Docsity
Docsity

Przygotuj się do egzaminów
Przygotuj się do egzaminów

Studiuj dzięki licznym zasobom udostępnionym na Docsity


Otrzymaj punkty, aby pobrać
Otrzymaj punkty, aby pobrać

Zdobywaj punkty, pomagając innym studentom lub wykup je w ramach planu Premium


Informacje i wskazówki
Informacje i wskazówki

Stosowanie placebo, Ćwiczenia z Medycyna

I. EFEKT PLACEBO. Wyżej przytoczona definicja placebo podkreśla zastosowanie jakiejś substan cji, np. witaminy w postaci tabletki, która nie ma bezpośrednio ...

Typologia: Ćwiczenia

2022/2023

Załadowany 24.02.2023

Grzegorz_Br
Grzegorz_Br 🇵🇱

4.5

(15)

98 dokumenty

Podgląd częściowego tekstu

Pobierz Stosowanie placebo i więcej Ćwiczenia w PDF z Medycyna tylko na Docsity! POZNAŃSKIE STUDIA TEOLOGICZNE U N IW E R SY T E T IM . A D A M A M IC K IE W IC Z A • W Y D Z IA Ł T E O L O G IC Z N Y TO M 15, 2003 Stosowanie placebo - próba moralnej oceny ADAM SIKORA Pojęcie placebo od dawna, a można nawet powiedzieć na stałe, wpisało się w język medycyny. Odwoływanie się do placebo ma różne przyczyny, a samo pla­ cebo nie jest dzisiaj pojęciem jednoznacznym. Klasycznie rozumiane placebo ozna­ cza podawanie pacjentowi w celach terapeutycznych substancji, która nie ma w sobie takich właściwości'. Wyróżnia się zasadniczo dwa znaczenia place­ bo: terapeutyczne i kliniczne2. W pierwszym chodzi o zastosowanie placebo w trakcie leczenia chorego, w drugim natomiast placebo zastosowane jest w kon­ tekście badań klinicznych. Wydaje się jednak, że pojęcie to można rozpatrywać w przynajmniej trzech wymiarach. I. EFEK T PLACEBO Wyżej przytoczona definicja placebo podkreśla zastosowanie jakiejś substan­ cji, np. witaminy w postaci tabletki, która nie ma bezpośrednio właściwości tera­ peutycznych. Istotne i skuteczne terapeutycznie dla przyjmującego jest przekona­ nie, że przyjmuje faktycznie leczniczy środek. Tymczasem można mówić także o takim samym efekcie terapeutycznym, który osiągany jest za pomocą środków innych niż pseudofarmaceutyki. Można mówić o niefarmakologicznym efekcie placebo, który pojawia się dzięki szczególnemu sposobowi określenia relacji między lekarzem a pacjentem. Jeżeli lekarz jawi się pacjentowi jako szczególny autorytet w danej dziedzinie medycyny, to z dużą pewnością można powiedzieć, że jego oddziaływanie tera­ peutyczne na pacjenta będzie bardziej skuteczne i będzie nosiło znamiona psy­ chicznego placebo. Pytaniem istotnym dla oceny moralnej tego typu sytuacji jest 1 S. L e o n e , Placebo, w: Dizionario di bioetica, Bologna 1994. s. 719. 2 Por. Z. S z a w a r s k i , Placebo i sztuka leczenia, „Medycyna po Dyplomie”, 12/3/2003, s. 16. 164 ADAM SIKORA kwestia świadomego - lub nie - kreowania się lekarza na autorytet, a jeszcze dalej idąc - jego ukierunkowanie na czerpanie z tak wykreowanego autorytetu innych korzyści, np. pozyskiwania nowych pacjentów, czerpania korzyści mate­ rialnych. Niewątpliwie o pewnym efekcie placebo można mówić w przypadku nada­ wania - mniej lub bardziej uzasadnionego - rozgłosu określonym środkom farma­ kologicznym lub parafarmaceutykom przez ich twórców, z wykorzystaniem środ­ ków masowego przekazu. Tak można chyba scharakteryzować głośny swego czasu w Polsce preparat prof. Tołpy, który miał być niezwykle skutecznym le­ kiem w chorobach nowotworowych. W ówczesnej atmosferze entuzjazmu - nie do końca uzasadnionego - można dostrzec pewne elementy efektu placebo. Do­ tykamy tu delikatnej kwestii terapeutycznego oddziaływania reklamy. Im bardziej sugestywnie reklamowany będzie środek, tym jego oddziaływanie terapeutyczne może być skuteczniejsze, choć niezależne od biochemicznych właściwości sub­ stancji aktywnej zawartej