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Introducción
T
odo este periodo ocurre, en ge- neral, en la 2ª década de la vida. Mientras la pubertad es un acon- tecimiento fisiológico del ser humano
y de los mamíferos, la adolescencia es un concepto socio-cultural. El 60% de las sociedades preindustriales no tienen un término para definir la adolescencia. También se sabe que los problemas “de la adolescencia” en estas sociedades ocurren cuando comienzan a aparecer en ellas influencias de la sociedad occidental(1). La adolescencia es, en realidad, un periodo de aprendizaje que se prolonga en el tiempo para la adquisición de los cada vez más complejos conocimientos
y estrategias para afrontar la edad adul- ta y es una creación de la modernidad, de la sociedad industrializada que ha generado esa posibilidad de educación prolongada, hecho que siglos atrás no ocurría. La indudable importancia de este “adiestramiento” tiene un problema y es que la educación adolescente ocurre lejos del mundo de los adultos, no com- parten con ellos sus experiencias, no existe una relación de maestro-apren- diz; los adolescentes viven un mundo de
Desarrollo del adolescente:
aspectos físicos, psicológicos
y sociales
J.L. Iglesias Diz
Doctor en Medicina. Pediatra. Acreditado en Medicina de la Adolescencia. Ex Facultativo Especialista de Área de Pediatría del CHUS (Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela). Ex Profesor Asociado de Pediatría. USC (Universidad de Santiago de Compostela)
Resumen La adolescencia es el periodo de tiempo que trascurre entre el comienzo de la pubertad y el final del crecimiento. Mientras la pubertad es un periodo de cambios biológicos, la adolescencia se trata de una construcción social de los países desarrollados. Los cambios ocurren en un corto periodo de tiempo y afectan a los aspectos bio-psico-sociales. Los cambios observados dependen de tres ejes hormonales: el hipotálamo-hipófisis-gonadal, el hipotálamo-hipófisis- adrenal y el eje ligado a la hormona de crecimiento. En la adolescencia los hitos del desarrollo psicosocial incluyen: la consecución de la independencia de los padres, la relación con sus pares, el incremento de la importancia de la imagen corporal y el desarrollo de la propia identidad como individuo. Aunque la adolescencia ha sido tradicionalmente definida como una etapa turbulenta e inestable, la mayoría de los adolescentes se desarrollan sin dificultades.
Abstract Adolescence is the period that begins with the onset of puberty and finishes at the conclusion of growth. While the puberty is a physiologic change, adolescence is favored by the lifestyle of developed countries. Changes happen in a short period of time and involve physical, psychological and social events. The observed changes depend on three hormonal axes: hypothalamic-pituitary- gonadal axis, hypothalamic-pituitary-adrenal axis and growth hormone axis. In the adolescence, psycho-social task include: achieve independence from parents, peers relationship, increase the importance of body image and identity development. Although adolescence has historically been defined as a period of extreme instability, many teenagers survive without difficulties.
Palabras clave: Adolescencia; Pubertad; Desarrollo bio-psico-social.
Key words: Adolescence; Puberty; Bio-psycho-social development.
Pediatr Integral 2013; XVII(2): 88-
La adolescencia es un periodo en el que se van a producir intensos cambios físicos y psicosociales que comienza con la aparición de los primeros signos de la pubertad y termina cuando cesa el creci- miento.
adolescentes separado del mundo de los adultos y esta separación genera conflic- tos. A pesar de todo, la mayoría de los adolescentes tienen en este periodo un comportamiento normal, es una etapa de gran riqueza emocional, con aumen- to de la fantasía y creatividad, se vive el momento de máximo esplendor físico y psicológico: mayor fuerza, agilidad, rapidez, memoria y capacidad cognitiva, lo que permite que la mayoría puedan transitar por esta etapa, indudablemente compleja, como una de las más impor- tantes y felices de su vida (2).
