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TEMA: TUBERCULOSIS
Género Mycobacterium: Bacilos aerobios, inmóviles y no esporulados. Tamaño: 0.2-0.6 x 1-10 um Pared celular rica en lípidos, lo que hace que su superficie sea hidrofóbica. Complejo Mycobacterium tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis (BCG), M. africanum, M. leprae Mycobacterium son de difícil visualización por microscopía directa, casi no se ven. ¿Qué patologías se asocian mayor incidencia de M. bovis? y como complicación de que? Endocarditis, el cofactor son las neoplasias de colon. Y se manifiestan con endocarditis por la infección por M. bovis EPIDEMIOLOGÍA: Origen: M. tuberculosis pudo haber aparecido hace aproximadamente 70 000 años en África. Más de 1.7 billones de personas (25% población) se ha infectado con M. tuberculosis. Pico de infección: 2003 OMS 2018: 10 millones infectaron – 1.5 millones fallecieron Factores de riesgo más importantes: HIV (1:9), pobreza, resistencia a los antibióticos (500 000). Los px con HIV en qué momento son más propensos a contaminarse con tb? Cuando los CD4 se encuentra inferior a 250-200. (son más propensos a cualquier enfermedad oportunista) Tasa de contagios alta (100): África Subsahariana MAYOR INCIDENCIA, India, Islas del sureste de Asia y Micronesia. Tasa de contagios media (26): China, Centro-Sur América, Este de Europa y Norte de África. Tasa de contagios baja (25): Estados Unidos, Oeste de Europa, Canadá, Japón y Australia. CUADRO CLÍNICO: Tuberculosis pulmonar Cualquier parte del cuerpo puede afectar por el bacilo de la tuberculosis: 90% de los casos es pulmonar 10% extrapulmonar (pleural, ganglionar periférica, osteoarticular, genitourinaria, miliar, SNC, etc.) En pacientes con HIV la forma pulmonar aislada representa el 35% y la forma extrapulmonar el 65%. Tuberculosis primaria Sintomatología: ➔ Fiebre: Leve o moderada (hasta 39 C) con una duración entre 14-21 días. ➔ Dolor pleurítico o retroesternal (25%). ➔ Poco comunes: Fatiga, tos, artralgia y faringitis. ➔ El 50% de los pacientes que presentó dolor pleurítico reflejo efusión pleural.
px con derrame pleural pero sin lesiones cavernosas o lesiones sospechosas para tb (ecuador es un país endémico de tb, todo px con derrame considero como tb) que harias? ¿Lo aíslan o no? no porque no son contagiosos, ese derrame más bien se asocia a una tb limitada al pulmón, pero las cavernas tuberculosas si son contagiosas. Tuberculosis posprimaria (reactivación) Población susceptible: Adultos (2-3 millones) Causas de reactivación: Infecciones por VIH, trasplante de órganos, silicosis, bloqueadores del FNT... La única neumoconiosis que se asocia a tb es la silicosis Sintomatología: ➔ Fiebre: Gradual, diurna con un periodo afebril en la mañana, cede en la noche. ➔ Tos: Gradual, no productiva/producción escasa, diurna/nocturna, esputo amarillo verdoso en etapa avanzadas. ➔ Hemoptisis: Erosión endobronquial o desprendimiento caseoso. ➔ Disnea: Compromiso extenso, efusión pleural o neumotórax. ¿Cuál es la característica de las enfermedad pulmonar en relación a la desmembración de la enfermedad? local o a la distancia? MÁS COMÚN LA DISEMINACIÓN DIRECTA, Foco tuberculoso.
★ Tb en la cadera 13%: Suele afectar la cabeza del fémur y produce dolor. ★ Tb en la rodilla 10%: Dolor e inflamación Puede haber fracturas óseas (fracturas líticas) porque la infección come al hueso, dan el signo de mickey mouse, se los puede ver en mal de Pott (forma de presentación de la TB extrapulmonar que afecta la columna vertebral, con mayor frecuencia T8 hasta L3) ¿Cuál es el tratamiento del mal de Pott? Calcio y zoledronato para mejorar lesiones líticas Tuberculosis gastrointestinal- Constituye el 3.5% de la Tb extrapulmonar. Diseminación: Hematógena, deglución de esputo o consumo de leche infectada. Zonas afectadas: Cualquier parte del tubo digestivo, en especial íleon y ciego. Sintomatología: Dolor abdominal, obstrucción abdominal, hematoquecia, tumoración abdominal palpable, diaforesis nocturna y pérdida de peso. ¿Cuando la infección por TB afecta al colon, directamente al ciego, como se denomina? Tiflitis tuberculosa, asociada cuando depende del bacilo. Ocasiona masa palpable en fosa iliaca derecha. Tuberculoma Nódulo o masa bien circunscrita que mide 1-10 cm, márgenes bien definidos y rara vez se calcifica. Mecanismo: Extensión de foco bronco neumónico; Necrosis; Re-encapsulación Tb pericárdica – Miocarditis tuberculosa- Es un trastornos extremadamente raro (1%), por diseminación directa desde el pericardio o linfática. Causada por diseminación directa de los ganglios linfáticos o hematógena. Población afectada: Adultos mayores en países con baja prevalencia de Tb. Sintomatología: Fiebre, dolor sordo retroesternal, frote pericárdico, (derrame pericárdico - común) ¿Cual es la forma de tb que más se asocia al shock séptico? Miliar → la más agresiva de todas las tuberculosis. Diagnóstico ★ Aislamiento de M. tuberculosis: Secreción corporal - Cultivo de esputo, lavado broncoalveolar o líquido pleural. Tejido - biopsia pleural o biopsia de pulmón. ★ Herramientas de diagnóstico adicionales Detección de Bacilos ácidos Resistentes (AFB). Pruebas de amplificación de ácido nucleico (NAA). ★ Apoyo de estudios radiográficos.
