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Fisioterapia infantil. Concepto Bobath.

TEMA 6. Fisioterapia infantil. Concepto Bobath.

Fisioterapia infantil. Concepto Bobath.

La fisioterapia pediátrica es una especialidad dentro del gran abanico de esta ciencia y comprende un amplio espectro de patología a tratar: véase trastornos ortopédicos, neurológicos (tanto central ej. PCI, espina bífida como periférica ej. parálisis braquial obstétrica), prematuridad, deformidades congénitas así como problemas respiratorios. En el tema que nos concierne vamos a centrar nuestra atención en las lesiones del sistema nervioso central, fundamentalmente orientado desde el Concepto BOBATH, aunque a lo largo del tema podrán incluirse nociones que competen a otras técnicas (con previo aviso de ello), por ser de uso actual en este tipo de lesiones.

1. GENERALIDADES

El SNC del niño NO está en completo desarrollo al nacer, por tanto la adquisición de control motor y el aprendizaje de nuevas habilidades estará directamente condicionado por la práctica y las oportunidades que tenga el niño para interactuar con el entorno.

El Fisioterapeuta que trabaja en pediatría, puede intervenir con niños desde el nacimiento hasta la edad adolescente, por ello debe conocer el desarrollo motor en las diferentes edades.

El contacto con la familia y el entorno es primordial en la intervención con niños. El fisioterapeuta suele involucrar a los padres y profesionales que cuidan de él, proporcionando pautas para la postura, el posicionamiento y el movimiento. Berta Bobath dijo: “El Concepto Bobath es un manejo de 24 horas, no restringido a los lugares donde se aplica el tratamiento y pertinente a todos los miembros del equipo”.

Los tratamientos de fisioterapia dentro del concepto Bobath consisten en preparar al niño para el movimiento, para ello necesitamos preparar el tono postural, posteriormente facilitaremos la organización del movimiento y el control del mismo y

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2. DESARROLLO MOTOR 1º AÑO DE VIDA (SUCESOS BÁSICOS)

Es imprescindible por parte del fisioterapeuta infantil, el conocimiento de los sucesos motores que tienen lugar en los primeros cuatro trimestres de vida; no sólo como noción de de la base de la motricidad posterior sino también como elemento a tener en cuenta a la hora de realizar un diagnóstico kinesiólogico, determinar la necesidad de intervención terapéutica establecer un plan de tratamiento y proporcionarle una direccionalidad.

DECÚBITO PRONO:

Recién nacido: Postura asimétrica, patrón global de movimiento. No enderezamiento. Tres meses: Apoyo simétrico de codos. Rotación libre de la cabeza. Extensión completa c.cervical. Cuatro meses y medio: Apoyo asimétrico de codos elonga lado al que carga. Lo que permite liberar ms prensor 30 de Flex, 60º de abd. 6meses: Apoyo simétrico sobre las manos abiertas sin desviación cubital, ligera flexión de codo 10º. Of course, no reflejo de prensión palmar!! 7 meses: Se logra postura de cuatro patas. A los siete meses sólo balanceo (más posterior) Desplazamiento en forma de arrastre, a los siete y medio (dura poco) 8 meses: Gateo inmaduro Sedestación libre biisquiática. 9 meses y medio: Gateo maduro, como todas las formas de locomoción humana con un patrón cruzado. 10 meses aprox:

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Verticalización con ayuda de mmss. 11 meses: Dominio de la marcha lateral, patrón cruzado pero en el plano frontal. Agarrado. Of course el Rf de garra plantar ha desaparecido!! 12-13 meses: Comienza bipedestación libre, base de sustentación aumentada. Primeros pasos independientes.

