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anteproyecto del curso de investigación en salud
Tipo: Apuntes
1 / 42
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¡No te pierdas las partes importantes!
I.1.. Titulo
I.2.. Autor
I.3.. Asesor(es)
I.4.. Facultad
I.5.. Departamento Académico
I.6.. Tipo de Estudio
I.7.. Lugar de Estudio
I.8.. Área de Estudio
II.1.. Titulo
II.2.. Antecedentes
II.3.. Justificación
II.4.. Objetivos
II.4...1... Objetivos Generales
II.4...2... Objetivos Específicos
II.5.. Enunciado del Problema
II.6.. Hipótesis
III.1.. Marco Conceptual
III.2.. Bases Teóricas
IV.1.. Características Generales
IV.1...1... Criterio de Inclusión
IV.1...2... Criterio de Exclusión
IV.2.. Ubicación temporo-espacial
V. DISEÑO ESTADISTICO
V.1.. Universo
V.2.. Población
V.3.. Tamaño y selección de la muestra
V.4.. Método Estadísticos a usarse
VII.1.. Instrumentos
VII.2.. Procedimientos
I..2 Autor:
Crespo Mezones, Hilda Ivette
I..3 Asesor(es):
Profesor Auxiliar de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de
Piura
I..4 (^) Facultad:
Facultad de Medicina Humana – Universidad Nacional de Piura
I..5 Departamento Académico:
II. Tipo de Estudio:
III. (^) Lugar de Estudio:
Hospital Regional Nivel III José Cayetano Heredia del Distrito de Castilla, Provincia Piura, Departamento Piura
IV. Área de Estudio
V. DEFINICION DEL PROBLEMA
esofágica, con anestesia general orotraqueal. La presión de dióxido de carbono llego a ascender hasta 38.9 ± 14.2 mm Hg. Los valores de la SaO2 oscilaron dentro de límites normales, siempre por encima de un 96 %. Por ende los cambios hemodinámicos y respiratorios se relacionaron con el neumoperitoneo y no tuvieron implicaciones clínicas. 4
estudio prospectivo de Restauración de la distensibilidad pulmonar después de la cirugía laparoscópica con una simple maniobra de reclutamiento alveolar, en Turquía, concluyendo que la mecánica respiratoria no vuelven totalmente a los niveles basales después de desinflado tras laparoscopia, sin embargo, el cumplimiento de pulmón se restablece completamente el uso de una simple maniobra de reclutamiento alveolar. 11
prospectivo de El efecto del neumoperitoneo y la posición de Trendelenburg en la mecánica respiratoria durante la cirugía, concluyendo que los efectos del neumoperitoneo redujeron significativamente la distensibilidad pulmonar dinámica y aumentaron inspiratoria máxima y la presión meseta. La posición Tredelenburg no cambió estos parámetros. 12
En vista de todos los estudios revisados, esta investigadora desea
averiguar en Hospital Regional Nivel III José Cayetano Heredia- Piura
si la cirugía laparoscópica de abdomen presenta alguna complicación
respiratoria intraoperatoria. Por eso se realizara el presente estudio.
La Cirugía Laparoscópica ha producido una revolución quirúrgica, muy
significativa en la Medicina Moderna. 1 Y a sabiendas que este tipo de
intervención quirúrgica utiliza en sus procedimientos, dióxido de carbono,
para crear un neumoperitoneo, y así poder mantener una presión
intrabdominal elevada para una adecuada visualización y realización de la
intervención quirúrgica 7,8. Es este mantenimiento de la presión
intrabdominal elevada el principal factor para la presentación de
complicaciones respiratorias transoperatorias en la cirugía
laparoscópica 5,7. Sin embargo hasta la actualidad existen pocos estudios
que relacionen la presencia entre complicaciones sistémicas, en especial
las complicaciones respiratorias y la cirugía laparoscópica
Además en la región de Piura no existen estudios dirigidos a este tipo de
trabajos de investigación. Es por este motivo que el presente trabajo de
investigación tiene como principal objetivo el relacionar la cirugía
laparoscópica y la presencia de complicaciones respiratorias
transoperatorias.
