anestesiologia internado, Diapositivas de Medicina Interna

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W i l l i a m G u z m á n

A N E S T E S I O L O G Í A

A N E S T E S I O L O G Í A

— Premedicación 1 horas

— Líquidos claros 2 horas (Equivalente: mascar chicle)

— Leche materna 4 horas

— Fórmula de lactantes 6 horas

— Alimentos fritos o grasosos, o carne: 8 horas (Equivalente: Alimentación enteral por sonda)

Fármacos relacionados con la hemostasia

Vía aérea

En pacientes usuarios de fármacos antiagregantes, previo a la cirugía debemos valorar el riesgo de sangrado versus el riesgo de desarrollo de complicaciones cardiovasculares en caso de retirar el fármaco debido a ello el tipo de cirugía será determinante. No se ha demostrado que sustituir la medicación antiagregante por heparinas sea eficaz. Respecto a pacientes con terapia anticoagulante oral la mejor opción será el reemplazo por heparina de bajo peso molecular. Debemos de conocer los tiempos de suspensión de estos fármacos previo a la cirugía.

Fármaco Recomendación

Ácido acetil salicílico Suspender terapia 7-10 días antes de la cirugía

Clopidogrel Suspender 2 días antes de la cirugía

Warfarina

Suspender 5 días antes de la cirugía Iniciar tratamiento con heparina de bajo peso molecular. Reiniciar anticoagulación cuando haya bajo riesgo de sangrado.

AINES Suspender 2 a 3 días previo a la cirugía

Heparinas de bajo peso molecular

Suspender 24 horas previo a la cirugía y reiniciar 24 horas posterior.

Tabla 2. Recomendaciones generales de suspensión de tratamiento anticoagulante

A todo paciente que se someta a una cirugía debe valorarse la vía aérea, con la finalidad de poder identificar aquellos factores predictores a ventilación o intubación difícil. La evaluación debe realizarse antes de la anestesia, ya que es indispensable planificar las técnicas de elección para su manejo. La valoración de la vía aérea se realiza mediante:

Historia clínica: exploración de antecedentes personales y familiares o enfermedades asociadas a una vía aérea difícil (patología tiroidea, radioterapia cervical previa, patología maxilofacial o de columna cervical).

Examen físico: se valora mediante diversos test los parámetros antropométricos asociados a una vía aérea difícil.

— Regla del 3-3-2: evalúa la apertura de la boca y la posición de la laringe

♦ 3 dedos de apertura bucal (medido entre los incisivos)

♦ 3 dedos de distancia hiomental (medido entre la punta del mentón y la parte anterior del cuello al nivel

del hueso hioides)

♦ 2 dedos de distancia tirohioidea (medido entre el hueso hioides y el borde superior del cartílago tiroides).

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— Test de Mallampati: Asocia la apertura bucal con el tamaño de la lengua y así estima el espacio

disponible para la intubación. Una puntuación de Mallampati más alta se asocia con una mayor

dificultad para la intubación. Se valoran cuatro grados:

♦ Grado I: visión de paladar blando, úvula, pilares amigdalinos y pared posterior de la faringe.

♦ Grado II: visión de paladar blando, úvula y sólo parte de la pared posterior de la faringe.

♦ Grado III: visión de paladar blando y base de la úvula.

♦ Grado IV: Visión sólo de paladar duro.

Los grados I y II se asocian con una intubación orotraqueal fácil, a diferencia de la clase III que predice dificultad para la intubación, mientras que la clase IV supone elevada dificultad.

Figura 1.

_1. Distancia interincisivos.

1. Distancia tiromentoniana.
2. Distancia tirohioidea._

Figura 2. Test de Mallampati.

Clase I

Paladar duro Paladar blanco (^) Úvula

Pilar

Clase II Clase III Clase IV

— Test de Cormack-Lehane: Valora la dificultad para la visualización de la glotis durante la

laringoscopia, y por tanto el grado de dificultad para la intubación endotraqueal.

♦ Grado I: visualización completa de la glotis.

♦ Grado II: visible sólo el tercio posterior de la glotis y la comisura posterior.

♦ Grado III: glotis completamente tapada, sólo se visualiza la epiglotis.

♦ Grado IV: sólo se visualizan estructuras del suelo de la boca, no se visualiza ni siquiera la epiglotis.

