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PSICOPATOLOGÍA Y EVALUACIÓN EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
SEGUNDA PRÁCTICA
Componentes del grupo (2 personas)
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CASO PRÁCTICO
Silvia tiene 11 años y medio y hace tres que empezó a presentar síntomas de ansiedad. Dichos síntomas comenzaron cuanto Silvia y su familia cambiaron de domicilio a una casa adosada de tres pisos, más grande que la que tenían anteriormente. En ese momento, Silvia tiene su propia habitación individual, pues anteriormente compartía habitación con su hermana. Cuando fueron a vivir a este lugar, se produjo en la zona el robo de algún material en las obras de unas viviendas cercanas aún sin finalizar. Esto en principio preocupó a los vecinos pero no volvió a ocurrir ningún acontecimiento de este tipo.
Los padres nos cuentan que Silvia es la mediana de tres hermanos, una hermana de 13 y un hermano de 9, con los que tiene muy buenas relaciones. Indican que el desarrollo evolutivo de Silvia fue normal y que no ha tenido ningún problema médico significativo. Ahora la definen como una niña responsable, madura, y dicen que lo que le ocurre es que tiene miedo a estar sola en cualquier momento y situación, sobre todo por las noches. Nos cuentan que presenta síntomas físicos como dolor de estómago y sensación de angustia. Se siente mal cuando se preocupa por la posibilidad de que a sus padres les ocurra algo malo o que alguien entre en casa a robar. Cuando ocurre esto busca la compañía de sus padres, lo que le hace sentirse mejor y más segura. Tales sensaciones y pensamientos ocurren todos los días y, según los padres, están afectando mucho pues tiene un importante malestar y le limitan muchas actividades. Lo pasa muy mal, por ejemplo a la hora de ir a dormir sola a su habitación, cuando tiene que estar sola en una planta de la casa donde no hay otras personas (cuando tiene que estar en su habitación, ir al baño de la segunda planta, subir a la segunda planta a coger algo, bajar al garaje o subir a la buhardilla a coger
algo…). Para que se sienta mejor, evitan solicitarle que haga estas cosas y le han puesto una mesa de trabajo y un ordenador en una habitación pequeña que está al lado del salón. Silvia se niega también a quedarse sola en casa y a dormir en casa de sus amigas o de otros familiares. Tampoco va a las excursiones del colegio, ni a los campamentos, después del último al que asistió y durante el cual llamó por teléfono continuamente a sus padres quejándose de pasarlo mal. Sus padres intentan calmarla cada vez que se siente de este modo,
pues comprueban que de este modo se calma. Debido a que esto cada vez ocurre con más frecuencia últimamente están anulando salidas a cenar fuera o planes de viaje.
Silvia nos manifiesta su preocupación por si les pasa algo a ella o a sus padres, por si entra alguien en casa cuando está sola, o si ocurre alguna catástrofe y les ocurra algo a ella y a sus padres. Indica que cuando piensa esto le entra mucha preocupación”, se siente mal, nerviosa, con una sensación desagradable en la barriga. Dice que esta mala sensación la tiene a menudo si no está acompañada por sus padres, o si está sola en una habitación. En esos casos intenta estar al lado de alguno de sus padres pues así se siente mejor. Dice que quiere superar esto pero que no puede.
Después de haber llevado a cabo una evaluación amplia se llega a la conclusión de que Silvia padece un trastorno de ansiedad ante distintas situaciones.
TAREA: A realizar en parejas
A Elabora algunas hipótesis sobre la aparición del problema y sobre el mantenimiento del mismo en la actualidad.
Hipótesis de aparición:
- Dificultad para adaptarse a la nueva casa más grande, en la que tiene que dormir sola en lugar de dormir con su hermana como lo hacía anteriormente. Esto ha provocado un alto grado de estrés, que pudo haber sido un factor desencadenante de la ansiedad. A todo ello sumamos un reciente robo en las cercanías de la nueva casa.
De forma general el miedo evolutivo a la pérdida de los padres se supera a los 6 o 7 años, pero puede ser que no haya sido superado o resuelto correctamente.
Hipótesis de mantenimiento:
- Su ansiedad se mantiene debido a las excesivas respuestas de evitación cognitivas-conductuales que se refuerzan al irse incrementando en el tiempo.
- Sobreprotección de los padres. La atención Silvia recibe de sus padres refuerza positivamente la conducta de Silvia
- A la vez la conducta de Silvia de evitación como no ir a una excursión o a una fiesta con sus amigas haga que su ansiedad disminuya.Es un reforzador negativo que hace que no enfrente sus miedos y los evite.
- Probablemente Silvia tiene cogniciones distorsionadas y pensamientos negativos que contribuyen a que aumente el temor y ansiedad ante las situaciones de soledad por un miedo excesivo.
- Debemos tener en cuenta si Silvia tiene una baja autoeficacia percibida que repercuta en poca intencionalidad por su parte para superar el problema.