DECÚBITO SUPINO:

Recién nacido: Postura asimétrica, inestable. Rf de Moro (hasta la cuarta semana muy acentuado, desaparece por completo a los tres meses d vida,). Seis semanas: Fijación de la mirada que comienza sin ser capaz de desviar únicamente la cabeza en dirección al objeto, movimiento global de todo el cuerpo (holocinético). Patrón del esgrimista Ocho semanas: Puede permanecer decúbito dorsal corto período de tiempo, cabeza línea media. Juega con sus manos en línea media (1º conexión hemisferios cerebrales) y se las lleva a la boca. 3 a 4 meses: Decúbito dorsal estable, requisito indispensable para función prensora. Hacia los cuatro meses aparece la función de prensión lateralmente, no en la línea media porque los hemisferios cerebrales no pueden aún interactuar. Pero si le colocamos el objeto entre las manos lo logra mantener en la línea media y se lo lleva a la boca. Ojos mueven con independencia de la cabeza, y ésta independiente de la cintura escapular. Cuatro meses y medio: Capaz de sobrepasar línea media para coger un objeto con el miembro superior contralateral. Inicio de volteo.

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3. BASES DEL CONCEPTO BOBATH

El concepto Bobath se ha desarrollado basándose en dos factores fundamentales:

1º. La interferencia en la maduración normal del cerebro a causa de la lesión, dando como consecuencia alteración en alguno o todos los aspectos del desarrollo sensorio- motor del niño, y trastorno de la coordinación del movimiento.

2º. La presencia de patrones anormales de portura y movimiento, debido a la liberación de la actividad refleja postural anormal o a una interrupción del control normal de los reflejos de postura y movimiento.

Filosofía de concepto Bobath:

No puede darse un movimiento normal sobre una base de tono postural anormal.

Sus dos premisas fundamentales son:

1. Inhibición de los patrones anormales de postura y movimiento. Hay que “recomponer” el tono y llevarlo lo más próximo a la normalidad. Para ello usamos la inhibición ( cuando hablemos de tratamiento explicaremos cómo se inhibe). Si después de ella tenemos un hipotono de fondo, necesitamos que se aproxime a la normalidad mediante estimulación. Con ella preparamos el tono para la actividad ( explicaremos cómo se estimula cuando veamos tratamiento).
2. Facilitación de los patrones de postura y movimiento normales, como preparación para la realización de la gran variedad de actividades funcionales.

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INHIBICION

FACILITACIÓN

ACTIVIDAD

FUNCIONAL

ESTIMULACIÓN

Si conseguimos que la actividad funcional se realice con patrones de postura y movimiento más normalizados, dicha actividad nos serviría de propia inhibición. Esto sería lo ideal.

En muchos casos damos mucha facilitación para obtener una actividad funcional básica (por ej., control de cabeza o de tronco). Debemos llevar la actividad funcional al grado más alto que podamos, dependiendo de las características concretas de cada niño. El niño debe asumir su propio control postural y sus variables de movimiento.

En resumen, el objetivo del tratamiento es preparar para la función a través del manejo, utilizando para ello la inhibición, la estimulación y la facilitación de los patrones de postura y movimiento más normales.

El tratamiento se da de acuerdo a un exhaustivo análisis y valoración y es adaptado a cada niño teniendo en cuenta sus características particulares (tipo de patrones posturales, tipo de tono, distribución de la afectación, grado, edad, problemas asociados, entorno social, respuesta al tratamiento...). Todo esto nos indica que el tratamiento es VARIABLE de un paciente a otro e incluso en el mismo paciente. Por esto nos debemos ir adaptando a las características que presenta el niño cada día.

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4. VALORACIÓN DEL NIÑO CON P.C.

Nosotros desvestiremos al niño para apreciar qué ajuste tiene al manejo, qué tono tiene, etc.

Si el niño puede hacerlo o colaborar observaremos: 1.- ¿Qué puede hacer? ¿Cómo lo hace? ¿Consigue realizar una actividad determinada (ej., poner la ropa en su lado derecho)? ¿No puede hacerlo? ¿Por qué no? Si lo hace, ¿cómo lo hace?, etc. Es decir valoraremos habilidades funcionales e inhabilidades.

2.- Valoraremos qué tipo de tono postural hay (en cuanto a calidad) en reposo y cómo cambia con la actividad.

