Cabeza cuello generalidades, Diapositivas de Anatomía

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IV

CABEZA Y CUELLO

ÍNDICE

IV 1 Malformaciones congénitas

DRES. C. RUFINO Y C. RUFINO (H)

IV 2 Cáncer de labio

DR. O. GONZÁLEZ AGUILAR

IV 3 Glándulas salivales [NUEVO]

DR. S. ZUND

IV 4 Nódulo tiroideo y cáncer de tiroides

DR. P. SACO

IV 5 Glándulas paratiroides [NUEVO]

DRES. S. ZUND E I. CALIFANO

IV 6 Tumores laterales del cuello

DRES. L. CALIFANO Y A. BEGUERI

Ilustración 1

Piso de la faringe Techo de la faringe

Las anomalías aparecen cuando no se fusionan entre sí algunos de los procesos que intervienen en la formación de la cara y el cuello, se altera la migración de los elementos glandulares en algún punto o existen alteraciones genéticas.

Malformaciones congénitas de la cara y el cuello

Fisura labio palatina Las malformaciones craneofaciales más frecuentes son las relacionadas con la aparición de fisuras , clínicamente una hendidura de los tejidos blandos y de los huesos del esqueleto del cráneo y/o la cara. La fisura del labio y paladar es una alteración congénita muy frecuente, llegando en Estados Unidos a 1/ nacimientos y a 1/450 nacimientos en Sudamérica y en aparente aumento. El 80% en hombres. Tiene carácter genético en un tercio de los casos. Si un progenitor tiene labio leporino existe un 2 % de posibilidades de que la descendencia lo presente. La fisura del paladar es menos frecuente, 1/ nacimientos y más frecuente en mujeres.

Tipos

Cara y labio Ilustración 2 Ilustración 3

1 2 3 Ilustración 4

Ilustración 5

Ilustración 6

1. Hendidura facial oblicua : uni o bilateral (Ilustración 3, 1) y se extiende desde el borde interno de la órbita hasta el labio superior, por falta de fusión del proceso maxilar con los procesos nasolateral y nasomedial. 2. Labio hendido lateral : uni o bilateral (Ilustración 3, 2), por falta de fusión del proceso maxilar con el proceso nasomediano (Ilustración 4 y 5). 3. Labio hendido medial : por falta de fusión de los procesos nasomedianos (Ilustración 3, 3 e ilustración 6).

experimentado equipo multidisciplinario pues relacionan íntimamente las especialidades de cirugía plástica reconstructiva y estética con la cirugía oral y maxilofacial.

Quiste branquial Los surcos branquiales 2º, 3º y 4º quedan incluidos dentro de una fosa ectodérmica común denominada seno cervical (Ilustración 11) que aparece a la altura del cuello.

Ilustración 10 Ilustración 11

Posteriormente la cavidad, revestida de ectodermo, se separa de la superficie formando un quiste cervical transitorio (Ilustración 12) que finalmente se oblitera.

Ilustración 12

El quiste branquial son restos del seno cervical que persiste como consecuencia de una incompleta obliteración del quiste cervical transitorio. Usualmente se encuentran en el cuello, por debajo del ángulo mandibular. Eventualmente se forman conductos que comunican con un epitelio formando los senos. Si ese conducto comunica dos epitelios, ectodermo y endodermo, se determina una fístula branquial (Ilustración 13).

Ilustración 13 Ilustración 14

Ilustración 15

Clínicamente se presenta como una tumoración laterocervical (Ilustración 14), por debajo del ángulo maxilar, de meses o años de evolución, en pacientes jóvenes, habitualmente indolora. Su tamaño fluctúa con los cuadros inflamatorios agudos de vías aerodigestivas superiores. A veces se encuentra asociado a fístulas que drenan por delante del músculo esternocleidomastoideo.

Al examen físico se observa una tumoración laterocervical de variable tamaño, que no moviliza con la deglución, por dentro del esternocleidomastoideo y que se palpa renitente.

