pSICOPATOLOGÍA
INFANTIL Y DE LA
ADOLESCENCIA
Segundo Informe de Prácticas
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13
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15 de noviembre de 2014
Laura Blas Soto
Luis Collado Huertas
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Caso de Silvia: Trastorno de Ansiedad Infantil y Adolescente - Prof. Caballo Escribano, Apuntes de Psicopatología
El caso de silvia, una niña de 11 años y medio que ha estado presentando síntomas de ansiedad durante los últimos tres años. Desde que su familia se mudó a una casa más grande y silvia obtuvo su propia habitación, ha mostrado preocupaciones por la seguridad de ella y de sus padres, y se niega a quedarse sola en casa. Después de una evaluación exhaustiva, se concluyó que silvia padecía un trastorno de ansiedad ante diversas situaciones. El documento detalla los factores que contribuyeron a la aparición del problema, incluyendo el temperamento de silvia y sus pensamientos y respuestas cognitivas. Se presentan tres situaciones problemáticas concretas y se describe una técnica para ayudar a silvia a reducir su tensión. Además, se discuten métodas como la relajación, la economía de fichas y la desensibilización sistemática.
Tipo: Apuntes
2013/2014
1 / 17
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pSICOPATOLOGÍA
INFANTIL Y DE LA
ADOLESCENCIA
Segundo Informe de Prácticas
pSICOPATOLOGÍA INFANTIL Y DE LA ADOLESCENCIA
15 de noviembre de 2014
Laura Blas Soto Luis Collado Huertas
El caso de Silvia
Silvia tiene 11 años y medio y hace tres que empezó a presentar síntomas de ansiedad. Dichos síntomas comenzaron cuanto Silvia y su familia cambiaron de domicilio a una casa adosada de tres pisos, más grande que la que tenían anteriormente. En ese momento, Silvia tiene su propia habitación individual, pues anteriormente compartía habitación con su hermana. Cuando fueron a vivir a este lugar, se produjo en la zona el robo de algún material en las obras de unas viviendas cercanas aún sin finalizar. Esto en principio preocupó a los vecinos pero no volvió a ocurrir ningún acontecimiento de este tipo.
Los padres nos cuentan que Silvia es la mediana de tres hermanos, una hermana de 13 y un hermano de 9, con los que tiene muy buenas relaciones. Indican que el desarrollo evolutivo de Silvia fue normal y que no ha tenido ningún problema médico significativo. Ahora la definen como una niña responsable, madura, y dicen que lo que le ocurre es que tiene miedo a estar sola en cualquier momento y situación, sobre todo por las noches. Nos cuentan que presenta síntomas físicos como dolor de estómago y sensación de angustia. Se siente mal cuando se preocupa por la posibilidad de que a sus padres les ocurra algo malo o que alguien entre en casa a robar. Cuando ocurre esto busca la compañía de sus padres, lo que le hace sentirse mejor y más segura. Tales sensaciones y pensamientos ocurren todos los días y, según los padres, están afectando mucho pues tiene un importante malestar y le limitan muchas actividades. Lo pasa muy mal, por ejemplo a la hora de ir a dormir sola a su habitación, cuando tiene que estar sola en una planta de la casa donde no hay otras personas (cuando tiene que estar en su habitación, ir al baño de la segunda planta, subir a la segunda planta a coger algo, bajar al garaje o subir a la buhardilla a coger algo…). Para que se sienta mejor, evitan solicitarle que haga estas cosas y le han puesto una mesa de trabajo y un ordenador en una habitación pequeña que está al lado del salón. Silvia se niega también a quedarse sola en casa y a dormir en casa de sus amigas o de otros familiares. Tampoco va a las excursiones del colegio, ni a los campamentos, después del último al que asistió y durante el cual llamó por teléfono continuamente a sus padres quejándose de pasarlo mal. Sus padres intentan calmarla cada vez que se siente de este modo, le preguntan qué le ocurre, evalúan si tiene fiebre, y permanecen a su lado, pues comprueban que de este modo se calma. Debido a que esto cada vez ocurre con más frecuencia últimamente están anulando salidas a cenar fuera o planes de viaje.