3.- Qué patrones posturales dominan en todas las situaciones y qué patrones de movimiento utiliza el niño. Asimetría.

4.- Observaremos qué partes del cuerpo usa más y cuáles menos.

5.- De toda la información recibida estableceremos un orden en cuanto a cuáles son problemas principales y cuáles consecuencia de los primarios (secundarios).

6.- En relación a los problemas principales estableceremos el plan de tratamiento que debe ser siempre realista. En él nos marcaremos unos objetivos inmediatos (en cada sesión de tratamiento) que nos llevarán a conseguir objetivos a medio y a largo plazo. Los objetivos marcados van encaminados a conseguir siempre funcionalidad (función) con la máxima calidad y efectividad de movimiento.

7.- Nuestro tratamiento no termina en la sala de fisioterapia, va más alla: ver qué hace el niño durante todo el día, qué posiciones adopta, qué control postural tiene ( cómo

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esta sentado en clase, cómo come, con qué ayudas camina...), con qué frecuencia hace o se le hacen los cambios de postura, etc. Debemos hacer el tratamiento extensivo a la vida diaria.

En primer lugar recopilamos datos acerca del niño que, nos servirán de información complementaria de la valoración fisioterápica propiamente dicha. Estos datos los obtenemos de los informes médicos y de la comunicación directa con sus padres (también deberíamos hablar directamente con su médico). Son los siguientes:

1.- Datos generales:

• Nombre:
• Fecha de nacimiento:
• Fecha de evaluación:
• Edad :
• Referido por:
• Medico que lo lleva:
• Otros profesionales involucrados:
• Diagnóstico / Clasificación:
• Datos clínicos de interés:
• Embarazo:

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• Aseo: independiente, tipo de ayudas técnicas (si usa)…

4.- Pruebas complementarias:

• Visual: potenciales evocados, test de agudeza visual…
• Audición: potenciales evocados, test de agudeza auditiva…
• Rx: caderas, columna…
• Otras: TAC, RMN, EEG…

5.- Terapia:

• Edad de comienzo:
• Actualmente: diferentes terapeutas que lo tratan, dónde (escuela, hospital, casa…), frecuencia…
• Yesos, cirugía, toxina botulínica…

6.- Ayudas técnicas, FÉRULAS Y ORTESIS: sentado, de pie, marcha, movilidad, transporte, aseo…

7.- Comunicación: tipo de lenguaje (gestual, verbal, escrito, uso de ojos…), utilización de comunicadores…

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8.- Entorno social: cuidador principal, otros hermanos, situación familiar…

9. Concerniente a los padres: colaboración, actitud, aceptación…

Ahora comenzamos con la evaluación fisioterápica propiamente dicha:

1.- OBSERVACIÓN GENERAL.

Es la primera impresión que tenemos del niño. Debemos observar:

• Cómo viene (en cochecito, en silla, en brazos de su madre, deambulando...).
• La interrelación madre-hijo (cómo lo transporta, si le da mucha sujección...).
• La reacción al movimiento (le pediremos a la madre que lo desvista para ver cómo lo maneja y cómo reacciona el niño).
• Si se adapta o ajusta al manejo.
• Si aparece actividad anormal (espasmos...).
• La relación del niño con el entorno: ¿lo explora?, ¿mira a su alrededor?, ¿escucha?, ¿interactua? ...
• Si es mayor (5 años), ver su lenguaje, su nivel de comprensión...
• Si puede moverse (observar en qué patrones lo hace, la actividad espontánea, si puede cambiar sólo de posición, cómo son los movimientos contra gravedad, es decir, la marcha, la bipedestación, la carrera...).
• Si no puede moverse (preguntarnos por qué no)

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4.- PATRONES DE POSTURA Y MOVIMIENTO.

Debemos hacer un resumen de los patrones de postura y movimiento. Todas las posiciones tienen que ser observadas.( Un inciso, esto es relativo ya que va a depender de las características de cada niño. Por ejemplo, si un niño no tiene control de cabeza ni de tronco LÓGICAMENTE no tendremos que ver su patrón en sedestación o en bipedestación porque sabemos de antemano que no va a controlar).