¿Existe Relación entre la cirugía laparoscópica de abdomen y las
complicaciones respiratorias transoperatorias en pacientes del Hospital
José Cayetano Heredia. Piura, 2013?
Sí existe relación entre la cirugía laparoscópica de abdomen y
complicaciones respiratorias intraoperatoria en pacientes del Hospital
José Cayetano Heredia. Piura, 2013
Los procedimientos Laparoscópicos han revolucionado el campo actual de la cirugía, Ginecología y Urología modernas; de manera tal que los postgrados quirúrgicos de hoy en día incluyen dentro de sus programas la cirugía laparoscópica como parte de la formación del cirujano. La cirugía laparoscópica posee muchas ventajas en relación a la cirugía tradicional "A Cielo Abierto": Se puede hacer de carácter Ambulatorio, hay una recuperación más rápida, y menos trauma de piel por dejar cicatrices muy pequeñas y menos dolor postoperatorio.2,6,
Para permitir al cirujano laparoscopista una mejor exposición, visualización y manipulación del contenido abdominal en la cirugía laparoscópica, se requiere de gas dentro de la cavidad peritoneal. Se puede utilizar desde aire, oxígeno (O2), óxido nitroso (N2O), hasta helio (He) y argón (Ar). Sin embargo, por sus propiedades físicas, el gas que más comúnmente se utiliza para la insuflación es el bióxido de carbono (CO2), con lo que se forma un capnoperitoneo, que puede alterar
severamente la fisiología normal. No obstante, el capnoperitoneo se tolera bien en individuos sanos; por el contrario, en pacientes con patología preexistente aumenta el riesgo de complicaciones transoperatorias. 2, 7
A pesar de que se considera a la cirugía laparoscópica como un procedimiento de “mínima invasión, tiene complicaciones potenciales serias, que incluyen principalmente efectos cardiovasculares y pulmonares, entre otros, resultado principalmente de la introducción de trócares, presión intraabdominal (PIA) elevada e hipercarbia, originada por el capnoperitoneo. Algunas de estas consecuencias, aunque raras, son graves y probablemente fatales. 2,7,
HISTORIA
Los procedimientos endoscópicos se iniciaron en 1805 cuando Bozzani realizó una exploración de uretra mediante un tubo sencillo y la luz de una vela. En América, Ruddock efectuó la primera laparoscopia en 1933 y en Europa, este procedimiento se empleó en los años cincuenta. Sin embargo, en Estados Unidos apareció hasta 1970. Al alemán Kurt Semm se le considera “el padre de la laparoscopia moderna”. La cirugía laparoscópica se inició en 1962 con la fulguración de las trompas de Falopio realizada por Palmer. En 1987, Phillip Mouret, en Francia, introdujo la colecistectomía laparoscópica y un año después, Reddick y Olsen la inician en Estados Unidos. En la actualidad, este procedimiento es de gran utilidad para el cirujano, particularmente en el campo de la patología gastrointestinal. 7
DEFINICIÓN
La laparoscopia (LPS) es una técnica que permite la visión de la cavidad abdominopélvica a través del laparoscopio, un instrumento que se introduce por una pequeña incisión y que consta de una fuente de luz transmitida por una fibra óptica, y una cámara que se conecta a un monitor de televisión.^10
CAMBIOS FISIOLÓGICOS TRANSOPERATORIOS
Durante la cirugía laparoscópica, vamos a encontrar una serie de cambios fisiopatológicos que dependerán de la insuflación de CO2 dentro de la cavidad abdominal, produciéndose alteraciones hemodinámicas, respiratorias, metabólicas y en otros sistemas, los que debemos tener en cuenta para su manejo. El gas que se usa para inducir el neumoperitoneo es el CO2, por su alta solubilidad, gran capacidad de difusión y ser fisiológica y farmacológicamente inerte. 1,2,7.