Silvia nos manifiesta su preocupación por si les pasa algo a ella o a sus padres, por si entra alguien en casa cuando está sola, o si ocurre alguna catástrofe y les ocurra algo a ella y a sus padres. Indica que cuando piensa esto le entra mucha preocupación”, se siente mal, nerviosa, con una sensación desagradable en la barriga. Dice que esta mala sensación la tiene a menudo si no está acompañada por sus padres, o si está sola en una habitación. En esos casos intenta estar al lado de alguno de sus padres pues así se siente mejor. Dice que quiere superar esto pero que no puede.
Después de haber llevado a cabo una evaluación amplia se llega a la conclusión de que Silvia padece un trastorno de ansiedad ante distintas situaciones.
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- Identifica al menos 15 situaciones problemáticas concretas (aquellas en las que Silvia siente ansiedad y tiene pensamientos de preocupación). Elabora un listado con estas situaciones en forma de jerarquía en la que la primera situación sea la que menos ansiedad produzca (y por tanto menor dificultad para llevarla a cabo) y la última la que más ansiedad produzca (mayor dificultad para llevarla a cabo). Anotar al lado de cada una de ellas las Unidades Subjetivas de Ansiedad, USAs.
Ejemplo: Tomar la leche sola en la cocina cuando mis padres están en la ducha
0 2___3 4 _5___6 **** 7___8___9
- Estar en la ducha mucho tiempo y no saber qué ocurre fuera (2)
- Que me inviten a dormir a casa de una amiga (3)
- Que llamen a la puerta (3)
- (^) Escuchar noticias sobre robos en TV/ Radio/ Periódicos u otros medios (4)
- Que me digan mis padres que tienen planes y me van a dejar sola (4)
- No escuchar la voz de mis padres durante mucho tiempo (4)
- No escuchar sonidos o estimulación en la casa (5)
- Estar sola y observar a alguien en el jardín o cruzar la ventana (5)
- (^) Ir a coger un vaso de agua a la cocina por la noche (6)
- Ir a una excursión y dejar a mis padres en casa (6)
- Subir o escuchar ruidos en la buhardilla (7)
- Llamar a mi hermana desde a planta baja y que no me conteste (7)
- Despertarme, acudir a la habitación de mis padres y comprobar que no están allí (8)
- Que me obliguen a quedarme sola en mi habitación (9)
- El momento justo antes de irme a dormir (10)
- Selecciona una técnica para ayudar a Silvia a reducir su tensión cuando note que tiene ansiedad. Describe cómo explicarás a Silvia en qué consiste la técnica y para qué sirve. Identifica una imagen positiva para Silvia. Planifica la enseñanza de la técnica y describe qué tareas entre sesiones solicitarías a Silvia para que la practique. Elabora un formato de registro para que apunte cómo le ha ido practicando la tarea.
PLANIFICACIÓN:
1º Sesión: Explicar cuál es el procedimiento de la técnica de relajación de Jacobson (adaptada a niños).
“Hoy te voy a enseñar una técnica para que aprendas a relajarte. Consiste en tensar y relajar los distintos músculos de tu cuerpo a través de un juego que voy a enseñarte. Nuestro objetivo va a ser que aprendas a reconocer dos sensaciones. La de cuando estás tranquila y relajada, por ejemplo cuando estás con tus padres; y esa sensación tan
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desagradables que tienes a veces. Con eso conseguiremos que puedas relajarte siempre que lo necesites y donde necesites; ya que cuando nos ponemos nerviosos, tensamos los músculos, respiramos muy fuerte y tenemos como una sensación muy desagradable por todo el cuerpo. ¿Sabes a que sensaciones me refiero? Esas que te hacen sentirte tan mal. Pues voy a proponerte un juego que si lo practicas vas a poder librarte de todas esas molestias y te vas a sentir mejor.
