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Objetivos del capítulo
Comenzamos este texto familiarizando al lector con la ana- tomía torácica como aparece habitualmente en las radio- grafías de tórax. La identificación correcta de las estructu- ras anatómicas es esencial para un análisis certero de las imágenes e impedirá muchos errores potenciales en su interpretación.
Un objetivo importante de este capítulo es enseñarle el aspecto de los vasos pulmonares, bronquios, estructuras del esqueleto torácico y contornos mediastínicos. Al finali- zar este capítulo podrá:
- identificar correctamente (paso 1) y dibujar (paso 2) las estructuras de la anatomía torácica topográfica como aparece en las radiografías de tórax; - localizar las anormalidades focales en segmentos y lóbu- los pulmonares específicos; - dibujar de memoria y designar correctamente los contor- nos del mediastino como se observan en las radiografías posteroanteriores (PA) y laterales; - detectar cualquier anormalidad de la silueta mediastínica y relacionarla con las causas más probables; - describir correctamente la estructura anatómica básica del pulmón, su árbol traqueobronquial y los vasos pulmo- nares; - describir los principios fisiológicos básicos de la respira- ción, el intercambio gaseoso y la perfusión pulmonar.
Complete la autoevaluación que se encuentra al final del Capítulo 2 (pp. 32–34) para verificar si ha cumplido con estos objetivos. Para evitar la falsa sensación de seguridad que otorga la memoria a corto plazo, sugerimos que espere
varias horas antes de realizar la autoevaluación. El estudio de estos dos primeros capítulos introductorios puede cons- tituir un valioso ejercicio no solamente para estudiantes de medicina, sino también para médicos graduados, ya que sabemos por experiencia que muchos detalles de la anato- mía topográfica se desvanecen con el tiempo, en ocasiones en un grado no esperado. ¡Le deseamos mucho éxito en sus respuestas!
Capítulo 1^7
Esqueleto torácico p. 8 1
Principales divisiones del pulmón p. 10
Anatomía lobular p. 10
Anatomía segmentaria p. 12
Árbol traqueobronquial p. 13
Anatomía segmentaria en la TC p. 14
Estructura histológica del pulmón p. 16
Vasos pulmonares p. 18
Bordes mediastínicos p. 20
Intersticio y drenaje linfático p. 21
Vasos bronquiales e inervación p. 22
Matthias Hofer
Anatomía torácica
A la inversa, las áreas que son penetradas con más facilidad por el haz de rayos X se denominan “claridades” debido a su aspecto hiper claro (= más oscuro que el normal). Son ejemplos las áreas de pulmón hiperinsuflado y las bullas enfisematosas. Los arcos posteriores de las costillas (22a) tienen una direc- ción más o menos horizontal, mientras que los arcos anteriores (22b) se dirigen oblicuamente hacia adelante y abajo. Algunas veces, los principiantes interpretarán erróneamente la región
pulmonar apical delimitada por la primera costilla ( ) como
una bulla enfisematosa (véase p. 119) o un neumotórax apical (véase p. 120) debido a su aspecto hiperclaro. En realidad, se trata de una ilusión óptica producida por el fuerte contraste entre la baja densidad radiográfica del pulmón apical y la alta densidad radiográfica de la primera costilla.
Estructura Plomo BaSO 4 Hueso Músculo, Hígado Grasa Aire
sangre
Brillo en la
radiografía
22b
22a
Por consiguiente, el aspecto radiográfico de las estructuras torácicas depende principalmente de su densidad. Mientras que las áreas con alta densidad por unidad de volumen (p. ej., hueso cortical) aparecen claras o blancas, las áreas con menor densidad que son más transparentes a los rayos X (p. ej., el aire en los alvéolos) aparecen oscuras (Fig. 8.2).
