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TEMA 2
ETAPA DE VALORACIÓN
"La lección práctica más importante que pueda darse a las enfermeras, es enseñarles a observar, cómo observar, qué síntomas indican una mejoría del enfermo, y cuáles lo contrario, cuáles tienen importancia y cuáles no, cuáles son señal evidente de negligencia y qué clase de negligencia. Todo ello es lo que debe formar parte, y esencial, del entrenamiento de toda enfermera". Florence Nightingale.
“La enfermera debe saber adentrarse en el interior de cada paciente para saber no sólo lo que este desea sino además lo que necesita para mantenerse en vida o para recobrar la salud”. Virginia Henderson.
La valoración enfermera constituye la base de las siguientes, es un paso muy importante para la totalidad de trabajo enfermero, ya que todas las decisiones e intervenciones enfermeras se basan en la información recogida durante esa etapa. Debe reunirse toda la información necesaria para obtener una imagen lo más clara y completa posible de las necesidades del paciente, sus problemas y capacidades.
Dentro de los estándares de calidad de la atención enfermera definidos por la American Nurses Association (ANA), la valoración enfermera constituye el primero de ellos, ya que en estos se especifica que "la enfermera reúne los datos de salud del cliente ".
VALORACIÓN
Un proceso planificado, sistemático, continuo y deliberado de recogida e interpretación de información que permite determinar la situación de salud que están viviendo las personas y su respuesta a esta. El campo de la respuesta humana, integral y globalizada, ante las diferentes situaciones de salud que viven las personas a las que cuidamos, ha sido determinado por la American Nurses' Association (ANA) como el campo de actuación de las intervenciones enfermeras.
Objetivos " Captar lo más acertadamente posible la naturaleza de la respuesta humana a la situación de salud que están viviendo las personas objeto de nuestra intervención enfermera". Los fines de la valoración enfermera son el querer, el saber y el poder determinar, acertadamente, en cada momento la situación de salud que están viviendo las personas, así como la naturaleza de su respuesta a ésta.
FASES DE LA VALORACIÓN ENFERMERA Pasos o etapas sucesivas e íntimamente interrelacionadas son:
- Recogida de datos/información.
- Validación/Verificación de los datos.
- Organización de los datos.
- Registro/Comunicación de los datos.
1. Recogida de datos/información
- Se inicia en el primer contacto con el paciente y es un proceso dinámico y continuo que prosigue durante todo el tiempo que se mantiene la relación de cuidados.
- Debe ser: completa, sistemática/metódica y ordenada.
- Puede ser: recogida de datos básica o recogida de datos focalizada.
Recogida de datos básica Es la valoración inicial que se realiza durante la primera entrevista. Constituye el punto de referencia para conocer a la persona y su situación actual: -Hábitos y comportamientos de salud. -Capacidades y recursos de la persona y su entorno.
- Factores individuales (biológicos,…) que aumentan el riesgo, contribuyen o son la causa de un problema.
Recogida de datos focalizada Reúne información específica sobre un aspecto concreto de la situación del paciente o bien. Para determinar el estado de un problema. Finalidad: -Confirmar o descartar un problema. -Valorar el estado de un problema, conocer su evolución y los cambios en el estado de salud.
Momentos para la recogida de datos
- Antes de la valoración : Se recogen datos antecedentes y sobre los que se tiene cierta certeza de que no ha podido haber cambios imprevisibles: nombre, sexo, edad,… Así se pueden evitar repeticiones y ayuda a inspirar confianza al paciente. Ej: en lugar de preguntarle el nombre se puede decir: “es usted María Rodríguez y viene porque…”
- Durante la valoración: Se van anotando los datos que se van obteniendo. A veces no es aconsejable recoger los datos delante del paciente o surge la oportunidad de valorar un determinado aspecto cuando estamos ejecutando otra actividad; en estas ocasiones el registro debe hacerse lo antes posible para evitar errores y olvidos. Después de la valoración: Cuando queremos aclarar o completar algunos datos o aspectos concretos sobre los que hayan podido quedarnos dudas. Ej: consultar en un Vademecum cierta medicación mencionada o consultar con un compañero algún aspecto que no nos ha quedado claro.
Tipo de datos -Objetivos: datos, evidencias observables, medibles, cuantificables, contrastables por el profesional mediante la observación y la exploración física. Se pueden ver, oír, oler o sentir.
