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ANATOMÍA PATOLÓGICA MACROSCÓPICA DEL
APARATO DIGESTIVO, BAZO, APARATO URINARIO,
APARATO GENITAL FEMENINO Y GLÁNDULAS
SUPRARRENALES
- Introducción a la Anatomía Patológica macróscopica del aparato digestivo
El aparato digestivo es el encargado de desdoblar los alimentos en sustancias más sencillas que puedan ser absorbidas; estas sustancias son los principios inmediatos (hidratos de carbono, lípidos, proteínas y oligoelementos); a este proceso se le denomina digestión. Estas sustancias, una vez que están en sangre, son transportadas a todas las células del organismo para su utilización. Las sustancias que no son absorbidas, junto con otros productos de desecho, recorren el resto del tubo digestivo y son eliminadas, constituyendo las heces, mediante un acto denominado defecación.
- Componentes del aparato digestivo
El aparato digestivo está compuesto por:
a) El tubo digestivo : es un largo conducto que se extiende desde el orificio bucal hasta el ano. Su longitud es de 10 a 12 m. El tubo digestivo comprende las siguientes partes: boca, faringe, esófago, estómago, intestino delgado e intestino grueso.
Histológicamente el tubo digestivo está constituido hasta el esófago por tres capas o túnicas concéntricas, que de dentro a fuera son:
Túnica mucosa.
Túnica submucosa.
Túnica muscular.
Los tramos del tubo digestivo que se encuentran por debajo del diafragma presentan una cuarta capa, de naturaleza serosa, que rodea externamente a la capa muscular y está formada por el peritoneo.
b) Glándulas anejas al tubo digestivo que están situadas fuera de dicho tubo, pero vierten en él los jugos digestivos que producen a través de canales secretores. Estas glándulas son: glándulas salivales, hígado y páncreas.
- Boca
Situada en la parte anterior de la cara. Es una cavidad irregular, de forma oval, que está limitada por seis paredes, que son las siguientes:
Pared anterior : está constituida por los labios, que son dos repliegues musculofibrosos, uno superior y otro inferior. Ambos se unen en sus extremos para formar las comisuras de los labios (derecha e izquierda). Al estar unidos entre sí circunscriben un orificio llamado orificio bucal, que puede abrirse y cerrarse; cuando está cerrado no es más que una hendidura transversal denominada hendidura bucal. Los labios están compuestos por cuatro capas superpuestas; de delante a atrás son: la piel, la capa muscular, la capa submucosa que contiene en toda su extensión las denominadas glándulas labiales y la capa mucosa.
Paredes laterales : están formadas por las mejillas; éstas presentan cuatro capas que de fuera a adentro son: la piel, la capa adiposa, la capa muscular y la capa mucosa.
Pared inferior : está formada, en su mayor parte, por la lengua y por una estructura muscular sobre la que se asienta este órgano, denominada suelo de la boca.
- Lengua
La lengua es un órgano musculoso con gran movilidad que se encuentra situado en el suelo de la boca. Es el órgano del gusto y, además, desempeña un papel importante en la masticación, deglución y articulación de la voz. En la lengua se distinguen las siguientes partes:
Vértice o punta (percibe el sabor dulce y salado).
Cara dorsal o superior: los dos tercios anteriores de esta cara se encuentran en la cavidad bucal y el tercio posterior en la cavidad faríngea (orofaringe). Se percibe el sabor amargo.
Bordes laterales: se percibe el sabor agrio.
Raíz o base: esta porción se inserta mediante músculos en la mandíbula y en el hueso hioides.
La lengua está tapizada en su mayor parte por la mucosa lingual, que presenta en su superficie unas pequeñas elevaciones llamadas papilas linguales. Existen fundamentalmente tres tipos: papilas caliciformes, papilas fungiformes y papilas filiformes. Formando parte de las papilas gustativas se encuentran los botones gustativos o corpúsculos del gusto; éstos no se hallan en todas ellas, sino únicamente en dos variedades: calciformes y fungiformes , que se encuentran distribuidas por la punta de la lengua, bordes y cara dorsal; por ello en estas zonas está localizado el sentido del gusto.