La insuflación de CO2 en la cavidad abdominal y el aumento de la presión intrabdominal, provocada por el neumoperitoneo, son factores que influyen de manera particular en la función pulmonar. Se ha demostrado que durante la laparoscopia se produce una disminución de la compliance pulmonar, del volumen de reserva respiratorio y de la capacidad residual funcional, con el aumento de la presión de pico inspiratoria. 1,2,5,
Como consecuencia, se produce una redistribución de flujo a zonas pobremente pre fundidas durante la ventilación mecánica, con el aumento del shunt intra pulmonar y del espacio muerto. También se ha observado un aumento en el gradiente de presión arterial de CO2 (PaCO2), presión espirada de CO2 (PETCO2), con disminución del pH, esta alteración se puede corregir aumentando el volumen minuto entre 15 y 20% y utilizando PEEP de 5 cm de H2O. 1,
Existe, también, un aumento de la presión pico y la presión meseta, que luego se estabilizaran. Cuando se utiliza la posición de Trendelemburg en pacientes con cirugía ginecológica en ventilación espontanea, la presión abdominal, así como el desplazamiento de las vísceras en sentido cefálico, ejercen presión sobre el diafragma, dificultando la respiración, dando como resultado taquipnea e hipercapnia. Referente a la absorción del CO2 por el peritoneo, al parecer Esta se estabiliza después de los primeros 10 minutos de haber aumentado la presión intrabdominal. Se dice que la presión que ejerce el neumoperitoneo sobre los capilares peritoneales actúa como un mecanismo protector, impidiendo la absorción de CO2 a través de este. Al final del procedimiento, cuando disminuye la presión intrabdominal por la salida del CO2, vamos a encontrar una mayor frecuencia de absorción de CO2, que puede ser registrada mediante la capnografia. 1,5,
El aumento de la presión intrabdominal produce una elevación de la presión venosa renal, la cual genera un aumento de la presión capilar intraglomerular. En consecuencia, disminuye la presión de perfusión renal. Se ha detectado una disminución del Flujo Plasmático Renal (FPR), y de la tasa de filtración glomerular. En los casos de insuficiencia renal, y ante laparoscopias prolongadas, puede haber deterioro de la función renal. El aumento de la presión intrabdominal no afecta la función de los túbulos de intercambio iónico, aclaración y absorción de agua libre.1,2,8,
El incremento de la presión intrabdominal que se produce con el neumoperitoneo, puede ser suficiente para elevar el riesgo de reflujo
pasivo del contenido gástrico. Los pacientes que tienen antecedentes de diabetes, complicada con gastroparesia, hernia hiatal, obesidad o algún tipo de obstrucción de la salida gástrica, son los más propensos al aspirado de contenido gástrico.1,
El Neuroperitoneo va a producir elevación de la presión intrabdominal y elevación diafragmatica; esto conlleva a la hipoxia, hipercarbia. La hipercarbia va a producir vasodilatación cerebral, aumentando el flujo sanguíneo cerebral y, por ende, aumento de la presión intracraneal.1,2,
MANEJO ANESTÉSICO DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
general pueden verse en los manómetros de presión de las máquinas de anestesia. De todos los monitores para la cirugía laparoscópica,
Quizás el más importante sea el Capnógrafo, pues medirá la presión espiratoria de CO2 del paciente; el estado metabólico, nos sirve como monitoreo de desconexión y, lo más importante, nos alertara sobre la absorción inadvertida de CO2. No se justifica el no monitorizar el CO durante la cirugía laparoscópica, debido a que al estar insuflando CO2 al paciente a través de una máquina, el riesgo de embolismo por CO2 y absorción del mismo estará siempre latente, y la única forma de detectarlo es mediante el Capnografia. Otros monitores que podemos emplear serán: la oximetría de pulso, monitor de relajación muscular y de gases expirados.
