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Un breve informe de recopilación de datos para Anestesiología General, específicamente Introducción.
Tipo: Monografías, Ensayos
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acción. Esta disminución de la conductancia al sodio se deben a interacciones moleculares de los anestésicos con la matriz lipídica de la membrana que modificarían las características fisicoquímicas de la misma. Estos cambios podrían alterar la función de proteínas canales reduciendo la conductancia al sodio. ejm a) Líquidos Volátiles ● Halotano ● Enfluorano ● Isofluorano ● Metoxifluorano b) Gases Anestésicos ● Oxido Nitroso ANESTESICOS INTRAVENOSOS BARBITÚRICOS El principal rol que desempeñan los barbitúricos en la anestesia general es su utilidad como inductores de la misma. En dosis únicas son agentes seguros desprovistos de efectos indeseables. Utilizados desde la década del 30 siguen siendo los agentes de primera elección para la inducción de la anestesia general. Propofol: Es un agente nuevo utilizado como inductor de la anestesia general. Con características similares al tiopental, produce pérdida de la conciencia con la misma velocidad que el tiopental. La recuperación también es rápida siendo mínimo el estado de sedación posterior. La rápida inducción y recuperación anestésica que se obtiene con el propofol lo convierte en un agente útil para pacientes ambulatorios que son sometidos a intervenciones quirúrgicas de corta duración. BENZODIACEPINAS El diazepam, lorazepam y midazolam se utilizan, por via intravenosa, en combinación con otras drogas en la anestesia general equilibrada. El diazepam, que produce sedación y amnesia, es muy utilizado como medicación preanestésica. El midazolam produce hipnosis aunque de comienzo más lento que los barbitúricos. En general las benzodiacepinas se utilizan para producir sueño y amnesia.Pueden producir depresión respiratoria postoperatoria, el uso del flumazenil un antagonista específico de estas drogas acelera la desaparición de los efectos adversos de las benzodiacepinas. Ejemplo a) Barbitúricos ● Tiopental b) No barbitúrico ● propofol
c) Benzodiacepinas ● Diazepam ● Midazolam ● Flunitrazepam ● Lorazepam c) Opioides ● Morfina ● Fentanilo ● Meperidina ● Nalbufina ● Alfentanil ● Neurolépticos ● Droperidol d) Otros ● Ketamina ● Propofol ● Etomidato ETAPAS DE LA ANESTESIA GENERAL Tradicionalmente se ha utilizado para valorar la instauración de la anestesia, las fases diferenciadoras de inducción de la anestesia tras la administración de éter etílico que clasifica la depresión del SNC en cuatro etapas: ● Etapa I: Desde el comienzo de la anestesia hasta la pérdida de conciencia. ● Etapa II o de excitación: Desde la pérdida de conciencia hay un aumento de la actividad en el SNC por bloqueo de las neuronas inhibidoras. ● Etapa III o anestesia quirúrgica: Etapa ideal de consecución de la anestesia, se estructura en 4 planos:
consciencia y un paso a cierto plano anestésico, es decir, se produce un grado de hipnosis. Los fármacos más usados en esta fase son: ○ Hipnosis: Propofol o Etomidato ○ Analgesia: Fentanilo ○ Relajación muscular: Rocuronio,Cisatracurio,Atracurio o Succinilcolina. Las principales causas de complicaciones durante la inducción o el mantenimiento de la anestesia son: ● Regurgitación y aspiración pulmonar. ● Incapacidad para establecer o mantener la vía aérea. ● Dificultad o fracaso de intubación (incluyendo la intubación esofágica). ● Trauma iatrogénico de la vía aérea. REGURGITACIÓN Y ASPIRACIÓN PULMONAR Dependiendo de las características del material aspirado se establecen tres grandes grupos: ● Líquido ácido ● Líquido no ácido ● Material particulado
1. LÍQUIDO ÁCIDO Este material se caracteriza por un pH < 2.5. A nivel histológico se produce una neumonitis química, que se caracteriza por una destrucción de la membrana alveolocapilar, con edema intersticial, congestión capilar y hemorragia intraalveolar. Esta primera fase de lesión pulmonar se produce inmediatamente, segundos después de producirse la aspiración. En una segunda fase, que se manifiesta horas después, se produce una respuesta inflamatoria. Esta lesión pulmonar se manifiesta por: ● Hipoxemia. Es un dato muy frecuente y precoz. Inicialmente probablemente es secundaria a la destrucción de surfactante, edema pulmonar, atelectasias y broncoespasmo. Si empeora en las siguientes horas, seguramente es por una mayor destrucción de tejido pulmonar. ● Los cambios en la PaCO2 y el pH suelen ser mínimos. ● Alteración V/Q. ● Edema pulmonar. ● Hipertensión pulmonar. ● SDRA.