- Descubrir los cambios físicos y emocionales del cliente.
- Diferenciar lo importante de lo superfluo.
Métodos o Técnicas de recogida de información
•Observación directa: no requiere el uso de instrumentos •Observación indirecta: requiere el uso de instrumentos (fonendoscopio, termómetro, esfigmomanómetro)
La observación se realiza a través de los sentidos: -Vista: características físicas, estado del pelo, dientes, uñas, parpadeo, coloración de la piel, aspecto, nerviosismo, forma de caminar o sentarse, posición, gesticulación, lesiones cutáneas, quemaduras, heridas, abrasiones, callosidades, edemas, cicatrices,… -Oído: tensión arterial, tos, llanto, palabras, tono, quejidos, suspiros, inflexiones de voz, ruidos respiratorios e intestinales, frecuencia y ritmo cardiaco,… -Tacto: temperatura y humedad de la piel, dureza, textura, suavidad, tumoraciones,… -Olfato: olor corporal, sudoración, pus, orina, vómitos y demás olores que pueden revelar determinados procesos patológicos. La entrevista “conversación dirigida entre dos personas con dos objetivos: dar y obtener información” Se utiliza en todas las fases del proceso enfermero, no solo en la valoración. Su finalidad: -Recoger información para identificar los problemas de salud del cliente. -Iniciar la relación enfermera-paciente, creando un clima de confianza y respeto, una relación terapéutica. -Disminuir la ansiedad del cliente proporcionando la información necesaria. -Motivar al cliente a participar activamente en todo el proceso de cuidados.
Antes de iniciar la entrevista, se debe revisar toda la información existente en la historia clínica: diagnóstico y tratamiento médico, datos biográficos (edad, sexo, nombre, dirección, etc.) y se programa el momento más adecuado para realizarla, en función de variables como el estado de bienestar del cliente. Empatía-Calidez-Respeto-Lenguaje-Secreto profesional/Confidencialidad-Confianza
El examen físico o exploración física Para que sea completa debe ser ordenada, así es más fácil de asimilar y de mantener para reforzarlo con la repetición y la experiencia.
De la cabeza a los pies (cefalo-caudal): piel, pelo, uñas, cabeza, cara, oídos, ojos, nariz, boca, garganta, cuello, pechos y axilas, tórax y espalda, corazón y circulación periférica, extremidades superiores, abdomen, ano y recto, genitales, extremidades inferiores. Por aparatos y sistemas corporales:
-Respiratorio: Ruidos respiratorios, frecuencia respiratoria y ritmo, simetría y profundidad de los movimientos respiratorios, tos, expectoración, dolor, disnea, fatiga. -Cardiovascular: frecuencia cardiaca, ritmo cardiaco, tensión arterial, presencia de edemas. -Neurológico: orientación en tiempo y espacio, integridad de los sentidos, marcha (vacilante, rápida, arrastre), coordinación de movimientos. -Gastrointestinal: estado de los dientes y encías, prótesis dentarias, ruidos intestinales, distensión abdominal, dolor, hemorroides, características de las heces (color, consistencia), frecuencia. -Genitourinario: características de la orina, cantidad, color, molestias asociadas a la micción, presencia de sangre, etc. -Musculoesquelético: tono y fuerza muscular, amplitud de movimientos, posición adoptada (inmovilidad, rigidez), dolor. -Piel: coloración de la piel, mucosas y uñas, temperatura, integridad (cicatrices, quemaduras, alergias, lesiones), limpieza de piel y anejos. Normas para el examen físico o exploración física -Abstenerse de expresiones de asombro, alarma o preocupación.
