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GUÍA DE ANAMNESIS PSICOLÓGICA PARA ADOLESCENTES
I. DATOS DE FILIACIÓN:
Apellidos y Nombres : Edad : Sexo : Fecha de Nacimiento : Lugar de Nacimiento : Grado de Instrucción : Institución Educativa : Lugar entre hermanos: Religión : Informantes : Entrevistador(a) : Fechas de entrevista : Apellidos y Nombres del Padre: ______________________ Grupo Sanguíneo:
Fecha de Nac. __/ / Edad: ___ Instrucción: __________ Ocupación: _________ Grado y Especialidad: _______________________________ DNI N°:
Centro de trabajo: ________________Dirección: ________________ Telf. _______ Edad de Ud. Al nacimiento de su hijo: _________________________ Apellidos y Nombres de la Madre: _____________________ Grupo Sanguíneo: __ Fecha de Nac. __/ / Edad: ___ Instrucción: __________ Ocupación: _________ Grado y Especialidad: _______________________________ DNI N°:
Centro de trabajo: ________________Dirección: ________________ Telf. _______ Edad de Ud. Al nacimiento de su hijo: _________________________ Si corresponde: Padrastro – Madrastra incluir los mismos datos de la madre y padre(a excepción de la edad) registrar la edad que tenía al hacerse cargo del evaluado(a) ____________ Hermanos Nombre Fecha de Nacimiento Escolaridad
Familiares que viven con el adolescente Parentesco Edad Grado de Instrucción Ocupación II. PROBLEMA ACTUAL: ● ¿Cuál es el problema que presenta actualmente? ● ¿Puede describírmelo? ● ¿Desde cuándo se dio cuenta? ● ¿Quién fue el primero en darse cuenta? ● ¿Cómo reaccionaron los miembros de su familia? ● ¿Tiene Ud. Información especializada con respecto al problema? SI ( ) NO ( ) Especifique
● ¿Cómo describiría su personalidad? ● Últimos tratamientos recibidos (físicos y psicológicos) III. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL:
1. Gestación: Edad de la madre al nacer usted Estado psicológico de la madre 2. Parto: Tipo de atención: Privada ( ) Pública ( ) Eutócico ( ) Distócico ( ) ¿Por qué? Fue a término SI ( ) NO ( ) Estatura al nacer Peso al nacer Perímetro cefálico
Estilo de vida
**14. Hábitos e intereses (consumo de alcohol, drogas, etc
- Enfermedades y accidentes (desde la niñez a la actualidad)
- Historia Sexual** ¿Cuándo y cómo aprendió por primera vez sobre el sexo? ¿Comentaron alguna vez en casa el tema del sexo? ¿Cuál era la actitud de tus padres acerca del sexo? ¿Ha tenido experiencias sexuales? Describir Si se masturba, ¿cuándo fue su primera vez? Si te masturbas, ¿qué imaginas cuando lo haces? Si es mujer ¿Cuándo tuvo su primer periodo? ¿Son regulares tus periodos? ¿Cómo te sientes cuando te viene tu periodo? ¿Utilizas métodos anticonceptivos? IV. ANTECEDENTES FAMILIARES Paternos: Abuelo: Abuela: Padre: Tíos paternos Maternos: Abuelo: Abuela: Padre: Tíos maternos Hermanos Colaterales (algún familiar que haya sufrido trastornos mentales u orgánicos, conducta delictiva, etc) **V. CONDUCTA NO VERBAL DIMENSIÓN NO VERBAL CONDUCTA NO VERBAL OBSERVADA SI NO
- Kinestesias**
OJOS
Contacto ocular directo Falta de contacto ocular sostenido Bajar la vista, mirar hacia el suelo o evitar la mirada Mirar fijamente a una persona o un objeto Movimiento o parpadeo rápido de ojos; cejas contraídas Cerrar o surcar los párpados Humedad en los ojos Movimientos en los ojos Dilatación de las pupilas BOCA Sonrisa Labios tensos Muerde o tiembla el labio inferior Boca abierta sin hablar EXPRESIÓN FACIAL Contacto ocular con sonrisa Ojos tensos y surcos en las cejas, la boca cerrada Ojos rígidos, boca rígida (inanimada) El cliente se pone rojo, aparecen manchas rojas en su cuello CABEZA Mueve la cabeza de arriba hacia abajo Agita la cabeza de izquierda a derecha La cabeza y la mandíbula cuelgan hacia el pecho HOMBROS
Tartamudeos, dudas, errores Gimotea o balbucea Ritmo lento, rápido o desigual en el discurso Silencio
3. Proxemia DISTANCIA Se aleja Se acerca CONTACTO FÍSICO Da la mano junto con una sonrisa y un saludo verbal Toca el brazo del cliente
