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CUELLO PARIETAL
Dr. Diego Enríquez Pérez (Pág. 349 – 362 ) (Corregido por el Autor) Límites: (Ver cuello – Generalidades) El cuello parietal comprende dos grandes regiones:
- Región anterior del cuello.
- Región posterior del cuello o nuca, cuyo estudio se integra al de región dorsal. 1. REGIÓN ANTERIOR DEL CUELLO Comprende una serie de subregiones ubicadas por delante de la columna vertebral cervical; los músculos esternocleidomastoideos delimitan entre sí la región anterior del cuello y por detrás de cada uno de ellos, las regiones laterales, no obstante esta división puramente convencional, ellas forman parte del cuello parietal anterior, el que a su vez puede ser estudiado según los planos y fascias de disección en:
- Planos Superficiales: Con elementos superficiales.
- Planos Profundos: Con elementos profundos como son fascias, músculos, vasos y nervios. Además entre las fascias y músculos se delimitan espacios o cavidades como es la cavidad visceral del cuello que contiene la laringe y tráquea a la faringe y esófago, los grandes vasos y nervios del cuello y las glándulas tiroides, paratiroides y parafoliculares.
- Planos y Elementos Superficiales del Cuello:
- Como en las demás regiones corporales, al practicar la disección en el cuello, se denominan planos superficiales de la región anterior (anterior y lateral), a aquellos que se encuentran por fuera de la fascia o fascias, y entre estos planos consideramos a la piel y el tejido celular subcutáneo.
1º Capa – Piel: Fina y distensible; en el hombre en la región suprahioidea con abundantes pilosidades formantes de la barba y glándulas sebáceas, y en la mujer, sin pilosidades en la región infrahioidea, suprahioidea y supraclavicular. 2º Capa – Tejido Celular Subcutáneo: Capa areolar con abundante grasa, mayormente en la región supratiroidea, donde en los pícnicos forma la papada o doble papada y capa laminar o fascia superficiales, y en cuyo nivel se encuentra el músculo cutáneo del cuello o plastismamioides, músculo mímico como los músculos superficiales de la cara o faciales derivados del segundo arco branquial e inervados por el nervio facial; en el caso del cutáneo del cuello por la rama cérvico facial del mismo nervio. El músculo cutáneo del cuello se inserta en la piel de cara y cuello, se extiende por el celular subcutáneo desde la región facial mentoneana, insertándose en la comisura de los labios, desciende a la región suprahioidea uniéndose en línea media con el del lado opuesto y luego sus fibras continúan su descenso divergente por la región infrahioidea y terminan en el celular subcutáneo subclavicular por delante y debajo de la clavícula. Vasos y Nervios Superficiales Las arterias regionales se originan en la arteria mentoniana, rama de la dentaria inferior; también en pequeñas ramas originadas en la submentoneana de la facial, y en la tiroidea superior. Las venas superficiales son las yugulares anteriores que se originan en las venas suprahioideas a uno y otro lado de la línea media; las yugulares anteriores descienden por la región infrahioidea, siempre en el celular subcutáneo, llegan al espacio supraesternal entre las hojas de inserción de la fascia cervical superficial en el manubrio esternal (horquilla), cambian de dirección casi en ángulo recto para terminar drenando en la yugular externa o en la subclavia de su mismo lado. Las yugulares externas se originan en la anastomosis de las venas temporal, superficial y maxilar interna a nivel del cóndilo mandibular, atraviesa la celda parotídea, recibe el drenaje de la occipital y de la auricular posterior, luego desciende oblicuamente de arriba a abajo y de dentro a fuera, por la cara lateral del esternocleidomastoideo, acompañada en sentido contrario al flujo sanguíneo, por el nervio auricular mayor del plexo cervical superficial, luego de llegar al borde posterior del esternocleidomastoideo continúa descendiendo por la región lateral del cuello, subregión supraclavicular, perfora la fascia cervical superficial y media para terminar drenando en la vena subclavia de su correspondiente lado.
