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Tema: BOCIO Transcriptor: Shalem Rojas Lizarraga Docente: Dr. Jhonny Perez C. Organizador: Veizaga Puerta Angelica Darleny Fecha: 29/03/21 Revisión Final: Rojas Arnez Vanessa Joana
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N° Teórica:
BOCIO
1. DEFINICIÓN
Es cualquier aumento de tamaño de la glándula tiroides que no es asociado a una hipo o hiperfunción, y que no resulta de un proceso inflamatorio o neoplásico ; por lo tanto, se entiende que es el aumento de tamaño de la glándula tiroides y dependiendo de esto se dividirá por grados:
- 1A: Bocio no visible y es solo palpable sobre el cartílago tiroides.
- 1B: sólo visible con el cuello en hiperextensión y claramente palpable.
- 2 : es visible con el cuello en posición normal.
- 3 : visible a distancia, principalmente por su gran tamaño.
2. CAUSAS
- La causa más común es la deficiencia de yodo - Tiroiditis de Hashimoto. - Bociogenos como: la amiodarona antitiroideos, litio, contrastes y otros compuestos yodados. - Alteraciones congénitas del tipo de la hemiagenesia tiroidea, los quistes tiroglosos y del tipo de las dishormonogenesis como es la mutación en el gen NIS, con una peroxidasa pendrina como la tiroglobulina y las deyodinazas. - Enfermedades inflamatorias e infiltrativas tipo: histiocitosis, sistinosis y los tumores propiamente dichos. - Factores autoinmunes - Deficiencia alimentaria < ug/dia En Bolivia, el ministerio de salud recomienda la yodación de la sal en el rango de: MINIMO MAXIMO 40 mg/kg 80 mg/kg Estos valores son necesarios para establecer un aporte adecuado de otro diario en un consumo entre 4 y 6 gramos de sal diarios. También debemos mencionar al “BOCIO ENDEMICO ”, que es la consecuencia más obvia e indicador temprano de la deficiencia de yodo en una población. Según los criterios de la OMS cuando en una zona geográfica concreta se presenta bocio en más del 10% de la población general o del 20% de los niños y adolescentes puede hablarse de un bocio endémico; la prevalencia del bocio en Europa es de un 15%, siendo España uno de los países afectados y este problema ya ha sido abordado en algunas comunidades autónomas de nuestro país, en la mayoría de los casos tal como recomienda la OMS se hizo un estudio poblacional escolar demostrándose una prevalencia elevada de bocio. En el bocio endémico la deficiencia de yodo constituye el factor etiológico principal , por tanto, la corrección de la carencia va seguida de la desaparición de la endemia; si bien en algunas han podido observarse una desaparición progresiva antes de que se inicie una profilaxis sistemática, este fenómeno se atribuye a la mejora de las condiciones socioeconómicas de la población y sobre todo al acceso a una dieta más variada y a modificaciones en la alimentación. Definir las necesidades fisiológicas de yodo no es sencilla y constituye un tema muy discutido, además se podría mencionar que prácticamente dentro de esta etiología el bocio podría incluir el déficit de selenio o de vitaminas A y E ; la deficiencia de selenio agrava la de yodo al provocar un descenso en la actividad de las enzimas necesarias para la síntesis de las hormonas tiroideas, también se ha Requerimiento diario de yodo es: 150 mcg ; una embarazada debe consumir 220 mcg y en lactancia 290 mcg; siendo necesario entre 4 - 6g de sal yodada/dia
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N° Teórica:
observado que la respuesta terapéutica a la administración del yodo está disminuida en los pacientes con bocio y anemia ferropénica. Cuando observamos una tiroides normal, esta se encuentra encima del cartílago tiroideo, en la parte anterior del cuello, a la altura de las vértebras C5-T1 está situada sobre la tráquea rodeándola hasta alcanzar posteriormente el esófago; en un proceso de bocio que se dará por un aumento de volumen de la glándula, inclusive si este aumento de volumen es en forma progresiva tanto en intensidad como en profundidad prácticamente podemos tener una franca dificultad respiratoria lo cual va a meritar que el tratamiento quirúrgico sean el más próximo.
