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CUELLO VISCERAL
GLÁNDULA TIROIDES
Es una de las glándulas endocrinas, subordinada a la hipófisis e hipotálamo, que produce la hormona tiroidea llamada tiroxina o tetrayodo tironina o T4, y de pequeñas cantidades de triyodo tironina o T 3 , hormonas que juegan un rol importante en la regulación del metabolismo tisular en general y en especial del sistema nervioso central. En el lactante la presencia en el medio interno de las hormonas tiroideas es primordial para la diferenciación, maduración, desarrollo, coordinación y función del sistema nervioso, durante el primer y segundo año de vida. La ausencia de las hormonas tiroideas en estas edades o mejor dicho a partir del nacimiento, causa retardo mental irreversible llamado cretinismo de no mediar el tratamiento hormonal correspondiente. La hormona tiroidea regula también el crecimiento y la maduración ósea normal en los niños, su ausencia ocasiona detención del crecimiento y provoca el enanismo tiroideo, complementado o magnificado con el deterioro de las funciones mentales o retardo mental, lo que hace que en esas condiciones el enano tiroideo sea la expresión más elocuente de la minusvalía humana. Si la falta de la hormona tiroidea se produce luego de esas edades, ya el sistema nervioso ha madurado y desarrollado, por lo que el deterioro mental puede ser transitorio y reversible mediante la administración de la hormona tiroidea en la cantidad y tiempo adecuados. En países desarrollados como Estados Unidos de Norte América, a todo recién nacido se le hace una determinación cuantitativa de las hormonas tiroideas, y de resultar positiva la investigación que confirma la ausencia de la hormona tiroidea en el niño, se inicia el tratamiento suministrándole la hormona tiroidea de por vida, con lo cual se logra revertir el cretinismo. También se hace la determinación de la hormona tiroidea en el feto. Se nace cretino por agenesia de la glándula tiroides con incapacidad absoluta para producir la hormona tiroidea. Actualmente no se pueden hacer en nuestro medio determinaciones de hormona tiroidea en el feto, como es práctica en otros países, en vista que la hormona ejerce sus funciones a partir de la 11º semana de la vida intrauterina y conocedores de que la placenta es
impermeable a las hormonas T 3 y T 4 , por lo que se relega al feto a depender de sus propias hormonas tiroideas y no de las hormonas T 3 y T 4 maternas; hecha la determinación temprana fetal de las hormonas tiroideas, es posible también revertir tempranamente el cretinismo congénito. La hormona tiroidea y las sustancias precursoras, mono y diyodotirosina, MIT y DIT, contienen yodo en alta concentración, por ejemplo la T 4 resulta de la unión de la 2 DIT, lo contiene en un 65% de su peso; la glándula tiroides lo capta y almacena, se considera que el ingreso óptimo del yodo alimentario es de 150 a 300 ugr al día. Los niveles por debajo de esas cifras conducen al bocio endémico. La hormona tiroidea se encuentra en el organismo en forma libre y unida a las proteínas; solamente 0.02% de la T 4 plasmática total, y 0.3% de la T3; las plasmáticas se encuentran libres. Son las porciones de hormonas libres las que determinan el estado de función tiroidea, independientemente de la concentración plasmática total de T3 y T4. El hipotálamo y la hipófisis intervienen en la regulación de la producción de las hormonas tiroideas T 3 y T 4 ; el hipotálamo a través de sus núcleos infundibulares y de la vía hipotálamo-hipofisiaria, producen el factor liberador de tirotropina TRH que estimula la síntesis y liberación de tirotropina TSH hipofisiaria, la que a su vez estimula al tiroides y otros tejidos para que intervengan en la síntesis de la hormona tiroides por acción activante de la adenilciclasa, así sabemos que se liberan toda la T 4 y una pequeña parte de la T 3 por la glándula tiroides. Con la monodesyodación de T 4 a T 3 en el hígado y riñón la T 3 y T 4 séricas suprimen la síntesis y liberación de TSH compitiendo con la TRH para completar el asa de retroalimentación. Situación: La Glándula Tiroides como mencionamos antes es la más voluminosa de las glándulas endocrinas, se encuentra situada en el triángulo anterior del cuello, ubicada ventrolateralmente a la laringe y tráquea, medial a los paquetes vasculares nerviosos del cuello y por detrás de los planos y estructuras anatómicas conformantes de la región infrahioidea. Forma: De una “H”, con dos lóbulos laterales prismáticos triangulares unidos por el istmo tiroideo a manera de un puente, formando un conjunto que abraza ventrolateralmente a la laringe y tráquea. Ocasionalmente, puede aparecer por encima del lado izquierdo del istmo un tercer lóbulo de forma piramidal que se vincula con la
Relaciones: De los Lóbulos Laterales: Se consideran las caras:
- Medial: Se relaciona con la laringe y la tráquea; con relación a la laringe lo hace con el cricoides y el cartílago tiroides y con relación a la tráquea lo hace con los 4 ó 5 primeros cartílagos traqueales, en ambos casos hay tractos fibrosos que los unen, entre los que transita, a cada lado, el nervio laríngeo inferior o recurrente. Más profundamente se relaciona con la faringe y el esófago.