La pubertad. Desarrollo sexual
y crecimiento pondo-estatural
Cambios hormonales: el eje hipotálamo-hipófisis-gonadal
Adrenarquia Entre los 6 y 8 años se produce la adrenarquia, que precede a la aparición de la activación del eje hipotálamo-hi- pófisis-gonadal y es independiente de él. Hay un aumento de las hormonas secre- tadas en la capa reticular de la corteza suprarrenal, la dehidroepindrosterona (DHEA), la dehidroepiandrosterona sul- fato (DHEAS) y la androstendiona. Estas hormonas actúan como precursoras de potentes hormonas, como la testostero- na y la dehidrotestosterona. Las mani- festaciones físicas dependientes de esta secreción hormonal se van a traducir en crecimiento del vello axilar y púbico, de- sarrollo de olor corporal e incremento de la secreción sebácea. En las chicas tam- bién son responsables de una pequeña
aceleración del crecimiento prepuberal y aceleración de la edad ósea(3,4). Existen mecanismos de retroalimen- tación que persisten durante toda la vida, pero es el cambio de la sensibilidad de las distintas zonas del eje lo que comporta estas diferencias en la niñez, adolescencia y en el adulto. Los esteroides sexuales inhiben la producción de GnRH, FSH y LH (retroalimentación de asa larga), la LH y FSH inhiben, a su vez, la produc- ción de la GnRH (retroalimentación de asa corta) y al fin la GnRH actúa nega- tivamente sobre su propia producción (retroalimentación de asa ultracorta). ¿Qué ocurre durante la pubertad? Por mecanismos no bien conocidos se produce:
- Una reducción de la sensibilidad del hipotálamo e hipófisis a la retroali- mentación negativa de los esteroides sexuales, testosterona y estradiol, con lo que las gonadotropinas FSH y LH comienzan a aumentar y esto se produce por una supuesta madu- ración del SNC y parece depender de las influencias neuronales excitato- rias (glutamato) y de la disminución de las influencias neuronales inhi- bidoras (ácido gamma-amino-butí- rico). En la actualidad, se proponen además otros potenciales regulado- res que pueden estar implicados en el despertar del sistema.
- GPR54/KiSS-1: una G-proteína de- rivada del gen KiSS-1.
- Conexiones astrogliales-neuronales: células gliales neuroendocrinas que pueden influenciar a neuronas para la producción de LHRH de una ma- nera autocrina/paracrina usando prostaglandinas E (PGE2)(4).
- El aumento de la secreción pulsátil de FSH y LH conduce al aumento de la secreción de las hormonas sexua- les. En la mujer, la FSH aumenta la producción de estradiol y estimula los folículos primarios, generando la maduración del óvulo y la aparición de la ovulación. La LH u hormona luteinizante estimula las células de la teca ovárica para la producción de andrógenos y del cuerpo lúteo para la producción de progesterona. En el hombre, la FSH estimula la gameto- génesis y la LH estimula las células de Leyding para la producción de testosterona (Tabla I).
Desarrollo sexual secundario (Figs. 1-3)
El desarrollo del vello pubiano y crecimiento de los testículos, pene y desarrollo de las mamas son los hechos más destacados de los cambios en la morfología corporal de los adolescentes: una preparación para el futuro repro- ductor. Gracias a Tanner tenemos hoy un método objetivo para evaluar el estado de desarrollo de su maduración sexual. Estos estadios son los siguientes(5): Varones. Tamaño testicular y pene:
- Estadio genital (G1). Teste de <4 ml, pene infantil.
- (G2). Testes de 4-6 ml, escroto en- rojecido, pene sin cambios.
- (G3). Testes de 6-12 ml, escroto gran aumento, pene aumento de longitud.
- (G4). Testes 12-20 ml, escroto más aumentado y tono más oscuro.
- (G5). Testes >20 ml, escroto y pene adultos. Mujeres. Estadio mamario:
- (M1). Mama prepuberal; no hay te- jido glandular.