3. ETIOLOGIA Se asocia a factores como:
- Deficiencia de yodo
- Drogas bociogenas
- Dishormonogenesis
- Factores nutricionales
- Factores genéticos
- factores autoinmunes
- la pubertad
- gestación y lactancia Debemos destacar que el papel de la deficiencia de yodo en la génesis del bocio y del cretinismo endémico es indiscutible pero no exclusivo, se han descrito situaciones en las que, aun teniendo una seria deficiencia de yodo, no se presenta ni bocio endémico ni cretinismo y otros casos en los cuales a pesar de tener una adecuada suplementación de yodo puede encontrarse la enfermedad. 4. BOCIOGENOS Se definen como bociogenas las sustancias capaces de producir experimentalmente el bocio por interferir en una determinada fase de la síntesis de las hormonas que fundamentalmente a través de diferentes mecanismos como el bloqueo de la organificación del yodo que, puede ser ocasionado por fármacos como:
- Propiltiouracilo
- Metamizol
- Sulfamidas
- isoniazida
- fenilbutazona.
- Salicilatos 4.1. BOCIOGEOS NATURALES Y vegetales (bociogenos naturales) como:
- Brocoli
- Coliflor
- Nabo
- Soya
- Nueces
- Espinacas
- Agua con exceso de fluor o cloro
- Dietas altas en calcio, yodo y nitratos
- Brassicae por la inteferencia en la liberación de hormonas tiroideas por la acción de fármacos como la vinblastina y colchicina.
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- Resorcinol
- Sulfonilureas
- Tiocianato
- Medicamentos yodados 5. EN NUESTRO PAIS… En Bolivia el hecho de que las bolsas de sal digan que es “yodada” no es garantía de que así sea, ya que si la sal es expuesta al sol o se humedece pierde las propiedades del yodo ; el control de calidad de los productos y la forma de venta en las tiendas, kioscos supermercados deben ser estrictas al momento de manipular este elemento. 5.1. CASOS DE BOCIO EN VALLEGRANDE Y EL CHACO Se supone que con la yodación de la sal ya no deberíamos tener casos de bocio endémico, sin embargo, seguimos teniendo pacientes que llegan de las provincias con esta signo-sintomatología. 5.2. ¿POR QUÉ AÚN HAY CASOS DE BOCIO? El salar de Uyuni es el mayor desierto de sal continuo y alto del mundo, con una superficie de 10 582 km^2 ; entonces es debido al consumo de sal no yodada proveniente directamente de este desierto que generalmente es para consumo de los animales. 6. CLASIFICACIÓN DEL BOCIO Bocio endémico Afecta al 10% o más de la población y se considera como un problema de salud pública. Bocio esporádico Se presenta en zonas no endémicas. Bocio difuso Crecimiento generalizado de la glándula y sin nódulos. Bocio nodular Uninodular y multinodular Bocio Funcionante y no funcionante Otras causas de crecimiento de la glándula tiroides: - Tiroiditis crónica de Hashimoto. - Tiroiditis subaguda. - Lesiones benignas o adenomas de las glándulas tiroideas. - Lesiones malignas o carcinomas de las glándulas tiroides. 6.1. CLASIFICACION SEGÚN LA OMS 6.2. CLASIFICACION SEGÚN EL TAMAÑO
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6.3. CLASIFICACION SEGÚN: FUNCION, EXTENSION Y EPIDEMIOLOGIA. SEGÚN FUNCIONALIDAD
- Normofuncionante Simple, no toxico (el clásico ) - Hipofuncionante Puede ser toxico o no toxico - Hiperfuncionante Toxico **SEGÚN LA EXTENSION
- Simétrico** Bordes definidos - Asimétrico Bocios multinodulares **SEGÚN SU EPIDEMIOLOGIA
- Bocio endémico** La causa más común de bocio en el mundo, por la deficiencia de yodo. **- Bocio esporádico
- PATOGÉNESIS** En el bocio con dishormonogénesis o deficiencia grave de yodo se presentará con deterioro de la síntesis hormonal, la cual está totalmente alterada y se observa el crecimiento del bocio. La TSH produce: - Hiperplasia tiroidea difusa. - Hiperplasia focal con necrosis y hemorragia, que van a provocar hematomas. **- Bocio difuso no tóxico, puede ser tóxico o no tóxico cuando ya es multinodular
- TIPOS DE BOCIO**
- Bocio difuso: crecimiento difuso y simétrico simple.
- Bocio nodular: uno o varias masas (nódulos), aumento de cantidad de coloide.
- Bocio endémico: tienen el sobre levantamiento en la región anterior del cuello; abarca regiones con déficit de yodo, que son con factores bociógenos.
