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Aplicación de Anamnesis a un paciente
Tipo: Exámenes
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¡No te pierdas las partes importantes!
NOMBRES Y APELLIDOS : Eduardo Giancarlo Sarmiento Tapia LUGAR DE NACIEMIENTO : Chiclayo FECHA DE NACIMIENTO : 20/12/ EDAD : 34 años SEXO : Masculino LUGAR ENTRE HERMANOS : 2/ GRADO DE INTRUCCION : Superior universitario OCUPACION : Docente ESTADO CIVIL : Soltero RELIGION : Ninguna DIRECCION : Jr. Ciro Alegría 154 TELEFONO : 932444132 NOMBRE DEL PADRE : Jorge Luis Sarmiento Ojeda EDAD : 65 años OCUPACIÓN : Abogado NOMBRE DE LA MADRE : Flor de María Tapia Paredes EDAD : 60 años OCUPACIÓN : Ama de casa II. MOTIVO DE CONSULTA: El entrevistado refiere: “Enfoco mi atención en una misma situación por demasiado tiempo sin lograr, en ocasiones, una solución efectiva" III. OBSERVACIONES GENERALES: A. DESCRIPCIÓN DEL MEDIO AMBIENTE: Se realizó en espacio con buena ventilación e iluminación, siendo este amplio, limpio y acogedor, donde el evaluado podía sentirse cómodo. Durante la entrevista no se presentó ningún tipo de interrupción.
Su padre es Jorge Luis Sarmiento Ojeda tiene 65 años, no padece ninguna enfermedad. Es abogado, trabaja en la Corte Superior de Chiclayo. Es un tipo frío, no suele expresar emociones, aunque en ocasiones tiene un sentido del humor áspero. Sí bebe alcohol en ocasiones. Su madre es Flor de María Tapia Paredes. Tiene 60 años, es sana. Ninguna enfermedad. Es ama de casa. Su carácter por lo general es alegre, muy social, optimista. Bebe poco, solo cuando acude a alguna fiesta. Tiene una hermana de 40 años, la cual tiene 4 hijos. Es casada y actualmente vive en Argentina, aproximadamente hace unos 18 años. Asimismo, sí conoció a sus abuelos maternos y vivió con ellos cuando era niño. No ha tenido ningún familiar con algún problema nervioso o suicida. Comenta que vivió con su madre, hermana y sus abuelos maternos hasta los 15 años. Luego vivió con sus tíos hasta los 22. Después se independizó. No vivió nunca con su padre. Respecto a su crianza, menciona que fue educado con severidad por su madre hasta los 12 años cuando inició la secundaria. Nunca sufrió violencia, pero sí tuvo estricta disciplina solo en cuanto a los deberes escolares. Ha sido castigado en muy pocas ocasiones por su madre, cuando consideraba que sus deberes escolares no estaban siendo bien cumplidos. No eran castigos físicos, sino que le hacía repetir muchas veces aquello en lo que fallaba. No tenía ninguna reacción, no sentía molestia, agobio, ni tristeza, solo hacía lo que le solicitaba para continuar con las actividades que le divertían. Nadie le engreía especialmente. Su madre tenía muestras de afecto esporádicas. Sostuvo la costumbre de pensar que así debía ser. A su madre es a quien más afecto le tiene, sin llegar a sentir algo demasiado profundo por ningún familiar. Expresa que su madre prefería a su hermana. Y que no siente ninguna relación de afecto por su hermana, solo respeto y consideración. No suelen hablar, salvo por llamada telefónica. Cuando se ven se llevan bien. No tiene enfrentamientos con nadie de su familia. Tampoco tiene preferencia por alguno de ellos en especial. Se lleva bien con su madre, conversan al menos una vez por semana (ella vive en el extranjero igual que su hermana). Nunca tuvo celos de su hermana. Sí estaba contento en casa hasta los 17 años aproximadamente. Luego, sintió que necesitaba independizarse y lo hizo a los 22. VI. NIÑEZ:
El paciente refiere que de niño era tímido la mayor parte del tiempo. A. Datos de evolución Su madre tuvo un embarazo normal, nació a las 40 semanas. Fue alimentado de pecho hasta el primer año, según le han comentado. Aunque por la ausencia de su madre (por motivos laborales) cree que lo alimentaban con leche de fórmula y comidas ligeras desde los ocho meses. No ha tenido ninguna fiebre alta ni convulsiones. Desde que recuerda, a partir de los 4 años, no le gustaba comer zanahorias crudas ni cocidas. En casa, su abuelo y una tía le obligaban a comerlas. Su madre solía licuarlas cuando estaban en la sopa o retirarlas cuando estaban en los guisados. Desde la adolescencia ya no tiene problemas con este vegetal, lo come con normalidad cuando aparecen. B. Datos del desarrollo psicosomático Caminó levemente a los 11 meses y con mayor firmeza desde los 13 meses. Habló desde cumplido el primer año. Entre los 4 y 8 años solía enfermarse de las amígdalas. Manifestó que según refiere su madre no solía orinar en la cama, salvo muy contadas ocasiones, la última fue a los 3 años. Hasta los 2 usó pañal, luego iba al baño por su cuenta. Antes de dormir su madre le hacía recordar que debía ir al baño. De niño no recuerda haber tenido pesadillas. Sí recuerda haber sentido temor, por ejemplo, cuando se iba la electricidad en casa. No recuerda haberse chupado el dedo, supone que lo hizo más pequeño, no tiene esa información. Se ha mordido las uñas en ocasiones hasta los 6 años. Desde los 4 años no recuerda haber tenido pataletas, podría asegurar que no las ha tenido. Masturbación infantil y fantasías sexuales de niño, no ha tenido. Otras particularidades, es que le gustaba hablar solo. VII. EDUCACIÓN: Fue al jardín inicial a los 3 años. Nació en diciembre así que a los 5 ingresó a primer grado. A los 11 inició la secundaria y la culminó a los 15. Nunca repitió un grado. Le gustaba ir a la escuela porque le interesaba aprender cosas nuevas, le gustaban todos los cursos, aunque siempre ha tenido más afinidad por las letras. En primaria no tuvo muchos amigos, en secundaria sí. En ambas etapas se llevaba bien con todos. En primaria solía jugar a las "cazadas", "ampay", canicas. En secundaria jugaba fútbol en la escuela. En primaria ejercía cierto liderazgo en cuanto a las tareas escolares (formación de grupos) y era un seguidor cuando se trataba de acciones lúdicas. En secundaria no seguía a nadie, podría decir que sin buscarlo había varios compañeros que le seguían a él.
