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ASMA BRONQUIAL
¿Qué se sabe acerca del asma? Es una enfermedad crónica frecuente y potencialmente grave. Provoca síntomas tales como respiración sibilante, falta de aire, opresión en el pecho y tos que varían con el tiempo en su aparición, frecuencia e intensidad. Estos síntomas se asocian a la dificultad para expulsar aire fuera de los pulmones debido a la broncoconstricción, a un engrosamiento de la pared de las vías respiratorias y a un aumento de la mucosidad.
Factores que desencadenar o empeoran los síntomas del asma
● Infecciones virales ● Alergenos en la casa o en el trabajo (los ácaros del polvo doméstico, polen, cucarachas) ● Humo del tabaco ● El ejercicio y el estrés. ● Algunos fármacos pueden inducir o provocar ataques de asma, beta bloqueadores y (en algunos pacientes) la aspirina u otros AINE.
Crisis de asma (exacerbaciones o ataques) pueden ser fatales.
● Son más comunes y más graves cuando el asma no está controlada o en pacientes de alto riesgo. ● Pueden ocurrir incluso en personas que toman el tratamien- to para el asma, por lo que todos los pacientes deben tener un plan de acción para el asma. ● Un tratamiento del asma de rutina, con medicamentos que contienen corticosteroides inhalados (ICS), reduce notablemente la frecuencia y la intensidad de los síntomas del asma y reduce el riesgo de presentar crisis de asma.
Diagnóstico de asma:
El asma es una enfermedad con muchas variaciones (heterogénea), que por lo general se caracteriza por una inflamación crónica de las vías respiratorias. Tiene dos caracterís- ticas principales que la definen:
● Antecedentes de síntomas respiratorios (sibilancias, falta de aire, opresión en el pecho y tos) ● Limitación variable del flujo de aire espiratorio.
El diagnóstico de asma debe ser confirmado con la evidencia documentada, esto antes de iniciar el tratamiento controlador del asma, debido a que es más difícil confirmar el diagnóstico una vez comenzado el tratamiento.
Criterios para establecer el diagnóstico de asma:
Cómo evaluar el control del asma:
El control del asma tiene dos dominios: control de los síntomas y factores de riesgo para una evolución desfavorable a futuro, particularmente crisis (exacerbaciones). Los cuestionarios como el Test de Control del Asma y el Cuestionario de Control del Asma únicamente evalúan el control de los síntomas.
Función pulmonar: Debe registrarse al momento del diagnóstico, 3-6 meses después de comenzar el tratamiento y periódicamente a partir de entonces. Se les debe medir la función pulmonar a la mayoría de los pacientes por lo menos una vez cada 1-2 años, con más frecuencia en los niños y los que están en mayor riesgo de presentar crisis asmáticas o deterioro de la función pulmonar.
Evaluación de la severidad del asma: Se evalúa de forma retrospectiva a partir del nivel de tratamiento requerido para controlar los síntomas y las exacerbaciones. ● Asma leve: el asma que puede controlarse con ICS a dosis bajas ● Asma severa: el asma que requiere dosis altas de ICS-LABA
Asma no controlada:
Manejo del asma:
Principios generales: ● Los objetivos a largo plaza del tto son reducción de riesgo (de morir, de exacerbaciones) y control de síntomas
● El automanejo de los ptes depende de su info sobre el asma, la habilidad para usar los inhaladores, la adherencia al tto, el automonitoreo de sx y/o flujo pico y revisión médica regular ● LA RESPUESTA debe ser evaluada SIEMPRE que se cambie el TTO
Inicio del tratamiento:
● Para mejores resultados una vez se conoce dx se debe iniciar tto con ICS, debido a que los ICS a bajas dosis reduce hospitalizaciones y muerte por asma, previenen exacerbaciones severas, reducen los síntomas, mejora la función pulmonar. ● Si el asma es ocupacional el retiro temprano de la exposición y el tto mejoran la probabilidad de recuperarse. ● Iniciar con dosis más altas, por ejemplo: ICS a dosis medias / altas o ICS-LABA a dosis bajas si: el pte presenta sx casi todos los días o se despierta por asma 1 vez o más por semana ● Si la presentación inicial es asma severa no controlada o hay exacerbación aguda: Administrar un ciclo de oCS e iniciar tto regular (ICS-LABA dosis intermedias) ● Considere REDUCIR TTO si el asma ha estado bien controlado x 3 meses. En adultos y adolescentes no detener el ICS por completo
Antes de iniciar tto: Registrar la evidencia del dx, documentar los FR y control de los sx, evaluar función pulmonar, capacitar el uso de inhaladores y comprobar la técnica y programar visita de seguimiento