Fig. 8.1a Fig. 8.1b
Esqueleto torácico
Las estructuras óseas del tórax absorben y dispersan los rayos X, y causan por ello una mayor atenuación (debilita- miento) del haz de rayos X que el tejido pulmonar y otros teji- dos blandos del tórax. En consecuencia, menos radiación alcanza la pantalla intensificadora de los rayos X por detrás de los cuerpos vertebrales (26) , costillas (2) , clavículas (23) y escápulas (27) , y en estas áreas se produce un menor oscurecimiento de la película radiográfica. Ésta es la razón por la cual las estructuras óseas aparecen más claras en las radiografías que, por ejemplo, el parénquima pulmonar, que es más oscuro. Esas áreas de atenuación aumentada se denominan en radiología “opacidades”, a pesar de su mayor brillo (Fig. 8.1).
Fig. 8.
Principales divisiones del pulmón
La porción superior del pulmón en la radiografía PA puede ser dividida generalmente en una zona apical (ZA) localiza- da por encima de la clavícula (23) y una zona superior (ZS) que se extiende desde el borde inferior de la clavícula hasta el borde superior del hilio pulmonar (Fig. 10.1). Por debajo de la ZS se encuentra la zona media (ZM) que se extiende hacia abajo hasta una línea que separa el tercio medio del tercio inferior del pulmón, aproximadamente a nivel del
borde inferior del hilio pulmonar. La zona inferior (ZI) del pul- món se extiende hacia abajo desde esa línea hasta la cúpu- la diafragmática (17). Además, la distinción entre la raíz del pulmón del pulmón central y el pulmón periférico (Fig. 10.2) puede ser útil en la clasificación de algunas enfermedades. Por ejemplo, estas regiones están drenadas por conductos linfáticos diferentes, y esto tiene su importancia en las vías potenciales de metástasis linfáticas.
Anatomía lobular
Las divisiones descritas en el párrafo anterior no definen los límites de los lóbulos del pulmón. Es interesante observar que cada uno de los lóbulos inferiores (LI) (34) se extiende a un nivel mucho más alto, sobre todo en la parte posterior, de lo que un principiante podría suponer (Fig. 10.3). El segmen- to superior del LI (segmento número 6, véase p. 12) se extiende por lo general ligeramente más arriba en el lado
izquierdo que en el derecho, y en ambos lados ocupa un nivel más alto que la extensión característica del lóbulo medio (LM) derecho (33).
Esto puede ser clínicamente importante para localizar un hallazgo en un lóbulo particular, como también para planifi- car la extracción broncoscópica de un cuerpo extraño radioopaco o una biopsia broncoscópica.
ZA ZA
ZS ZS
ZM ZM
ZI ZI
Fig. 10.1 Fig. 10.
Fig. 10.3 Extensión de los lóbulos pulmonares en las radiografías. Imágenes sumatorias en varias proyecciones
Lateral derecho PA derecho PA izquierdo Lateral izquierdo
Lóbulo superior (32)
Lóbulo medio (33)
Lóbulo inferior (34)
Corazón
Anatomía lobular
La Figura 11.1 muestra el trayecto típico de las fisuras inter- lobulares. El trayecto de la fisura oblicua (30) entre el lóbulo superior (LS) (32) y el LI (34) se parece a una paleta de héli- ce. Las líneas punteadas indican el trayecto de la fisura obli- cua a lo largo del mediastino, y las líneas llenas representan su trayecto a lo largo de las costillas (Fig. 11.1). La fisura horizontal (31) y el LM (33) existen solamente en el pulmón derecho. Las Figuras 11.2 y 11.3 muestran las proyecciones radiográ- ficas de los lóbulos pulmonares como aparecen en las vis- tas laterales derecha e izquierda.
La infiltración inflamatoria de un lóbulo completo ( “neumo- nía lobular” ) se observa como una opacidad lobular homo- génea que presenta una configuración característica y se extiende en las radiografías frontales y laterales (Fig. 11.4). El volumen lobular, y en consecuencia el trayecto de los límites lobulares, suele permanecer constante en la neu- monía lobular, o hay un ligero aumento de volumen del lóbulo afectado.
Un patrón diferente se produce cuando la ventilación dismi- nuye (diselectasia) , o en la atelectasia en la que un lóbulo ya no es ventilado a causa, por ejemplo, de un tapón muco- so o una obstrucción bronquial neoplásica. Después de cierto período de latencia, la pérdida de la ventilación causa una disminución del volumen del lóbulo comprometido, que por lo general muestra una opacidad homogénea en las radiografías (véanse también pp. 111–114).