- (M2). Botón mamario, pequeña cantidad de tejido glandular.
- (M3). Mama más saliente se extien- de por debajo de la areola.
- (M4). Mama mayor y más elevada. Areola y pezón se proyectan sobre el contorno de la mama.
- (M5). Mama adulta (tamaño varia- ble). Areola y mama en el mismo plano; pezón sobresale. Hombres y mujeres:
- Vello púbico (VP1), no existe.
- (VP2). Pequeña cantidad de vello fino y largo, levemente pigmentado en base de escroto y pene (varones) y labios mayores (mujeres).
- (VP3). Vello más espeso y grueso y más rizado.
- (VP4). Vello rizado parecido al adul- to sin extenderse a cara interna de los muslos.
- (VP5). Tipo adulto, extendiéndose a cara interna de los muslos (Figs. 1-3). En el varón el comienzo del desa- rrollo sexual es entre los 9,5 y 13, años (media: 11,6 años). El aumento del tamaño de los testes es el primer
La adolescencia emerge con la apari- ción de los primeros signos de la transfor- mación puberal. Desde el comienzo de este periodo van a ocurrir cambios hormonales que generan el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, con la acentuación del dimorfismo sexual, crecimiento en lon- gitud, cambios en la composición corporal y una transformación gradual en el desarro- llo psicosocial. Todos estos cambios tienen una cronología que no coincide en todos los individuos y es más tardía en los hombres que en las mujeres.
La adrenarquia precede a la activación del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal y es independiente de él.
Los caracteres sexuales secundarios son la manifestación del desarrollo y maduración sexual de los adolescentes. De su explora- ción concluimos el grado de maduración y su correspondencia con la edad cronológica.
tiroideas, los andrógenos adrenales y esteroides gonadales sexuales. Cuando comienza la pubertad, tanto la GH como los esteroides sexuales participan en la puesta en marcha del estirón puberal.
Crecimiento en altura Durante el estirón puberal se produce un aumento de talla que representa alre- dedor del 25% de la talla adulta. El estirón dura entre 2 y 2,5 años y varía de unos individuos a otros, La velocidad de creci- miento puede variar entre 5 a 11 cm en chicas y 6 a 13 cm en chicos. El comienzo del estirón puberal en las chicas precede en aproximadamente 2 años a los varones, siendo el pico a los 12 años en los chicas y a los 14 en los muchachos. Alrededor de los 14 años las mujeres son más altas por término medio que sus compañeros varones pero, como también se detiene antes su crecimiento, los varones alcan- zan una mayor altura final. Durante este tiempo las chicas crecen entre 20 a 23 cm y los chicos de 24 a 27 cm(3).
Crecimiento ponderal El aumento ponderal viene a repre- sentar el 50% del peso ideal adulto. La máxima velocidad ponderal varía entre 4,6 a 10,6 kg en chicas y 5,5 a 13,2 kg en chicos. La mayor masa muscular de los varones hace que sean más pesados con relación a las mujeres a igual volumen.
Otros cambios Aumento del tejido graso en las mu- jeres, con una mayor proporción que en los varones y mayor desarrollo muscular en los hombres. La pelvis femenina se re- modela y aumenta en anchura; mientras que, en el varón aumenta el diámetro biacromial, configurando el dimorfismo sexual característico de los dos sexos. La masa ósea cambia al unísono con los teji- dos blandos. La edad ósea es un índice de maduración fisiológico que nos permite estudiar la capacidad de crecimiento de un individuo con una RX de mano.
Cambios psicosociales (Tablas II-IV) Las trasformaciones físicas tienen un correlato en la esfera psico-social, comprendiendo cuatro aspectos: la lucha dependencia-independencia, la importancia de la imagen corporal, la relación con sus pares y el desarrollo de la propia identidad.
Figura 2. Telarquia.
Figura 3. Pubarquia masculina.
