FORMATO DE SOLICITUD DE INVESTIGACIÓN BACTERIOLÓGICA
RED DE SALUD*:
Establecimiento de salud*: Cama N°
3. EDAD: SEXO:
APELLIDOS Y NOMBRES
Hist. Clínica: DNI: Telefóno:
Dirección:
Provincia: Distrito:
Referencia: Correo Electrónico:
4. Tipo de muestra: Esputo: Otro: Especificar:
5. Antecedentes de tratamiento: Nunca tratado: Antes tratado: Recaida: Abandono Recup: Fracaso:
6. Diagnóstico: S. R: Seg. Diagnóstico: R. Anormal: Otro:
7. Control de Tratamiento: Mes: Esq. TB Sensible: Esq. D R. Esq. M D R. Esq. X D R. Otros:
8. Ex. Solicitado Baciloscopía: 1ra M. 2 da M. Otras (especificar N°) Cultivo:
Prueba de Sensibilidad: Rápida: Especificar: Convencional: Especificar:
Otro examen (especificar):
9. Factores de Riesgo TB resistente a medicamentos:
10. Fecha de obtención de la muestra: 11. Calidad de la muestra: Adecuada:
Inadecuada:
12. Datos del Solicitante: Apellidos y Nombres:
Teléfono celular: Correo:
13. Observaciones:
(PARA SER LLENADO POR EL LABORATORIO)
14. RESULTADOS:
Fecha Procedimiento
Resultados (Sólo anotar en la casilla correspondiente)
Negativo N° de BAAR / POSITIVO
Anotar (-) Colonias (Anotar: +, ++, +++, con color rojo)
Baciloscopia
Cultivo
15. Apellidos y Nombres del Laboratorista: 16. Fecha de entrega:
17. Observaciones:
1. DISA / DIRESA*:
2. SERVICIO:
N° de
Registro de
Laboratorio
Aspecto
Macróscopico
