Delimični pregled teksta
Preuzmite Skripta iz infektivnih i više Skripte u PDF od Infektologija samo na Docsity!
INFEKTIVNE BOLESTI (studentska skripta) Košpić Aleksandar Značaj i renesansa infektivnih bolesti Razvojem antimikrobnih lijekova poslije Drugog svjetskog rata vjerovalo se da će infektivne bolesti zadržati samo istorijski značaj. Ipak, infektivne bolesti su i danas vodeći uzrok obolijevanja u svijetu, a uz kardiovaskularne i maligne bolesti su i jedan od najznačajnijih uzroka umiranja u svijetu. Renesansi infektivnih bolesti najviše doprinose HiV infekcija i druga stanja primarne i sekundarne imunodeficijencije, epidemije virusnih hemoragičnih groznica, hepatitisi B i C, ponovni porast obolijevanja od tuberkuloze, epidemije SARS-a i virusa influence. Renesansa infektivnih oboljenja je posljedica: Uticaja okoline — promjene klime i okoline imaju značajan uticaj na rasprostranjenost prebivališta vektora infektivnih oboljenja kao što su malarija, denga groznica, žuta groznica itd. Takođe, tehnološkim razvojem sistema za klimatizaciju i vodosnabdijevanje, infekcije leglonelama su dobile klinički značaj kakav nisu imale ranije. Promjene uzročnika infekcije — ove promjene se odnose prije svega na genetske promjene uzročnika (npr. virus gripa), razvoj rezistentnih oblika (npr. 5. aureus) itd. Sve ove promjene doprinose povećanju patogenosti i virulencije mikroorganizama, kao i sve većim izazovima u njihovom liječenju. Promjene uslovljene sarnim čovjekom — odnose se prevashodno na povećanje broja stanovništva i gustine naseljenosti, siromaštvo, migracije stanovništva, ratne sukobe, turizam, prostituciju, iv. uzimanje droga itd, Imunosupresija — HIV infekcije, maligne i hronične bolesti i sva druga stanja koja pružaju šansu i aspatogenim i ustovno patogenim mikroorganizmima da izazovu bolest. Bolničke infekcije — naročito su značajne u pogledu razvoja multirezistentnih mikroorganizama, komplikacija vezanih za primarna oboljenja i produženog boravka u zdravstvenim ustanovama. Pojava novih uzročnika i novih infektivnih bolesti — razvojem antirikrobne terapije i sprovođenjem irnunizacije, iskorijenjena je samo jedna zarazna bolest — variola, incidenca nekih drugih kao što su tifus, dječija paraliza, njegavi tifus, tuberkuloza i difterija je značajno smanjena, S druge strane, uočena je veza H. pylori i peptičkog ulkusa, EBV i virusa hepatitisa sa malignim bolestima itd. Rezistencija mikroorganizama n kove — razvojem antimikrobnih lijekova porasia je i sposobnost mikroorganizama da izbjegnu njihovo djelovanje. Među najznačajnijim primjerima su MRSA, penicilin-rezistentni pneumokok, mulftirezistentne bakterije iz porodice Enterobacateriaceae, multirezistentni bacit tuberkuloze, multirezistentni pseudomonas. * ozdravljenje (imuni sistem je eliminisao infektivni agens; * klinički manifestna infekcija, inaparentna ili subklinička infekcija (slabo izražena), latentna infekcija (bez simptoma) i kliconoštvo (imuni sistem nije uspio eliminisati infektivni agens). Latentna infekcija znači da MO ostaju prikriveni u određenom tkivu, ali se ne razmnožavaju pa njihovo prisutvo nije klinički manifestna. Uslijed pada imuniteta može doći do reaktivacije latentne infekcije, razmnožavanja MO i pojave kliničkih manifestacija (tipično za viruse iz porodice Herpesviridae, ali i druge). Kliconoštvo je stanje gdje je došlo do kliničkog izliječenja, ali se MO i dalje izlučuju iz organizma. ima naročit značaj u prenošenju infekcije. Širenje MO kroz tijelo čovjeka U nastanku lokalnog oboljenja učestvuju direktno širenje i širenje putem limfnih sudova, s Direktno širenje — može biti površinskog tipa i ono je tipično za respiratorne, urogenitalne i crijevne infekcije. MO se mogu širiti i tako što prodiru u dublje slojeve tkiva ili u susjedne organe i tkiva, za šta im trebaju aktivne supstance kao npr hijaluronidaza. * Širenje putem limfnih sudova — podrazumjeva širenje MO u regionalne limfne čvorove preko subepitelnih limfnih sudova. U regionalnim limfnim čvorovima dolazi do kontakta MO i imunskih ćelija i razvoja inflamatornog odgovora, koji se manifestuje limfadenitisom (glavne karatkteristike su povećanje