Las ramas superficiales emergen a los planos superficiales en un área circular de 3 cm. de diámetro, ubicada en el tercio medio, borde posterior del esternocleidomastoideo y dentro del triángulo lateral del cuello, son las siguientes: (Ver Fig. 19 ). a) Nervio Occipital Menor: Originado en C 2 , luego de su emergencia asciende por el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo en el plano superficial, y se distribuye por la piel de la región mastoidea y occipital. Se anastomosa a través de ramas menores con el nervio occipital mayor que es la rama dorsal del segundo nervio cervical, este nervio asciende en la nuca, por delante del complexo mayor, lo perfora y llega a la piel de región occipital. b) Nervio Auricular Mayor: Se origina en C 2 y C 3 , luego de su emergencia en el área mencionada antes, asciende por la cara lateral o externa del esternocleidomastoideo, acompaña diagonalmente a la vena yugular externa hasta llegar al borde anterior, cuarto superior del esternocleidomastoideo, asciende junto al borde de dicho músculo, siempre en el celular subcutáneo, termina en la piel de la región parotídea, por detrás y en la cara externa del pabellón auricular, en forma similar tiene anastomosis con ramas auriculares del occipital menor y del aurículo temporal del V 3 del trigémino que se distribuyen por la piel de la cara ventromedial del pabellón auricular y por el conducto auditivo externo. c) Nervio Cervical Transverso: Se origina en C 2 y C 3 , luego de su emergencia atraviesa horizontalmente al músculo esternocleidomastoideo por su cara lateral, tercio medio y llega por el celular subcutáneo a la piel de la región supra e infrahioidea, este nervio en el celular subcutáneo de la región suprahioidea se anastomosa con el nervio cérvicofacial del facial mediante fibras de tipo propioceptivas conductoras de la sensibilidad profunda inconsciente y de tipo protopáticas termoalgésicas. d) Nervio Supraclavicular: Se origina en C 3 y C 4 , luego de su emergencia desciende por el celular subcutáneo de la región lateral del cuello y supraclavicular y se divide distalmente en ramo medial, lateral e intermedio; para la piel de la región esternal y de la parte interna o medial de la región subclavicular, la rama medial; para la piel de la región subclavicular y pectoral, la rama intermedia; para la piel de la región del supraclavicular y subclavicular, la rama lateral o acromial. A dichos ramos clásicamente se les denomina como esternal supraclavicular propiamente dicho y supraacromial, respectivamente. Músculos – Triángulos, Fascias y Espacios del Cuello – Cavidad Visceral y Estructural Profunda del Cuello o cuello visceral.
Luego de haber estudiado las regiones superficiales del cuello, se puede observar que las principales estructuras anatómicas cervicales hacen relieve en la superficie de la piel, tanto del cuello parietal como del cuello visceral, así tenemos:
1. Los Músculos Esternocleidomastoideos: Que al insertarse distalmente en el manubrio esternal y en epífisis medial de la clavícula, y proximalmente en el mastoides del temporal se extienden diagonal y convergentemente hacia el esternón, haciendo anatomía de superficie o relieve a cada lado del cuello, en forma simétrica y en todas sus longitudes, delimitando entre sus bordes anteriores el triángulo anterior del cuello, cuyo vértice está en el esternón y la base en el límite ántero-superior cérvico-facial; separante de cuello y cabeza entre el borde póstero-lateral del esternocleidomastoideo a cada lado, el borde anterior del trapecio y la clavícula, también de cada lado están los triángulos laterales del cuello. Estos tres triángulos se utilizan en la práctica médica y/o médico legal para precisar la ubicación de estructuras anatómicas o para precisar los daños sufridos en el cuello por causas varias; si se quiere se puede dividir el triángulo anterior del cuello, por la línea media, en un triángulo anterior izquierdo y derecho, pero sus aplicaciones en la práctica son pocas o casi no se usan. Por lo tanto, en el caso del triangulo único, sólo sirven para proporcionar mayor precisión, por ejemplo: tumoración en el triangulo anterior del cuello en línea media y en el tercio inferior de forma redondeada, bordes irregulares de 6 por 8 centímetros, superficie nodular, y de consistencia aumentada; o una herida punzocortante sangrante transversal de 5 centímetros de longitud, ubicada en el triángulo anterior del cuello, en el tercio superior y a la izquierda de la línea media. (Ver Fig. 20 ). También hacen anatomía de superficie en el cuello:
- La horquilla esternal.
- Los relieves claviculares.
- El cartílago tiroides.
- La glándula tiroides.