02.02. VÍA AÉREA QUIRÚRGICA

Las indicaciones comunes para la intubación orotraqueal son:

— Apnea/ paro cardiorrespiratorio/ Glasgow ≤ 8

— Shock hipovolémico severo

— Protección de la broncoaspiración

— Necesidad de ventilación a presión positiva

— Mala oxigenación con mascarilla

— Insuficiencia respiratoria grave

— Anestesia general

Cuando no es posible acceder a la vía aérea por vía orotraqueal, se opta por la vía aérea quirúrgica.

Intubación orotraqueal

Traqueostomía

Figura 4. Accesos quirúrgicos comunes: punción cricotiroidea y traqueostomía. Nótese la localización de ambas. Punción Cricotiroidea

Cartílago tiroides

Cartílago cricoides

Traqueostomía

Es una abertura permanente o temporal en la tráquea creada a través de una incisión quirúrgica debajo del cartílago cricoides (ENAM 2003-A).

Indicaciones:

— Urgencia (Ej., Obstrucción vías respiratorias altas).

— Electivas: intubación prolongada (riesgo de estenosis traqueal).

— Acceso: entre el segundo y tercer anillo traqueal, a nivel del istmo del tiroides. *En los niños se

realiza traqueotomía inferior (bajo el istmo)

— Complicaciones: inmediatas / medias / tardías. La más frecuente es la estenosis laríngea y traqueal.

(ENAM 2006).

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Aire inhalado

Manguito

Aire exhalado

Balón Piloto

Figura 5. Colocación de cánula de traqueostomía, nótese la posición y el “cuff” con la adecuada insuflación para evitar la movilización accidental de la cánula.

Figura 6 Técnica de punción cricotiroidea, con un ángulo de 45 grados respecto de la línea horizontal, con la finalidad de evitar lesiones de la glotis.

INMEDIATAS MEDIATAS TARDÍAS

Hemorragia (más frecuente) Neumotórax, enfisema subcutáneo Lesión de cartílago cricoides Trauma de estructuras vecinas

Obstrucción de cánula de traqueostomía Enfisema subcutáneo Aspiración y abscesos pulmonares Atelectasias

Granulomas traqueales Fístulas traqueocutáneas, traqueoesofágicas, vasculares (al tronco braquiocefálico) Estenosis de laringe o tráquea

Tabla 3. Complicaciones frecuentes de la traqueostomía

Llamada también punción cricotiroidea, coniotomía.

— Indicaciones: obstrucción de la vía aérea superior

— Acceso: entre el cartílago tiroides y cricoides (membrana cricotiroidea)

— Complicaciones: Estenosis subglóticas. A mayor tiempo, mayor el riesgo.

Cricotirotomía

Recuerda

De forma general

las traqueostomías

están indicadas en

cirugía electiva a

diferencia de las

criocotiroidectomia

que se prefiere en

emergencia.

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Extradural: Llamada también peridural o epidural. Los anestésicos se inyectan en el espacio epidural, no atraviesa la duramadre y actúan sobre las raíces nerviosas espinales. En este tipo de punción, se puede colocar catéteres epidurales. Útil en cesáreas.

Espacio subaracnoideo Ligamento flavum Ligamento interespinoso Ligamento supraespinoso

Proceso espinoso

Cauda equina Saco dural

Espacio epidural

Duramadre Figura 9 Distintas capas que debe atravesar la aguja epidural en la anestesia neuroaxial. Piel, tejido celular subcutáneo, ligamento supraespinoso, ligamento interespinoso, ligamento amarillo, duramadre.

Figura 10 Rojo: zona donde debe evitarse las punciones directas. Amarillo: L2, distal a ésta se encuentra la zona de seguridad en la punción.

Zona de punción: la punción generalmente se realiza por debajo de L2 para evitar daños en la médula espinal, idealmente entre L4- L5. Se realiza con el paciente en decúbito lateral o sedestación.

Recuerda

La médula espinal

en recién nacidos/

lactantes llega

hasta L5, por lo

tanto, la anestesia

debe colocarse en

las vértebras más

sacras (anestesia

caudal).

Contraindicaciones

— Absolutas: hipovolemia, coagulopatías, incremento de la presión intracraneal, infección de sitio

de inyección, rechazo del paciente

— Relativa: duración de cirugía, bloqueos por encima de T

Complicaciones

— Cefalea (pospunción dural): Más frecuente, suele aparecer 24h después.

