PROGRAMA DE INTEGRACIÓN ESCOLAR
ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS
1. Datos Generales
Nombre del alumno
Fecha de Nacimiento
Edad
Dirección
Teléfono
Escolaridad Actual
Establecimiento
2. Identificación del Informante / Entrevistador
1. Fecha de la Entrevista: 2. Fecha de la Entrevista:
Nombre del Entrevistado: Nombre del Entrevistado:
Relación con el Estudiante: Relación con el Estudiante:
Dirección: Dirección:
Nombre del Entrevistador: Nombre del Entrevistador:
Rol / Cargo: Rol / Cargo:
3. Definición del Problema o Situación que Motiva la Entrevista
4. Antecedentes Relativos a la Salud y Desarrollo del Estudiante
¿El/La estudiante tiene un diagnóstico previo? ________ ¿Cuál? _______________________
Tipo de parto: normal ____ inducido ____ fórceps ____ cesárea ____
Antecedentes relevantes del embarazo y parto:
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Durante el primer año de vida, el/la estudiante presentó:
Desnutrición: sí ____ / no ____ Obesidad: sí ____ / no ____
Fiebre alta: sí ____ / no ____ Convulsiones: sí ____ / no ____
Hospitalizaciones: sí ____ / no ____ Traumatismos: sí ____ / no ____
Intoxicaciones: sí ____ / no ____ Asma: sí ____ / no ____
Observaciones:
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Colegio San Pedro
Coronel
