieki dla pacjentki to model Dorothy Orem wspierająco- edukacyjny oraz częściowo kompensacyjny. Model Dorothy Orem jest określany jako teoria samoopieki i obejmuje 3 komponenty: teorię samoopieki, teorię deficytu samoopieki, teorię zasobów i systemów pielęgnowania. Samoopieka, wg Orem jest realizowana w 3 kategoriach: potrzeb uniwersalnych (wydalanie, odżywianie, itd.), potrzeb rozwojowych (mieszkanie, adaptacja społeczeństwa, nauka, itd.), potrzeby w zaburzeniach człowieka (niwelowanie następstw choroby, wdrożenie rehabilitacji itd.). System częściowo kompensacyjny stosowany jest u osób z mniejszymi deficytami opieki, u których zachowana jest częściowa zdolność do zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych. Rola pielęgniarki w tym systemie to pomaganie oraz częściowe wykonywanie czynności, których pacjent nie potrafi w pełni samodzielnie wykonać. [Ślusarska i wsp. 2011] Pacjentka wymaga pomocy przy wykonywaniu toalety ciała, jednak aktywnie w niej uczestniczy. Posiłki zjada samodzielnie, ale niechętnie, dlatego odżywianie chorej wymaga stałego nadzoru. System wspierająco- edukacyjny stosowany jest u osób, które mają częściową zdolność do wykonywania podstawowych czynności życiowych, jednak wykazują brak wiedzy, umiejętności lub motywacji do realizacji samoopieki. Rolą pielęgniarki jest edukacja oraz wspieranie pacjentki. [Ślusarska i wsp. 2011] Chora wymaga edukacji w zakresie przyjmowania leków, powikłań związanych z niedostosowaniem się do zaleceń lekarskich oraz diety, która powinna być zróżnicowana w jej sytuacji chorobowej, a także samoopieki i samopielęgnacji w celu niedopuszczenia do powikłań chorobowych. Proces pielęgnowania Problem pielęgnacyjny Cel planowanych działań pielęgniarskich Planowane interwencje pielęgniarskie Uzasadnienie planowanej interwencji pielęgniarskiej Ocena realizowanych działań pielęgniarskich Obniżony nastrój spowodowany aktualną sytuacją zdrowotną. Poprawa nastroju. Akceptacja aktualnej sytuacji zdrowotnej Ocena niepokoju. Ocena akceptacji statusu zdrowotnego. Nawiązanie kontaktu z chorą i zapewnienie wsparcia emocjonalnego. Propagowanie poczucia własnej wartości. Wzmacnianie uczucia nadziei. Propagowanie akceptacji statusu zdrowotnego. Zapewnienie wsparcia psychicznego Planowane interwencje mają na celu ocenę przyczyn niepokoju chorej i akceptacji jej aktualnej sytuacji. Nawiązanie kontaktu i zapewnienie pacjentce wsparcia emocjonalnego są bardzo istotne, aby zbudować zaufanie i zachęcić do rozmowy o problemach, wątpliwościach, niepokojach. Promowanie poczucia własnej wartości i wzmacnianie uczucia nadziei są odpowiednimi metodami, aby zachęcić pacjentkę do zmiany nastawienia, do ćwiczeń, a Nastrój chorej uległ poprawie. Wykazuje większą gotowość współpracy i akceptacji działań, które dotyczą jej sytuacji zdrowotnej Diagnoza negatywna ICNP + kod Interwencje ICNP + kod Diagnoza pozytywna/ negatywna ICNP + kod Niepokój [10000477]. Zaburzona akceptacja statusu zdrowotnego [10029480] Ocenianie niepokoju [10041745]. Ocenianie akceptacji statusu zdrowia [10026249]. Zapewnienie wsparcia emocjonalnego [10027051]. Równowaga nastroju [10035792]. Akceptacja statusu zdrowotnego [10023499]. Promowanie poczucia własnej wartości [10024455]. Poradnictwo dotyczące nadziei [10026212]. Promowanie akceptacji statusu zdrowia [10037783]. Wspieranie statusu psychologicznego [10019161]. Zarządzanie nastrojem [10036256] tym samym lepszego efektu hospitalizacji. Profesjonalne wsparcie psychologiczne umożliwi pacjentce optymalneBól kończyny górnej po stronie operowanej Zmniejszenie lub wyeliminowanie bólu 1.Poinformowanie o układaniu w ciągu dnia i nocy kończyny górnej po stronie operowanej na klinie rehabilitacyjnym. 