— Bloqueo simpático: Ocasiona vasodilatación periférica, bradicardia e hipotensión

(ENAM 2006).

— Este tipo de anestesia puede generar por sangrado o compresión una irritación de las raíces

nerviosas, conocida como "sindrome de cola de caballo" (ENAM EXTRA 2020).

A N E S T E S I O L O G Í A

— Retención urinaria e incontinencia por rebosamiento. Requerirá colocación de sonda de doble

vía en este caso. (ENAM EXTRA 2021)

— Náuseas/vómitos

— Parestesias

— Prurito (mayor con opiáceos)

— Hematomas

— Infecciones

Factores que determinan la altura del bloqueo:

La altura del bloqueo hace referencia a la región y raíz dorsal que se espera bloquear para una adecuada cirugía.

Dentro de los factores propios del paciente, los factores más comunes son:

— Posición del paciente. Dependiendo del nivel buscado: Posición Trendelenburg o anti-

Trendelenburg

— Peso

— Talla

— Anatomía de la columna vertebral

— Volumen de LCR

Asimismo, otros factores que influyen corresponden al fármaco. Algunos son:

— Baricidad: Hiperbáricos, isobáricos e hipobáricos. (< baricidad → > nivel)

— Dosis (> dosis → > nivel)

— Volumen (> volumen →> nivel)

— Densidad: isodensos (Ej., lidocaína 2%, bupivacaina 0,5%)

Otros factores relacionados a la técnica de punción incluyen:

— Sitio de punción

— Dirección del bisel

— Forma de inyección (> velocidad → > turbulencia → > nivel)

Figura 11 Izquierda: posición de Trendelenburg. Derecha: posición anti- Trendelenburg. Dependiendo de la posición, se va a determinar una diferente altura del bloqueo.

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Los anestésicos locales, según su estructura química pueden clasificarse en amidas o ésteres. Lo que los define es el tipo de enlace que une su polo amina con su núcleo aromático.

Anestésicos locales tipo éster: Estas moléculas son altamente inestables, se metabolizan con facilidad en el plasma a través de pseudocolinesterasas plasmáticas, lo que genera metabolitos libres en la circulación sistémica, como el ácido aminobenzoico, cuyos derivados ocasionan muchos de los eventos adversos característicos. Uno de los anestésicos más conocidos de este grupo es la cocaína y sus derivados sintéticos.

Anestésicos locales tipo amida: Son mucho más estables en solución. Se metabolizan en el hígado, lo cual evita la liberación de metabolitos al torrente sanguíneo de forma masiva. En la actualidad son los más usados en anestesia regional. Ejemplos de estos anestésicos son: lidocaína y bupivacaína.

Núcleo aromático Unión

Éster

N

N

R

R

R

R

Ámida

Amina

CO

CO

(CH 2 )n

(CH 2 )n

O

O

Cadena hidrocarbonada Figura 13. Estructura química de los anestésicos con enlace tipo amida y éster.

AMIDAS ESTERES

Estables en solución Inestables en solución

Degradación hepática

Degradación plasmática: metabolito: p-aminobenzoico

Mayores reacciones anafilácticas

Ejemplos

• Lidocaína
• Bupivacaína
• Levobupivacaina
• Mepivacaina / Ropivacaína
• Procaína
• Etidocaína

Ejemplos

• Cocaína
• Tetracaína
• Procaína
• Clorprocaína
• Benzocaína

Tabla 5. Principales diferencias entre el grupo de amidas y esteres

Dentro de los anestésicos amino-amidas disponemos de varias subfamilias dependiendo del ácido del cual se derivan:

— Derivados del ac. acético: Lidocaína.

— Derivados del ac propiónico: Prilocaína.

— Derivados del ac pipecólico: La mepivacaína, la ropivacaína, la bupivacaína racémica y su forma

L+ o levobupivacaína

Los anestésicos locales más usados son del tipo amina por su estabilidad, específicamente la lidocaína y bupivacaína. Los anestésicos tipo aminas, en cambio, tienen una metabolización hepática. El famoso citocromo P450 es el principal implicado en dicha metabolización.