i bolna osjetljivost limfnog čvora). Ako MO nadvladaju odbrambene sisteme u limfnom čvoru dospijevaju u krvotok, odnosno mogu uzrokovati generalizovanu infekciju. U nastanku generalizovanog oboljenja najveću ulogu ima hematogena diseminacija uzročnika, a manju ulogu imaju širenje putem nerava (HSV, virus bjesnila) i drugi načini širenja. * Primjer širenja infekcije putem krvi — MO dospijevaju u krvotok preko limfotoka ili direktno preko subepitelnih kapilara. Putem krvi dospijevaju do ćelija RES-a, prije svega jetre i slezine. Tamo bivaju Fagocitovani od strane makrofaga, ali pojedini MO su razvili otpornost prema fagocitozi ili prema razgradnji unutar fagotita, tako da se razmnožavaju u ćelijama RES-a odakle ponovo dospijevaju u krv i potom do ciljnih organa i tkiva kao što su CNS, pl oža, miokard... Mehanizmi ćelijskog i tkivnog oštećenja tokom infekcije » Direktno oštećenje ćelija od strane MQ — mnogi virusi u inficiranim ćelijama smanjuju sintezu strukturnih i funkcionatnih proteina i tako uzrokuju smrt ćelije. Bakterije gotovo uvijek dovode do smrti ćelija u kojima se razmnožavaju. Posebno treba naglasiti sposobnost Listeriae, B. melitensis i M. tuberculosis da se razmnožavaju unutar fagocita i uzrokuju smrt ovih imunskin ćelija. % Oštećenje bakterijskim toksinima: o Egzotoksini — produkuju ih i G+ i G- bakterije, ali uglavnom G+, Primjeri egzotoksina G+ bakterija su toksini 5. aureus-a, klostridija, V. cholerae... o Endotoksini — predstavljaju lipopolisaharidnu komponentu ćelijskog zida G- bakterija, koja se osiobađa prilikom dezintegracije bakterija. Oštećenje tokom zapaljenja - podrazumjeva oštećenje tkiva pod dejstvom medijatora zapaljenja. Najznačajniji su histamin, serotonin, metaboliti arahidonske kiseline Oštećenje tokom imunološkog odgovora — tu spadaju oštećenja posredovana antitijelima, imunskim kompleksima ili direktnim dejstvom CTL. Epidemiološki ili Vogralikov lanac Da bi se pojavila i proširila bilo koja zarazna bolest, mora biti ispunjeno 5 temeljnih uslova koji su međusobna povezani u Vogralikov lanac: Izvor zaraze — može biti zaražena osoba sa klinički manifestnom infekcijom, ali i osoba sa subkliničkom ili latentnom infekcijom, kao i kliconoša. U zaonozama ili antropozoonozama izvor zaraze je inficirana životinja, a u nekim slučajevima izvori zaraze sij hrana, voda, aerosol, tio. Putevi širenja zaraze — to su putevi kojima se infektivni agensi prenose od izvora zaraze do novog domaćina: o Direktni i indirektni kontakt — direktni kontakt se odnosi na kontakt sa krvlju ili tjelesnira sekretima inficirane osobe, tj prenos polnim odnosom, perinatalno, poljupcem, ugrizom... indirektni kontakt podrazumjeva prenos preko predmeta koji su kontaminirani uzračnicima infekcije (pribor za jelo i piće, medicinski instrumenti..) o Vazduh - podrazumjeva prenos uzročnika respiratornih infekcija putem kontaminiranih aerosola. Obično se odnosi na prenos kapljicama sekreta iz disajnih puteva (kihanje, kašljanje, govor), ali i preko kontaminirane prašine (psitakoza, Q groznica..) o Kontaminirane ruke, hrana i voda — na ovaj način se prenose uzračnici crijevnih zaraznih bolesti (dizenterija, kolera, salmonelaza) Vektori — najznačajniji vektori su artropode u koje spadaju komarci, krpelii, buve, uši (malarija, hemoragijske groznice, pjegavi tifus) o Transplacentarno - sa trudnice na plod o Arteficijalni put — prenošenje infektivnih agenasa prilikom izvođenja invazivnih dijagnostičkih i terapijskih procedura (npr intrahospitalne infekcije). Ulazna vrata infekcije — koža, respiratorni trakt, digestivni trakt, urogenitalni trakt, konjuktive. Količina i viruencija mikrogrganizma — minimalna količina uzročnika koja je potrebna za nastanak infekcije se naziva infektivna doza. Sposobnost nekog MO da uzrokuje oboljenje naziva se patogenost. Stepen patogenosti naziva se virulencija. Dispozicija i osjetliivost dornaćina - što je slabiji imunitet domaćina, veća je mogućnost obotijevanja. Iz tog razloga, infektivne bolesti su češće kod imunodeficijentnih osoba (hronična bolesti, HIV, najmlađi i najstariji članovi populacije, loši uslovi stanovanja...). o Meningeaini sindrom Karakterišu