- Si el paciente denota fatiga, hacer un intervalo que permita ampliar la colaboración. -Procurar que el examen no se vea interferido por las rutinas del servicio que alteran la continuidad del mismo. -Asegurar la intimidad del paciente. Métodos o Técnicas del examen físico o exploración física -La inspección: Examen visual para determinar las características físicas observables. -La palpación: utilización de las manos, del tacto, para sentir el cuerpo, aprovechando la alta concentración de terminaciones nerviosas existentes en las yemas de los dedos. Permite explorar todas las zonas accesibles del cuerpo humano: pulso cardíaco, piel (turgencia, temperatura, grosor, humedad), órganos y masas corporales y su consistencia, tamaño y forma. La sensibilidad de los dedos se pierde cuando la presión que se ejerce es intensa y prolongada, el tacto es mayor cuando la presión es ligera e intermitente. La efectividad de la palpación depende del grado de relajación del paciente, esta se puede favorecer con una posición cómoda, manteniendo la intimidad o palpando las zonas dolorosas (inflamadas o fracturadas) de una forma pausada. Deben observarse las expresiones faciales del paciente. -La auscultación: técnica que consiste en escuchar los sonidos que se producen en distintos órganos del cuerpo (cardíacos, pulmonares, intestinales). La mayoría solo pueden oírse con la ayuda de un fonendoscopio. Para identificar los sonidos anormales es necesario estar familiarizado previamente con los normales. -La percusión: consiste en golpear suavemente con los dedos sobre una superficie corporal, para producir un sonido audible. Permite determinar el tamaño y la forma de los órganos internos y si un tejido contiene líquido, aire o es sólido. En la percusión indirecta se interpone el dedo medio o índice entre el cuerpo y el dedo que golpea. El sonido obtenido depende de la densidad de los tejidos subyacentes. Puede ser:
- Posición ginecológica o de litotomía. La paciente se halla acostada boca arriba. Los gemelos y talones colocados sobre los estribos. Rodillas y cadera flexionadas (hasta 90º). Muslos en abducción. Esta posición es utilizada en ginecología para el examen manual de pelvis, vagina, recto y para la exploración de la embarazada. Es también la posición a adoptar en el parto.
- Posición genupectoral o mahometana. El paciente se coloca boca abajo apoyado sobre su pecho y rodillas. Primero se arrodilla y luego flexiona su cintura de forma que sus caderas quedan arriba y la cabeza abajo. Sirve para exploraciones rectales.
Otras posiciones anatómicas
- Posición de Trendelenburg. El enfermo se coloca en decúbito supino, pero el plano del cuerpo está inclinado 45º respecto al suelo. La cabeza del paciente está más baja que los pies. Se utiliza en situaciones de shock, desmayos, lipotimias, etc. •Morestin, Trendelenburg invertido o Antitrendelenburg. Posición contraria a la anterior en la que el plano del cuerpo está inclinado 45º respecto al suelo pero la cabeza está más elevada que los pies.
Escalas de medida -Escala de Barthel/Índice de Barthel (IB) Es una medida del nivel de independencia en actividades de la vida diaria (AVD). Es la escala de medición de AVD más conocida, estudiada y difundida a nivel internacional.
-Escala de Pfeiffer. Evalúa el grado de afectación cognitiva, o la capacidad de realizar funciones intelectuales como por ejemplo, recordar, orientarse o calcular.
-Escala de Norton modificada. Evalúa el riesgo de desarrollar úlceras por presión (UPP). Riesgo alto: 5- Riesgo moderado: 12- Riesgo mínimo: ≥ 14
Consiste en: -Revisar los propios datos cuando no se esté seguro de la validez de los mismos. -Pedir a otra persona que recoja los mismos datos cuando no se esté seguro de la medición. -Comprobar que no existen factores transitorios que alteren la precisión de los datos. -Revisar los datos extremadamente anormales y/o críticos. -Comprobar la congruencia entre los datos objetivos y subjetivos que se deben complementar y apoyar entre sí, haciendo doble medición en los datos objetivos y por ejemplo haciendo clarificaciones mediante técnicas adecuadas de pregunta para los datos subjetivos. -Verificar hipótesis mediante la comprobación de los hechos observados con los argumentos del paciente.
3. Organización de los datos.
La agrupación sistemática de los datos en categorías o conjuntos de información relacionada , de forma que tengan sentido, que puedan verse las relaciones entre ellos, lo que ayuda a empezar a tener una imagen nítida de los diversos aspectos de la situación que se está viviendo. Organizar los datos de una u otra forma influirá en el tipo de información que se obtiene. Organizar los datos por el funcionamiento de órganos, aparatos y sistemas biológicos, ayudará a identificar problemas médicos. Cualquier sistema utilizado para organizar los datos debe mantener un enfoque enfermero. Organizar los datos por categorías de respuestas humanas (patrones funcionales o necesidades) ayudará a la identificación de problemas y diagnósticos enfermeros. Ambas valoraciones son equivalentes en sus contenidos clínicos.
PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
PATRÓN 1. PERCEPCIÓN - MANEJO DE SALUD
Describa su estado de salud: No da importancia a su salud No acepta su estado de salud -No participa en aspectos relacionados con su enfermedad -Presencia de alergias -Vacunaciones -Tos inefectiva / no productiva
-Fumador -Desea dejar de fumar -Alcohol -Otras sustancias -No sigue el plan terapéutico
PATRÓN 2. NUTRICIONAL - METABÓLICO Necesidad de ayuda para alimentarse
Problemas de dentición Problemas de la mucosa oral Sigue algún tipo de dieta Total de consumo de líquidos diarios (1 vaso=250 cc) Enumere lo que come en un día Apetito Náuseas Vómitos Peso Talla IMC Perímetro abdominal Expresa insatisfacción con su peso Otras pérdidas de líquidos Temperatura Fluctuaciones de temperatura Higiene general Estado de piel y mucosas Valoración de pies
PATRÓN 3. ELIMINACIÓN
-Número y frecuencia de deposiciones y micciones -Incontinencia fecal o urinaria -Tipo de heces y orina
- Presencia en heces de … -Cambios en hábitos intestinales -Ayuda para la defecación
-Hemorroides -Dolor al defecar -Gases -Síntomas urinarios -Sondas urinarias -Incapacidad de realizar por sí mismo las actividades del uso del WC
PATRÓN 4. ACTIVIDAD - EJERCICIO
-Dificultad para respirar -Depresión de reflejos de náuseas y tos -Frecuencia respiratoria -Ruidos respiratorios -Medicación respiratoria -Tubos respiratorios -Frecuencia cardíaca -Tensión arterial -Edemas -Deterioro de la circulación de MMII -Situación habitual: Deambulante/Sillón/Cama
-Actividad física habitual -Pérdida de fuerza Inestabilidad en la marcha -Falta o reducción de energía para tolerar la actividad -Nivel funcional para la actividad/movilidad -Limitación de amplitud de movimientos articulares Requiere ayuda para - ponerse/quitarse ropa-calzado El vestuario y calzado no son adecuados -Caídas (último trimestre)
PATRÓN 5. SUEÑO – DESCANSO
-Cambios en el patrón del sueño -Nivel de energía durante el día -Estímulos ambientales nocivos -Ayuda para dormir
PATRÓN 6. COGNITIVO – PERCEPTUAL
-Nivel de conciencia -Nivel de orientación -Dolor -Alteraciones sensoperceptivas
-Nivel de escolarización -Presenta dificultad para el aprendizaje -Pérdidas de memoria
Incapacidad para participar en las prácticas religiosas habituales
NECESIDADES BÁSICAS
1.OXIGENACIÓN
Frecuencia respiratoria y cardiaca: cifras y características. Ruidos respiratorios Tensión arterial: cifras, regulación y control. Síntomas asociados. Coloración de piel, mucosas y lechos ungueales Edemas Deterioro de la circulación de MMII Dificultad para respirar Presencia y capacidad para toser y expulsar secreciones, así como sus características. Tos inefectiva / no productiva. Circunstancias que influyen: disnea, fatiga,... Tabaquismo Desea dejar de fumar Recursos que utiliza para mejorar la respiración Medicación respiratoria Tubos respiratorios Depresión de reflejos de náuseas y tos
2. NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN
Talla y peso, así como oscilaciones de este. IMC Perímetro abdominal Expresa insatisfacción con su peso Hábitos alimentarios. Enumere lo que come en un día (desayuno, comida, merienda y cena) Dieta y grado de cumplimiento de ésta Ingesta de líquido/día (1 vaso=250 cc) Circunstancias que influyen en su alimentación/hidratación: -Problemas de dentición -Problemas de la mucosa oral -Nauseas, vómitos, apetito, anorexia,... Necesidad de ayuda para alimentarse Recursos que utiliza para realizar la alimentación.. IMC El índice de masa corporal (IMC) o Índice de Quetelet es una medida de asociación entre el peso y la talla de un individuo. IMC = Peso (kg) / Talla2 (m2) En los adultos se utiliza como uno de los recursos para evaluar su estado nutricional, de acuerdo con los valores propuestos por la Organización Mundial de la Salud. La OMS define el sobrepeso como un IMC igual o superior a 25, y la obesidad como un IMC igual o superior a 30.