Dependerá de la experiencia del Anestesiólogo, el tipo de intervención y siempre tomando en cuenta los cambios fisiopatológicos, que se producen durante la introducción de CO2 para realización del neumoperitoneo. Para la Colecistectomía laparoscópica, por ejemplo, la mayoría de los anestesiólogos prefieren la anestesia general inhalatoria con ventilación controlada, de manera tal que si aumenta la presión de CO2 respiratoria, se pueda hiperventilar al paciente para “barrer” el CO2. Sin embargo, algunos autores tienen experiencia con la máscara laríngea y la
ventilación espontanea; en estos casos, se sopesara el riesgo de bronco aspiración y retención de CO2. Otros autores preconizan el uso de bloqueos regionales a niveles altos para este tipo de cirugías, sin embargo, las complicaciones de este procedimiento, utilizando sedación, son mayores debido al riesgo de hipo ventilación, además del dolor reflejo que se produce por distensión frénica. Otras indicaciones de anestesia regional, serian en el área ginecológica, como esterilización, bridas, endometriosis, etc.
En estos procedimientos, el neumoperitoneo no alcanza presiones tan altas que afecten la ventilación y la hemodinámica del paciente. Actualmente, se considera que en que en cirugía laparoscópica, es mandatorio y correcto administrar anestesia general inhalatoria con el paciente intubado y administrándole ventilación controlada, utilizando un ventilador mecánico.
La anestesia general, con intubacion y ventilación controlada, previenen el riesgo de hipoventilacion y. regurgitación ligada a la presión intrabdominal incrementada y a la postura. La ventilación controlada limita las perturbaciones cardiorrespiratorias ligadas a la laparoscopia. Un FiO2 de 0.3 - 0.5 permite la prevención de hipoxia. Una hiperventilación moderada (volúmenes tidales mayores y/o aumento de la frecuencia respiratoria en 50% superior a las necesidades básicas) previene la hipercapnia. Los anestésicos con acción básico dilatadora pueden ser utilizados para minimizar los efectos hemodinámicos, así como también evitar los agentes depresores miocárdicos.
Referente a las drogas inductoras no existe alguna preferencia, ya que se puede utilizar el Tiopental Sodico, como el Propofol, siempre y cuando no exista contraindicación para alguno de ellos. Se pueden utilizar relajantes musculares de acción intermedia y corta, como el Bromuro de Vecuronio, Besilato de Atracurio o Bromuro de Rocuronio; sin embargo, hay que tener cuidado con el Atracurio, por desencadenar liberación de histamina. Si se desea usar opiáceos, deben emplearse opiáceos de acción corta, como el Alfentanyl. Para el mantenimiento de la anestesia, se puede usar los Halogenados recomendables para la Cirugía ambulatoria, como el Isoflurano, Sevoflurano o Desflurano. Hay que tener en cuenta que, una vez se intube al paciente, colocar una sonda naso gástrica para descomprimir el estómago, pues muchas veces la distensión gástrica dificulta el visualizar las vísceras abdominales.
En relación al Óxido Nitroso N2O, su uso en laparoscopia sigue siendo muy controversial, aunque aún no está contraindicado. Se dice que como es más difusible tendera a aumentar la presión abdominal, otros lo
ventilación/ perfusión (V/Q) e hipoxemia. En la cirugía laparoscópica de abdomen superior, se utiliza la posición de Trendelenburg invertida o Fowler, lo que favorece la mecánica ventilatoria. El desarrollo de hipoxemia o alteraciones en la VQ se sospechan si desciende la saturación de O2 en la pulso-oximetría (SPO2), o si se requiere un incremento en la presión de inspiración para mantener la ventilación minuto a un nivel constante. El tratamiento con O2 al 100%, hiperventilación, liberación del capnoperitoneo, auscultación del tórax, y verificación de la colocación del tubo orotraqueal son medidas útiles.1,
insuficiencia respiratoria, se trata conservadoramente, ya que el gas se absorbe rápidamente. Si se desarrolla un capnotórax a tensión, el capnoperitoneo se suspende, se libera el existente y se descomprime la pleura con un tubo de toracotomía. 5,