ga klinički znaci i simptomi koji nastaju uslijed povišenog intrakranijalnog pritiska i nadražaja meningi. Normalne vrijednosti IKP su 70-100 crnH20 kod odraslih, odnosno 45-99 cmH20 kod djece, Uzroci povišenog IKP mogu biti infektivne i neinfektivne etiologije. Kod infektivnih oboljenja CNS-a uzroci povišenog IKP mogu biti: poremećaj dinamike likvora, poremećaj hemodinamike u moždanoj cirkulaciji i oštećenje moždanog parenhima. > Simptomi i znaci povećanog IKP su: glavobolja (koja ne popušta na anaigetike), povraćanje (nakon povraćanja nema tipičnog osjećaja olakšanja), opstipacija i konvulzije. Ove manifestacije se označavaju kao ,meningealni simptomi“. Glavobolja je posljedica istezanja meningi, a povraćanje i opstipacija su posljedica nadražaja vagusa. + Znaci nadražaja meningi (,meningealni znaci“) su: ukočen vrat, Kernigov znak, gornji i donji znak Brudzinskog i Vujićev znak. Ukočen vrat i Kernigov zrak su posljedice hipertonije muskulature, a znaci Brudzinskog su posljedice zategnutosti spinalnih korjenova koji su obavijeni inflamiranim ovojnicama. o Ukočen vrat — to je najvažniji meningealni znak jer se prvi javlja. Predstavlja otpor pri pasivnoj fleksiji vrata, tako da pacijent nije u stanju da bradom dodirne grudnu kost. o Kernigov znak -- može se ispitivati na dva načina: = Pacijent leži na leđima. ljekar podiže donje ekstremitete (izvodi se fleksija u kuku), sa namjerom da ispruženi donji ekstremiteti i trup tvore pravi ugao. Znak je pozitivan ako pacijent refleksno savije koljena prilikom izvođenja ovog pokreta. = Pacijent leži na ledima. ljekar jednom rukom fiksira koljena, a drugom rukom pomaže pacijentu da sjedne sa namjerom da ispruženi donji ekstremiteti i trup zauzmu pravi ugao. Znak je pozitivan ako dođe do refleksne fleksije u koljenima. i Ižinski — pacijent leži na leđima. Ljekar stavlja desnu ruku na grudni koš pacijenta, a lijevu ispod pacijentove glave i izvodi antefleksiju vrata dokle god je moguće. Kada osjeti otpor, ljekar napravi dodatni nagli pokret glave prema naprijed. Znak je pozitivan ako dođe do refleksne fleksije donjih ekstremiteta u kukovima i koljenima. o Donji Brudžinski — paciient leži na leđima, ispitivač fiektira jednu nogu u kuku i koljenu. Znak je pozitivan ako dođe do refleksne fleksije druge noge u kuku i koljenu. Prisustvo meningealnih simptoma i znakova je indikacija za lumbalnu punkciju koja služi za analizu likvora, kojom se mogu dobiti informacije o etiologiji meningealnog sindroma. Sindrom ospe Ospa ili egzantem je morfološka promjena koja se javlja difuzno ili regionalno na koži. Ospa na sluznicama se naziva enantem i obično prethodi egzantemu. Poseban značaj ospe je u dijagnostici osipnih groznica. Karakteristike ospe su: vrijeme izbijanja, lokalizacija, način širenja, morfologija i evolucija promjena. Vrijeme izbijanja ospe — ospa tipično izbija u prvim danima osipnih groznica. Kod šarlaha izbija 1. dan bolesti, kod varičele i rubele od 1-2, dana bolesti, kod morbila od 3-5. dana bolesti. Lokalizacija ospe — može biti difuzna, kada između kožnih promjena nema dijelova zdrave kože (šarlah), i mjestimično, kada izmedu kožnih promjena postoje dijelovi zdrave kože (varičela, rubela, morbili). Ospa takođe može biti centrifugalna (variola), kada je najgušća na glavi i distalnim dijelovima ekstremiteta, i centripetalna, kada je najgušća na trupu fvaričela). Način širenja ospe — kod morbila ospa izbija postepeno od glave naniže (kraniokaudalno), kod šarlaha izbija odjednom, a kod varičele izbija u talasima (naletima). Morfologija ospe — može biti makulozna, papulozna, makulopapulozna, vezikulazna i pustulozna. Vezikule i pustule na kraju prelaze u kruste, Evolucija ospe — kod morbila i rubele ne dolazi do evolucije efiorescencija pa ospa uvijek ostaje makulopapulozna. Poslije iščezavanja ospe obično dolazi do perutanja kože, Kod varičele i variole na koži se viđaju svi stadijumi evolucije efiorescencija. Kod varičele su to makula, papula, vezikula i krusta, a kod varioie su uvijek prisutne i pustule koje takođe evoluiraju u kruste. Sindrom angine Angina predstavlja zapaljenje tonzila i ždrije š le ftonstlicpharyngitis\, čiji