2.LÍQUIDO NO ÁCIDO A nivel histológico se producen pocas alteraciones, aunque sí se aprecian cambios inflamatorios. Se manifiesta por: ● Hipoxemia. La hipoxemia no sólo depende de los cambios estructurales, y se produce por destrucción de surfactante, atelectasias y broncoespasmo. ● Edema pulmonar. La destrucción de la arquitectura pulmonar y la posterior respuesta inflamatoria no son tan graves como en la aspiración ácida. Si el volumen aspirado no es muy grande se recupera en pocas horas. 3.MATERIAL PARTICULADO La aspiración de material particulado provoca una obstrucción física de la vía aérea y una posterior respuesta inflamatoria. A nivel histológico se manifiesta por: ● Reacción inflamatoria a cuerpo extraño. ● Áreas de atelectasia e hiperexpansión. ● Granulomas y fibrosis. Todo lo anterior se ve agravado en el caso de que además el pH de este material sea ácido. Se manifiesta por: ● Hipoxemia / hipercapnia ● Acidosis ● Hipertensión pulmonar ● SDRA ● Complicaciones sistémicas El tipo de material aspirado que provoca un cuadro más grave y mayor mortalidad es el particulado y de pH ácido (alimento parcialmente digerido). Condiciona muy mal pronóstico la presencia de bacterias en el material aspirado (oclusión intestinal, boca séptica). INCAPACIDAD PARA ESTABLECER O MANTENER LA VÍA AÉREA Estos problemas deberían disminuir mediante las siguientes estrategias a) Historia y valoración de la vía aérea : Esto permite al anestesista identificar pacientes que ya tuvieron problemas previos y si existen datos tanto morfológicos como fisiológicos que sugieran que pueda haber dificultades en el manejo de la vía aérea. · Una adecuada valoración de la vía aérea permite formular una estrategia de manejo que incremente las oportunidades de éxito y disminuya las de fracaso o complicaciones a la hora de la intubación. b) Pre-oxigenación (desnitrogenación): De rutina para muchos pero no para todos los anestesistas. Una adecuada preoxigenación incrementa el tiempo de hipoxia y aunque existen muchos métodos descritos, parece ser que es
demuestran que repetidos intentos de intubación incrementan la morbilidad y la severidad de la misma y que el trauma de la vía aérea incrementa el riesgo de parada cardiaca y muerte. Casos de trauma grave de la vía aérea (perforación esofágica, traqueal o mediastínica) han sido relacionados con guías o intercambiadores utilizados durante el manejo de la vía aérea como facilitadores de la intubación. MANTENIMIENTO Es la fase de la anestesia general durante la que se produce el acto quirúrgico. El principal objetivo será el de mantener las condiciones óptimas para que la cirugía se pueda realizar correctamente, así como mantener las funciones vitales del paciente. Existen tres modalidades de anestesia general: inhalatoria, total intravenosa (TIVA) o la más comúnmente utilizada en la actualidad, anestesia balanceada. ● Inhalatoria: es la más antigua de todas, pero actualmente está cayendo en desuso, usándose exclusivamente en cirugías muy cortas y en lactantes o niños. Consiste en utilizar solo gases anestésicos durante todo el proceso de la anestesia general. ● TIVA o anestesia total intravenosa: Consiste en la utilización solo de fármacos intravenosos. Para la inducción se utilizarán hipnóticos, opiáceos y relajantes musculares en bolo, y en la fase de mantenimiento se emplearán bombas de perfusión para conseguir niveles plasmáticos constantes de los fármacos necesarios. Para este tipo de anestesia se precisan fármacos de vida media corta, que permitan una fácil variación o interrupción del efecto, en función de las necesidades quirúrgicas. ● Anestesia balanceada: esta modalidad de anestesia combina anestésicos inhalados con intravenosos. Normalmente usa los fármacos inhalados como hipnóticos para después realizar la relajación muscular y analgesia con fármacos intravenosos, ya sea en bolo o mediante bombas de perfusión. En esta fase de mantenimiento deberá mantenerse la homeostasis del paciente, mediante una adecuada hidratación, mantenimiento de la temperatura corporal (calentadores de líquidos, mantas de calor, etc.) o aportando aquello que sea necesario a cada paciente (cristaloides, coloides, transfusión sanguínea, hipertensores, hipotensores, etc.). Los ojos deben lubricarse para que no se lesionen durante la cirugía.