¿Cuales son los factores que intervienen para que una PRUEBA DE TUBERCULINA DE FALSOS POSITIVOS O NEGATIVOS? ★ vacunaciones recientes ★ concentración de la vacuna ★ zona endémica ★ inmunocomprometidos ★ grupos extremos (ancianos, niños, recién nacidos) ¿Qué es mejor falso positivo o falso negativo? Es mejor un falso positivo porque se lo terminan tratando, y además se debe confirmar con otras pruebas. Obtención de las muestras clínicas Esputo: ➔ 5-10ml ➔ 3 muestras (8-24 horas) ➔ Espontáneo (tos) ➔ Inducido (inhalación) ➔ Delgadas, acuosas Muestras de broncoscopia: ➔ Cuando otras pruebas arrojen resultados negativos. (p. Ej., Frotis de esputo). Tejido de biopsia: ➔ Dx. Definitivo ➔ Inflamación granulomatosa (necrosis por caseificación- queso). Estudios de laboratorio ★ Biometría Hemática completa. ★ Pruebas de Función Hepática. ★ Pruebas de función Renal ★ Electrolitos séricos ★ Reactantes de Fase Aguda. ★ PCR. ★ Proteínas Totales y fracción ★ ADA Estudios de imágenes Rx. de Tórax. Reactivación - infiltración focal segmentos apicales del lóbulos superior o inferior. Unilateral o bilateral. Cavitación. Agrandamiento de los ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos. Otras regiones pulmonares afectadas: Con o sin adenopatía hiliar - Masa pulmonar (tuberculoma) Lesiones fibronodulares pequeñas – TB milliar. Derrame pleural.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Infección por micobacterias no tuberculosas. ● Fatiga, disnea y hemoptisis ocasional. ● Fiebre, pérdida de peso. Infección por hongos. ● Neumonía, nódulo pulmonar y enfermedad pulmonar cavitaria. Sarcoidosis: ● Enfermedad pulmonar intersticial difusa – Principal diferencia con la sarcoidosis: granulomas NO caseificantes. (En Tb los granulomas son caseificados) Absceso pulmonar. ● Fiebre, tos y producción de esputo, pero sin escalofríos. Cáncer de pulmón. TRATAMIENTO: Este busca: ➔ La erradicación de M. tuberculoso ➔ Prevenir el desarrollo de resistencia a los fármacos ➔ Prevenir la recaída en la enfermedad
Etambutol (EMB) Prurito, erupciones, trombocitopenia, urticaria, neuritis óptica, ceguera del color rojo/verde, restricción de campos visuales, alteraciones visuales. No se requiere ajuste de la dosis. Se requiere un ajuste de la dosis en pacientes con insuficiencia renal Pirazinamida (PZA) Anorexia, náuseas, prurito, hepatitis, artralgias, hepatomegalia, ictericia, insuficiencia hepática, fotosensibilidad, erupción. Puede asociarse con hepatotoxicidad. Se requiere un ajuste de la dosis. Dosificación 3 veces a la semana Tuberculosis monorresistente. Enfermedad provocada por M. tuberculosis resistente a un solo fármaco - isoniacida o estreptomicina. Tuberculosis polirresistente. Resistencia se manifiesta a más de un medicamento antituberculoso. Sin comprender simultáneamente a H y R. Tuberculosis multirresistente (TB-MR). Resistencia al menos a H y R con o sin el agregado de resistencia a otros fármacos. Tuberculosis extensamente resistente (TB-XDR). Resistencia a fármacos de primera línea (H+R como mínimo). Más algún inyectable de segunda línea. Kanamicina (Km), Amikacina (Am) o Capreomicina (Cm) y una fluoroquinolona con acción antituberculosa. Tuberculosis totalmente resistente (TB-TR) o panresistente: Resistencia a todos los fármacos de primera y segunda línea.