su glavni simptomi grlobolja i otežano, bolno gutanje. Najčešće se javlja kod djece i mlađih osoba. Uzračnici mogu biti bakteri i virusi. Bakterijska angina - najznačajniji uzročnici su 5. pyogenes (BHS grupe A), a mogu biti i BHS grupe C i D, C. diphteriae, anaerobne bakterije... Za streptokokne angine su karakteristični grlobolja, stežano gutanje, povišena temperatura, gnojni eksudat u vidu čepića ili difuznog pokrivača, uz uvećane submandibularne limfne čvorove i leukocitoza sa neutrofilijom u krvnoj slici. Anaerobnu (Plaut-Vinsentovu) anginu karakteriše gnojni eksudat koji je obično jednostran i karakterističan zadah iz usta, dok difteričnu anginu karakterišu pseudomembranozne nasiage. Virusna angina - među virusnim uzročnicima su najznačajniji rinovirusi, koronavirusi, ađenovirusi, herpesviridae, virusi influence i garainfluence. Javija se u sklopu prehlade i manifestuje se grebanjem i lakim bolom u grlu, koje prate kijavica i kašalj. Ozbiljnu kliničku sliku sa povišenom temperaturom i eksudativnom anginom daju ađenovirusi i EBV (infektivna mononukleoza), te koksaki A virusi u vidu herpangine sa vezikulama po tonzilama, farinksu i mekom nepcu. Sindrom hepatosplenomegalije Hepatosplenomegalija predstavlja uvećanje jetre i stezine. Ni jetra ni slezina se normalno ne palpiraju u medioklavikularnoj liniji ispod odgovarajućeg rebarnog luka, Treba istaći da ni palpiranje jetre i slezine nije uvijek znak da su ti organi uvećani, jer su kod asteničnih (mršavih) osoba jetra i slezina niže postavljeni pa se se palpiraju iako su normalne veličine. poremećajima acidobazne ravnoteže (metabolička acidoza) i teškim opštim stanjem. Vrsta lokalnih simptoma zavisi od lokalizacije patološkog procesa: o Akutni gastroenteritis — jako povraćanje i obilne tečne stolice, uz grčeve u trbuhu o Akutni enterokolitis — tečne ili kašaste stotice sa primjesama sluzi, uz grčeve u trbuhu o Akutni kolitis — oskudne kašaste stolice sa primjesama krvi i sluzi, uz grčeve u trbuhu i tenezme. Hronična dijareja je pojava tečnih stolica 1-2 mjeseca poslije akutne faze bolesti. ima blaže simptome i obično je praćena slabijim apetitom i gubitkom tjelesne težine, Mogu je uzrokovati paraziti (npr Ascaris iumbricoides) i tada je prati eozincfilija u krvi. Hronična dijareja infektivne etiologije je najčešća kod imunodeficijentnih pacijenata. Sindrom ikterusa (žutice Ikterus ili žutica se karakteriše žutom prebojen u kože, beonjača i sluznica, koja nastaje zbog taloženja bilirubina. LU serumu se uočava hiperbilirubinemija, tj vrijednosti bilirubina su preko ZD umol/i 39 umol/L. Prema mjestu nastanka, ikterus se dijeli na prehepatički, hepatički | posthepatički. Hemolitički (prehepatički) ikterus — rastaje zbog povećanje razgradnje eritrocita i manifestuje se kao nekonjugovana hiperbilirubinemija. Kliničke karakteristike su odsustvo bilirubina u urinu, anemija sa retikulocitozom u perifernoj krvi, splenomegalija. Nema promjena u izgledu urina i stolice, a žutica je umjerena. Hepatocelularni (hepatički) ikterus — nastaje zbog difuznih patoloških procesa u jetri (hepatitis, ciroza) i najčešće se manifestuje kao konjugovana hiperbilirubinemija. Kliničke karakteristike su intenzivno žutilo kože i beonjača, urin je taman (boje tamnog piva ili koka-kole), a stolica je normalne boje ili blago aholična. Prate ga druge manifestacije difuznog oboljenja jetre: malaksalost, slab anetit, mučnina, povraćanja, bol ispod desnog rebarnog luka, hepatosplenomegalija. Transarninaze, kao indikatori oštećenja jetre, su povišene. Opstruktivni (posthepatički iktarus) — uzroci se dijele na intrahepatičke (primarna biljarna ciroza, primarni sklerozirajući holangitis,hepatoloksični lijekovi) i ekstrahepatičke (holelitijaza, tumori glave pankreasa, tumori žučnih putevaj. Kiiničke karakteristike su aholična stolica, taman urin i, često, svrab kože, Osnovni principi racionalne primjene antibiotika U primjeni antibiotika, treba se voditi sledećim principima: Indikacija - prije upotrebe antibiotika prvo je potrebno postaviti dijagnozu, zatim uzeti odgovarajuće uzorke (krv, urin, sputum, likvor, stolica...) i pokušati izolovati bakterije koje su uzrokovale