Te voy a explicar cómo relajamos cada músculo y lo que debes imaginar mientras nos relajamos. Y cuanto más lo practiquemos más rápido conseguirás relajarte. Es igual que montar en bici, al principio te balanceas, te caes, pero a medida que practicas cada vez te sale mejor y puedes disfrutar de montar en bici. Por eso quiero que lo que aprendas aquí lo practiques también en casa. Te daré una grabación para que te sea más fácil concentrarte en el ejercicio y en lo que estás sintiendo. Cuando hayas terminado apuntas en una hoja que voy a darte las sensaciones que has sentido. En esta hoja quiero que apuntes para cada una de las situaciones que voy a enseñarte, lo tensa o lo relajada que te sentías rodeando una de las caritas que hay en la tabla, tanto antes como después del ejercicio. Así podrás ver tú misma cómo mejoras en cada uno de los ejercicios”
Procedimiento: Le enseñaremos cómo se realiza cada uno de los ejercicios de relajación y los repetiremos hasta tres veces para que llegue a relajarse por completo e interiorice el procedimiento.
Al final de cada fase de relajación, buscaremos su imagen positiva: en nuestro caso, Silvia nos dice que se imagina en el campo, con toda su familia tumbada en la hierba, dándose las manos y mirando las nubes.
Duración: 8 sesiones de 45-50 minutos. Durante 10 minutos haremos respiraciones para después aplicar la técnica de relajación. Además de la enseñanza de la técnica en cada sesión se abordarán el resto de temas relacionados con la intervención que sean pertinentes.
Distribución: Haremos 2 sesiones cada semana, extendiéndolas a 3 si Silvia tuviese muchas dificultades para el aprendizaje o la práctica en casa; y si tuviese disponibilidad.
Registro: Comprobaremos los resultados mediante una hoja de registro diseñada por nosotros para que a Silvia le resulte divertido rellenarla y no se convierta en algo tedioso.
Desarrollo: A medida que avancemos en las sesiones de entrenamiento, concentraremos grupos musculares e incluiremos este cambio en las prácticas de Silvia en casa. En las siguientes sesiones avanzaremos desde los grupos musculares a una relajación de todo el cuerpo entero y de nuevo pediremos a Silvia que aplique este cambio a su práctica en el hogar. Por último trataremos de que Silvia pueda focalizarse en una parte de su cuerpo que tenga en tensión y la relaje de manera rápida y eficiente. De este modo ya le habríamos dado partes de las herramientas que va a necesitar cuando llevemos a cabo el afrontamiento sea al principio imaginado o después en vivo.
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Selecciona tres situaciones del listado anterior y trata de identificar todos los detalles de
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las mismas. Describe de forma precisa y con todos los detalles (visuales, auditivos, olfativos,….) esas tres situaciones. A continuación pide a Silvia que se imagine esas situaciones y te indique cuándo siente ansiedad. Solicítale que se relaje que imagine su imagen positiva y te indique cuándo está relajada. Vuelve a describirle con todo detalle la situación. Escribe en esta tarea la descripción completa de las tres situaciones.
Al inicio de los tres ejercicios le diríamos:
“Silvia, ahora vamos a imaginar una serie de situaciones, de las que suelen ocurrir en tu día a día y quiero que juntos tratemos de imaginarlas y tú me digas cuanta ansiedad sientes en esa situación concreta. Levanta el dedo cuando logres imaginarlo todo. Luego nos relajaremos tal y como hemos hecho hasta el momento. Cuando sientas que estás relajada, levantas el dedito. Entonces me dirás cómo de relajada o tensa te sientes y volveremos a describir el lugar en el que te encuentras. También iremos a ese lugar cómodo y especial en el que me dijiste que te gustaría estar. ¿Sí? Pues quiero que primero cierres los ojos”.
- (^) Situación 1: Ir a la buhardilla y escuchar un ruido.
“Ahora Silvia quiero que imagines que tu madre te llama y te pide por favor que subas a la buhardilla y le bajes la tabla de planchar que está detrás de la puerta.