w danym specyfiku. Efekt placebo może być osiągany - w sposób zamierzony lub nie - przez czynniki pozamedyczne, jak np. cena usług lekarskich: ju ż dawno zauważył Freud, im kosztowniejsza psychoterapia, tym bardziej skuteczna3. W świado­ mości człowieka im coś droższe, tym lepsze i skuteczniejsze. Czasem trudno wyjaśnić przyczyną pozytywnych skutków terapeutycznych. W części przypadków wynikają one z tzw. efektu placebo; sam akt podda­ nia się leczeniu - wizyta u lekarza lub zażywanie tabletek - pomaga pacjen­ towi w powrocie do zdrowia. A więc mamy tutaj do czynienia z ogromną siłą sugestii drzemiącą w każdym człowieku i pozwalającą mu na dokonywanie fizycznych zmian w organizmie za pomocą jedynie psychomotoryki przeja­ wiającej się w wierze na poprawę samopoczucia*. Świadomość i idąca z nią w parze autosugestia, są istotnymi czynnikami dla pojawienia się efektu placebo i pozytywnych terapeutycznych skutków. Pojawia się pytanie o to czy świadomość jest racjonalnie uzasadniona, czy też wykreowa­ na sztucznie, a zwłaszcza wykreowana z nie zawsze najbardziej godziwych moty­ wów. Autentyzm i godziwość motywów jawią się jako podstawowe kryteria oce­ ny tego typu sytuacji. Trudno bowiem odmówić prawa posługiwania się swoim autorytetem wybitnemu specjaliście, który dzięki temu jest bardziej przekonujący dla pacjenta. Tego prawa nie można jednak przyznać szarlatanowi, który sztucz­ nie kreuje się na niezwykle skutecznego terapeutę, licząc że jego rzekomy autory­ tet będzie oddziaływał na pacjentów także terapeutycznie, a wyniki te pomogą mu zdobywać kolejnych pacjentów. 3 Z. S z a w a r s k i , Placebo i sztuka badań naukowych, „Medycyna po Dyplomie”, 12/4/ 2003, s. 19. 4 S. W r ó b e l , „Psychologia i Rzeczywistość” 3/2003 (czasopismo internetowe), str. 1. STOSOWANIE PLACEBO - PRÓBA MORALNEJ OCENY 167 W przypadku placebo spodziewany i osiągany efekt jest - jak to już zazna­ czono - wynikiem nałożenia się nieskończenie wielu czynników, wśród których najistotniejszym jest czynnik psychologiczny. Z tego też względy, nie stosuje się placebo w pediatrii, czy - proszę wybaczyć zestawienie - w weterynarii. Niezwykle ważnym i podstawowym dla etycznej oceny placebo problemem występującym w wyżej wymienionych sytuacjach jest prawda w relacji między lekarzem a pacjentem. Pozytywny efekt placebo może pojawić się bowiem tylko wtedy, gdy pacjent jest przekonany o przyjmowaniu rzeczywistego leku. Trzeba więc uznać fakt wprowadzania pacjenta w błąd, a przynajmniej ukrywania praw­ dy i fakt kreowania świadomości pacjenta opartej na fałszywych przesłankach. Czy prawda w relacji pacjent - lekarz jest wartością najwyższą? Na to pytanie nic można dać jednoznacznie pozytywnej odpowiedzi. Niewątpliwie najwyższą- w tej relacji - wartością jest autentyczne, integralnie pojmowane, dobro pacjenta. A ocena tego dobra musi być pozostawiona sumieniu lekarza, który opierając się na znajomości pacjenta ma prawo dokonać właściwego wyboru. Placebo może być więc środkiem osiągnięcia bezpośredniego dobra dla pa­ cjenta, chociaż nie można lekceważyć zastrzeżeń wobec jego zastosowania. Cho­ dzi przede wszystkim o budowanie szeroko pojętego zaufania do lekarza i medy­ cyny w ogóle. Z pewnością placebo nie służy budowaniu takiego zaufania. Trud­ no o nie u pacjenta, który ma uzasadnione prawo podejrzewać, że lekarz aplikuje mu nie najnowszy i najskuteczniejszy środek farmakoterapeutyczny, ale nieak­ tywną substancję bez znaczenia dla jego choroby. W takiej atmosferze nie tylko nie zajdzie efekt placebo, ale nawet autentyczne środki farmakologiczne, czy za­ stosowane sprawdzone metody terapii nie przyniosą efektu, bo ten w znacznej mierze