Antes de la primera operación se sintió agobiado, triste, sin ánimos para seguir. Luego de recuperarse se sintió aliviado. La segunda operación la cursó con optimismo. No padece de enfermedades venéreas. XI. VIDA SEXUAL Comenta que no ha sido mujeriego. Además, que, en tercero o cuarto de primaria, en clases de educación sexual conoció los aspectos básicos de la sexualidad. Percibió la diferencia entre los sexos desde los 4 años, hablando del aspecto físico del asunto. En materia sexual le gustaban las niñas o adolescentes de su edad. Siempre, desde que recuerda, supo de dónde provenían los niños. Respecto a la curiosidad sobre el tema sexual podría ser desde los 14 años, lo comentaban entre amigos del colegio. La primera vez que se masturbó fue a los 14 años. Pero dejó de hacerlo desde los 17 o 18. Refiere que actualmente no se masturba Su primera relación sexual fue con una mujer. Nunca ha tenido prácticas homosexuales. Este encuentro fue a los 17, con una amiga. Decidieron hacerlo por iniciativa propia. No fue una experiencia muy grata ni placentera. Sus prácticas sexuales han continuado con normalidad con las parejas que ha tenido. Actualmente considera que estas prácticas son placenteras. Aunque en los últimos meses no se ha sentido muy excitable. Y lo realiza una vez al mes. No sufre ni de impotencia ni de eyaculación precoz. Después de cada relación sexual se siente bien, relajado. El paciente expresa que no ha sido enamoradizo. Su primer enamoramiento fue a los 16 años. Le gustaba físicamente, la consideraba guapa. Duró unos cuatro meses. Fueron básicamente relaciones de amistad con contacto físico (besos, abrazos). Terminaron porque no sentía nada emocional por ella. Sí ha tenido otros amores, considera que solo enamoramiento, cariño. Respecto a sentir amor solo lo ha sido por una persona. XII. HABITOS E INTERESES: Cuando no trabaja, el paciente manifiesta que lee, escribe, escucha música. Antes jugaba fútbol. Lee todo tipo de textos. Le gusta conocer todos los puntos de vista y todo tipo de creaciones. Tiene un mejor amigo, con el que suele conversar de todos los temas posibles, a veces beben alcohol, en otras ocasiones comen, caminan. No tiene una religión, pero cree en Dios y trata de llevar una vida tranquila.
No suele beber con asiduidad. Cuando sale con algún amigo, lo hace una vez por mes. No asiste a fiestas desde hace varios años. Respecto a fumar, sí lo hace. 10 cigarrillos al día aproximadamente los últimos 3 años. Relacionado a otras drogas, expresa que bebe café en el desayuno, interdiario. Sobre ideas políticas comenta que de joven (entre los 18 y los 22) tuvo acercamiento con la izquierda aprista peruana. Luego cambió hacia la derecha liberal política y económica (hasta los 28 años). Ahora no tiene interés en la política. Sobre su concepción filosófica alberga el absurdismo. XIII. ACTITUD HACIA LA FAMILIA: Vive solo. Por el trabajo está en una ciudad diferente. Antes de eso vivía con su novia. Pasan juntos los fines de semana. Expresa que vive tranquilo en su departamento. Realiza todo por su cuenta. Cuando está con su novia comparten deberes. Con su madre conversan al menos una vez por semana por teléfono. Con el resto de su familia no tiene contacto. XIV. ACTITUD FRENTE AL PROBLEMA: Respecto a su problema, el paciente manifiesta que desconoce el motivo. Siempre ha analizado mucho las diferentes situaciones, supone que es un hábito. La diferencia es que desde hace unos cinco años esto se ha hecho más fuerte, inevitable. Recalca que no es con cuestiones particulares, simplemente ocurre con alguna situación, que a veces parece incluso irrelevante. Él supone que podría curarse liberando un poco su mente o encontrando cuál es el verdadero motivo que le hace pensar tantas veces en una misma situación. XV. SUEÑOS: Sí duerme bien porque considera que lo hace durante sus 8 horas respectivas y no se levanta a la mitad de su sueño. Menciona que algunas veces ha tenido pesadillas. No es con frecuencia. En una de ellas, la más reciente, estaba caminando por una ciudad que no conoce y se acercó a una persona a preguntarle la hora. Tuvo un momento de mediana lucidez y recordó que había leído que en los sueños las personas no mueven la boca, entonces se fijó en la boca de este sujeto y se transformó en una especie de demonio que empezó a seguirlo. Pudo escapar y con el miedo despertó.
buen inicio para una intervención terapéutica. Sería útil que reciba apoyo psicológico, ya que esto podría ayudarle a manejar mejor sus pensamientos repetitivos y a sentirse más tranquilo mentalmente.