Sales de tu habitación y te diriges a la escalera, miras hacia arriba y ves los treinta y dos escalones que componen la escalera. Desde allí se ve la puerta de madera de la buhardilla. Está entreabierta. Tu madre te grita: “¡Vamos Silvia, la tabla, que tengo que planchar los uniformes! ¡Date prisa!”. Miras de nuevo la escalera y agarras el pasamano, está frío, nadie lo ha tocado antes. Pones un pie en primer escalón y subes casi hasta la mitad. De repente escuchas un ruido.
¿Qué nivel de ansiedad sientes en este momento?”
Silvia responde que en una escala de 0 a 10, siente 4 cuando su madre le pide que suba. Cuando empieza a subir las escaleras indica que la ansiedad llega a 5 y que cuando oye el ruido llega hasta 7 u 8.
- (^) Situación 2: Que me digan mis padres que tienen planes y me van a dejar sola.
“Silvia, imagina que estáis cenando todos en la cocina y observas que tu madre os mete prisa para que terminéis de cenar. De repente tu padre le dice a tu madre: “Me voy a duchar ¿vale?”. Y tu madre le responde: “Vale cariño, ya recojo aquí y me arreglo”. Tu madre se dirige a tu hermana y le advierte que no debe acostarse tarde. Tu hermana asiente. Tus padres se acercan a ti. Tu padre grande y con su rostro serio y tu madre que está muy guapa y se ha perfumado con ese olor a Jazmín que te resulta repulsivo. Te dicen que van a salir a cenar juntos, que obedezcas a tu hermana y que no te duermas tarde. Te dan un beso, se despiden y observas como abren la puerta y se marchan. Fuera está oscuro y entra un aire frío en la casa. Dejas de verlos cuando la puerta se cierra y la casa se queda en silencio, más calentita, ahora que no corre el aire de la calle.
¿Qué nivel de ansiedad sientes en este momento?”
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Haremos una hoja de registro en la que Silvia anotará lo que sienta cada vez que Se den situaciones que generan estrés. Mediante ejemplos le diremos exactamente cómo queremos que lo haga. Aclararemos la utilidad de este ejercicio, es decir, aprender a cambiar los pensamientos que tiene cuando está tensa por otros más agradables que le ayudarán a sentirse bien:
- Elabora para cada uno de los pensamientos ansiógenos o de preocupación uno o varios pensamientos de afrontamiento de modo que se produzca una secuencia tranquilizadora. Describe cómo puedes trabajar la sustitución.
Para cambiar los pasamientos aversivos por otros positivos y tranquilizadores mediante auto instrucciones. Después seguirá un autorrefuerzo.
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- Identifica objetos o actividades que sean reforzantes para Silvia. Elabora un listado y planifica un sistema de economía de fichas en el que se especifique cuántos puntos puede ganar si realiza cada una de las conductas del listado inicial. Determina por qué objetos o actividades se pueden canjear los puntos.
Para ayudar a resolver la ansiedad de Silvia usaremos una economía de fichas que obtendrá cada vez supere una situación estresante, cada una tendrá un valor diferente dependiendo del tamaño del reto a superar. A más dificultad más puntos que canjeará al finalizar la semana. En las entrevistas realizadas conocimos que a Silvia le gustan ciertas cosas que servirán de recompensa.
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- Bajar sola a la bodega a coger la comida de la gata,
- Subir a la buhardilla sola para llevar la ropa de planchar,
- Bajar a la cocina cuando no hay nadie en la planta baja y preparar la merienda.
- Otras que se te ocurran
La historia debe estar pensada de tal modo que el personaje que interpreta Silvia debe exponerse a la situación problemática, si lo hace, los otros personajes (entre los que está el terapeuta) la reforzarán (¿cómo?). Si no lo hace, alguno de sus hermanos debe hacer de modelo de afrontamiento que será reforzado y a continuación se pedirá a Silvia que lo imite. Se le pueden proporcionar apoyos para que sea capaz de llevarlo a cabo, y si lo hace se le reforzará (¿cómo?).