Los nuevos Patrones de crecimiento infantil presentados por la OMS en abril de 2006 incluyen tablas del IMC para lactantes y niños de hasta 5 años. No obstante, la medición del sobrepeso y la obesidad en niños de 5 a 14 años es difícil porque no hay una definición normalizada de la obesidad infantil que se aplique en todo el mundo.
Perímetro abdominal Localizado dónde la circunferencia del abdomen es menor, en la línea media entre el margen costal inferior y la cresta iliaca (espina iliaca anterosuperior). La persona debe estar en bipedestación, con las piernas separadas a la altura de los hombros. Se toma la medida al final de la espiración. Se habla de obesidad abdominal si el valor en la mujer es de 88 cm y en el hombre de 102 cm.
3. ELIMINACIÓN
Patrón de eliminación miccional, frecuencia, descripción del producto (color, olor), control exhaustivo de diuresis. Dificultades. Incontinencia. Síntomas urinarios. Sondas urinarias Patrón de eliminación fecal: cantidad y frecuencia, tipo de heces. Incontinencia fecal. Cambios en hábitos intestinales. Dificultades: Hemorroides Estreñimiento Diarrea Dolor Gases Recursos que utiliza para mejorar la eliminación Ayuda para la defecación Incapacidad de realizar por sí mismo las actividades del uso del WC Menstruación Problemas en la menstruación Otras pérdidas de líquidos
4. MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS
Situación habitual: deambulante/sillón/cama Actividad física habitual: tipo, frecuencia, duración. Nivel funcional para la actividad / movilidad Pérdida de fuerza Falta o reducción de energía para tolerar la actividad Inestabilidad en la marcha/Equilibrio Dificultad para realizar algunos movimientos/Limitación de amplitud de movimientos articulares. Circunstancias que influyen en su actividad habitual: hormigueo, dolor, fatiga, problemas podológicos, restricciones a la movilidad. Recursos que utiliza para mejorar la movilidad
5. DESCANSO/SUEÑO
Hábitos de sueño: horas, horario, número de despertares/levantamientos nocturnos
Alteraciones sensoperceptivas y/o déficits de movilidad. Riesgos ambientales: El hogar no presenta condiciones de habitabilidad / seguridad Dolor Uso de cierta medicación Caídas (último trimestre) Quemaduras (último trimestre) Alcohol Tabaco Otras sustancias No sigue el plan terapéutico Refiere maltrato Sospecha de maltrato Conductas violentas Existencia de cambios importantes recientes en su vida: pérdidas, cambios de residencia, enfermedades asociadas, complicaciones,... Recursos que utiliza para autocontrolarse y manejar situaciones de riesgo
10. COMUNICARSE
¿Expresa sus deseos y opiniones? Dificultad en la comunicación Déficits sensoriales Núcleo de convivencia: -Describa con quien comparte el hogar -Su cuidador principal es... -Su cuidador no proporciona apoyo, consuelo, ayuda y estímulo suficiente y efectivo -Tiene alguna persona a su cargo -Tiene dificultad o incapacidad para realizar tareas del cuidador Problemas familiares Capacidad para expresar y vivir su sexualidad Embarazos Abortos Disfunción reproductiva Método anticonceptivo
Sangrado vaginal postmenopausia Insatisfacción método anticonceptivo Relaciones sexuales no satisfactorias Relaciones sexuales de riesgo Circunstancias que influyen en su comunicación: estatus cultural, pertenencia a grupo social, presencia / ausencia de grupo de apoyo, soledad, dificultades para pedir ayuda,... Manifiesta carencia afectiva Problemas de integración Recursos que utiliza para mantener la comunicación
11. VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES Describa su estado de salud No da importancia a su salud No acepta su estado de salud No participa en aspectos relacionados con su enfermedad Facilidad /dificultad para vivir según sus creencias y valores.