- Bocio esporádico Regiones libres de bocio endémico. Dentro los tipos de bocio debemos conocer esta otra clasificación: BOCIO TOXICO BOCIO NO TOXICO - Bocio simple - Bocio multinodular: crecimiento irregular y abultado. - Bocio coloide - Bocio difuso: crecimiento generalizado. 8.1. BOCIO MULTINODULAR NO TOXICO Se produce hasta en 12% de los adultos, es más frecuente en mujeres, su prevalencia aumenta con la edad; se presentará en las regiones con déficit de yodo, suele haber variación en el tamaño de los nódulos y son de origen policlonal sugiriendo una respuesta a hiperplasica a factores de crecimiento y citosinas locales. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
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Se debe con mayor frecuencia al déficit de yodo y recibe el nombre de bocio endémico Es más frecuente en las mujeres que en varones, probablemente por la mayor prevalencia de enfermedad autoinmunitaria subyacente al aumento de necesidades de yodo asociado a la gestación. MANIFESTACIONES CLINICAS
- Compresivas
- Bocio retroesternal (signo de Pemberton), dificulta el retorno venoso en el estrecho torácico superior, levantando los miembros inferiores y tocando las mejillas con el borde interno del brazo, se producirá a los pocos minutos una congestión facial, ligera cianosis y agobio respiratorio (disnea) DIAGNOSTICO
- TSH NORMAL
- T3 NORMAL
- T4 DISMINUIDA
- Si se sospecha malignidad se debe realizar biopsia mediante PAAF TRATAMIENTO
- Hormonas tiroideas
- Yodo radiactivo **CUADRO CLÍNICO
- Etapa de hiperplasia difusa** Crecimiento simétrico, consistencia variable y lisa Manifestaciones compresivas locales raras en este periodo. Hallazgo de exploración o detectado por el paciente o sus familiares 8.3. BOCIO NODULAR CUADRO CLINICO
- Presente como nódulo único en el lóbulo.
- De acuerdo al tamaño puede ser: - Palpable, mayor de 1 cm diámetro. - Visible a distancia y palpable MANIFESTACIONES CLÍNICAS La mayor parte de los bocios son asintomáticos. La exploración de un bocio difuso revela una glándula con:
- Aumento de tamaño simétrico
- No hipersensible
- Generalmente blanda
- Sin nódulos palpables BOCIO RETROESTERNAL Puede obstruir el estrecho torácico superior dando principalmente: - Signo de Pemberton
- Plétora facial
- Dilatación de venas cervicales
- Mareo
- Sincope
- Indica obstrucción del flujo yugular venoso
- Compresión de estructuras adyacentes DIAGNOSTICO Pruebas de función tiroidea en todos los pacientes con bocio para excluir tirotoxicosis o hipotiroidismo. Se encuentra: - T4 total BAJA
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- T3 NORMAL
- TSH NORMAL
Refleja el aumento de la conversión de T4 en T 3 TRATAMIENTO
- El yodo o la sustitución con hormonas tiroideas que induce una regresión variable del bocio en el déficit de yodo.
- En los pacientes más jóvenes se inicia con una dosis de tiroxina 100ug/día, que se ajusta para suprimir la TSH hasta valores normales bajos, pero detectables.
- En pacientes ancianos debe iniciarse con una dosis de tiroxina de 50ug/día. Se observa una regresión importante en 3 a 6 meses de tratamiento Si no hay una evolución adecuada la cirugía rara vez indicada , la excepción documentada es la compresión traqueal o de obstrucción del estrecho torácico superior por cuestiones estéticas El yodo radiactivo reduce el bocio aproximadamente en 50% en la mayoría de los pacientes. 8.4. BOCIO MULTINODULAR TOXICO MANIFESTACIONES CLINICAS
- Taquicardia
- Insuficiencia cardiaca (IC)
- Arritmia
- Perdida e peso
- Nerviosismo
- Debilidad
- Temblor frio
- Sudoración PATOGENIA Parece ser similar a la del bocio no toxico. La principal diferencia radica en la presentación de autonomía funcional en el bocio toxico. Además de las características del bocio la presentación clínica del bocio toxico consiste en hipertiroidismo subclínico o tirotoxicosis leve. DIAGNOSTICO
- Pruebas de función tiroidea: - TSH BAJOS - T4 NORMAL O POCO INCREMENTADA - T4 MUY ELEVADA
- Si se sospecha malignidad se manda a biopsia.
- Gammagrafía tiroidea: la captación heterogénea con múltiples regiones de captación aumentada y reducida; la captación de yodo radiactivo de 24h puede no estar aumentada. TRATAMIENTO
- Antitiroideos + betabloqueantes, pueden normalizar función tiroidea y tratar las características clínicas de la tirotoxicosis.
- Yodo radiactivo puede utilizarse para tratar áreas de autonomía y reducir el volumen de bocio.
- Tiroidectomía, es el tratamiento definitivo de la tirotoxicosis subyacente y del bocio.