Para combatir la ansiedad haremos juegos con los personajes favoritos de Silvia. Jugaremos con la colaboración de los hermanos. A Silvia le gusta mucho una serie que ve en Neox que se llama Padre de Familia. Se identifica con: Stewie
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1: Bajar sola a la bodega y coger la comida de la gata:
Meg es la encargada de dar de comer a la gata, pero esa mañana parece ser que se olvidó.
El gatito maúlla desesperadamente y Stewie no puede ver llorar a su gatito, está decidido a bajar al sótano y traer la comida. Sabe que Brian siempre lo acompaña, pero esta vez, como sólo va a coger un platito pequeño no necesitará ayuda. Brian le espera en las escaleras. Si no se atreviera a bajar, lo haría Brian, y Brian Como Refuerzo recibirá, un abrazo del gatito. Se le pide a Stewie que lo intente de nuevo, esta vez lo consigue, El gatito le dará un abrazo y le nombrará su única dueña.
2: Subir a la buhardilla sola para llevar la ropa de planchar:
Hoy Lois tiene un dolor de rodillas de espanto, pero necesita llevar hasta la parte de arriba de la casa la colcha del sofá porque Brian en un arrebato de ira la rompió pero como ahora no tiene tiempo de coserla le Pide a Stewie que le coja la otra que hay arriba en la Buhardilla.
Si no lo hace, Chris lo hará y se le recompensará con una hora de juego de pc, se le pide a Stewie que lo haga y si lo hace jugará con su hermano al pc.
3: Bajar a la cocina cuando no hay nadie en la planta baja y preparar la merienda.
Peter, que siempre está metiéndose en líos ha tenido una trifulca con un hombre vestido de pollo. Chris, Brian y Lois han salido para ayudarle a salir del apuro. Mientras tanto
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Economía de fichas: elaboramos un listado de refuerzos para Silvia (según sus preferencias) y la premiaremos en función del número de puntos que consiga llevando a cabo la conducta objetivo. Pretendemos con esto reforzar las conductas con las que afronte sus miedos. Usaríamos los principios de condicionamiento operante, modelando la conducta, para que finalmente ella la llevase a cabo sin necesidad de reforzadores. Desensibilización sistemática: elaboramos una jerarquía de situaciones ansiógeneas, asignándoles una puntuación para después, la hora de aplicar técnicas de afrontamiento en vivo, a través de imágenes o aprendizaje vicario, Silvia se vaya enfrentando a sus miedos uno a uno. Cada vez uno que le cueste más hasta que los haya superado todos. De ese modo la ayudamos a que tenga fuerza para superar la siguiente situación y no la desbordamos con una situación muy fuerte, poniendo en duda sus capacidades para solucionar sus miedos.
Escenificaciones emotivas: apoyándonos en la jerarquía de situaciones ansiógenas diseñamos un programa de afrontamiento gradual a través de imágenes que permiten a la niña aprender por aprendizaje vicario. Se trataría de un modelado simbólico en que por observación y participando la niña aprendería las conductas que queremos enseñarle. Utilizamos héroes o personajes relevantes para Silvia y con sus conductas escenificamos el afrontamiento de una de sus situaciones ansiógenas. Le pedimos que ella se identifique con un personaje y luego le pedimos que interpretando a ese personaje se enfrente a la situación de miedo. Si lo hace inventamos una recompensa que recibe ese personaje. En caso de que no se atreva, otro personaje cercano pero relevante, llevaría a cabo la acción mostrándole los refuerzos que conseguiría por llevar a cabo esa acción. Después volveríamos a invitarla a que su personaje intentase realizar esa conducta.
Autoinstrucciones: enseñamos a Silvia a detectar pensamientos ansiógenos y a modificar verbalizaciones, sustituyéndolas por otras más útiles. Para cambiar su conducta y reducir su ansiedad. Además mostramos a Silvia un método para autorreforzarse cada vez que sus propias instrucciones la ayuden a cumplir sus objetivos de afrontamiento.
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