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Lidocaína

Se metaboliza en el hígado principalmente, biotransformándose en un metabolito biológicamente activo (el MEGX y su derivado; la xilidide de glicina), con actividad cardiovascular y epileptógena cuando hay administraciones repetidas en pacientes susceptibles o con alteración hepática o renal. En anestesia raquídea se usa al 2% y en infiltraciones cutáneas al 1% (idealmente sin epinefrina en zonas distales. (ENAM 2015-B)

Mepivacaína

Metabolizado en un 99% en el hígado con productos mucho menos tóxicos y activos que la lidocaína. Aunque como hemos visto su principal vía de degradación es una vía más saturable que la lidocaína.

Prilocaína

En principio, un fármaco que parecía ser menos tóxico y más potente que la lidocaína, incluso con mejor tolerancia fetal, sin embargo, fue descartado por los anestesiólogos principalmente por estar asociado a metahemoglobinemia, aunque ésta sea una complicación muy infrecuente. Su metabolismo hepático es más rápido que la lidocaína además de permitir una metabolización parcial en ciertos órganos como en el tejido renal y pulmonar.

Bupivacaína

Es un fármaco especialmente liposoluble y con una alta fijación a proteínas esto condiciona una resistencia a la hidrólisis del fármaco por parte del organismo. A nivel de excreción podemos decir que la acidificación de la orina puede duplicar su eliminación renal, fenómeno aplicable también a la mepivacaína y a la lidocaína. Es el que más duración analgésica tiene (ENAM 2017).

ANESTÉSICO DURACIÓN PROMEDIO MÁXIMADOSIS SOLUBILIDAD

Lidocaína 60 -120 minutos 4 mg / kg Media

Bupivacaína 120 – 240 minutos (ENAM 2020) 3 mg / kg Alta

Tabla 6. Clasificación de los principales anestésicos locales

TOXICIDAD POR ANESTÉSICOS LOCALES

Puede haber toxicidad periférica como también sistémica. La lidocaína se considera uno de los fármacos de menor toxicidad, sin embargo, suele causar más muertes por constante sobredosificación. La bupivacaína es el fármaco más cardiotóxico, pudiendo generar hipotensión, bradicardia, arritmias cardiacas y sus respectivas complicaciones.

La secuencia de manifestaciones de la toxicidad por anestésicos locales se puede dividir en 3 fases

— Fase 1 - pródromos: alteración en la percepción de los sentidos, acúfenos, escotomas,

alteraciones en la sensibilidad del gusto, intranquilidad.

— Fase 2 - excitación: fasciculaciones, puede llegar a las convulsiones

— Fase 3 – depresión: depresión respiratoria, depresión cardiaca, shock, muerte.

Recuerda

La bupivacaína es

el anestésico local

de mayor potencia

y duración, por su

alta solubilidad. Sin

embargo, tiene alta

probabilidad de

cardiotoxicidad.

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Hipnóticos inhalatorios

Hipnóticos intravenosos

Actualmente se usan los fármacos derivados del grupo halógeno, derivados del flúor, como sevoflurano, isoflurano, desflurano, norflurano. Estos fármacos en general tienen una acción bastante rápida y una potencia baja a media. Son líquidos que volatilizan con bastante facilidad, y se administran en estado gaseoso mediante una máscara.

Recuerda

CAM:

concentración

alveolar mínima:

Concentración

alveolar del

anestésico

inhalado que evita

el movimiento

en respuesta la

incisión quirúrgica

en el 50% de

pacientes.

Características generales:

— Tiempo de acción: Aproximadamente 3 – 5 minutos

— Absorción pulmonar y metabolismo hepático

— Baja concentración alveolar mínima: sevoflurano e isoflurano. El isoflurano tiene una

concentración alveolar mínima <1 por lo que es el fármaco que menos concentración

requiere para lograr una potente acción, sin embargo, no es el de primera elección

debido a la hepatopatía que puede generar y a la baja tolerancia, principalmente

por parte de los niños.

— Bajo coeficiente de partición, principalmente del sevoflurano e isoflurano, propiedad

que les confiere más rápida y potente acción.

— A altas concentraciones, y en combinación con otros fármacos y en pacientes

sensibles, puede desarrollar hepatopatía, depresión respiratoria, y menos

comúnmente hipertermia maligna.

En general, los hipnóticos inhalatorios se prefieren en pacientes con inestabilidad hemodinámica por tener menor efecto depresor miocárdico respecto a los fármacos hipnóticos intravenosos totales. Son útiles en pacientes asmáticos por que producen broncodilatación.