Las células gustativas son quimiorreceptoras y, por tanto, son estimuladas por sustancias químicas, pero éstas se deben encontrar disueltas; de esta misión se encarga la saliva, que al disolver los alimentos permite que se aprecie su sabor.
- Faringe
Es un conducto músculo-membranoso situado delante de la columna cervical y detrás de las fosas nasales, boca y laringe. Mide aproximadamente 12 cm de longitud y se extiende desde la base del cráneo hasta la sexta o séptima vértebra cervical.
La faringe está dividida en tres partes:
Faringe nasal o rinofaringe : se extiende desde la bóveda del cráneo hasta el velo del paladar. En su pared anterior se encuentran las coanas; estos orificios comunican la faringe con las fosas nasales. Cada pared lateral de la rinofaringe presenta el orificio faríngeo de la trompa de Eustaquio; este conducto comunica la faringe con el oído medio o caja timpánica.
Faringe bucal u orofaringe : se extiende desde el velo del paladar por arriba hasta el borde superior de la epiglotis por abajo. Por delante comunica con la boca a través del istmo de las fauces.
Faringe laríngea o laringofaringe : se extiende desde la porción hasta el extremo superior del esófago, órgano con el que se continúa. Por delante se comunica con la laringe.
La laringe está constituida por tres capas que, de dentro a fuera son:
Capa mucosa.
Capa fibrosa.
a) Lesiones inflamatorias del esófago
Son hallazgos muy frecuentes en las autopsias, pero es raro que sean causa de sintomatología clínica. La mayor parte de los casos representa cambios de la mucosa que aparecen en los últimos días de vida y que posiblemente manifiestan la debilidad intensa del trastorno de regulación de los esfínteres, en la unión cardioesofágica. Se advierte inflamación de importancia clínica en diversas circunstancias dependiendo de la intensidad y de la causa. Pueden llegar incluso a producir la muerte.
La esofagitis es un trastorno secundario a otras patologías tales como gastritis o lesiones esofágicas concomitantes. Las causas más importantes de esofagitis son:
Esofagitis secundaria a hernias de hiato.
Esofagitis producidas por el abuso del alcohol y tabaco.
Esofagitis por cáusticos como lejía, salfumán…
La morfología de la esofagitis se presenta como un enrojecimiento de la mucosa, la cual puede llegar a quedar friable e incluso ulcerosa. Si el agente irritante actúa durante mucho tiempo, llega a producir una reacción fibrosa y estenosis del esófago.
b) Trastornos vasculares del esófago
Las varices esofágicas sea cual sea la causa que produce un aumento de la vena porta, va a provocar que se origine una inversión del flujo venoso retrocediendo la sangre a las venas coronarias y de ahí a las venas esofágicas. Esto produce una dilatación de las venas del esófago “varices”. Las causas del aumento de presión a nivel de la vena porta la produce la cirrosis.
Macroscópicamente , se aprecian venas dilatadas y tortuosas. Cuando se rompen como consecuencia de erosiones a ese nivel o por la acción de ácido clorhídrico producen hemorragias muy intensas que generalmente ponen en peligro la vida del paciente.
c) Trastornos ocasionados por la presión intraluminar
Los divertículos esofágicos (bolsas esofágicas) son protuberancias anormales del esófago que en algunas ocasiones pueden provocar dificultad para la deglución.
Hay tres tipos de divertículos esofágicos: bolsa faríngea o divertículo de Zenker, bolsas del tercio medio del esófago o divertículo de tracción y bolsa epifrénica. Si el divertículo es grande, puede llenarse de alimentos y, más tarde cuando la persona se acuesta pueden ser regurgitados. Esto puede provocar que durante el sueño se aspire comida hacia los pulmones, ocasionando una neumonía por aspiración.
d) Otros trastornos
Membranas esofágicas : las membranas esofágicas (síndromes de Plummer-Vinson, disfagia sideropénica) son membranas finas que se desarrollan en el interior del esófago a partir de su revestimiento (mucosa) y crecen a través de él.
Aunque son raras, las membranas se presentan en personas con anemia intensa por deficiencia de hierro y que no reciben tratamiento. Cuando están en la parte superior del esófago crean dificultades para tragar los sólidos. Desaparecen una vez curada la anemia.