zależny jest od zaufania ze strony pacjenta i jego współpracy w procesie terapeutycznym. Gdyby pokusić się o jakąś generalną ocenę stosowania placebo w terapii, to można - mimo powyższych zastrzeżeń - zaproponować następujące rozwiązanie: jest ono moralnie godziwe pod następującymi warunkami: - zachodzi rzeczywisty, pozytywny dla chorego skutek, - pacjent nie jest pozbawiony należnej mu, potrzebnej i dostępnej pomocy terapeutycznej, farmakologicznej, pielęgnacyjnej... - nie zachodzi podejrzenie niegodziwej motywacji i poszukiwanie nieuzasad­ nionych profitów ze strony lekarza. III. PLA C EBO W BAD A N IA CH N A U K O W Y C H Postęp w dziedzinie medycyny jest dzisiaj niewątpliwie jednym z najbardziej spektakularnych. Jego wymiar etyczny jest jednak często ambiwalentny. Jedną z przyczyn takiej oceny jest sam charakter medycyny, czy lepiej biomedycyny. Mianowicie postęp ten dokonuje się na drodze eksperymentalnej. Stawia to bio­ medycynę wobec podwójnego problemu etycznego. Pierwszym jest niewątpliwie 168 ADAM SIKORA kwestia granic dla możliwych technologicznie interwencji wobec człowieka9, a drugim jest sposób w jaki odkrywane są nowe prawa rządzące ludzkim życiem biologicznym i wypracowywane metody diagnostyczne, terapeutyczne i profilak­ tyczne. Niektórzy mówią, że medycyna jest rodzajem sztuki. Ale współczesna medycyna jest przede wszystkim nauką o charakterze eksperymentalnym, co od­ różniają od innych dziedzin wiedzy dotyczących człowieka10. Jej wiarygodność polega na doświadczalnym weryfikowaniu wyników badań. Konieczne jest prze­ prowadzenie terapeutycznej próby, która została zaprojektowana w taki spo­ sób, że jest możliwe porównanie wyników zamierzonych badań z wynikami innych badań (np. leczeniem środkami typu placebo)". Warto zwrócić uwagę na fakt, że cytowany autor stosowanie placebo nazywa leczeniem. Jak łatwo zauważyć, doświadczalny charakter medycyny jawi się przede wszystkim na polu farmakologii. Przeprowadzić doświadczenie oznacza tu zwe­ ryfikować, poprzez bezpośrednie zastosowanie metod lub środków farm a­ ceutycznych, które są nowe lub ju ż poznane, ale których pośrednie i bezpo­ średnie działanie nie jest jeszcze poznane'2. Dla dokonania tej weryfikacji na­ uki biomedyczne odwołują się do zastosowania placebo. Najczęściej zastosowanie placebo następuje w drugiej fazie badań na czło­ wieku. Pierwszą fazą badań są eksperymenty na zdrowych ochotnikach. Mają one charakter wstępnego sprawdzenia specyfiku pod względem jego bezpieczeń­ stwa dla człowieka13. Badania na zdrowych ochotnikach nie weryfikują więc te­ rapeutycznej skuteczności badanego leku, a tylko reakcję organizmu na ich obec­ ność, pojawienie się ewentualnych skutków ubocznych, itp. Terapeutyczna sku­ teczność może być stwierdzona eksperymentalnie tylko na drodze zastosowania badanego leku wobec człowieka chorego. Badania z zastosowaniem placebo mają charakter ślepej próby lub podwój­ nie ślepej próby. W pierwszym przypadku lekarz prowadzący badania wie, któ­ ry z uczestników projektu otrzymuje lek (nowy, sprawdzany), a który otrzymuje placebo. Tego nie wie jednak pacjent. Wszyscy jednak uczestniczący w progra­ mie wiedzą, że placebo jest stosowane i wyrazili na to zgodę. Zgoda na udział w takim programie zawiera więc w sobie także zgodę na możliwe przyjmowanie placebo. W drugim przypadku nawet lekarz prowadzący badanie nie wie którzy uczestnicy otrzymują badany farmaceutyk, a którzy placebo. Zastosowany jest odpowiedni kod, który po zakończeniu programu jest odczytywany To samo może dotyczyć badań o charakterze porównawczym, w których zamiast placebo stoso­ wany jest stary lek - będący w powszechnym użyciu. 