Cumplen el mismo rol hipnótico en pacientes sometidos a una cirugía, incluyendo sedación, pérdida de la conciencia y amnesia. Si embargo, algunos de ellos también pueden ocasionar relajación neuromuscular y cierto grado de analgesia. Han desplazado a los barbitúricos, que cumplían con la misma función, pero con efectos no deseados más frecuentemente. En general, los hipnóticos inhalatorios tienen un metabolismo hepático y un tiempo de duración que va entre los 5 a 20 minutos. Pueden tener efectos a nivel sistémico, incluyendo en el sistema respiratorio y cardiovascular.

Ketamina

— Mecanismo de acción: Estimula NMDA a nivel GABA produce inhibición SNC y amnesia.

Estimula los receptores opioides con efecto analgésico (tipo μ)

— Farmacocinética: Pérdida de conciencia en 30 a 60 segundos por vía endovenosa. Duración entre

15 a 20 min. Intramuscular puede retrasar su inicio de acción en 5 min. Metabolismo hepático.

— Farmacodinámica: Los efectos son multisistémicos, por ejemplo:

♦ Neurológico: Estado disociativo, amnesia, sedación, analgesia, aumento de la presión intracraneal.

Aumenta el metabolismo de oxígeno cerebral.

♦ Cardiovascular: Aumento de la frecuencia cardiaca y presión arterial, inotropismo y cronotropismo

positivo. Contraindicado en hipertensión mal controlada y enfermedad coronaria.

♦ Respiratorio: Preserva reflejos laríngeos de la vía aérea. Broncodilatación.

— Uso clínico: Inducción anestésica previa acceso intravenoso. En pacientes hemodinamicamente

inestables.

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— Efectos secundarios: Agitación psicomotriz, alucinaciones, sueños desagradables. Aumento del

tono muscular, movimientos oculares, nistagmos, blefaroespasmo, y elevación de la presión

intraocular.

Propofol

— Mecanismo de acción: Aumenta la actividad GABA. Sedación y amnesia.

— Farmacocinética: Pérdida de conciencia en 15 a 45 segundos, con duración entre 5 a 10 minutos.

Metabolismo hepático.

— Farmacodinámica:

♦ Neurológico: Sedación. Disminución de la presión intracraneal. No genera analgesia. Antiemético.

♦ Cardiovascular: Depresor miocárdico. Vasodilatación periférica. Inotrópico negativo.

— Uso clínico: Inducción anestésica, mantenimiento y sedación.

— Efectos secundarios: Irritación venosa, necrosis de tejidos tras extravasación. Síndrome de

infusión de Propofol.

Midazolam

— Mecanismo de acción: Aumenta la actividad GABA.

— Farmacocinética: Metabolismo hepático. Tiempo de acción de aproximadamente 10 – 15

minutos.

— Farmacodinámica:

♦ Neurológico: Efecto hipnótico, amnésico, anticonvulsivo y relajante muscular. No brinda analgesia.

♦ Cardiovascular: Disminución del gasto cardiaco y vasodilatación.

♦ Respiratorio: Disminuye la frecuencia respiratoria. Esta depresión se agrava con el uso de opioides.

— Uso clínico: Es la única BZD utilizada en forma segura por vía intramuscular.

— Efectos secundarios: Perfusión continua del MDZ, tiene un efecto acumulativo y retrasa el

despertar y extubación. Antídoto es el flumacenil.

FÁRMACO CARACTERÍSTICAS COMPLICACIONES

Hipnótico Relajante muscular Analgésico Efectos

Ketamina SÍ NO SÍ

↑PA / ↑FC

↑PIO / ↑PIC

Efecto disociativo Broncoespasmos

No usar en: HTA Glaucoma Hipertensión intracraneana

Propofol SÍ NO NO

↓PA /↓FC / ↓PIC

↓respiratoria ↓cardiaca

No usar en pacientes en shock

Midazolam SÍ SÍ NO

↓respiratoria ↓cardiaca

Depresión respiratoria

Tabla 7. Clasificación de fármacos hipnóticos

Aunque las características y los efectos secundarios de los anestésicos intravenosos dependen en gran medida del tipo de fármaco, todos comparten un fuerte efecto hipnótico. La elección del fármaco ideal se basará en los antecedentes del paciente sus comorbilidades y el estado hemodinámico y respiratorio actual.