- El hueso hioides. Antes hicimos referencia a los reparos anatómicos según niveles vertebrales, en este caso de las vértebras cervicales.
facial y occipital.; la otra rama auricular posterior no se origina en este triángulo si no dentro de la celda parotídea. (Ver Fig. 20 ). c) El triángulo muscular , delimitado por el vientre proximal del omohioideo, el esternocleidomastoideo y el esternocleidohioideo; en este triángulo se localiza el músculo esternotiroideo, la porción lateral de la laringe, la tráquea cervical y la glándula tiroides. Asimismo, en este triángulo se encuentra el rombo de la traqueostomía formado por dos triángulos musculares superpuestos y opuestos por su base: el triángulo superior del rombo, con vértice en el hioides, y el triángulo inferior del rombo con vértice en el esternón; dentro del rombo se encuentra el istmo del tiroides y los 2 ó 3 primeros anillos traqueales que forman el triangulo superior convergente en el hioides; los músculos esternocleidohioideos conforman el triángulo inferior, convergente en el esternón con los músculos esternotiroideos. (Ver Fig. 20 ). d) El triángulo digástrico , está delimitado por el vientre anterior y posterior del músculo digástrico y el rafe mandibular, en él se ubica la glándula submaxilar, la arteria facial o maxilar externa, el nervio hipogloso (XII), la rama mandibular del facial (VII) y linfonodos del grupo cervical IB de la clasificación linfonodal de la sociedad Norteamérica de oncología quirúrgica de cabeza y cuello. (Ver Fig. 21). e) El triángulo submentoneano , delimitado por los dos vientres anteriores del músculo digástrico y el hueso hioides, contiene al grupo linfonodal cervical IA de la mencionada clasificación. (Ver Fig. 21). Músculos: En la región anterior del cuello el principal músculo es el esternocleidomastoideo, y como mencionamos antes se inserta proximalmente en el mastoides, distalmente en borde anterior de la horquilla esternal y por delante en la epífisis medial de la clavícula. Inervación: Por el plexo cervical, en el nervio del mismo nombre, originado en la segunda rama del plexo, siendo dicha inervación de tipo propioceptiva y además por el nervio espinal, esta última inervación de tipo somatomotora. Este nervio se origina en la médula espinal cervical. Las fibras del espinal con orígenes en la médula espinal y el bulbo raquídeo (raíz interna), nacidas en el núcleo ambiguo del bulbo raquídeo, no inervan el músculo, se unen al neumogástrico y se distribuyen con dicho nervio; en tanto que la raíz externa del nervio es la que inerva los músculos esternocleidomastoideo y el trapecio.
2. Músculos Infrahioideos: Comprende músculos dispuestos en dos capas o planos.
1º Capa: Músculo Esternocleidohioideo: Se inserta por arriba en el borde inferior del hueso hioides. En el tercio interno, se inserta distalmente en el borde anterior de la horquilla esternal y en la epífisis medial de la clavícula, por delante la orientación de este músculo para insertarse en el hioides es convergente hacia arriba. Inervación: El asa cervical, originada en C 1 , C 2 y C 3. Músculo Omohioideo: Situado en el mismo plano que el anterior, pero en situación lateral, su inserción proximal es en el borde inferior del hueso hioides por fuera del tirohioideo y la distal es en el borde cervical de la escápula por dentro de la escotadura coracoidea. Inervación: Por el asa cervical, el mismo origen anterior. 2º Capa: Músculo Esternotiroideo: Situado por detrás del esternocleidohioideo, se inserta en la cara posterior del manubrio esternal y luego en la línea oblicua tiroidea, en cara ventrolateral del cartílago tiroideo. Músculo Tirohioideo: Músculo ubicado en el mismo plano que el anterior, se inserta en la línea oblicua tiroidea y luego en el borde inferior del hioides entre el esternocleidohioideo que está por dentro y el omohioideo por fuera. Los músculos esternocleidohioideo de la primera capa, al insertarse proximalmente converge hacia el hioides y el esternotiroideo diverge con relación al hioides, de modo que en la línea media infrahioidea pretraqueal forman por sus bordes mediales un rombo conocido como el rombo de la traqueotomía o traqueostomía. Es clásica en las emergencias y urgencias médicas la práctica de la traqueotomía.