Anillo esofágico inferior (anillo de Schatzki): es un estrechamiento de la porción inferior del esófago, que probablemente se presenta desde el nacimiento. La porción inferior del esófago tiene un diámetro alrededor de 4 a 5 cm. Si éste se reduce a 1,50 cm o menos, el afectado tiene problemas para tragar los alimentos sólidos.
Tumor maligno : neoplasia epitelial maligna que tiende a invadir a los tejidos circundantes y a metastatizar en regiones del organismo. Se desarrolla con más frecuencia en el tercio distal del esófago. Siendo más frecuente en el hombre que en la mujer, apareciendo a partir de los 50 años. Típicamente tiene una consistencia dura de contornos irregulares y nodulares y con un borde bien definido en algunas localizaciones; en consecuencia, casi nunca puede disecarse claramente y extirparse sin eliminar a la vez parte del tejido circundante normal. Macroscópicamente tiene una coloración blanquecina con manchas hemorrágicas oscuras y difusas y zonas amarillentas de necrosis en el centro.
- Estómago
Es la porción dilatada del tubo digestivo y se halla situada entre el esófago y el intestino delgado. Presenta una gran cavidad donde se acumulan los alimentos para ser atacados por el jugo gástrico, que los convierte en una mezcla uniforme y líquida que se llama quimo.
El estómago está situado en la parte superior de la cavidad abdominal, debajo del diafragma. Ocupa gran parte del epigastrio y casi todo el hipocondrio izquierdo.
El estómago es una bolsa muscular que presenta dos orificios: el cardias, que lo comunica con el esófago y el píloro, que lo comunica con el intestino delgado. Este último orificio está rodeado por un esfínter muscular llamado esfínter pilórico; cuando este esfínter se relaja se abre el orificio pilórico, y cuando se contrae, se cierra. Por lo tanto, su misión es regular el paso de alimentos del estómago al intestino.
La forma del estómago es variable, ya que depende de su estado funcional, posición del individuo, etc. Si consideramos un estómago normal en reposo, perteneciente a un adulto y en posición erecta, su forma será semejante a una letra “J”. El estómago posee dos paredes: anterior y posterior, y dos curvaturas: mayor y menor.
En este órgano se distinguen las siguientes partes:
Fondo : tiene forma de cúpula. Corresponde a la porción del estómago situada por encima de una línea imaginaria horizontal trazada a nivel del cardias. Suele estar ocupado por aire deglutido.
Cuerpo del estómago : está situado debajo del fondo, tiene forma de cilindro aplastado y representa la mayor parte del estómago.
Región pilórica : se encuentra a continuación del cuerpo. En esta región se distinguen dos partes: antro pilórico y conducto pilórico.
La capa muscular del estómago está muy desarrollada. Se encuentra constituida por fibras musculares lisas que se disponen en tres planos y en cada uno toma una dirección especial:
El plano superficial está formado por fibras longitudinales.
El plano medio está formado por fibras circulares.
El plano profundo presenta fibras oblicuas.
Esta capa muscular produce movimientos de mezcla de los alimentos y movimientos peristálticos que desplazan el contenido gástrico y son los responsables de su vaciamiento en el intestino delgado.
La mucosa del estómago vacío presenta en toda su extensión unos repliegues que se van borrando a medida que el estómago se distiende por la llegada de alimentos. Esta mucosa contiene en su espesor numerosas glándulas que desembocan en su superficie por medio de orificios. Las glándulas de la mucosa gástrica son las siguientes:
Gastritis aguda por estrés : es el tipo más grave de gastritis, es causada por una lesión de rápida aparición.
Gastritis erosiva crónica : puede ser secundaria a irritantes como fármacos (aspirinas) e inflamatorios no esteroideos y por la enfermedad de Crohn y a infecciones bacterianas y víricas. Se pueden producir hemorragias o ulceraciones y son más frecuentes en personas que abusan del alcohol.
Gastritis vírica o por hongos : afecta a personas inmunodeprimidas o enfermos crónicos.
Gastritis eosinofílica : puede resultar de una reacción alérgica por una infestación por nematodos. Los eosinófilos se acumulan en la pared gástrica.