B Un miembro de la pareja hará el papel de Silvia. La otra persona será el terapeuta. Tareas:
1 Identifica al menos 15 situaciones problemáticas concretas (aquellas en las que Silvia siente ansiedad y tiene pensamientos de preocupación). Elabora un listado con estas situaciones en forma de jerarquía en la que la primera situación sea la que menos ansiedad produzca (y por tanto menor dificultad para llevarla a cabo) y la última la que más ansiedad produzca (mayor dificultad para llevarla a cabo). Anotar al lado de cada una de ellas las Unidades Subjetivas de Ansiedad, USAs.
Ejemplo: Tomar la leche sola en la cocina cuando mis padres están en la ducha
0 2___3 4 _5___6 **** 7___8___9
1 Jugar con sus hermanos y que sus padres estén en la habitación contigua.
0 1___2___3___4___5___6___7___8___9
2 Estar jugando con el ordenador en la habitación contigua al salón, con sus padres en él.
0 1___2___3___4___5___6___7___8___9
- Ir al colegio.
0 1___2___3___4___5___6___7___8___9
- Bajar sola al garaje.
0 1___2___3___4___5___6___7___8___9
- Subir sola a la buhardilla a coger algo.
0 1___2___3___4___5___6___7___8___9
- Dormir en casa de una amiga u otro familiar.
0 1___2___3___4___5___6___7___8___9
- Ir a campamentos.
0 1___2___3___4___5___6___7___8___9
- Dormir sola en la habitación.
0 1___2___3___4___5___6___7___8___9
- Quedarse sola en casa.
0 1___2___3___4___5___6___7___8___9
- Que alguien entre en casa por la noche.
0 1___2___3___4___5___6___7___8___9
2 Selecciona una técnica para ayudar a Silvia a reducir su tensión cuando note que tiene ansiedad. Describe cómo explicarás a Silvia en qué consiste la técnica y para qué sirve. Identifica una imagen positiva para Silvia. Planifica la enseñanza de la técnica y describe qué tareas entre sesiones solicitarías a Silvia para que la practique. Elabora un formato de registro para que apunte cómo le ha ido practicando la tarea.
Hemos seleccionado la relajación muscular progresiva para ayudar a Silvia a reducir su tensión y diferenciar entre esta y la relajación y controlar su cuerpo. Primero debemos que explicar a Silvia por qué la vamos a utilizar y cómo.
Consiste en tensar y relajar algunos grupos musculares del cuerpo y en mismo tiempo , concentrándose en las sensaciones que producen la tensión y relajación de cada uno de los músculos. Para ello hay que enseñarle como se tensan y relajan los distintos musculos del cuerpo y también explicarle que es muy relevante que intenta a distinguir las diferencias entre tension y relajación.
Así mismo le instaremos a que se ubique imaginariamente en su lugar hedoneo para relajarse (ej la playa, etc…)
Eso se hace con lel fin de que Silvia localice las tensiones que tiene en el cuerpo a causa de la ansiedad y que pueda relajar dichas zonas y disminuir la tensión. Cada ejercicio de tensión-relajación se repetirá dos veces por cada grupo muscular y enseñanza se llevará a cabo al principio o al final de cada sesión. Primero haremos el recorrido completo hasta que Silvia haya interiorizado todo el proceso y el hecho de imaginarse su lugar seguro, sera el último paso de la técnica para relajarse. Se la describiremos paso por paso, indicando cada uno de los grupos musculares con los que vamos a trabajar. Para cada músculo le haremos imaginar diferentes situaciones.
Empezaremos por las manos, en el cual pediremos a Silvia que imagine que tiene un limón en cada mano que quiere exprimir y deberá apretar las manos muy muy fuerte y despues de unos segundos tiene que relajarlas. Es importante que en la relajación se dé un cambio brusco, rápido, no puede ser lento, para notar mejor el contraste entre tensión y
Cuando hemos terminado de realizar todas las tensiónes y relajaciones le pediremos que se imagine un lugar donde le gustaría estar, en el que se sienta tranquila .Un lugar al que pueda acudir para relajarse. Para la práctica usaremos la situación de estar en una nube como ejemplo.
Por último le pediremos que realice este ejercicio una vez al día en
casa. Se acordará un momento y una hora para la realización del
ejercicio y además deberá rellenar un autorregistro para ir
evaluando su efectividad.
- (^) Elabora un formato de registro para que apunte cómo le ha ido practicando la tarea.
Fecha:
Registro
de la
situació
n que te
cree
ansieda
d
Antes del
ejercicio.
¿Cuánta
tensión
sentías? 0
(nada) – 10
(Mucha)
Grupo
muscular
Después del
ejercicio
¿Cuánta
relajación
sentías? 0
(nada) – 10
(mucha)
Manos
Brazos
Cuello y
hombros
Mandíbula
Pecho
Área
abdominal
Piernas y pies
3. Dormir sola en la habitación.
Son las 10y30 de la noche y la casa está en silencio porque tus hermanos y tus padres ya están acostados. Bajas la persiana hasta la mitad para que entre algo de luz , cierras las
dobles ventanas. Cierras todos los armarios y cajones y entras en la cama.