- Cara Anterior: Con músculos y fascias infrahioideos, y por mediación de ellos con el celular subcutáneo, platisma y la piel infrahioidea.
- Cara Posterior: Con el paquete vascular nervioso del cuello, y en forma más directa con la carótida común, la fascia cervical profunda y los músculos prevertebrales. Relaciones por sus Bordes
- Anterior: Con los planos infrahioideos, músculos y fascia cervical superficial y medial.
- Lateral: Con el paquete vascular nervioso del cuello.
- Póstero-medial: Se considera el más importante, se relaciona con el esófago, más ampliamente en el lado izquierdo, por las razones de que el esófago cervical se desplaza a la izquierda, de modo tal que se relaciona con la cara anterior del esófago y el nervio recurrente o laríngeo inferior izquierdo que recorre el ángulo tráqueo- esofágico y en el lado derecho lo hace por el borde derecho del esófago; esto facilita y obliga que los abordajes se realicen por el lado izquierdo en la cirugía de tiroides, laringe, tráquea o esófago. Por el borde pósteromedial el lóbulo lateral del tiroides se relaciona también con la arteria tiroidea inferior y con la glándula paratiroides inferiores, esta última relación es de importancia quirúrgica.
- El Vértice: Fino, en punta, orientado hacia arriba y atrás, se constituye en hilio superior tiroideo por el que ingresa la arteria tiroidea superior y a nivel del tercio medio del borde posterior del cartílago tiroides, salen venas del mismo nombre.
- La Base: Situada a nivel del quinto o sexto anillo traqueal a 2 cm. de la articulación cleidoesternal.
Relaciones del Istmo Tiroideo
- Cara Posterior: Abraza al segundo anillo traqueal a veces al tercer y pocas veces al primer anillo traqueal con los que tiene adherencias fibrosas, fijantes del tiroides.
- Cara Anterior: Del Istmo y de los Lóbulos Laterales: Mencionamos antes que se relacionan con las fascias y músculos infrahioideos y los planos superficiales de la región infrahioidea, incluyendo vasos y nervios superficiales, así como la piel regional. Esta cara es de importancia quirúrgica por ser vía de abordaje. Bordes:
- Superior del Istmo: A veces se relaciona con el lóbulo piramidal accesorio (pirámide de Lalouette), en situación paramediana izquierda y en conexión por su vértice con el ligamento, conducto o músculo tirogloso que lo vincula, como rezago embrionario, con la base de la lengua y que ocasionalmente es asiento de quistes tiroideos aberrantes.