oboljenje Izbor odgovarajućeg lijeka — najiđealnije je uključiti antibiotik prema rezultatima antibiograma. Kod teških infekcija (sepsa, meningitis, endokarditis), terapija se započinje empirijski, na osnovu kliničkog iskustva i prema pretpostavljenom uzročniku. Nakon izolovanja uzročnika terapija se može korigovati, a još preciznije odrediti prema rezultatima antibiograma koji se izvodi nakon izolacije uzročnika Doziranje lijeka — u obzir se uzimaju uzrast pacijenta, očuvanost funkcije jetre i bubrega, trudnoća i laktacija. Najpouzdanije je doziranje na osnovu antibiograma, tj koncentracija lijeka na mjestu infekcije mora odgovarati bar minimalnoj inhibitornoj koncentraciji Trajanje terapije — dok ne iščeznu znaci akutne infekcije Način primjene lijeka — u teškim infekcijama obavezna je parenteralna primjena, dok se kod lakših infekcija antibiotici daju oralno Kombinovana antibiotska terapija - kod mješovitih infekcija, kod febrilnih stanja sa neutropenijom, da bi se smanjila toksičnost lijekova i mogućnost rezistencije na terapiju, te postigao sinergistički efekat antibiotika. Opravdana je samo u dokazanim indikacijama (npr tuberkuloza). Postaje i gotove kombinacije lijekova [najpoznatija je trimetoprim-sulfametoksazol). ima visoku temperaturu, napete fontanele, konvulzije i različite neurološke ispade (sve navedeno su znaci povišenog IKP). Dijagnoza — postavlja se na osnovu karakterističnog nalaza likvora: likvor je zamućen ili mutan, prisutni su izrazita pleocitoza sa dominacijom neutrofila (nekoliko hiljada neutrofila u mm?), hiperproteinorahija i hipoglikorahija. Kod G- meningitisa se u likvoru uočava i prisustvo endotoksina (može se dokazati Limulus testom). Normalan likvor je bistar, sadrži do 5 mononukleara u 1 mm“, proteinorahija je do 0,4 &/L, a glikorahija iznosi približno 2/3 vrijednosti glikemije. Za etiološku dijagnozu koristi se kultivisanje likvora, ili što je danas češće, koriste se brzi dijagnostički testovi za otkrivanje bakterijskih antigena u likvoru čiji rezultati se dobijaju za 1-2 h. Kultivisanje likvora ostaje ,zlatni standard“ jer omogućava izvođenje antibiograma. Druge metode izbora su PCR, hemokultura.. U krvnoj slici se obično uočava leukocitoza na polinukleozom (neutrofilijom). Diferencijalna dijagnoza — radiološkim metodama (CT, NMR] važno je isključiti aspces mozga, tumore i druga hirurška oboljenja koja se karakterišu povišenim IKP i mogu biti kontraindikacija za lumbalnu punkciju. Takođe, ddg dolaze u obzir drugi meningitisi (virusni, tuberkulozni, gljivični), bakterijski endokarditis, pneumonija, leptospiroza, intoksikacije, moždani udar itd Komplikacije - najčešće su neurološke komplikacije koje se manifestuju kao konvulzije, lezije kranijalnih živaca (Hi, IV i VI; VII i VII Živac) sa posljedičnim poremećajima vida, sluha i mimike, ptozom kapaka, hemipareza... Najteža komplikacija je razvoj šoka. Terapija — do etiološke potvrde, liječenje se sprovodi empirijskom primjenom antibiotika. Jedna od preporuka je kombinovanje cefalosporina Ili generacije (ceftriakson ili celotaksim) sa vankomicinom i rifampicinom, Hi om meropenemom koji ima širok spektar djelovanja. Antibiotici se uvijek daju iv. Uz antibiotsku terapiju koristi se i antiinflamatorna (kortikosteroidi), antiedematozna (manitol) i simptomatska (antikonvulzivi, nadoknaria tečnosti i elektrolitaj. Prevencija — vakcina protiv H. influenzae je u kalendaru obavezne vakcinacije. Postoje i vakcine protiv meningokoka i pneumokoka, koje su ograničene vrijednosti Hemoprofilaksa meningitisa izazvanih H. infiuenzae i meningokokom se sprovodi primjenom rifampicina. Meningitis izazvan H. influenzae tip b Epidemiologija - najčešće uzrokuje meningitis kod djece predškolskog uzrasta (mlađi od 6 godinaj, sa najvećom incidencijom kod dojenčadi (uzrast 1-12 mjeseci). Ovaj meningitis se primarno javlja u zemljama gdje Hib vakcina nije dio kalendara obavezne vakcinacije. Kod odraslih je rijedak jer dolazi do stvaranja antitijela za kapsularne polisaharide Hib. Klinička slika i dijagnoza se ne razlikuju od ostalih meningitisa. Terapija — antibiotska th se sprovodi cefalosnorinima Ill generacije (ceftriakson, cefotaksim) 12 Pneumokokni mening Epidemiologija — najčešći je meningitis u zemljama u kojima se sprovodi Hib vakcinacija. Javlja se u svim starosnim grupama, sa vrhom incidencije kod najmlađih (ispod 2 godine) u najstarijih (preko 60 godina). Često je udružen sa infekcijama gornjih dijelova respiratornog trakta i srednjeg uha. Posebno značajni faktori rizika su splenektomija i trauma glave (pneumokok je najčešći uzročnik posttraumatskog meningitisa). Klinička slika | dijagnoza se ne razlikuju od ostalih meningitisa Terapija - antibiotska th se sprovodi cefalosporinima Ill generacije ili vankomicinom Meningitisi izazvani G- bakterijama Etiologija — najznačajniji uzročnici su E. coli (2/3 slučajeva), Klebsielia, Salmonella i P, aeruginosa Epidemiologija — enterobakterije su značajan uzročnik meningitisa u neonatalnom periodu, dok je pseudomonasni meningitis značajna komplikacija neurohirurških operacija Klinička slika se ne razlikuje od ostalih meningitisa Dijagnoza — značajan je Limulus test za dokazivanje endotoksina u likvoru, koji služi za diferenciranje G- od G+ meningitisa. Drugi postupci su isti kao i za ostale ABM. Terapija — cefalosporini IH generacije, obično u kombinaciji sa aminoglikozidima. Za ove meningitisa je karakteristična da su lošije prognoze nego ostali, tj odlikuju ih visoka smrtnost i česte sekvele, Meningokokna sepsa i meningokokni meningitis tpidemigologija — kolonizacija nazofarinksa N. meningitidis najčešće ostaje kl nijema ili inaparentna. Klinički nijeme infekcije, inaparentne infekcije i naročito kliconoštvo imaju značajnu ulogu u nastanku i održavanju meningokokne bolesti. Patogeneza — nakon kolonizacije nazofarinksa dolazi do prodora meningokoka u krv, što se može manifestovati kao meningokokna sepsa i meningokokni meningitis. Meningokokna sepsa je najteža posljedica meningokokcemije. Posebna karakteristika meningokoka je produkcija velike količine endotoksina, koji stimuliše oslobađanje proinflamatornih citokina, od kojih su najznačajniji TNF-a 1 1L-4. Endotoksin direktno pokreće unutrašnji put koagulacije krvi, a proinflamatorni citokini pokreću spoljašnji put koagulacije, toksično djeluju na miokara i stimulišu sekreciju medijatora zapaijenja (dominantni su metaboliti arahidonske kiseline), što se sve zajedno manifestuje koagulopatijom, izrazitom vazodilatacijom i povećanom propustljivosti krvnih sudova. Rezultat ovih procesa je hipotenzija zbog ekstravazacije tečnosti i nastanak mikrovaskularnih tromboza sa poremećajem perfuzije svih tkiva, odnosno razvoj septičkog šoka Meningokokni meningitis je posljedica prolaska N. meningitidis iz krvi u subarahngidalni prostor kroz hematoencefalnu barijeru. 13 Tuberkulozni meningitis Tuberkulozni meningitis je hronično zapaljenje mekih moždanica, izazvano M. tuberculosis, rjeđe drugim mikobakterijama. Epidemiologija — posljednjih godina povećana je učestalost ekstraguimonalne tuberkuloze, u koju spada i TM, Obično nastaje u stanjima imunodeficijencije, kao posljedica reaktivacije latentne infekcije. Patogeneza — TM nastaje hematogenom diseminacijom uzročnika iz primarnog pulmonalnog ili ekstrapuilmonalnog žarišta. Bacij tuberkuloze nikada ne stvara primarna žarišta u CNS-u, Posebna karakteristika TM su izražen inflamatorni eksudat na bazi mozga (bazilarni meningitis), vaskuiltis cerebralnih krvnih sudova sa mikrotrombozom i pojava hidrocetalusa. Klinička slika — meningitisu obično prethodi opšti infektivni sindrom (temperatura, malaksalost, znojenje, gubitak apetita) u trajanju od 2-3 sedmice. Kod odraslih pacijenata su česte i psihičke izmjene u smislu promjene ponašanja, U drugom stadijumu bolesti javljaju se tipični meningealni simptomi i znaci, a kao posebna karakteristika bazilarnog meningitisa i znaci lezije bulbomotara i n. Vli. Zbog vaskulitisa i tromboze bazilarnih krvnih sudova mogu nasiati znaci ishemijskog moždanog udara (hemipaceza, disfazija) i zmaci oštećenja bazalnih ganglija koji se manifestuju diskinezijama (horea, atetoza, hemibalizam). Kod neliječenih pacijenata TM obično završava smrtnim ishodom. Dijagnoza — kultivisanje bacila tuberkuloze iz uzorka likvora ili bioptata mozga