Haremos también a Silvia a reflexionar sobre estos pensamientos negativos, y acerca de su poder de predicción y su utilidad y a que trate de buscar otras posibles explicaciones más lógicas que detengan un poco esta espiral de ansiedad.
5 Elabora para cada uno de los pensamientos ansiógenos o de preocupación uno o varios pensamientos de afrontamiento de modo que se produzca una secuencia tranquilizadora. Describe cómo puedes trabajar la sustitución. Ejemplos:
Autoafirmación de preparación: “ Voy a ser capaz de quedarme sola ”
Autoafirmación de mantenimiento de la situación: “ En un par de horas volverán ”
Autoafirmaciones de afrontamiento de la ansiedad: “ Voy a respirar profundo y me voy a calmar”
Autorrefuerzo: “Lo he hecho muy bien”
Secuencia tranquilizadora:
SITUACIÓN PENSAMIENTO SENTI MIENTO
Mis padres van a salir a cenar No va a pasar nada voy a Tranquilidad
distraerme con el ordenador Diversión
6 Identifica objetos o actividades que sean reforzantes para Silvia. Elabora un listado y planifica un sistema de economía de fichas en el que se especifique cuántos puntos puede ganar si realiza cada una de las conductas del listado inicial. Determina por qué objetos o actividades se pueden canjear los puntos. Ejemplo:
1 punto =sobre de cromos de…,
10 puntos = ir al cine el fin de semana a ver la película …, …
7 Identifica un personaje de película, tebeo o libro favorito de Silvia e inventa una historia para jugar con Silvia y sus hermanos a afrontar
- Otras que se te ocurran
La historia debe estar pensada de tal modo que el personaje que interpreta Silvia debe exponerse a la situación problemática, si lo hace, los otros personajes (entre los que está el terapeuta) la reforzarán (¿cómo?). Si no lo hace, alguno de sus hermanos debe hacer de modelo de afrontamiento que será reforzado y a continuación se pedirá a Silvia que lo imite. Se le pueden proporcionar apoyos para que sea capaz de llevarlo a cabo, y si lo hace se le reforzará (¿cómo?).
Estos cuentos para Silvia están escritos en base a su película preferida, Inside Out. Ella será la protagonista de las aventuras, Alegría y con ella irán su hermano (que será el elefante Bingbong) y su psicóloga, la emoción tristeza. Está actuará como narrador externo para ayudarla. Juntos conseguirán realizar todas las aventuras.
Situación uno, bajar a la bodega buscando la comida del gato.
Bueno Silvia, vamos a imaginar que eres Alegría, la protagonista de tu película favorita ¿sí?
Ir a la bodega te da miedo, ¿verdad? Pero…¿te acuerdas de cuando Alegría tuvo que buscar sus recuerdos en el subconsciente? Había un payaso que a ella le daba mucho miedo pero igual que tú, ella tenía que ir a buscar algo aunque estuviese aterrorizada. Tenía una misión muy importante, igual que tu tarea de ir a buscar la comida del gato ¡Debían recuperar los recuerdos esenciales de Riley!
Junto con ella estaban Tristeza, que va a ser tu mamá y bingbong, tu hermanito. Ellos te van a ayudar a conseguir la comida de gato, y si lo haces recibirás una recompensa. Tienes que llenar esta bolsita de papel con puñados de comida, como alegría llenaba su bolsa con bolitas de recuerdos. Cuantos más traigas más alta será la recompensa.
Una vez que estás dentro del subconsciente tienes que enfrentarte a lo que te da miedo siendo más lista que él, vamos a engañarlo para hacer las cosas lo mejor que podamos y salir de la bodega. ¿Qué es lo que hacía alegría? Ella engañaba al payaso diciendo en voz alta
situaciones agradables que podrían hacer con el payaso, como ir a una fiesta de cumpleaños. Así el payaso acudiría corriendo en la búsqueda de una fiesta y Alegría podría coger los recuerdos. Primero, coge una gran bocanada de aire y se prepara, se tiene que calmar ¿y si hacemos nosotras lo mismo? Ahora vamos a decir en voz alta que lo vamos a conseguir, como Alegría.
Para engañar al miedo tenemos que gritarle las cosas buenas que vayamos a hacer si conseguimos los puñados de comida. Con dos puñaditos en la bolsa mamá te va a leer un minicuento, como a ti te gustan y si subes cuatro papá te enseñará un nuevo truco de magia. ¿Sería muy divertido verdad? ¡Vamos a llenar nuestra bolsita! Una vez que la tengamos hecha podremos salir de allí y disfrutar de nuestro premio.
Situación dos, subir a la buhardilla sola para dejar la ropa de planchar.