3. Músculos Suprahioideos Músculo Digástrico: Es un músculo con dos vientres y un tendón intermedio. El vientre anterior se inserta en la fosita digástrica ubicada en la cara posterior del cuerpo de la mandíbula, en situación paramediana; el tendón intermedio lo hace en el borde superior del hioides y el vientre posterior en la ranura digástrica ubicada en la cara posterior del mastoides. Entre ambos vientres, el borde inferior del cuerpo de la mandíbula y el mastoides está el triángulo digástrico, ocupado por la glándula
Èsta glándula se encuentra revestida por una cápsula separada por un tejido celular laxo que permite su enucleación, a diferencia de la parótida que está bien adherida a la glándula, impidiendo su enucleación. En su celda, presenta forma prismática triangular, con tres caras y dos extremos. Cara Externa: Se relaciona con la fosa submaxilar de la cara interna de la mandíbula y con el músculo pterigoideo lateral o externo. Cara Interna: Relacionada con los cinco músculos suprahioideos: Milohioideo, hiogloso, estilohioideo, genihioideo y el vientre posterior del digástrico, la arteria lingual se relaciona también con esta cara y está situada por detrás y arriba del hiogloso. Cara Inferior: Se relaciona con la fascia suprahioidea, celular subcutáneo y la piel. El Extremo Posterior: Se relaciona con la parótida, está separado por un tabique interglandular, por este mismo extremo se relaciona con la arteria facial y el tronco venoso tirolingofacial. Los linfonodos glandulares del grupo IB, de la clasificación linfonodal se ubican en la cara inferior de la glándula en relación la fascia suprahioidea y a través de ella con los planos superficiales de la región.
2. Vasos y Nervios Suprahioideos Arterias: a) Arteria Facial: Luego de su origen en la carótida externa se relaciona con el vientre posterior del digástrico y el estilohioideo, llega a la glándula por su cara interna y se labra un canal, alcanza el borde inferior de la mandíbula y asciende a la región geniana de la cara. En la región suprahioidea origina las siguientes colaterales:
- Palatina inferior.
- Ramas hioideas
- Pterigoidea.
- Submaxilar.
- Submentoneana.
b) Arteria Lingual: Se origina en la carótida externa, llega a la región por detrás del hiogloso, entre el asta mayor del hioides y el vientre posterior del digástrico, pasa por la cara profunda del hiogloso por fuera del hiato del milohioideo e hiogloso para distribuirse en la lengua, donde emite la mayoría de sus ramas. Venas: a) Vena Facial: Acompaña a la arteria desde la cara, por detrás y por fuera, no es tan tortuosa como la arteria, desciende por el borde inferior de la mandíbula al llegar a la región suprahioidea cruza a la arteria para ubicarse luego por delante de ella y unirse a la vena lingual y tiroidea superior, formando el tronco tirolingofacial que desemboca en la vena yugular interna. Linfáticos: Mencionamos antes que existe un grupo linfonodal que se ubica en la cara inferior de la glándula incluido dentro de la fascia suprahioidea es el IB de la Clasificación Americana de Cancerología, a este grupo se agrega el grupo IA o submentoneano. Nervios: En esta región se considera los siguientes nervios: a) Nervio Hipogloso: Llega a la parte posterior de la región, previo paso por el espacio laterofaringeo, luego de su emergencia por el agujero condíleo anterior, se proyecta por la cara interna de la parótida acompañado del IX, X y XI nervios craneales, la vena yugular interna y la carótida interna, así como también de la cadena simpática cervical; en la región suprahioidea se introduce por el hiato del milohioideo-hiogloso acompañando a la prolongación anterior de la glándula submaxilar, el conducto excretorio de la misma y las dos venas linguales, para terminar en la lengua inervando los músculos linguales, con excepción del palatogloso inervado por el facial. b) Nervio Milohioideo: Para el músculo del mismo nombre se origina en el nervio dentario inferior del V 3 , ademàs inerva el vientre anterior del digástrico, se origina en el nervio dentario inferior, antes de su ingreso al conducto del mismo nombre a nivel de la espina de Spix, desciende con la arteria milohiodea por el canal milohioideo ubicado en la cara medial de la rama de la mandíbula y termina inervando el músculo mencionado. c) Nervio Lingual: Ramo del V 3 del trigémino, este nervio aparece en la región por fuera del hiogloso y por encima de la glándula submaxilar a la que inerva produciendo