Lo siguiente da una guía de lo que se puede necesitar, observar o revisar en cada posición (pensar en el significado de estas actividades).

DECÚBITO SUPINO:

• Postura general: patrones predominantes de actividad, asimetrías, alineación...
• Cabeza: la mantiene en la linea media, hace giros a derecha e izquierda independientemente, la mantiene por encima de la superficie (buen control)...
• MMSS: los lleva a la linea media, realiza alcances, reacciones anteriores de protección...
• MMII: movimientos independientes, pataleo simétrico/asimétrico...
• Secuencia de movimiento: es capaz de entrar y salir de esta posición, voltea, llega a sedestación larga...

DECÚBITO PRONO:

• Postura general: idem supino.

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• Cabeza: la mantiene en la linea media, gira independientemente, permanece incluida en hombros, la extiende para mirar...
• MMSS: apoyo de antebrazos (esfinge), soporte con brazos extendidos (apoyo en manos y tronco erguido), traspaso de peso móvil (de un MS a otro), libera un brazo para alcanzar algo...
• MMII: movimientos independientes...
• Secuencia de movimiento: es capaz de entrar y salir de esta posición, voltea, arrastre (dónde comienza, cómo se impulsa), se mantiene en cuadrupedia, gatea (“salto del conejito”, disocia cinturas y alterna miembros contralaterales)...

SEDESTACIÓN:

• Llega a sentado (desde supino): con/sin asistencia, control de cabeza/ falta de control durante el movimiento, cómo acompañan los MMII...
• Sentada larga: postura general, patrones de actividad, alineación/asimetría, posición de MMII, MMSS libres para soporte...
• Sedestación en silla o banco: postura general, posición y movimiento de MMII, asimetría, reacciones de equilibrio y protección (anterior, posterior y laterales)...
• Sedestación lateral: cómo es la entrada y salida de esta posición, ¿igual hacia ambos lados?...

BIPEDESTACIÓN:

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• Movimientos aislados de los dedos.

5.- CONTRACTURAS Y DEFORMIDADES.

Son el resultado de la actividad en patrones anormales (asimetría, reacciones asociadas, falta de actividad...). Pueden ser:

• estructuradas: no pueden llegar a reducirse.
• aparentes: se reducen mediante el manejo y conllevan el riesgo de estructurarse.

Deformidades: luxaciones, subluxaciones...

6.- OTROS DATOS.

• Propiocepción: es muy importante detectar las alteraciones en la propiocepción ya que repercuten seriamente en la globalidad del niño.
• Visión.
• Audición.
• Lenguaje y alimentación: tipo de problemas, come sólidos y cómo lo hace, cómo bebe, cómo está interferida su boca por la patología (espasmos, etc.).
• Nivel intelectual.
• Cualquier dato que se considere relevante.

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7.- PROBLEMAS PRINCIPALES:

Hablamos de problemas de función. Citamos 3 o 4, que son los causantes de que el niño no pueda realizar el resto de actividades o simplemente le impidan permanecer estable. Serán aquellos que más dificulten o impidan la consecución de determinadas actividades.

No pondremos como problema principal el tono anormal, ya que siempre va a ser el causante de todo. Por ejemplo, no pondremos hipotonía sino “ausencia de control de tronco”; no pondremos hipertonía sino “falta de extensión a nivel de tronco” en un niño espástico flexor.

A continuación podemos citar los problemas secundarios o consecuentes de los anteriores.

8.- OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:

Van directamente relacionados con la resolución de los problemas principales. Por ejemplo, que adquiera más extensión contra gravedad.

Los objetivos deben ir guiados a conseguir funcionalidad.

Deben ser realistas, considerando la edad del niño, el grado de afectación, los trastornos asociados, las contracturas y deformidades...

Deben poderse alcanzar, ser inmediatos (en cada sesión) y nos acercarán al siguiente objetivo. Son a corto plazo y conforme los conseguimos nos marcamos otros más “ambiciosos”.