Gastritis atrófica : se produce cuando los anticuerpos atacan el revestimiento mucoso del estómago, provocando su adelgazamiento y pérdida de muchas o todas las células productoras de ácido clorhídrico (células parietales). Este trastorno afecta generalmente a las personas mayores. También tiende a ocurrir a personas a las que se les ha extirpado parte del estómago (gastrectomía parcial). La gastritis atrófica puede causar anemia perniciosa porque interfiere con la absorción de vitamina B 12.
Enfermedad de Ménetrier : es un tipo de gastritis de causa desconocida. En ésta, las paredes del estómago desarrollan pliegues grandes y gruesos, glándulas voluminosas y quistes llenos de líquido. Cerca del 10% de los afectados desarrolla cáncer de estómago.
Gastritis de células plasmáticas : es otra forma de gastritis de origen desconocido. En esta enfermedad, las células plasmáticas se acumulan en las paredes del estómago y en otros órganos.
b) Úlceras agudas por estrés
La mucosa gástrica en los casos de estado de alarma por situaciones graves del organismo experimenta úlceras. Las causas de estas úlceras de estrés son:
Quemaduras, cirugía mayor, etc.
Infecciones graves.
Accidentes cerebrovasculares.
Lesión encefálica y cirugía intracraneal.
Tratamiento con corticoides.
Periodos agónicos de cualquier enfermedad mortal.
Macroscópicamente tienden a ser únicas, aunque rara vez se pueden observar en más de una. Suelen darse en el estómago, y es muy raro en el duodeno. En el estómago asientan en cualquier lugar de su anatomía.
Sarcoma gástrico : los cánceres mesenquimatosos gástricos, son poco frecuentes en el estómago. Está compuesto por paquetes celulares incluidos en una matriz homogénea. Tiende a ser vascular y muy invasivo. Macroscópicamente provocan un engrosamiento notable de la pared del estómago produciendo arrugas en la mucosa excesivamente destacadas.
- Intestino delgado
Es un conducto músculo-membranoso que se extiende desde el estómago al intestino grueso. Mide de 6 a 8 metros de longitud. En él se llevan a cabo dos funciones principales: digestión de alimentos y absorción de sustancias nutritivas que pasan a los vasos sanguíneos y linfáticos.
El intestino delgado se divide en dos partes: duodeno y yeyunoíleon. La primera comunica con el estómago a través del píloro y la segunda con el intestino grueso mediante la válvula ileocecal.
El duodeno está situado en el epigastrio y tiene forma de anillo abierto o de letra “C”, en cuya concavidad se encuentra la cabeza del páncreas. Mide aproximadamente 25 cm de longitud y en él se distinguen cuatro porciones:
Una primera porción horizontal.
Una segunda porción vertical descendente.
Una tercera porción horizontal.
Una cuarta porción ascendente.
En el interior de la porción descendente existen dos eminencias:
Una eminencia mayor o carúncula mayor , que corresponde a la ampolla de Vater; donde desembocan el conducto colédoco, que es la última porción de las vías biliares, y el conducto pancreático principal (Winsurg).
Una eminencia menor o carúncula menor , donde desembocan el conducto pancreático accesorio o de Santorini.
Por tanto, en la segunda porción del duodeno se vierte la bilis procedente del hígado y el jugo pancreático procedente del páncreas.
El yeyunoíleon es un largo tubo que describe una serie de curvas o circunvalaciones llamadas asas intestinales. Estas asas se disponen ocupando gran parte de la cavidad abdominal, sobre todo el hipogastrio; están rodeadas por el marco cólico.
Todo el interior del intestino delgado se halla recubierto por la mucosa intestinal. Ésta se presenta una serie de formaciones que son: válvulas conniventes, vellosidades intestinales y microvellosidades; todas ellas tienen como finalidad aumentar la superficie de absorción de la mucosa.
Las válvulas conniventes son repliegues transversales de la mucosa que sobresalen en la cavidad intestinal; su altura es de 6 a 8 mm y están separadas entre sí por una distancia casi igual. Están constituidas por dos hojas de mucosa muy próximas y en medio de ellas una capa de tejido conjuntivo procedente de la túnica submucosa. El tejido conjuntivo está recorrido por vasos y nervios destinados a la válvula.