33a^34
Opacidad del lóbulo superior
Derecho Frontal (^) Izquierdo (^) Derecho Frontal (^) Izquierdo
Opacidad del lóbulo medio
Derecho Frontal (^) Izquierdo
Opacidad del lóbulo inferior
Fig. 11.
31
30
32
34
30
Fig. 11.1 Trayecto de las fisuras en las proyecciones laterales
Fig. 11.2 Proyección lateral derecha Fig. 11.3 Proyección lateral izquierda
Árbol traqueobronquial
La tráquea (14) contiene 15 a 20 anillos cartilaginosos en forma de herradura que la protegen y la estabilizan de las presiones negativas durante la inspiración. Los anillos son incompletos en la parte posterior, donde se encuentra la pared posterior membranosa de la tráquea. En un corte transversal, la tráquea está ligeramente aplanada por detrás durante la espiración, y con la inspiración se expan- de nuevamente hasta alcanzar una forma circular de unos 26 mm de diámetro en los varones y de 22 mm en las muje- res. La tráquea comienza a nivel de la sexta o séptima vér- tebra cervical y desciende aproximadamente 10 a 12 cm hasta su bifurcación (14 c) a nivel de la cuarta a sexta vér- tebra dorsal. Allí se divide en los dos bronquios principales, que forman un ángulo de bifurcación normal en la proyección PA de 55–70º en los adultos y hasta de 70-80º en los niños. La bifurcación traqueal es simétrica hasta alrededor de los 15 años de edad, y a partir de entonces el bronquio principal derecho corre más en forma vertical que el izquierdo. A causa de esta asimetría, los cuerpos extraños son aspirados con más probabilidad en el bronquio principal derecho que en el izquierdo. Un ángulo de bifurcación mayor de 90º sugiere la presencia de una masa o lesión próxima a la carina.
El bronquio principal derecho (14a) se dirige hacia abajo en ángulo más agudo que el izquierdo, y se divide aproximada- mente a los 3 cm en el bronquio del LS, que se dirige late- ralmente, y en el bronquio intermedio, de 2 a 3 cm de longi- tud. El bronquio del LM nace de la región anterolateral del bronquio intermedio al mismo nivel que las ramas del bron- quio segmentario del segmento superior del LI no. 6 , que tie- nen una dirección posterior. (Este es el único bronquio seg- mentario que se divide en tres bronquios subsegmentarios; cada uno de los otros bronquios segmentarios se divide solamente en dos.) El bronquio principal izquierdo (14b) se dirige lateralmente hacia abajo aproximadamente 5 cm antes de dividirse en los bronquios del LS y del LI. El bronquio del LS izquierdo también corre en dirección lateral. En cerca del 80% de los casos, los primeros dos bronquios segmentarios nacen del bronquio del LS mediante un tronco común, por lo cual los segmentos 1 y 2 en el lado izquierdo se denominan colectivamente “seg- mento apicoposterior”. El segmento anterior del LS no. 3 corre hacia adelante, mientras que los segmentos lingulares 4 (superior) y 5 (inferior) tienen una dirección más anterolate- ral. Los bronquios del LI descienden en forma aguda para ventilar los segmentos basales 7–10 o 8–10 (Fig. 13.1).
14
14a
14b
1 14a 2
14c
14b
1/
14b
14c
14a
Pared posterior membranosa
14a
14b
Fig. 13.2 Proyección lateral de los bronquios del lóbulo superior
Fig. 13.1 Proyección anterior Proyección posterior
Como ambos bronquios del LS tienen una orientación rela- tivamente horizontal, se ven en la radiografía lateral como “agujeros” radiotransparentes redondos o elípticos por debajo de la columna traqueal. El bronquio del LS derecho suele ocupar un nivel ligeramente superior que el bronquio del LS izquierdo (Fig. 13.2). Cuando se observan en una radiografía PA, el bronquio segmentario anterior no. 3 del
pulmón izquierdo (Q) se proyecta como una transparencia
redondeada inmediatamente lateral a la arteria acompa- ñante.