Después de iniciar tto controlador inicial: ● Revisar la respuesta en 2-3 meses o según considere ● Considerar reducir tto si se controlo bien x 3 meses
Estrategia para el tto del asma
● En niños 6-11 años el tto preferido del paso 3 es ICS-LABA a dosis bajas o ICS dosis intermedias
● PASO 1: Tto controlador preferido: ICS-Formeterola dosis bajas según sea necesario ○ Son para ptes con síntomas menos de 2 veces al mes y sin FR de exacerbación ○ Toda la evidencia se ha hecho con budesonida-formoterol a dosis bajas, pero tto con BDP-formoterol también podría ser adecuado. ○ Otras opciones de tto controlador: ■ ICS a dosis bajas cada vez que se toma SABA ■ ICS a dosis bajas diarios. ■ SIN EMBARGO hay que tener en cuenta que los ptes con sx menos de 2 veces al mes sean adherentes, lo que los expone al riesgo de la monoterapia con SABA ○ Niños 6-11 años: ■ ICS siempre que se tome un SABA es una posible opción. ● PASO 2: Medicamentos controladores preferidos: Tto diario con ICS a dosis bajas + SABA según sea necesario, o ICS-formoterol a bajas dosis según sea necesario ○ Tto diario con ICS a dosis bajas + SABA según sea necesario: ■ Estudios demuestran que los riesgos de exacerbaciones severas, muerte y hospitalizaciones y broncoconstricción con el ejercicio se reduce con dosis bajas de ICS administradas con regularidad ■ Se vio problemas de adherencia deficiente en asma leve. CONSIDERAR ADHERENCIA ANTES DE MANAD EL TTO ○ ICS-formoterol a bajas dosis según sea necesario ■ Budesonida-formoterol a dosis bajas: en asma leve vio reducción del 64% de exacerbaciones severas ○ Otras opciones: ■ ICS a dosis bajas cada vez que se toma SABA ■ Antagonistas receptores de leucotrienos (LTRA) (son menos efectivos que ICS para prevenir exacerbaciones severas ■ ICS-LABA diario a dosis bajas (mejoría más rápida de los sx y en el FEV1 que la monoterapia con ICS, pero es más costosa y la tasa de exacerbaciones es similar) ■ Asma alérgica puramente estacional = tto con ICS de inmediato y suspender 4ss después del final de la exposición ○ Niños 6-11 años: ■ ICS a dosis bajas administradas regularmente
■ Otras opciones menos efectivas: LTRA diarios, o ICS a dosis bajas cada vez que toma SABA. ● PASO 3: Tto controlador preferido: De mantenimiento ICS LABA a dosis bajas + SABA según sea necesario, o Mantenimiento y rescate ICS-formoterol a dosis bajas: ○ Para ptes cuyo asma no se controla con ICS a dosis bajas, esta combinación ICS-LABA disminuye alrededor 20% el riesgo de exacerbación y una función pulmonar más alta ○ En ptes con >= a 1 exacerbación en el último año es mejor tto mantenimiento y rescate con BDP-Formoterol o BUD-formoterol a dosis bajas (mayor reducción de exacerbaciones severas) ○ Otras opciones: ■ Tratamiento regular con ICS dosis intermedias ■ ICS a dosis bajas + LTRA ■ Ptes con rinitis y que son alérgicos a ácaros del polvo. considere agregar inmunoterapia sublingual (ITSL) si el FEV1 es >70% ○ Niños 6-11 años: ■ ICS a dosis intermedias ■ ICS-LABA dosis bajas ● PASO 4: Tto controlador preferido: Mantenimiento y rescate con ICS-Formoterol a dosis bajas, o ICS-LABA dosis intermedias(mantenimiento) + SABA según sea necesario (rescate) ○ Ptes cuya asma no se controla con dosis bajas de ICS-LABA a pesar de la buena adherencia podrían beneficiarse de subir la dosis. ○ Otras opciones: ■ Tiotropio complementario mediante inhalador de niebla fina ptes >6 años con antecedentes de exacerbaciones ■ LTRA complementario ■ Aumento a dosis altas de ICS-LABA (considerar los efectos adversos de ICS) ■ Ptes con rinitis y que son alérgicos a ácaros del polvo. considere agregar ITSL si el FEV1 es >70% ○ Niños 6-11 años: ■ Tto controlador continuar y consultar un experto ● PASO 5: Refiera investigación fenotípica +- tto complementario ○ Ptes con sx no controlados a pesar del tto paso 4 dben ser evaluados para factores contributivos, optimización tto y ser
● Si el asma esta bien controlada con dosis bajas de ICS o LTRA, una dosis baja de ICS-Formoterol según sea necesario o ICS a bajas dosis con SABA son opciones para reducir el tto. ● No detenga la administración de iCS completamente en adolescentes y adultos a menos que sea temporalmente para confirmar el dx
Tecnica para usar el inhalador y adherencia: ● Elegir el dispositivo más adecuado para el pte según sus limitaciones, en el caso de ICS administrados con un inhalador recete una aerocámara o espaciador ● Revisar la técnica del pte para usar el inhalador, corregir si es necesario y confirmar que quedó claro.