je ,zlatni standard“, ali se dg češće postavlja na osnovu kliničke slike, analize likvora, prisustva ekstraneuralnih žarišta tuberkuloze i neuroradioloških pretraga. Kultivacija se izvodi na Levenštajnovoj podlozi, na kojoj kolonije postaju vidljive tek poslije 4-6 nedjelja. Likvor je bistar ili opalescentan, sa umjerenom plegcitozom sa dominacijom limfocita, prisutna je hiperproteinorahija i hipoglikorahija. Na početku bolesti, nalaz likvora je često normalan. Od pomoći je i dokazivanje specifičnih antigena u serumu, s obzirom na hernatogeni put diseminacije. Danas su u upotrebi IGRA testovi (interferon gamma release assay), koji se zasnivaju na tome da senzibilisani T-limfociti proizvode veliku količinu iFN gama kada ponovo dođu u kontakt sa Ag mikobakterija. Koristi se i tuberkulinski kožni test (PPD), čija je specifičnost ograničena kod osoba koje su primile BCG vakciriu, Diferencijalna dijagnoza — drugi tipovi aseptičkog/seroznog meningitisa (virusni, gljivični, protozgalni, uzrokovan spirohetama, neinfektivni meningitis) zbog stičnosti u izgledu i sadržaju likvora, akutni bakterijski (septički ili gnojni) meningitis zbog kliničke slike, moždani udar, tumori mozga.. Terapija — antibiotska th se zasniva na primjeni antituherkuloznih lijekova, Lijekovi prvog reda su izoniazid, rifampicin, streptomicin, etambutol! i pirazinamid, Lijekovi druge linije su makrolidi, tetraciklini, aminoglikozidi, Terapija se sprovodi prema intermitentnoj šemi koja se sastoji od davanja kombinacije ATL svakodnevno tokom 2 mjeseca (inicijalna intenzivna faza) i davanja kombinacije ATL dva puta nedjeljno tokom 7 mjeseci (intermitentna faza). Prevencija - BCG vakcina, koja je u kalendaru obavezne vakcinacije. 15 Virusni meningitisi Virusni meningitis je zapaljenje mekih moždanica, izazvano različitim virusima, povoljnog kliničkog toka i dobre prognoze. To je najčeši tip seroznog meningitisa, Etiologija — najčešći uzročnici virusnog meningitisa su enterovirusi (koksakivirusi, ehovirusi), mumps virus, LCM virus, virus HIV-a, arbovirusi i herpesvirusi (HSV-2 najčešće). Patogeneza — virusi inficiraju epitelne ćelije na mjestu ulaska u organizam (koža, orofarinks, urogenitalni trakt) i u njima se razmnožavaju. Nakon toga slijedi primarna viremija sa mogućom diseminacijom u CNS, ili virusi inficiraju ćelije organa i tkiva izvan CNS-a (jetra, slezina, mišići, parotidne žlijezde) u kojima se dalje razmnožavaju pa tokom sekundarne viremije dospijevaju u CNS kroz hematoencefalnu barijeru. Klinička slika — virusni meningitisi počinju naglo, uz prisutne meningealne simptome i znakove koji su praćeni povišenom temperaturom. Meningealni znaci su obično manje izraženi nego kod akutnog bakterijskog meningitisa. U kliničkoj stici se mogu naći i drugi znakovi virusne infekcije koji upućuju na mogućeg uzročnika (ehovirusni meningitis može biti praćen petehijalnom ospom, meningitis izazvan virusom mumpsa se javlja u sklopu parotitisa itd.) gitisi su blaga oholjenja, kratkog toka i komplikacija. Posebni oblici virusnog meningitisa su hronični virusni meningitis i multirekurentni benigni (Molaretov) meningitis, kod kojih neurološki znaci perzistiraju ili progrediraju. Dijagnoza — postavlja se na osnovu kliničke slike i analize likvora. Likvor je bistar, rijetka opalescentan, sa umjerenom pleocitozom u kojoj dominiraju limfociti; proteinorahija je normalna ili urnjereno povišena; glikorahija je normalna, rijetko snižena. Ovo je izgled likvora tipičan za serozne meningitise. U etiološkoj dijagnozi koriste se tehnike dokazivanja virusnih antigena ili specifičnih virusnih antitijela (ELISA) u likvoru i krvi, dokazivanja virusnog genoma metodom PCR. Za potvrdu virusne etiologije može se dokazati prisustvo IFN-a u likvoru i krvi, Diferencijalna dijagnoza — drugi serozni meningitisi (tuberkulozni, gljivični...), meningizam (pozitivni meningealni znaci uz normalan nalaz likvora), početne faze bakterijskih meningitisa. Terapija — uglavnom je simptomatska (rehidratacija, analgetici, antipiretici. Anrtiinflamatorna (kortikosteroidi) i antiedematozna (manitol) th su potrebne samo kada su prisutne manifestacije povišenog iK?. 16 