El cerebro adolescente Los estudios de imagen cerebral desde los 5 hasta los 20 años revelan un adel- gazamiento progresivo de la substancia gris que progresa desde las regiones posteriores del cerebro hacia la región frontal, estas regiones que maduran más tardíamente están asociadas con funcio- nes de alto nivel, como la planificación, el razonamiento y el control de impulsos(7). Muchos de los problemas relacio- nados con determinadas conductas de riesgo en la adolescencia podrían estar en relación con esta tardía maduración de determinadas funciones cerebrales. Sin embargo, el adolescente de 12 a 14
años generalmente ha sustituido el pen- samiento concreto por una mayor capaci- dad de abstracción que lo va capacitando cognitiva, ética y conductualmente para saber distinguir con claridad los riesgos que puede correr al tomar algunas deci- siones arriesgadas, otra cuestión es que el deseo y la posibilidad de experimentar supere a la prudencia. Con todo, el ado- lescente más joven, por esa restricción del pensamiento abstracto complejo, tiende a tener dificultades para evaluar riesgos a largo plazo para la salud (hi- pertensión, colesterol en la dieta, etc.)(8). En el desarrollo psicosocial valorare- mos cuatro aspectos de crucial impor-
tancia: la lucha dependencia-indepen- dencia en el seno familiar, preocupación por el aspecto corporal, integración en el grupo de amigos y el desarrollo de la identidad(9):
- La lucha independencia-dependen- cia: en la primera adolescencia (12 a 14 años), la relación con los padres se hace más difícil, existe mayor re- celo y confrontación; el humor es variable y existe un “vacío” emocio- nal. En la adolescencia media (15 a 17 años) estos conflictos llegan a su apogeo para ir declinando poste- riormente, con una creciente mayor integración, mayor independencia y madurez, con una vuelta a los valo- res de la familia en una especie de “regreso al hogar” (18 a 21 años).
- Preocupación por el aspecto corpo- ral: los cambios físicos y psicológicos que acompañan la aparición de la pu- bertad generan una gran preocupa- ción en los adolescentes, sobre todo en los primeros años, con extraña- miento y rechazo del propio cuerpo, inseguridad respecto a su atractivo, al mismo tiempo que crece el interés por la sexualidad. En la adolescencia media, se produce una mejor acep- tación del cuerpo pero sigue preocu- pándoles mucho la apariencia exter- na. Las relaciones sexuales son más frecuentes. Entre los 18 y 21 años el aspecto externo tiene ya una menor importancia, con mayor aceptación de la propia corporalidad.
- Integración en el grupo de amigos: vital para el desarrollo de aptitudes sociales. La amistad es lo más impor- tante y desplaza el apego que se sen- tía hasta entonces por los padres. Las relaciones son fuertemente emocio- nales y aparecen las relaciones con el sexo opuesto. En la adolescencia media, estas relaciones son inten- sas, surgen las pandillas, los clubs, el deporte; se decantan los gustos por la música, salir con los ami- gos, se adoptan signos comunes de identidad (piercing, tatuajes, moda, conductas de riesgo), luego (18 a 21 años) la relación con los amigos se vuelve más débil, centrándose en pocas personas y/o en relaciones más o menos estables de pareja.
- Desarrollo de la identidad: en la primera adolescencia hay una visión
Figura 4. Correlaciones de eventos puberales en mujeres y hombres.
75 50 25 0
Ganacia en grasa corporal (unidades)
ªPHV PHVº
º
ª
M
Testosterona ng/ml
Estradiol pg/ml
º
ª
ª
600 500 400 300 200 100
80 60 40 T^20
Peso kg/año º
8 6 4 2
Altura cm/año
ª^ º
10 8 6 4 2
Ganacia en masa muscular (unidades)
º ª
125 100 75 50 25 0
Estadio puberal
Edad cronológica y ósea
5 4 3 2 1 9 10 11 12 13 14 15 16 17
M G
G
G GVº V
V
V M
M V V
V
VMª