Anatomía segmentaria en la TC
Los vasos pulmonares y las fisuras interlobulares pueden identificarse con certeza en los cortes delgados de la tomo- grafía computarizada (TC) (HRCT =high-resolution compu- ted tomography, tomografìa computarizada de alta resolu- ción). Las fisuras horizontal y oblicua ( líneas azules llenas) pueden identificarse positivamente por la presencia de áreas hipovasculares adyacentes (Figs. 14.1 a 15.3).
Normalmente, sin embargo, los l ímites entre los segmentos pulmonares no pueden identificarse. Se indican aquí mediante líneas azules punteadas.
Los números arábigos azules indican los segmentos bron- quiales y no corresponden a las referencias de los diagra- mas que figuran al final del libro.
15
16
a
b
81b (^) 81b
8c
15
(^1010)
16
10b
Fig. 14.3a Fig. 14.3b
Fig. 14.1a Fig. 14.1b
Fig. 14.2a Fig. 14.2b
Estructura histológica del pulmón
La vía aérea después de los bronquios subsegmentarios continúa ramificándose con un patrón dicotómico y se divi- de aproximadamente siete generaciones en los bronquiolos lobulares (1,2–2,5 mm de diámetro) y en los bronquiolos ter- minales (1,0-1,5 mm de diámetro). Tras su entrada en los lóbulos secundarios (10-25 mm de diámetro), la vía aérea se divide aún más en múltiples ácinos. Los alvéolos brotan de las paredes de los bronquiolos respiratorios y señalan el nivel donde comienza el intercambio gaseoso (Fig. 16.1). Como la sección transversal de la vía aérea se expande abruptamente a este nivel, la velocidad del flujo laminar dis- minuye y se crean condiciones favorables para el intercam- bio gaseoso. Los bronquiolos respiratorios finalmente dan origen a 2-11 conductos alveolares, que se abren en nume- rosos sitios dentro de los sáculos alveolares.
Los ácinos representan la próxima subunidad de un lóbulo secundario y miden unos 4 a 8 mm de tamaño. Un ácino con- tiene en general alrededor de 400 alvéolos que tienen entre 0,1 y 0,3 mm de diámetro (Fig. 16.2). Los ácinos son los sitios donde se coordinan la ventilación y la perfusión pulmonar (véase p. 29). Se estima que los adultos tienen un total de 300 millones de alvéolos, 90% de los cuales cuentan con capilares disponibles para el intercambio gaseoso. Esto equivale a una superficie de 80 m 2. Los lóbulos primarios son demasiado pequeños para la resolución de las películas radiográficas. Las sombras de los ácinos tienen un tamaño mayor que las pequeñas opaci- dades lineales del intersticio, aunque constituyen las opaci- dades alveolares más pequeñas que todavía pueden verse en las radiografías.
Aproximadamente el 95% del epitelio alveolar está com- puesto por neumatocitos membranosos tipo I sobre una membrana basal. La vía de difusión hacia los capilares en el intersticio adyacente mide en muchos sitios apenas 1 μm o aun menos. Los neumatocitos granulares tipo II, menos numerosos, participan en funciones reparativas y forman el agente tensioactivo (surfactante) que disminuye la tensión superficial del pulmón para impedir el colapso alveolar. Existen varias comunicaciones para la ventilación colateral: los alvéolos adyacentes están interconectados por poros de unos 5-15 μm de tamaño, similares a los canales de Lambert entre los conductos y los sáculos alveolares.
Bronquiolos terminales (16ª generación)
Bronquiolos respiratorios (17ª-19ª generación)
Conductos alveolares (20ª-22ª generación)
Sáculos alveolares (2 3 ª generación)
Lóbulo primario Ácino (5-8 mm) Bronquios (2ª-4ª generación)
Bronquiolos (5ª-15ª generación)
Lóbulo secundario (1-2,5 cm)
Vena interlobular
Bronquiolos terminales
Bronquiolo lobular
Bronquiolos respiratorios
Arteria lobular
Ácino con conducto alveolar
Tabique interlobular
Fig. 16.
Fig. 16.