Los estudios complementarios de más ayuda son la ecografía y tomografía computada (Ilustración 15), que muestran la cavidad quística y su contenido líquido.

La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) define el diagnóstico mostrando una celularidad correspondiente al epitelio de revestimiento, generalmente de tipo pavimentoso, sobre un fondo inflamatorio de polimorfonucleares neutrófilos, linfocitos e histiocitos, habitualmente sin necrosis. Es importante recordar que son cavidades tapizadas por epitelio escamoso y por debajo de la basal es habitual encontrar un infiltrado linfoide con formación de folículos, lo

Ilustración 18

La persistencia y subsecuente dilatación de un tramo del conducto tirogloso (Ilustración 19) forma el quiste tirogloso. El mismo suele localizarse, más frecuentemente, en el cuello, cercano a la línea media y al hueso hioides. En otras ocasiones se pude localizar en la base de la lengua, cercano al agujero ciego.

Ilustración 19

A veces aparece una fístula secundaria a nivel de los cartílagos laríngeos, que comunica la cavidad del quiste con el exterior.

Clínicamente se presenta en personas jóvenes como una tumoración en la región cervical anterior (Ilustración 20), de meses o años de evolución, no doloroso, que experimenta cambios con episodios inflamatorios agudos de vías aéreas superiores, y menos frecuentemente acompañado con una fístula.

Al examen físico se observa un nódulo que asciende al deglutir y sacar la lengua, siendo duro-elástica la palpación, y encontrándose entre el hueso hioides y el cartílago tiroides.

Ilustración 20 Ilustración 21

Ilustración 22

Los estudios complementarios de más ayuda son la ecografía y tomografía computada (Ilustración 21), que muestran la cavidad quística y su contenido líquido. También su relación con el hueso hioides.

La PAAF obtiene un material viscoso claro, y en los extendidos se observan células de tipo pavimentoso, células tiroideas, normalmente sin ninguna atipia, y células inflamatorias. El epitelio, que de forma ocasional será de tipo cúbico o cilíndrico, suele estar mal conservado. Histológicamente, los más altos presentan epitelio pavimentoso y los más bajos presentan un epitelio cúbico, mono o pseudoestratificado. La basal presenta un infiltrado inflamatorio prominente de tipo crónico, y suele encontrarse tejido tiroideo.

El tratamiento consiste en su exéresis (Ilustración 22 y 23) con la curación en la mayoría de los casos. Existen casos de recidivas, frecuentemente asociadas a la no extirpación conjunta del quiste con el cuerpo del hioides (operación de Sistrunk).

CÁNCER DE LABIO

OSVALDO GONZÁLEZ AGUILAR

Introducción

Los labios son el orificio de entrada a la cavidad bucal, pero no forman parte de ella. Precisamente, la línea que separa el bermellón de la mucosa bucal, constituye el límite anterior de la boca. Ésta tiene, como cualquier cavidad, un contenido y el suyo es la lengua móvil y los aparatos dentarios superior e inferior. Por lo tanto, el cáncer de labio se produce en una estructura con anatomía y función propia, cuya etiopatogenia es diferente a la de la piel de la cara y de la mucosa bucal. Ello justifica un análisis independiente del resto del cáncer de la vía aerodigestiva superior y del manto cutáneo de la cara.

Incidencia

Analizada por continentes, Oceanía la encabeza con 13,5/100.000 hab/año, seguida por algunas regiones de Estados Unidos con 12,7/100.000 hab/año y Europa con 12/100.000 hab/año. Por el contrario, es virtualmente desconocido en algunos sitios de Asia.

Dentro de Oceanía, Australia es el país con mayor incidencia, siendo de 15/100.000 hab/año en el hombre y de 4/100.000 hab/año en la mujer, según el Registro Central de Australia.