2.Ograniczenie wysiłku fizycznego. 3.Zachęcenie pacjentki do wczesnych i systematycznych ćwiczeń rehabilitacyjnych. 4.Poinformowanie o noszeniu nieuciskającej odzieży. 5.Zalecenie przyjmowania środków przeciwbólowych zleconych przez lekarza. Planowane interwencje mają na celu podniesienie świadomości pacjentki co wiąże się ze zmniejszeniem bólu Ból zmniejszył się, pacjentka Diagnoza negatywna ICNP + kod Interwencje ICNP + kod Diagnoza pozytywna/ negatywna ICNP + kod Ból [10023130] 1. Ocenianie bólu [10026119]. 2. Monitorowanie bólu [10038929]. 3. Zarządzanie bólem [10011660]. 4. Administrowanie lekiem przeciwbólowym [10023084]. 5. Monitorowanie odpowiedzi na leczenie [10032109]. 6. Nauczanie o bólu [10039115]. 7. Nauczanie o zarządzaniu bólem [10019489]. Bez bólu [10029008] Zaparcia Przywrócenie prawidłowego wydalania stolca Rozmowa z pacjentem dotycząca czasu trwania dolegliwości i objawów z tym związanych – Zastosowanie diety bogatoresztkowej wspomagającej wypróżnianie (zwiększenie ilości błonnika) - zaproponowanie rozmowy z dietetykiem – Polecenie przyjmowania większej ilości płynów doustnych – Zastosowanie masażu brzucha kilka razy dziennie (zgodnie z ruchem wskazówek zegara, ruch głaskający) – Podanie doustnych środków przeczyszczających na zlecenie lekarza – W razie konieczności zastosowanie lewatywy lub wlewki doodbytniczej Planowane interwencje mają na celu przywrócenie prawidłowego wydalania stolca Zaparcia zmniejszyły się – Zapewnienie pacjentowi intymności i spokoju podczas toalety Diagnoza negatywna ICNP + kod Interwencje ICNP + kod Diagnoza pozytywna/ negatywna ICNP + kod Zaparcie [10000567] —ocenianie statusu wypróżnienia [10036475], —ocenianie preferencji [10040586] —zarządzanie reżimem diety [10023861], —promowanie schematu wypróżnień [10037689], —zarządzanie aktywnością pacjenta [10044971], —współdziałanie z dietetykiem [10040435] lub współdziałanie przy reżimie diety [10026190]. Defekacja [10005628], Obrzęk limfatyczny kończyny górnej prawej Zlikwidowanie obrzęków - Uniesienia kończyny powyżej poziomu serca ( ok. 15- 20 stopni ) - W miarę możliwości samodzielne ćwiczenia polegające na unoszeniu palców stóp do góry i ich prostowaniu (jeśli stawy stóp nie zostały unieruchomione przez kości dodatkowe) - Pomiar obwodu kończyny powyżej kostek, w połowie łydki i połowie uda 1 raz dziennie i odnotowywanie pomiarów w dokumentacji. - stosowanie ucisku goleni za pomocą mankietu pneumatycznego 1 raz dziennie. - Podawanie leków p/bólowych zgodnie z kartą zleceń. Planowane interwencje mają na celu zlikwidowanie obrzęku prawej kończyny górnej Obrzęk został zlikwidowany Diagnoza negatywna ICNP + kod Interwencje ICNP + kod Diagnoza pozytywna/ negatywna ICNP + kod obrzęk limfatyczny [10030003]; prawe [10017234]; przedramię [10008164]  Ocenianie obrzęku [10045177]; • Nauczanie o ćwiczeniach [10040125]; • Promowanie przestrzegania reżimu ćwiczeń[10041628]; • Nauczanie o rehabilitacji [10033017]; • Nauczanie o obrzęku [10045183]; • Zarządzanie obrzękiem [10036793]. bez obrzęków obwodowych [10029031] Obniżone poczucie własnej wartości Podniesienie poczucia własnej wartości i wizerunku Ocena niepokoju. Nawiązanie kontaktu z chorą i zapewnienie wsparcia emocjonalnego. Propagowanie poczucia własnej wartości. Propagowanie akceptacji statusu zdrowotnego. Zapewnienie wsparcia psychicznego Planowane interwencje mają na celu poprawę samopoczucia akceptację własnego wizerunku Podniesienie poczucia własnej wartości i wizerunku