Importancia de la religiosidad / espiritualidad en su vida. Es religioso Incapacidad para participar en las prácticas religiosas habituales Actitud ante la muerte Circunstancias que influyen en su filosofía de vida: prohibiciones, rol en función de su sexo, prácticas religiosas o alternativas comunitarias,... ¿Ha tenido en los dos últimos años cambios vitales importantes? No se adapta usted a esos cambios Su situación actual ha alterado sus… Tiene sensación de malestar o amenaza de origen inespecífico y sentimiento de aprensión Expresa desagrado con su imagen corporal Autoapreciación negativa Temor expreso Problemas emocionales Recursos que utiliza
12. OCUPARSE Y REALIZARSE
Actividad/trabajo: Situación laboral No se siente útil Problemas en el trabajo... Influye el trabajo en su estado de salud. ¿Cómo? Sensación habitual de estrés Repercusión de su actual situación de salud en las diferentes áreas de su vida y en las de su núcleo familiar. Participación en decisiones que le afectan. Circunstancias que influyen en su realización personal: autoconcepto / autoimagen, actitud familiar, el cansancio del cuidador habitual si es que lo hubiera. Afirmación de que se aburre No conoce los recursos disponibles de la comunidad Tiene dificultad para realizar sus pasatiempos habituales Recursos que utiliza
13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS
Hábitos culturales y de ocio Dedicación Circunstancias que influyen en su entretenimiento: recursos comunitarios a su alcance y el uso que hace de ellos, recursos que utiliza
14. APRENDIZAJE
Interés por su entorno sociosanitario. Grado de conocimiento de su actual estado de salud Comportamientos indicativos de interés por aprender y resolver problemas: preguntas, participación, resolución de problemas, proposición de alternativas,..
En cualquier caso siempre hay que tener en cuenta que la confidencialidad en el manejo de los datos y la intimidad del paciente han de estar preservadas.
Siguiendo el Modelo de Virginia Henderson , tras la recogida y organización de todos los datos, será el momento de decidir si un comportamiento/conducta es adecuado/a y suficiente, para satisfacer cada una de las necesidades, es decir, para ser independiente_._ Además, dado el concepto integrador de la persona que defiende el modelo de VH, a la hora de la identificación de los problemas, no se puede interpretar las necesidades valoradas de un modo aislado sino interrelacionadas entre sí, de manera que configuren una unidad.
Manifestaciones de independencia Conductas o indicadores de conductas adecuadas y suficientes para satisfacer las necesidades básicas. Conducta : Acciones o percepciones sobre las que la persona puede incidir de forma voluntaria. Indicador de conducta : Evidencia observable de que se ha producido o se está produciendo una conducta determinada.
Manifestaciones de dependencia Conductas o indicadores de conductas de la persona que resultan incorrectos, inadecuados o insuficientes para satisfacer las necesidades básicas, ahora o en el futuro, que están causadas por una falta de fuerza, conocimientos o voluntad.
Datos a considerar Datos que sin ser conductas o indicadores de conductas son relevantes y necesarios para planificar y desarrollar los planes de cuidados porque pueden incidir en la satisfacción de las necesidades:
- Datos acerca de recursos (económicos, personales, familiares) de los que dispone la persona, factores geográficos, características personales o los gustos y preferencias del usuario.
- Datos que señalan la presencia de un problema de autonomía (existencia de una incapacidad física o intelectual) y la necesidad de alguien que supla las actividades requeridas.
- Datos que indican la presencia de un problema susceptible de ser tratado por otro profesional. Conductas erróneas, inadecuadas que NO están relacionadas con un área de dependencia, es decir, no causadas por una falta de conocimientos, fuerza o voluntad, sino por otro tipo de impedimentos que no son de competencia enfermera.
MI
Tomas sus comidas con apetito Bebe 2 litros de agua al día Sabe el motivo de su ingreso No fuma Hace 5 ingestas al día Hace 1 deposición cada dos días de heces blandas, sin dolor ni esfuerzo excesivo y de color y olor normales Se cepilla los dientes 2 veces al día Anualmente se realiza una revisión ginecológica Se manifiesta satisfecha con su trabajo y orgullosa de ser económicamente independiente
MD
Duerme 3 o 4 horas por la noche. Dice: “no me levanto descansado” No cumple el tratamiento. Dice: “ no sirve para nada” No tiene buena disposición para saber sobre su enfermedad No acepta su imagen corporal a raíz de su operación (mastectomía) Toma 2 vasos de agua al día La piel de las piernas está seca y escamosa. Se da crema hidratante cuando se acuerda.
DC
Es friolera Su hija no le anima a comer, solo se lo recrimina. Lleva sonda uretral Su esposa le ayuda a vestirse a causa de su operación Trabaja fuera de su ciudad toda la semana y realiza las comidas en restaurantes Desayuna y cena en casa pero come en un restaurante cercano al trabajo Por su trabajo permanece mucho tiempo en pie e inmovil (cajera) Prefiere el invierno al verano porque con el calor se le acentúan las molestias en las piernas