9 E. S g r e c c i a , Manuale di bioética, Milano 1988, s. 32. 10 A. B o m p i a n i, La sperimantazione clinica dei farmaci: stato attuale del problema e pro­ poste di riforma, „Medicina e Morale”, 1982/2, s. 95n. 11 H.R. W u l f f , Racjonalna diagnoza i leczenie. Wprowadzenie do teorii decyzji klinicznej, Warszawa 1991. 12 E. S g r e c c i a , Manuale..., dz. cyt. s. 562. 13 Por. tamże, s. 564. STOSOWANIE PLACEBO - PRÓBA MORALNEJ OCENY 169 W badaniach prowadzonych na zasadzie ślepej próby stan świadomości członków grupy kontrolnej jest następujący: wszyscy wiedzą, że podaje im się albo nowy lek (prawdopodobnie skuteczny), albo placebo. Świadomość ta może mieć kapitalne znaczenie dla efektu terapeutycznego. Pacjent może mieć nadzieję, że otrzymuje nowy lek, który ma być - w założeniach i nadziei badaczy - lekiem skutecznym. Taki stan ducha może wywołać pozytywny efekt terapeutyczny. Jed­ nocześnie możliwe jest przekonanie, a przynajmniej podejrzenie pacjenta, że otrzy­ muje placebo. Takie podejrzenie oczywiście niweluje możliwość wystąpienia efek­ tu terapeutycznego. Nie jest bowiem on możliwy wtedy gdy pacjent zdaje sobie sprawę (a przynajmniej podejrzewa), że nie otrzymuje aktywnej substancji o wła­ ściwościach terapeutycznych. Można zaryzykować stwierdzenie, że świadomość stosowania wobec grupy kontrolnej placebo niweluje, a przynajmniej znacznie mi­ nimalizuje potęgowanie skuteczności leku na zasadzie dodanego efektu placebo - o jakim wyżej wspomniano. W tej sytuacji badacz otrzymuje dosyć klarowny obraz rzeczywistej skuteczności badanego leku, skuteczności zależnej wyłącznie od biochemicznych właściwości substancji aktywnej. Zastosowanie metody podwójnie ślepej próby nie wnosi właściwie nic do znaczącej w omawianym zagadnieniu stanu świadomości pacjenta. Chodzi w niej raczej o zobiektywizowaną obserwację ze strony lekarza realizującego program badawczy i o uniknięcie jego subiektywnego odniesienia do sprawdzanego leku. Należy teraz zastanowić się, jaka jest sytuacja w przypadku zastosowania metody porównawczej nowego leku ze starym, z wykluczeniem placebo. Po pierwsze pacjent ma świadomość, że otrzymuje środek o sprawdzonej lub domnie­ manej skuteczności, ale zawsze jest to środek o określonych właściwościach bio­ chemicznych. Nie ma więc podejrzenia, że nie otrzymuje faktycznie żadnej sub­ stancji o właściwościach terapeutycznych. Trudno jednocześnie stwierdzić, czy w tej sytuacji może występować dodany efekt placebo. Jest on raczej mało prawdopodobny. Zależy w znacznej mierze od sposobu zaprezentowania nowego leku przez lekarza. Efekt ten - o ile występuje - jest równie prawdopodobny o wszystkich członków grupy kontrolnej, bo wszyscy mają równe podejrzenie (na­ dzieję?), że otrzymują nowy lek. Znaczenie tego efektu jest więc niezależne od faktycznie przyjmowanego środka. To sprawia, że obraz kliniczny jest także kla­ rowny. Lekarz może dosyć jednoznacznie ocenić skuteczność stosowanych sub­ stancji - tej znanej i tej nieznanej. W cytowanym już artykule Z. Szawarskiego, autor podaje szereg przykładów przeprowadzonych projektów badawczych z zastosowaniem placebo. Projekty te dotyczyły badań nad doustnymi środkami antykoncepcyjnymi, nad skutecznością zidowudyny w leczeniu AIDS, chirurgicznego leczenia zapalenia stawu kolanowe­ go, leczenia depresji14. Nie ma potrzeby prezentacji wyżej wymienionych projek­ 14 Z. S z a w a r s k i, Placebo i sztuka badań ..., art. cyt. s. 20-21. 