- Inferior del Istmo: Distante a centímetros de la horquilla esternal, a veces llega a ubicarse por detrás del manubrio esternal en el mediastino superior y puede motivar patología mediastinal con síndromes compresivos de la vena cava superior, con edema en esclavina y distres respiratorio. Vasos y Nervios del Tiroides a) Arterias: Las arterias del tiroides abordan a la glándula mediante cuatro pedículos vasculares que incluyen arterias, venas, linfáticos y nervios tiroideos, dos descendentes y dos ascendentes. A veces hay un quinto pedículo que corresponde a la arteria tiroides media, clásicamente conocida como arteria tiroidea de Neubauer, originada en el tronco arterial braquiocefálico o en el cayado o arco aórtico. (Ver Fig. 23). Arteria Tiroidea Superior: Se origina en la carótida externa, luego de su origen se orienta hacia adentro y adelante junto con el nervio laríngeo superior del neumogástrico y en relación con el músculo constrictor medio de la faringe, emite la arteria laríngea superior y la laríngea inferior, alcanza el vértice de la glándula tiroides, originando sus tres ramas terminales:
- El Infraístmico: Constituido por las ramas inferiores de las tiroideas inferiores de cada lado (contralaterales).
- El Lateral: Formado por la anastomosis de la rama lateral de la tiroidea superior con la rama superior o ascendente de la tiroidea inferior del mismo lado (circuito homolateral).
- Posterior Profundo : Formado por la anastomosis de la rama posterior de la arteria tiroidea superior con la rama profunda de la tiroidea inferior del mismo lado en la cara posterior y borde pósteromedial del lóbulo lateral del tiroides (circuito homolateral). Arteria Tiroidea Media (IMA): Originada en el tronco arterial braquiocefálico o en el cayado o arco aórtico, asciende por delante de la tráquea y en las proximidades del borde inferior del istmo tiroideo, se bifurca o trifurca anastomosándose con el arco arterial infraístmico. b) Venas Tiroideas: Venas Tiroideas Superiores: Acompañan en su inicio a nivel del vértice del lóbulo lateral del tiroides a la arteria tiroidea superior, luego se separan para orientarse la vena al tronco venoso lingofacial y forman el tronco tirolingofacial que desemboca en la yugular interna. En ella termina directamente o mediante el tronco tirolingofacial. Venas Tiroideas Medias: Se originan en la cara posterior del lóbulo lateral del tiroides a nivel de la arteria tiroidea inferior o por encima de la misma, desembocan en la yugular interna. Venas Tiroideas Inferiores: Hacen su emergencia a nivel de la base del lóbulo lateral del tiroides y drenan en la yugular interna. Venas Tiroideas Anteriores: Originadas en el plexo venoso situado por debajo del borde inferior del istmo tiroideo, descienden pretraquealmente y drenan en la vena innominada. c) Nervios: Son de tipo vegetativo simpático y parasimpático, que alcanzan el tiroides a través de las arterias tiroideas superiores, originados en el ganglio simpático cervical superior, por mediación del plexo carotídeo externo y del simpático cervical inferior o estelar por
mediación del plexo subclavio y tiroideo inferior, se complementa con los nervios vegetativos parasimpáticos de conducción vagal que llegan al tiroides a través de ramas anastomóticas vagosimpáticas y por mediación de las arterias tiroideas superiores e inferiores y de los nervios laríngeos. d) Linfáticos: Siguen las venas tiroideas superiores, laterales e inferiores y drenan en los grupos linfonodales IIIb y IVB y VI de la Clasificación Linfonodal del Cuello. PARATIROIDES Son glándulas endocrinas indispensables para la regulación y control del metabolismo del calcio y fósforo, situado en la cavidad visceral del cuello, incluído dentro de la cápsula peritiroidea del tiroides y del cuerpo tiroideo, variables en número, tamaño y forma. (Ver Fig. 24). Producen una hormona denominada Paratohormona (PTH), encargada de mantener la concentración normal del calcio dentro del líquido extracelular. Dicha hormona actúa directamente sobre los huesos y el riñón e indirectamente sobre el intestino a través de la síntesis de vitamina D, para elevar la concentración de calcio en la sangre. A su vez, la producción de PTH se regula a través de la concentración de Ca++ (calcio iónico) sérico, este sistema de retroalimentación es el mecanismo homeostático esencial que mantiene los niveles de calcio del líquido extracelular, LEC, toda hipocalcemia (dietas pobres en calcio), aumenta la secreción de PTH que ocasiona:
- Aumento de la concentración de Calcio en sangre por la movilización del calcio desde los huesos a la sangre.
- Disminución la eliminación de calcio por el riñón para retenerlo y aumentarlo en LEC.