En Europa varía de 1/100.000 hab/año en Inglaterra a 8,9/100.000 hab/año en Hungría. Noruega, como otros países nórdicos, mantiene cifras bajas, que se incrementan en ciertos grupos que trabajan expuestos al sol, en los cuales llega a de 4,4 trabajadores/100.000/año.

En América del Norte la incidencia global es del 3,5/100.000 hab/año, variando de 2,6/100.000 hab/año en la Columbia Británica a 12/100. hab/año a medida que se analizan poblaciones más cercanas al mar Caribe y Golfo de México.

Por último, en África no se hallan registros, pero se sabe que el cáncer de labio es más frecuente entre los varones de cutis claro que en los de piel oscura.

En síntesis, el cáncer de labio es relativamente poco frecuente. Representa el 12 % de todos los carcinomas no cutáneos de cabeza y cuello y el 25-30 % de los de cavidad bucal. Pero es importante señalar que algunos registros demuestran que mientras el cáncer de labio declina, el de la boca y orofaringe aumenta.

Epidemiología

En términos generales, el cáncer de labio es más frecuente en la raza blanca y en el hombre que en la mujer. Sin embargo, se reconocen diferencias según las series analizadas.

Por un lado, la propia[8]^ registra una relación 9/1 a favor del hombre, por otro, Chile y México reconocen solo ⅔ para igual sexo. En un lugar intermedio se ubica Australia con el 77 %.

La edad de aparición de la enfermedad varía entre los 60 y 70 años, con cifras ligeramente más bajas en Australia y más altas en Finlandia.

Etiopatogenia

A diferencia de otros carcinomas del tracto aerodigestivo superior, la mayoría de los autores reconocen a la radiación solar como la principal causa del cáncer de labio. Se puede afirmar pues, que las personas que a lo largo del tiempo hubieren estado sometidos a dicho trauma, tienen mayor riesgo de desarrollar la enfermedad.

Una reciente encuesta anónima a 299 bañistas de la Isla de Galveston (Texas) demostró que los que protegían su piel, generalmente también protegían sus labios; que las mujeres eran más cuidadosas que los hombres y los fumadores se comportaban inversamente.

Por otro lado, un porcentaje alto de los enfermos de cáncer de labio tienen a su vez hábitos como el tabaco y el alcohol, aunque éstos no jueguen un papel tan evidente como ocurre en el cáncer de la vía aerodigestiva superior.

Menos difundida es la acción de las virosis labiales, la presencia de manchas rojas y blancas premalignas, el mal estado dentario y las prótesis mal adaptadas.

Ciertas ocupaciones como las de los agricultores, pescadores, forestadores, vitivinicultores y granjeros demuestran tener mayor tendencia a desarrollar cáncer de labio.

A ello se agregan factores individuales o genéticos como los ojos claros, raciales como piel blanca, y educacionales.

Tumor (T) Tis : Carcinoma in situ T0 : Sin evidencia de tumor primario T1 : Tumor  2 cm T2 : Tumor entre 2 y 4 cm T3 : Tumor > 4 cm T4 : Tumor con invasión de hueso, piso de boca, lengua o piel del cuello Node (N) NX : Ganglios cervicales no valorados. N0 : Ganglios sin metástasis. N1 : Metástasis en 1 ganglio ipsilateral  3 cm N2 : Metástasis en ganglio/s entre 3 y 6 cm N2a : Metástasis entre 3 y 6 cm en 1 ganglio ipsilateral N2b : Metástasis entre 3 y 6 cm en múltiples ganglios ipsilaterales N2c : Metástasis entre 3 y 6 cm en múltiples ganglios contralaterales N3 : Metástasis en 1 ganglio > 6 cm Metástasis (M) MX : Metástasis a distancia no valoradas M0 : Sin evidencia de metástasis a distancia M1 : Presencia de metástasis a distancia Estadio E1 : T1 N0 M E2 : T2 N0 M E3 : T3 N0 M T1-2-3 N1 M E4 : T4 N0 M Cualquier T, cualquier N, con M

En lesiones extensas es necesario estudiar el estado del maxilar inferior mediante tomografía axial computada (TAC) o eventualmente radiología panorámica, la cual suele brindar muy buena información del compromiso óseo.