Las vellosidades intestinales son prolongaciones digitiformes que se encuentran tanto en las válvulas conniventes, como en el resto de la mucosa intestinal. Miden aproximadamente 1 mm de longitud. Al ser muy numerosas y estar próximas entre sí le confieren a la mucosa un aspecto aterciopelado.
Las vellosidades presentan una capa periférica formada por un epitelio que es igual al del resto de la mucosa intestinal que es igual al del resto de la mucosa intestinal; se halla constituido por dos tipos de células: las células cilíndricas, que son responsables de la absorción, y las células caliciformes, que secretan un mucus que se deposita sobre la mucosa intestinal y la protege. Las células cilíndricas presentan en su superficie una serie de pequeñas prolongaciones que constituyen un ribete en forma de cepillo y son las denominadas
Movimientos de mezclado y segmentación; consisten en contracciones concéntricas localizadas y espaciadas a lo largo del intestino. Cada una de estas contracciones mide aproximadamente 1 cm de longitud, por lo que cada serie de contracciones provoca una segmentación del intestino.
a) Anomalías congénitas
Divertículos del duodeno : rara vez causan patología, son hallazgos generalmente casuales durante las autopsias.
b) Lesiones vasculares
Trombosis mesentéricas : la oclusión arterial o venosa del intestino delgado origina un infarto intestinal en el plazo de unas 8 horas. A causa de la gran cantidad de anastomosis arteriales, que se producen en el mesenterio, el infarto va a ocurrir únicamente cuando hay una oclusión completa del trombo principal. Como consecuencia de esta anastomatosis, todos los infartos mesentéricos son hemorrágicos. Macroscópicamente los infartos intestinales, además de hemorrágicos, suelen ser bien delimitados, el intestino aparece de color rojo violáceo con el peritoneo sin brillo y la mucosa aparece friable y congestiva.
c) Enfermedad ulcerosa o inflamatoria
Enfermedad de Crohn (enteritis regional, ileítis granulomatosa, ileocolitis): es una inflamación crónica de la pared intestinal. Típicamente la enfermedad afecta a todo el grosor de la pared intestinal. Lo más habitual es que se manifieste en la porción más baja del intestino delgado (íleon) y el intestino grueso, pero puede ocurrir en cualquier tramo del tracto gastrointestinal desde la boca hasta el ano. En los últimos años la incidencia de la enfermedad de Crohn ha aumentado tanto en los países occidentales como en los países en vía de desarrollo. Ocurre aproximadamente en igual proporción en ambos sexos. Casi todos los casos se presentan antes de los 30 años. Es de etiología desconocida,
aunque existen factores como la dieta, la disfunción del sistema inmunológico y las infecciones.
Se caracteriza por la aparición de segmentos en los que la pared intestinal aparece engrosada y rígida comparable al tacto de un tubo de plomo. La rigidez y la fibrosis tienden a conservar la forma cilíndrica del tubo incluso después de abierta. Como consecuencia de la fibrosis, la mucosa se encuentra edematizada con lesiones ulcerosas, en ocasiones, y el interior de la luz está estrechada.
Anatomía Patológica: en esta enfermedad, la pared intestinal presenta zonas de lesión y zonas sanas (lesiones por salto). En estas lesiones existe:
Inflamación que afecta a las capas de la pared.
Engrosamiento y rigidez de la pared del intestino.
Disminución de la luz intestinal.
d) Síndromes de malabsorción
Los síndromes de malabsorción son trastornos que se desarrollan porque los nutrientes de los alimentos en el intestino delgado no se absorben adecuadamente y no pasan al torrente sanguíneo. Normalmente, los alimentos son digeridos y los nutrientes son absorbidos al torrente sanguíneo, principalmente desde el intestino delgado. La malabsorción puede ocurrir ya sea por un trastorno que interfiera con la digestión de los alimentos o bien porque interfiere directamente con la absorción de nutrientes.
Los trastornos que impiden una adecuada emulsión de los alimentos con el jugo gástrico y con las enzimas digestivas pueden interferir con la digestión. Tal emulsión inadecuada puede ocurrir en personas a las que se les ha extirpado parte del estómago. En algunos trastornos el cuerpo