Terapija - osnovu terapije čini praćenje i održavanje vitalnih parametara (oksigenacije, stanja svijesti, disanja, srčanog rada, pritiska, diureze). Primjenjuju se i antikonvulzivna terapija (diazepam i dr.), antiedematozna (manitol, furosemid, kosi položaj glave i trupa), kauzalna kod pojedinih AVE... Herpetički encefalitis Herpetički encefalitis je najčešći sporadični ablik virusnog encefalitisa u našim krajevima. Kod odraslih je uzročnik HSV-1, a kod novorođenčadi HSV-2. Patogeneza — HSV inficira epitelne ćelija na mjestu ulaska u organizam i u njima se razmnožava. Neurogeno se širi u senzitivne ganglione gdje uzrokuje latentnu infekciju. Do pojave encefalitisa može doći tokom primoinfekcije ili uslijed reaktivacije latentne infekcije. Klinička slika — klinički se manifestuje kao i drugi virusni encefalitisi. Dijagnoza — nalaz likvora je kao i kod drugih virusnih encefalitisa. Ftiolaška dijagnoza se postavlja PCR metodom, kojom se dokazuje virusni genom u Diferencijalna dijagnoza — kao i kod drugih virusnih encefalitisa. Terapija — praćenje i održavanje vitalnih parametara, antikonvulzivna i antiedematozna. Kod ove vrste encefalitisa sprovodi se i kauzalna terapija primjenom aciklovira iv. Bjesnilo (rabies) Bjesnilo je teško, akutno zapaljenje moždanog parenhima, izezvano neurotropnim virusom rabiesa. Ukoliko dođe do razvoja bolesti, smrt je gotovo neizbježna. Ci Epidemiologija — rezervoar rabies virusa su oboljele ili zaražene domaće i divije životinje. Od domaćih životinja najčešće obolijevaju psi i mačke, a od divljih vuki lisica, Virus se na Čovjeka obično prenosi ujedom zaražene životinje. Patogeneza — prilikom ujeda virus se unnsi u mišićno i nervno tkivo čovjeka. U ovim tkivima dolazi do replikacije virusa i, praktično odmah, njegovog neurogenog širenja u CNS. Iz tog razloga najopasniji su ugrizi u predjelu glave i lica, zbog blizine CNS-a. Klinička slika — razvija se u 5 faza: o Inkubacioni period — virus rabiesa ima najveći raspon inkubacije, koji se kreća od nekoliko dana do nekoliko godina. Obično iznosi 20-60 dana, a 99 % oboljelih ima inkubaciju do 1 godine. o Prodromalni stadijum — bofovi na 1 stu ujeda i opšti infektivni znaci igroznica, malaksalost, mučnina i povraćanie). o Akutna neurološka bolest — manifestuje se kao furiozno ili paralitično bjesnilo. = Furiozno bjesnilo — javlja se u većini slučajeva, a karakterišu ga psihomotorni nemir, hidrofobija (strah od vode koja teče) i halucinacije. Bolesni obilno slinave, imaju napade gušenja, uznemireni su. Nakon 2-3 dana dolazi cio pojave paralize mišića, prvo na glavi pa potom i na ekstremitetima. Na kraju dolazi do paralize dijafragme i interkostainih mišića i ugušenja. = Paralitično (mirno) bjesnilo — karakterišu ga progresivne paralize mišića, bez psihomotornog nemira i hidrofobije. Takođe se završava respiratornom insuficijencijom i ugušenjem. o Koma — razvija se oko 6. dana akutne faze bolesti. o Smrtni ishod ili oporavak (rijetko; nemoguće u slučaju furiaznog bjesnila). Dijagnoza — postavlja se na osnovu tipične kliničke slike, epidemioloških podataka o ujedu životinje, dokazivanjem virusnih antigena u likvoru ELISA testom, izolacijom virusa iz inficirane pijuvačke i patohistološkim dokazivanjem Negrijevih tjelašaca u bioptatu ili nekroptatu mozga bolesnika ili zaražene životinje. Diferencijalna dijagnoza -- drugi virusni encefalitisi, tetanus, bulbarna paraliza, akutna irovanja, alkoholni delirijum tremens.. Terapija - postekspoziciona zaštita se započinje odmah nakon ujeda i sprovodi se sledećim redoslijedom: o Čišćenje i dezinfekcija rane (sapunom, deterdžentom, jodom, alkoholom...) o Primjena humanog rabies imunoglobulina (HRIG) - daje se što prije, najbolje u prvih 6 sati od ujeda. Približno polovina doze se ubrizgava oko rane, druga polovina u butni mišić. o Primjena antirabične vakcine — daju se ukupno 4 doze: 2 doze odmah nakon povrede (nuiti dan), zatim po jedna doza 7. i 21. dana od pavrede. Treba voditi računa da se HRIG i antirabična vakcina ne daju u isti mišićni regioni. U razvijenoj bolesti terapija je simptomatska antiedematozna th, oksigenoterapija), ali ne utiče na preživljavanje. 19 