172 ADAM SIKORA nie placebo nie przyczyni się istotnie do zwiększenia ryzyka poważnej i nieodwracalnej szkody dla będących przedmiotem badania osób2'. Warto zauważyć, że samo pojęcie placebo nie występuje w dokumentach Kościoła o fundamentalnym znaczeniu dla bioetyki, takich jak Evangelium vitae, Donum vitae, Katechizm Kościoła Katolickiego czy Karta Pracowników Służ­ by Zdrowia. Jednak dokumenty te dostarczają kryteriów oceny działań na czło­ wieku mających charakter eksperymentalny. Wszelkie działania o charakterze eksperymentalnym winny być poprzedzone wcześniejszymi badaniami przedklinicznymi. Podstawowa faza przedkliniczna, starannie przeprowadzona, winna dostarczyć bogatej dokumentacji i jak najdalej idących gwarancji, zarówno farmakologiczno-toksycznych, jak i odnoszących się do bezpieczeństwa rezultatów eksperymentu. By osiągnąć taką pewność, jeśli jes t to użyteczne i konieczne, eksperymentowanie z no­ wymi lekami i nowymi technikami winno być przeprowadzone najpierw na zwierzętach, a dopiero później na człowieku22. Podstawową kwestią w bada­ niach klinicznych jest ryzyko. Jan Paweł II stwierdza: Stosowanie nowych tera­ pii, będących jeszcze w fazie eksperymentalnej i wiążących się z wysokim ryzykiem, winno zawsze dokonywać się w powiązaniu z wielkim szacunkiem dla pacjenta23. Katechizm Kościoła Katolickiego uznaje potrzebę badań o charakterze eks­ perymentalnym: Doświadczenia naukowe, medyczne lub psychologiczne na osobach lub grupach ludzkich mogą przyczyniać się do leczenia chorych i do poprawy zdrowia publicznego2*. Jednak uznanie to nie jest bezwarunko­ we: Badania lub doświadczenia przeprowadzane na istocie ludzkiej nie mogą uzasadniać czynów samych w sobie sprzecznych z godnością osób i z prawem moralnym. Ewentualna zgoda osób poddawanych doświadcze­ niom nie usprawiedliwia takich czynów. Przeprowadzanie doświadczeń na istocie ludzkiej nie jes t moralnie uzasadnione, jeżeli naraża je j życie lub in­ tegralność fizyczną i psychiczną na ryzyko niewspółmierne lub takie, które­ go dałoby się uniknąć. Przeprowadzanie doświadczeń na istotach ludzkich jes t nie do pogodzenia z godnością osoby, szczególnie jeśli ma ono miejsce bez wyraźnej zgody danej osoby lub osób uprawnionych25. Jak w świetle tych wypowiedzi ocenić stosowanie placebo? Po pierwsze Kościół uznaje konieczność eksperymentalnych badań, a te w swej metodologii zakładają stosowanie placebo. Jednak fundamentalna troska o dobro konkretnej 21 CIOMS, International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Sub­ jects, w: http://www.cioms.ch/guidelines nov/html 22 Karta Pracowników Służby Zdrowia, 79. 23 J a n P a w e ł II, Przemówienie do uczestników kursu naukowego nt. białaczki (15 listopa­ da 1985), w: Insegnamenti VIII/2 (1985) 1265. 24 KKK 2292. 25 KKK 2295. STOSOWANIE PLACEBO - PRÓBA MORALNEJ OCENY 173 osoby ludzkiej każe na placebo patrzeć z wielką ostrożnością. I choć nie da się jego stosowania wykluczyć, to jednak przyzwolenie na jego stosowanie musi być warunkowe i raczej zawężające. Przede wszystkim stosowanie placebo nie może stawiać chorego wobec po­ ważnego ryzyka dla zdrowia, czy wręcz życia26. To jest podstawowe kryterium etycznej dopuszczalności wprowadzenia placebo do projektu badawczego. Drugim zastrzeżeniem, które ma charakter bardziej metodologiczny, ale w biomedycynie metodologia może mieć także znaczenie etyczne, jest kwestia pój­ ścia na swoistą łatwizną. Chodzi o większą jasność wyników badań z zastosowa­ niem placebo niż badań porównawczych - o czym wspomniano wyżej. Gdyby jedynym motywem stosowania placebo było to właśnie kryterium, to zastosowa­ nie placebo musi budzić moralne wątpliwości. Rodzi się więc postulat, by placebo w badaniach biomedycznych było stoso­ wane rzeczywiście wyjątkowo i pod bardzo surowymi warunkami, które w różnej konfiguracji zostały wyżej przedstawione. 26 E. S g r e c c i a , Manuale..., dz. cyt. s. 581.