b) Fascia Cervical Media: Del borde posterior y cara profunda o interna del esternocleidomastoideo se desprende la hoja superficial de la fascia cervical media, alcanza el borde posterior o lateral del omohioideo en sus dos vientres, los reviste por ambas caras formándoles un estuche completo; por debajo, esta misma hoja superficial se inserta en el borde cervical del omóplato y por arriba en el borde inferior del cuerpo del hueso hioides, de tal modo que al contraerse el omohioideo lleva al hioides hacia abajo, atrás y ligeramente hacia fuera; la hoja superficial de la fascia cervical media a partir del borde medial de los dos vientres del omohioideo, se orienta al borde lateral del músculo esternocleidohioideo, lo reviste por sus dos caras formándole un estuche completo, seguidamente llega a la línea media infrahioidea uniéndose a la hoja superficial de la fascia cervical media contralateral; a partir de la línea media regresa como hoja media de la fascia cervical media, alcanza el borde medial de los músculos esternocondrotiroideo o esternotiroideo y tirohioideo, los reviste por sus dos caras formándole un estuche, del borde lateral de estos dos músculos continúa por detrás del omohioideo y del esternocleidomastoideo; del borde posterior de este último músculo se origina la hoja profunda o visceral de la fascia cervical media, esta hoja por detrás del esternocleidomastoideo se repliega para revestir el paquete vascular nervioso del cuello, integrado por la arteria carótida común, la vena yugular interna y el nervio neumogástrico a cada lado, formándoles un estuche fibrovascular. Desde este estuche continúa por delante por detrás y por dentro de la glándula tiroides formando la cápsula peritiroidea, luego de lo cual la hoja profunda o visceral de la fascia cervical media reviste las demás vísceras del cuello: laringe y tráquea, faringe y esófago, delimitando espacios y cavidades como la cavidad visceral del cuello, que revisaremos después. c) Fascia Cervical Profunda: Se inicia por detrás en la región dorsal, revistiendo los músculos situados por delante del trapecio, pasando esta fascia por delante de los músculos escalenos, de fuera a dentro: escaleno posterior medio y anterior; seguidamente tapiza por delante los músculos prevertebrales: recto capitis major y minor, largo del cuello, recto lateral; en línea media prevertebral se une a la fascia cervical profunda contralateral. Por delante de esta fascia y por detrás de las vísceras del cuello, principalmente de la faringe y esófago, de los lóbulos tiroideos y de la vaina fibrovascular carotídea, a cada lado, hay un tejido celular laxo que separa la fascia cervical profunda de las vísceras referidas revestidas por la fascia visceral, es el espacio retrovisceral que estudiaremos a continuación. Espacios Interfasciales y Viscerales del Cuello Son aquellos que delimitan las distintas fascias cervicales, incluyendo las tres hojas de la fascia cervical media, así tenemos de superficie a profundidad los siguientes espacios:
a) Espacio Interfacial Anterior: Situado en el triángulo anterior del cuello, entre la fascia cervical superficial interesternocleidomastoidea y la hoja superficial de la fascia cervical media o fascia interomohioidea. b) Espacio Intermuscular o Interfacial Medio: También está situado en el triángulo anterior del cuello, entre la hoja superficial y media de la fascia cervical media. c) Espacio Previsceral: Entre la hoja posterior o visceral de la fascia cervical media y la cara anterior de las vísceras del cuello: Tiroides, laringe y tráquea principalmente, se integra a la cavidad visceral del cuello, se comunica distalmente con el mediastino anterior y superior, lo que facilita que los procesos infecciosos o de otra etiología que afectan a vísceras del cuello se diseminen o propaguen a vísceras del tórax o viceversa, morbilidades del tórax se propaguen al cuello a través de la comunicación natural entre el mediastino anterior y/o superior y la cavidad visceral cervical. d) Espacio Retrovisceral: Ubicado por detrás de la faringe, esófago y de la cara posterior de los lóbulos laterales del tiroides. Revestidos por la hoja posterior o visceral de la fascia cervical media y por delante de la fascia cervical profunda o prevertebral; este espacio también está incluido en la cavidad visceral del cuello o cuello cavitario; se comunica hacia abajo con el espacio mediastinal posterior, lo que como en el caso anterior facilita la diseminación o propagación de las morbilidades viscerales cervicales a las vísceras del mediastino posterior o viceversa, las morbilidades del pulmón o de estructuras anatómicas del mediastino posterior se diseminen a vísceras cervicales a través de la comunicación natural entre ambas cavidades y espacios.