- Incremento de la absorción de calcio a nivel intestinal. La homeostasis de la hormona mantiene la calcémia a costa de la movilización del calcio de los huesos. La acción de la PTH sobre el riñón es aumentar la reabsorción del calcio filtrado, lo que constituye la regulación rápida de la concentración del Ca++^ en sangre. La PTH actúa sobre los huesos en forma directa e indirecta. La administración de PTH aumenta la liberación de Ca++^ y de su paso a la sangre, dependiendo de la cantidad de
- Subbasales o Subglándulares.
- Yuxtarrecurrentes. Relaciones:
- Anterior: Con la glándula tiroides.
- Mediales : Tráquea, esófago, nervio recurrente y tiroidea inferior.
- Laterales: Paquete vascular nervioso del cuello. Irrigación: Ramas de las tiroideas superior e inferior, generalmente las paratiroides son irrigadas por la rama posterior y profunda de la tiroidea superior e inferior respectivamente al anastomosarse en el borde póstero-medial del tiroides, lo que constituye una buena referencia para su reconocimiento en los actos médico- quirúrgicos. Las venas acompañan a las arterias tiroideas del mismo nombre. Los nervios dependen de los plexos tiroideo superior e inferior del simpático, originados en el ganglio fusiforme y estelar respectivamente y del parasimpático (vago), a través de los nervios laríngeo superior e inferior. Glándulas Parafoliculares de las Células C Son glándulas incluidas dentro del tiroides, ubicadas o situadas próximas a los folículos tiroides e integradas por las llamadas células C, productoras o secretoras de tirocalcitonina con funciones distintas a las de las hormonas tiroideas. En efecto, la calcitonina es una hormona peptídica, hipocalcemiante que actúa de muchas formas como un antagonista fisiológico de la hormona Paratiroidea PTH. La acción hipocalcémica se hace inhibiendo de manera especial la resorción ósea mediada por los osteoclastos y en segundo lugar estimulando o facilitando la eliminación renal del calcio por la orina, estos actos están mediados por los receptores que poseen los osteoclastos y las células del túbuli renal, para la calcitonina de tipo inhibitoria. La glándula tiroides y sus células parafoliculares o secretoras de calcitonina o células C, proceden de la cresta neural primitiva. Durante la embriogénesis estas células migran a las últimas bolsas que se fusionan e incorporan al tiroides. La homeostasis y regulación de la secreción de calcitonina está regulada por la concentración de Ca++ en sangre, al aumentar el calcio en sangre aumenta la secreción de calcitonina, aumentando también su concentración en sangre produciéndose inmediatamente los dos efectos más conocidos de la calcitonina:
La inhibición de la actividad de los osteoclastos con la disminución de la resorción ósea. Aumentando la eliminación renal del calcio a través de la orina. Al disminuir los niveles de concentración de Ca++ en sangre, baja la secreción de calcitonina. Esta situación de hipocalcemia, además de reducir la secreción o producción por las células C o parafoliculares produce en la sangre hipocalcitoninemia (baja concentración de calcitonina en sangre). Como sabemos, la hipocalcemia estimula a la paratiroides para que aumente la secreción o producción de PTH, paratohormona, lo que produce aumento del calcio en sangre por aumento de la rarefacción ósea o aumento de la movilización del calcio de los huesos a la sangre, con disminución de la eliminación del calcio por el riñón por aumento de la absorción del calcio filtrado por el glomérulo, y por aumento de la observación de Ca++ por el intestino. La homeostasis es el equilibrio resultante de la interacción de los niveles de concentración del calcio en sangre, de la paratiroides y la secreción de PTH, de las glándulas y células C o parafoliculares y la secreción de calcitonina. LARINGE Es la parte de las vías respiratorias que además de intervenir en la función respiratoria en forma prioritaria cumple con la función específica como es la de fonación, pero esta función no es más importante que la primera por no ser impedimento para seguir viviendo. La laringe está conformada por cartílagos, ligamentos, músculos, vasos y nervios, y tapizada en su interior por una mucosa que es común a todas las vías respiratorias. Situación: En el triángulo anterior del cuello, en la parte media de la cavidad visceral cervical. Por debajo del hioides, por encima de la tráquea, por delante de