La salida del estado de anestesia y su vuelta al estado de vigilia nos permite hacer el paralelismo de esta etapa con el aterrizaje del avión. Una vez finalizado el acto quirúrgico, el profesional revierte el efecto de la medicación anestésica o simplemente suspende su administración. El paciente recobra la conciencia y el control de sus funciones vitales en un plazo relativamente corto, que puede variar según las características de cada persona y la intervención propiamente dicha. Tras el despertar, es trasladado a las unidades de recuperación post anestésica .¿QUÉ SUCEDE DURANTE LA EMERSIÓN DEL PACIENTE EN UNA ANESTESIA GENERAL? Cese de la administración de anestésicos: El anestesiólogo deja de administrar los agentes anestésicos, como los gases inhalados o los fármacos intravenosos, cuando se acerca el final de la cirugía o el procedimiento médico. Monitoreo continuo: Durante todo el proceso, se continúa monitoreando al paciente de cerca. Esto incluye la medición de signos vitales como la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la saturación de oxígeno en la sangre y la actividad del electrocardiograma (ECG). Manejo de la vía aérea: La vía aérea del paciente se mantiene abierta y se asegura que la ventilación sea adecuada. Esto puede involucrar la retirada de dispositivos como el tubo endotraqueal (utilizado para mantener la vía aérea durante la cirugía) o la desconexión del respirador. Administración de oxígeno: Se proporciona oxígeno suplementario al paciente para garantizar una adecuada oxigenación. Control de dolor y náuseas: El anestesiólogo administra medicamentos para controlar el dolor y prevenir náuseas y vómitos, que son efectos secundarios comunes de la anestesia general. Reactivación de los reflejos: Conforme el paciente se despierta, los reflejos se reactivan gradualmente. Esto incluye el reflejo de la tos, el reflejo de la deglución y la capacidad de respirar de forma independiente. Observación continua: El paciente es monitoreado de cerca en una sala de recuperación o en la sala de operaciones hasta que esté completamente despierto y estable. Evaluación neurológica: Se realiza una evaluación neurológica para asegurarse de que el paciente recupere la conciencia y la función cognitiva de manera apropiada. Se pueden realizar pruebas simples para evaluar la orientación, la coordinación y la respuesta a comandos. Extubación: Si se utilizó un tubo endotraqueal, este se retira cuando el paciente está lo suficientemente despierto y capaz de mantener una vía aérea segura de forma independiente. Transferencia a la sala de recuperación: Una vez que el paciente ha emergido completamente de la anestesia y se encuentra estable, se transfiere a una sala de recuperación donde se monitorea durante un período adicional antes de darlo de alta.
La movilidad intestinal se ve alterada por múltiples factores tales como el tipo de cirugía, fármacos,inmovilidad, lo que puede contribuir a la aparición de náusea y vómito, así como también íleo, constipación y diarrea. Los principales factores de riesgo para el desarrollo de nausea y vómito postoperatorio son: sexo femenino, no fumador, historia previa de nausea y vómito postoperatorio, uso de fármacos opioides postoperatorios. Se debe estar atento a estos factores con el fin de reducir en lo posible esta complicación. Las siguientes son medidas que ayudan a reducir el riesgo de presentar náusea y vómito: evitar uso de opioides intraoperatorios, una buena hidratación intravenosa y el uso de oxígeno suplementario preoperatorio pueden reducir en un 50% el riesgo de náusea y vómito COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS NEUROLÓGICAS COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS NEUROLÓGICAS IAS NEUROLÓGICAS Los trastornos cognitivos postoperatorios se pueden agrupar en el delirium postoperatorio, la disfunción cognitiva postoperatoria y la demencia. En el Anexo 2, Anexo 2, se muestran las características de uno y o 2, tro para poder diferenciarse. La disfunción cognitiva postoperatoria (POCD: postoperative cognitive dysfunction) se define como un deterioro de la capacidad intelectual, usualmente moderado, caracterizado por trastornos de la memoria y de la concentración, cuya detección y evaluación depende del análisis comparativo, mediante test neuropsicológicos, de la función cognitiva entre los periodos pre y post operatorios. La incidencia en cirugía no cardiaca es de 25.5% en la primera semana posterior a la cirugía, del 9.9% a los 3 meses y del 1% al año de la cirugía. OTRAS COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS OTRAS COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS La importancia de la anemia en el adulto mayor sometido a cirugía, es que la perdida sanguínea en el periodo perioperatorio puede llevar a un incremento en la morbilidad y mortalidad postoperatoria, especialmente en pacientes con enfermedad cardiovascular y ancianos. A pesar de que el uso de transfusión de concentrados eritrocitarios es común en los pacientes quirúrgicos, las indicaciones para la transfusión en la etapa perioperatoria no ha sido totalmente evaluada y aún permanece controversial. Por lo anterior, tanto la anemia como la transfusión sanguínea, se asocian con mayor incidencia de infecciones postoperatorias, estancia prolongada y mortalidad en los pacientes sometidos a cirugía. Existe debate en cuanto a la corrección de la anemia, ya que la transfusión concentrados de eritrocitos, se asocia a: complicaciones propias de la transfusión, inmunosupresión, infecciones bacterianas en pacientes con fractura de cadera, estancia hospitalaria prolongada y riesgo de edema pulmonar por sobrecarga. La Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) en relación a la transfusión recomiendan en sus guías: •No transfundir si la Hemoglobina es mayor a 10gr/dl.