Tratamiento de FR modificables: ● Automanejo guiado: Dar un plan de acción por escrito y revisión médica regular ● Uso de esquema que minimice las exacerbaciones, como ya vimos la mejor opción es con ICS ● Evitar exposición al humo del tabaco ● Evitar alimentos que generan alergia (si es confirmado) ● Para ptes con ama severa referirlos a un centro especializado < pensar en tto con biológicos complementarios o guiar tto por esputo
E strategias e intervenciones no farmacológicas: ● Consejería para dejar de fumar ● Actividad física regular, y brindar asesoramiento para el manejo de la broncoconstricción inducida por el ejercicio ● Identifique y elimine los sensibilizadores ocupacionales lo antes posible ● Preguntar por asma antes de recetar AINES (incluida ASA) ● No se recomienda evitar los alergenos como estrategia general para el asma por su complejidad y costo y poca evidencia de beneficio
Tratamiento en poblaciones o contextos especiales: ● Embarazo: Cambia el control y es mejor tratarlo activamente. La disminución de la dosis o es prioridad ● Rinitis y sinusitis: Rinosinusitis crónica se asocia a una forma grave de asma. Tratar la rinitis alérgica y rinosinusitis crónica reduce los sx pero no mejora el control ● Obesidad: reducir peso, incluso la reducción de 5-10% puede mejorar el control del asma
● Adultos mayores: Tener en cuenta factores como la artritis, la visión, el flujo inspiratorio y complejidad de los esquemas de tto a la hora de elegir los med. ● ERGE: si es sintomático debe tratarse debido a sus beneficios generales en salud pero no hay beneficio para el asma ● Ansiedad y depresión: Empeoramiento de los sx y calidad de vida ● Enfermedad respiratoria exacerbada por la aspirina (EREA): suelen presentar asma severa y poliposis nasal. ICS constituyen un pilar fundamental del tto, podrían requerirse OCS. ● Alergia alimentaria y anafilaxia: Control del asma, plan para la anafilaxia y capacitar al pte en estrategias de evitación adecuada así como el uso de la epinefrina inyectable ● Cirugía: Buen control del asma en el preparatorio si es posible. Si han recibido ICS a dosis altas a largo plazo o OCS durante más de 2ss o en los últimos 6 meses deben recibir hidrocortisona intraoperatoria para reducir riesgo de crisis suprarrenal
Crisis o exacerbaciones asmáticas ● Empeoramiento agudo o subagudo de los sx y la función pulmonar con respecto al estado habitual del pte. ● Identificaciones de ptes en riesgo de muerte relacionada con el asma para una revisión más frecuente:
● PLANES DE ACCIÓN PARA EL ASMA POR ESCRITO:
iii. Si hay signos de exacerbación severa gestionar traslado inmediato ( somnolencia, confusión o tórax silente) ● Administrar de inmediato SABA inhalado, bromuro de ipratropio inhalado, oxigeno y corticoides sistemicos
Revisión de la respuesta: ● Monitoree estrechamente y con frecuencia durante el tto y ajustar dosis según la respuesta. Decidir si hospitalizar según el estado clínico del pte ● Recetar una terapia controladora regular o aumentar dosis actual para reducir el riesgo de más exacerbaciones. Continue dosis aumentadas por 2 a 4 semanas y reducir dosis de rescate según sea necesario ● Seguimiento temprano: adultos de 2 a 7 días y niños de 1 a 2 días
Los ptes que hayan tenido >1-2 exacerbaciones año a pesar del tto del paso 4 o 5 deben ser referidos.