la faringe y de la región prevertebral y por detrás del tiroides y de los músculos, fascias, espacios interfasciomusculares y planos superficiales de la región infrahioidea. Morfología Externa y Dimensiones: Forma de pirámide triangular de base faringohioidea, de vértice traqueal mide 5 a 6 cm. de longitud por 4 cm. de ancho por 3 de diámetro ántero-posterior, en la mujer dichas medidas son algo menores. Proyección: A niveles vertebrales y anatomía de superficie, de C4 a C6. El borde superior de la laringe (cartílago tiroides), está a nivel de la cuarta vértebra cervical y el inferior (cricoideo), a nivel de la sexta vértebra cervical. Hace anatomía de superficie el
Cara Anterior: Convexa, presenta hacia delante un ángulo saliente (nuez de Adán). Hacia delante y afuera se aprecian dos láminas cuadriláteras en las que hacen relieve las líneas oblicuas tiroideas para la inserción a cada lado de los músculos esternotiroideos, tirohioideo y el constrictor inferior de la faringe. Cara Posterior: Conformada por las 2 láminas que delimitan el ángulo entrante en la línea media, en las que se inserta la epiglotis, las cuerdas vocales superiores, las inferiores o verdaderas y los músculos tiroaritenoideos. Borde Superior: Con escotadura media bien marcada. En él se inserta la membrana tirohioidea. Bordes Posteriores: En los que se inserta la fascia faríngea y los músculos constrictores de la faringe. Estos bordes continúan proximalmente con los cuernos superiores del tiroides para la inserción de los ligamentos tirohioideos laterales, hacia abajo los cuernos inferiores se articulan con el borde superior de la lámina del cricoides. Borde Inferior: Se une al cricoides por la membrana cricotiroidea y en él se inserta el músculo cricotiroideo. CRICOIDES Es un cartílago impar hialino, situado en la parte inferior de la laringe, su forma es la de un anillo con engarce o lámina posterior y un arco anterior; en el que en su superficie externa y en la línea media se encuentra un tubérculo, donde se insertan los músculos cricotiroideos; por detrás y arriba en la unión con el engarce o lámina hay una superficie para articularse con los cuernos inferiores del tiroides, hacia el borde traqueal del arco, en la línea media está el pico del cricoides. En todo el borde tiroideo del cricoides se inserta la membrana cricotiroidea y los músculos cricoaritenoideos laterales. La lámina del cricoides es de forma hexagonal de 2 a 3 cm. de diámetro vertical, por detrás es rugosa, en ella se inserta el músculo cricoaritenoideo posterior o porticus, en el borde traqueal de la lámina se inserta la membrana cricotraqueal y por el superior, paramedialmente, presenta una superficie para articularse con el aritenoides (base). (Ver Figs. 25 y 26). ARITENOIDES
Cartílago hialino, par, articulado con la lámina del cricoides por su base, presenta forma de pirámide con base hacia el cricoides. (Ver Fig. 26). Base: Además de presentar superficie articular tiene dos apófisis: una póstero-lateral para la inserción de los músculos cricoaritenoideos laterales y posteriores y otra ventro- medial o vocal, en la que se inserta la cuerda vocal inferior, el ligamento y el músculo tiroaritenoideo medial. Cara Ventro-Lateral: Para la inserción del tiroaritenoideo. Cara Posterior: Para la inserción del músculo interaritenoideo. Cara Medial: Tapizada de mucosa con la del lado opuesto forma la glotis intercartilaginosa. Vértice: Se articula con el cartílago corniculado a cada lado. EPIGLOTIS Cartílago impar, elástico, implantado en la parte proximal del ángulo entrante del cartílago tiroides, tiene forma de paleta ovalada. (Ver Figs. 27 y 28). Cara Anterior: Mira la base de la lengua, de convexidad anterior puede ser examinada directamente por vía oral, presenta dos ligamentos laterales y uno medial glosoepiglóticos que delimitan las fositas del mismo nombre o valléculas. Cara Posterior: Conforma parte del vestíbulo laríngeo, de concavidad posterior. Bordes Laterales: Continuados por los repliegues aritenoepiglóticos; el borde libre de la epiglotis forma parte del aditus laríngeo. CARTÍLAGOS CORNICULADOS Son pares, hialinos, situados en los vértices de los aritenoides, con los que forma articulación aritenocorniculados. (Ver Fig. 27). CARTÍLAGO CUNEIFORME Pares, elásticos, situados en los repliegues aritenoepiglóticos, más que visibles son palpables y de consistencia blanda en los referidos repliegues.