A distancia, una radiografía frente de tórax es suficiente para descartar lesiones asociadas al tumor primario, así como segundos primarios simultáneos, que en el cáncer de cabeza y cuello, estimativamente es del 5 %. O sea que el descubrimiento de un primario no descarta otros del tracto aerodigestivo superior; por lo tanto, el examen de la boca, orofaringe, rino e hipofaringe y laringe es de buena práctica.

Se debe recordar que una adenopatía cervical no siempre corresponde a una metástasis. Esto ocurre solo en el 60 % de los casos.

En síntesis, el diagnóstico es sencillo, la mayoría localiza en el labio inferior, son bien diferenciados, de desarrollo local y de escasa diseminación regional. Por lo tanto, es descubierto en estadíos tempranos y tratado en forma correcta, excepcionalmente llevan a la muerte del enfermo.

Tratamiento del tumor primario

Tiene por finalidad erradicar la afección y mantener la función. Tanto la cirugía como la radioterapia son tratamientos apropiados en lesiones T1 y hasta T2. El grupo australiano pudo demostrar que tanto la cirugía como la radioterapia son igualmente efectivas con un intervalo libre de enfermedad a 10 años del 92,5 % y una supervivencia específica del 98 %. Las recurrencias estuvieron referidas al estadio y la diferenciación, pero no al tratamiento. No obstante, en la serie propia la cirugía fue la única variable independiente que redujo el riesgo de recidiva. Por encima de todo, la radioterapia tiene cuestionamientos cosméticos y funcionales, que el enfermo debe conocer antes de la toma de decisiones. Produce xerostomía, severas retracciones e incontinencia del labio tratado, que solo pueden resolverse con una o varias cirugías reparadoras, ahora realizadas sobre un terreno irradiado. Además, como es sabido, la radioterapia se aplica a dosis total una sola vez, por lo que se deja al enfermo huérfano de ese recurso, si desarrollara en el futuro una metástasis cervical.

Pero aparte, la radioterapia tiene contraindicaciones definitivas, en lesiones recidivadas a cirugías insuficientes o si aquel ha sido el tratamiento inicial del cáncer, en lesiones ≥ T3 con posible compromiso del nervio mentoniano o la mandíbula y en personas < de 40 años adictas al tabaco y al alcohol, las cuales tienen alta posibilidad de desarrollar un segundo primario de la vía aerodigestiva superior.

Por lo tanto, la resección quirúrgica amplia con margen de seguridad no menor de 1 cm, con congelación del lecho y los márgenes periféricos, es la conducta más razonable y que registra mejores resultados a largo plazo, reservando la radioterapia para otras eventualidades.[7]

Diseño de resección en cuña y reconstrucción con colgajo de Abbe- Estländer en 2 tiempos

Tallado de colgajo. Obsérvese preservación de pedículo orbicular

Presentación del colgajo

Posoperatorio alejado de resección en cuña y reconstrucción con colgajo de Abbe-Estländer en 2 tiempos

Figura 1. Esquema de Técnica de Abbe-Estländer en dos tiempos

Otra técnica, aunque exclusiva para labio inferior, es la de Karapandzic, que rota los tres planos de una o ambas comisuras desde la raíz del surco nasogeniano, para cerrar defectos de la dimensión indicada y aún mayores.

Tiene la ventaja de preservar gran parte del aparato orbicular con su motricidad y sensibilidad, pero deja un microstoma, al que el enfermo debe adaptarse por un tiempo, hasta que pueda corregirse en un segundo tiempo con otra plástica (Figura 2).

Figura 2. Técnica de Karapandzic para lesión de tercio medio de labio inferior