El Ligamento Tiroepiglótico: Va del ángulo entrante tiroideo al extremo basal de la epiglotis. El ligamento Yugal: En forma de “Y” se extiende desde la lámina cricoidea en la línea media y por arriba asciende entre los aritenoides para terminar a cada lado en los cartílagos corniculados. Ligamentos Extrínsecos de la Laringe: Comprende a los siguientes: a) Membrana Tirohioidea: Unen el borde superior del cartílago tiroides, los cuernos superiores o mayores del tiroides con el borde inferior del hioides, se condensa en el centro (ligamento tirohioideo medio) y lateralmente (ligamentos tirohioideos laterales), estos últimos unen las astas mayores del hioides y tiroides. En el ligamento tirohioideo lateral se encuentra el cartílago elástico tritíceo. b) Membrana Cricotraqueal: Une el borde inferior del cricoides con el primer anillo de la tráquea. c) Membrana Hioidoepiglótica: Junta la cara anterior de epiglotis con borde inferior del hioides. d) Ligamentos Glosoepiglóticos: Por encima y por delante del hioidoepiglótico, unen la base de la lengua con la cara anterior de la epiglotis, entre ellos se observan en el examen orofaríngeo las fosas glosoepiglóticas o valléculas visible por vía oral, por detrás del istmo de las fauces. Músculos Laríngeos Nos referimos solamente a los músculos intrínsecos, todos son pares con excepción de un impar que es el interaritenoideo y son los siguientes: a) Cricotiroideo: Se inserta por delante y distalmente en el arco o arco cricoideo y proximalmente en el borde inferior del cartílago tiroides y el cuerno menor del mismo paramedialmente. (Ver Fig. 29). Función: Su punto fijo es en cricoides, tensa las cuerdas vocales. Inervación: Por el laríngeo superior.
b) Cricoaritenoideo Posterior o Posticus: En cara posterior de la lámina cricoidea y en apófisis muscular del aritenoides. Función: Es el único músculo que abre la glotis, abduciendo o separando las cuerdas vocales. Inervación: Nervio recurrente. c) Cricoaritenoideo Lateral: Inserción distal por detrás y por fuera del arco del cricoides y proximal en tubérculo o apófisis muscular del aritenoides. Función: Cierra la glotis aduciendo las cuerdas vocales. Inervación: Nervio laríngeo inferior. d) Tiroaritenoideo: Se inserta en el borde inferior y ángulo entrante del cartílago tiroideo, este músculo luego se inserta por dos fascículos, uno superficial o interno o músculo vocal en el apófisis vocal situado en el espesor de la cuerda vocal inferior o verdadera; el otro fascículo externo es más extenso, se inserta en el apófisis muscular, en la cara ventrolateral del aritenoides y en el borde de la epiglotis, formando una especie de esfínter glótico con los demás músculos laríngeos, todos ellos cierran la glotis con la excepción del posticus que la abre. El tiroaritenoideo es principalmente tensor de las cuerdas vocales; las ayuda a tensarlas el cricotiroideo. Todos los músculos laríngeos son inervados por el recurrente con excepción del cricotiroideo que es inervado por el laríngeo superior. d) Músculos Aritenoepiglótico: Se extiende insertándose en el borde lateral del aritenoides y sigue por el borde externo de la epiglotis, músculo sinergista en el cierre de la glotis. e) Músculo Interaritenoideo (Músculo Impar) Tiene dos fascículos:
- El oblicuo, que se extiende superficialmente desde la apófisis muscular de un aritenoides hasta el vértice del aritenoides contralateral.
Base: Está formada por bordes superior del cartílago tiroides, el aditus laríngeo u orificio faringolaríngeo conformado por el borde libre de la epiglotis, los repliegues aritenoepiglóticos y la glotis intercartilaginosa. ENDOLARINGE La mucosa laríngea es la continuación de la mucosa faríngea y por debajo prosigue con la mucosa traqueal. La mucosa faríngea contiene un epitelio poliestratificado y la mucosa laríngea tiene un epitelio pseudoestratificado. Cavidad Laríngea: Se inicia por arriba con el aditus laríngeo u orificio de entrada de la laringe, que está formado por el borde libre de la epiglotis, los repliegues aritenoepiglóticos y la glotis respiratoria o intercartilaginosa o rímula. (Ver Fig. 27). La zona de la mucosa y cavidad supraglótica comprende: El Vestíbulo Laríngeo: Es la parte de la endolaringe situada por encima de las cuerdas vocales inferiores y por debajo del aditus laríngeo, en su mayor parte está formado por la cara posterior de la epiglotis y las caras anteriores de los aritenoides. (Ver Fig. 2 7). Cuerdas Vocales Superiores o Falsas o Bandas Ventriculares: Que se extienden desde el ángulo entrante del tiroides a la cara anterior del aritenoides a cada lado. (Ver Figs. 27 a 33). Los Ventrículos Laríngeos: Son las cavidades endolaríngeas, situadas a cada lado de la línea media, entre la cuerda vocal superior e inferior de un mismo lado. Zona Glótica Comprende: Las Cuerdas Vocales Inferiores o Verdaderas , situadas 3 a 4 mm. por debajo de las superiores, se extienden desde el ángulo entrante del cartílago tiroides hasta las apófisis vocales de los aritenoides, gruesas de forma prismática al corte, de superficie lisa; al examen endoscópico se les ve de un color blanco nacarado, sobresalen con relación a las cuerdas vocales superiores. (Ver Figs. 30 a 33). La Glotis , Es la hendidura central comprendida entre los bordes libres de las cuerdas vocales inferiores y las caras internas de los aritenoides, comprende la glotis interligamentosa o glotis verdadera, por delante y la glotis intercartilaginosa o rímula por detrás.
La forma en reposo es la de un triángulo isósceles, durante la fonación es la de una hendidura lineal y durante la inspiración tiene forma romboidal. Zona Subglótica Es la parte de la cavidad laríngea situada por debajo de los bordes o caras inferiores de las cuerdas vocales verdaderas y por encima del borde inferior del cartílago cricoides. Relaciones de la Laringe Situada en la cavidad visceral del cuello, se relaciona:
- Por delante, con los planos superficiales, músculos, fascias, espacios interfasciomusculares de la región infrahioidea y la glándula tiroides.
- Lateralmente, con los lóbulos laterales del tiroides y el paquete vascular nervioso del cuello.
- Por detrás, con la faringe laríngea con sus senos piriformes.
- Por arriba , con la faringe oral y la base de la lengua. Vasos y Nervios Laríngeos a) Arterias: Arteria Laríngea Superior: Originada en la tiroidea superior. Discurre por detrás de la membrana tirohioidea, debajo del músculo tirohioideo, perfora la membrana mencionada, llega al seno piriforme, se distribuye por la zona supraglótica de la endolaringe, y se anastomosa con la laríngea posterior, rama de la tiroidea inferior. Arteria Laríngea Inferior: Nace también de la tiroidea superior, por debajo de la laríngea superior, desciende por la cara ventrolateral del cartílago tiroides, perfora la membrana cricotiroidea, se anastomosa con la homóloga contralateral mediante la rama colateral transversa, y termina irrigando la zona subglótica de la laringe. Arteria Laríngea Posterior: Se origina en la tiroidea inferior, asciende por fuera de la tráquea junto al nervio laríngeo inferior o recurrente, pasa entre el constrictor inferior de la faringe y el cricoaritenoideo posterior, llega a la mucosa de los senos piriformes y se anastomosa con la laríngea superior, se distribuye en la mucosa laringe de la pared posterior. Las arterias laríngeas forman seis pedículos arteriales laríngeos:
