CAJA DE HERRAMIENTAS, Esquemas y mapas conceptuales de Salud Pública

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R EPÚBLI CA D EL ECUAD O R

2009

CAJA D E H ER R A MI ENTA S

D O CUMENTO S D E AP OYO TÉCN I CO

Dirección de Normatización

del Sistema Nacional de Salud

Dra. Caroline Chang Campos MINISTRA DE SALUD PÚBLICA

Dr. Gonzalo Bonilla Pulgar SUBSECRETARIO GENERAL DE SALUD

Dr. Marcelo Aguilar Velasco SUBSECRETARIO PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD

Dr. Ricardo Cañizares Fuentes SUBSECRETARIO REGIÓN COSTA INSULAR

Dra. Carmen Laspina Arellano DIRECTORA GENERAL DE SALUD

Dra. Bernarda Salas Moreira DIRECTORA NACIONAL DEL PROCESO DE NORMATIZACIÓN DEL SNS

Autoridades del MSP

Esta Caja de Herramientas es parte importante del paquete normativo de Atención Integral para Adolescentes, que incorpora a los contenidos de la norma una serie de instrumentos conceptuales y prácticos que contribuyen tanto a la comprensión integral del desempeño de prestadores y prestado- ras de servicios de salud, como a lograr un acercamiento a las y los adolescentes en sus diversidades y demandas específicas.

La Caja ha sido concebida para brindar soporte técnico con miras a fortalecer el trabajo desarrollado en la atención integral de adolescentes. Incluye algunos documentos operativos y de reflexión perti- nentes, en un primer esfuerzo que necesariamente deberá ser reforzado y actualizado constantemente, habida cuenta que las realidades de la población objetivo son cambiantes y dinámicas. Los insumos proporcionados permiten mirar a la población adolescente desde una perspectiva integral, reconocién- dola como sujeto de derechos, a la vez que se fortalece el rol constitucional del Estado como garante de estos derechos.

La misión de las unidades de salud es responder a las demandas de los y las adolescentes de manera eficiente y eficaz, tratándolos como sujetos de atención prioritaria. Ello implica la eliminación de las barreras socioculturales que impiden el acceso a los servicios de salud, para garantizar un desarrollo integral de los y las jóvenes ecuatorianos/as.

Este documento busca apoyar el sostenido trabajo que desde hace más de una década cumplen los y las profesionales que prestan atención integral a adolescentes.

Introducción

Herramienta #

CULTURAS URBANAS

JUVENILES

Reconociendo la diversidad de identidades en el marco de la inclusión, es necesario visibilizar que los cuerpos son los espacios en los que las identidades se ven expresadas en un sinfín de prácticas, costum- bres, comportamientos, etc.

Desde esta perspectiva, los piercings , tatuajes, peina- dos extremos o tipos de ropa específica son expre- siones de las identidades y deben ser reconocidos en el sentido de la inclusión respetuosa de la diversidad, ya que cada una de estas prácticas estéticas constitu- ye en sí un mensaje mediante el que se ejerce el dere- cho a la expresión y se establece una posición frente al contexto en que se desarrollan las cotidianidades.

Estas muestras estéticas y preformativas constituyen en muchos casos la expresión de pertenencia a una cultura juvenil, entendida como una agrupación de jóvenes que se interrelacionan en los contextos urbanos a partir de sus afinidades e ideologías.

Como prestadores/as de servicios de salud es impor- tante tener en claro que todas y todos los jóvenes y adolescentes, independientemente de su apariencia, deben ser atendidos con respeto a sus expresiones de identidad. Para ello es útil clarificar algunos conceptos:

DEFINICIONES

PIERCING

Es la realización de una perforación en cualquier parte del cuerpo para colocar algún tipo de aro (ani- llo, bola, arco o cadena).

TATUAJE

Dibujo o gráfico producido por sustancias colorea- das no reabsorbibles y no solubles introducidas por vía transepidérmica, que quedan fijadas a la dermis por un tiempo indefinido.

CUTTING

Acto de cortarse en diferentes partes del cuerpo con objetos afilados, generando heridas superficiales, sin propósitos suicidas. Las heridas no son profundas, pero sí dejan marcas (a manera de tatuaje), con el objetivo de hacer “sentir vivo” a quien lo practica.

BRANDING

Acto de tatuarse con un instrumento metálico ca- liente bajo presión directa en la piel.

Herramienta #

OMBLIGO • Infección secundaria

• Abscesos y erisipela
• Fibrosis cicatricial y granulomas pió- genos
• Hematoma
• Alergia (eczema) al níquel o al oro
• Perforación del conducto onfalome- sentérico
• Desencadenamiento de psoriasis
• Síndrome de shock tóxico
• Cicatrización anómala postembarazo

Los ombligos prominentes no deberían ser anillados. Promedio de ci- catrización: 4- meses

CEJAS • Infecciones locales o generales.

• Transmisión de enfermedades.
• Hemorragias, hematomas e inflama- ción
• Lesión de una rama del nervio facial (parálisis irreversible de parte de la musculatura de la cara).
• Daño del conducto lagrimal.
• Cicatrices hipertróficas

En las cejas se recomienda sólo el piercing lateral ex- terno; el medio está cerca de nervios y de la arteria su- praorbital.

Promedio de ci- catrización: 6- semanas

PEZÓN • Infección secundaria (mastitis)

• Alergia (eczema) al níquel o al oro

Puede provocar fibrosis del pezón y por tanto dificultad en la lactancia.

Promedio de cica- trización: 3-6 meses

GENITALES • Hemorragia y hematomas

• Infección secundaria, abscesos y erisipela
• Fibrosis cicatricial retráctil y parafimo- sis
• Embarazo no deseado, por ruptura del preservativo
• Disminución de la sensibilidad o dolor

Puede haber desgarro genital (enredamiento en vello o trauma directo). Puede provocar insensibili- dad secundaria. Aumenta el riesgo de trans- misión de VIH- SIDA.

Promedio de cica- trización en hom- bre: 4 semanas a 6 meses

Promedio de cica- trización en mujer: 4-10 semanas

CONDICIONES PREVENTIVAS PREVIAS A

LA REALIZACIÓN DEL PIERCING

Sin juzgar las intenciones de las y los adolescentes, es importante que tomen en cuenta lo siguiente si han decidido realizarse un piercing o tatuaje:

1. Los elementos utilizados para estas prácticas

deben ser estériles y descartables. Pedir al joven que se asegure que el operador abra la caja de agujas estériles frente a él y que luego de usarlas las deseche.

2. La esterilización del equipo debe realizarse en

autoclave a 121º C durante 15 minutos. No es suficiente el lavado y el uso de alcohol u otros desinfectantes. El operador debe utilizar guantes descartables

para cada proceso.

3. Vigilar la limpieza del local donde se realiza el

procedimiento.

4. Utilizar joyas de calidad (oro de 14 quilates, acero

quirúrgico, titanio, niobio).

5. Intervenir en zonas de piel con menos posibili-

dad de desarrollar queloides.

6. Todo adolescente que desea realizarse un

piercing debe tener actualizada la vacuna DT (difteria, tétanos) y la antihepatitis B a dosis completas.

7. Acudir a centros especializados en estas prácti-

cas.

8. Tener una hoja de consentimiento informado

del adolescente, en la cual deberá constar la irreversibilidad y las posibles consecuencias del procedimiento.

Herramienta #

ACCIONES PREVENTIVAS POSTERIORES A

LA REALIZACIÓN DEL PIERCING

• Mantener una adecuada limpieza, utilizando exclusivamente agua y jabón (piel) y cepillado dental y enjugue bucal (lengua o labios).
• No contacto sexual (sexo oral, vaginal o anal) dependiendo de la localización del piercing.
• Cubrir la cicatriz de la exposición a esprays o cosméticos.
• Proteger del roce de objetos (teléfono, lentes, espejos, cintillos, gorras).
• Evitar uso de ropa apretada en el ombligo y genitales.
• No tomar baños de inmersión hasta que no cicatrice.
• Control odontológico periódico.
• Acudir tempranamente si hay signos de infec- ción.

PREVENCIÓN EN LA REALIZACIÓN DE

TATUAJES

1. Comprobar la composición de los colorantes

El etiquetado debe especificar:

• Composición (no deben contener plomo).
• Lote, fecha de caducidad, empresa y fabricante.
• Propiedades químicas:
  • No ser tóxicos.
  • No provocar irritación.
  • Estériles de origen.
  • Constituidos por ingredientes inertes (óxido de hierro).
  • No cambiar de densidad por contener par- tículas de tamaño superior a 6 micras, para que los macrófagos tengan más dificultad al ingerirlas y permanezcan más tiempo en la zona tratada.
  • Poca solubilidad (mayor estabilidad).

2. Hacer previamente pruebas de sensibilidad

(con un alergólogo) , a diferentes metales, sales y pigmentos orgánicos.

CONTRAINDICACIONES PARA EL BODY

ART

• Infecciones agudas
• Acné moderado o piel enferma
• Diabetes.
• Hemofilia.
• Reacciones de la piel ante jabones, desinfectan- tes, etc.
• Alergia a bisutería o metales.
• Epilepsia o similares.
• Toma de medicación anticoagulante.
• Inmunosupresión

PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LOS

TATUAJES

• Transmisión de enfermedades (VIH, hepatitis B o C, lepra, herpes, sífilis, tétanos).
• Infecciones locales secundarias (bacterias, hon- gos, virus).
• Reacciones alérgicas (dermatitis alérgicas o irritativas, de contacto, urticaria) debido a que los pigmentos utilizados no han sido aprobados en su mayoría, ya que están hechos de pinturas industriales, cobalto y mercurio.
• Predisposición premaligna (melanoma).
• Migración de pigmentos por dispersión.
• Formación de granuloma a cuerpo extraño.

Herramienta #

PUEBLOS AFROECUATORIANOS

REGIÓN

ÁREA

PROPUESTA PROVINCIAS

Costa Costa Norte Esmeraldas Manabí Costa Sur Guayas Los Ríos El Oro Loja Sierra Valle del Chota Imbabura Carchi Pichincha Pichincha Sierra Centro Sur

Azuay Bolívar Cañar Cotopaxi Chimborazo Tungurahua Amazonía Amazonía Norte

Sucumbíos Orellana Napo Resto del país

Otras provin- cias

Morona Santiago Pastaza Zamora Chinchipe Galápagos Zonas no deli- mitadas

Zonas no delimi- tadas

Herramienta #

ADOLESCENTES VIVIENDO

EN CONDICIONES DE ALTA

VULNERABILIDAD

1

Para muchos la adolescencia puede estar marcada por una buena salud, por circunstancias familiares estables, buen acceso a servicios sociales básicos, entretenimiento, educación y educación sexual; sin embargo, para la mayoría este período puede ser de alta vulnerabilidad por la pobreza, las exclusiones, la asunción de nuevos roles (trabajo), la estigmatiza- ción de la sexualidad, el desconocimiento de los/las adolescentes como sujetos/as de derecho, especial- mente en relación a los derechos sexuales y repro- ductivos, la falta de asistencia a la escuela, situacio- nes de violencia doméstica o pública, VIH-SIDA, migración, etc. Todas estas situaciones erosionan las redes tradicionales de seguridad e incrementan su vulnerabilidad; de ahí que se hace necesario que las políticas y los programas dirigidos a adolescentes contemplen a estos grupos como prioritarios.

Los y las adolescentes, como todos los seres huma- nos, tienen determinaciones sociales, culturales y económicas, así como potencialidades para cons- truirse como sujetos de derecho, que puedan sortear las vulnerabilidades y enfrentar los riesgos.

Hay que ubicar las determinaciones y potencialida- des en los siguientes ámbitos:

• Económicos: recursos para la salud y la vida, que van desde educarse en vez de trabajar, hasta tener una familia que le sustente o propiciar una movilidad saludable.
• Sociales: redes sociales que les potencien como sujetos individuales y colectivos, e instituciona- lidad que permita el desarrollo integral de sus capacidades.
• Culturales: que potencien sujetos incluidos y no discriminados por formas adultocéntricas, androcéntricas o religiosas, que suelen establecer estigmas frente a la vida y la sexualidad de los y las adolescentes.

El individuo está por tanto sujeto a un determinis- mo, es un dado , pero al mismo tiempo es un sujeto de derechos, constructor de vida y persona capaz de reconstituirse y reconstruirse: es un dándose. Las vulnerabilidades dan cuenta de los posibles elemen- tos que pueden afectar al adolescente, sobre los que se debe incidir para prevenir riesgos en los siguientes ámbitos:

1 Guijarro S, Gavilanes G (MSP), Borrero M, Álvarez ME (UNFPA). Revisado por Arguello S, Betancourth Z. Documento no publicado. 2008.

• Atención en salud sexual y reproductiva.
• Acción positiva para que hombres y mujeres adolescentes y jóvenes puedan estudiar.
• Educación de la sexualidad integral, que incluya a la comunidad educativa (docentes, estudiantes, padres y madres de familia) con enfoque de dere- chos, intercultural, de género e intergeneracional.
• Organización y participación juvenil, construyen- do procesos de veeduría y rendición de cuentas.
• Capacitación en derechos de los funcionarios de salud y educación que permitan disminuir sus miradas adultocéntricas y androcéntricas.

Todos estos determinismos que producen vulnera- bilidad y riesgo deben ser enfrentados por el Estado, como sociedad política responsable de procurar igualdad en el ejercicio de los derechos humanos, incluyendo los derechos sexuales y los reproductivos.

APROXIMACIÓN CONCEPTUAL

Exclusión social

Esta noción hace referencia a un proceso social de desintegración y progresiva ruptura de las relaciones entre los individuos y la sociedad. El concepto ha co- brado relevancia en el ámbito actual de las políticas sociales y el debate sociológico, para referirse a la aparición de nuevas formas de desigualdad que van más allá de las viejas fracturas sociales, en un con- texto de profundas transformaciones económicas y sociales a escala global. Se puede definir la exclusión social como “una situación de acumulación y combi- nación de factores de desventaja diversos, vinculados a diferentes aspectos de la vida personal, social, cul- tural y política de los individuos” (Subirats, 2006)^2.

Este concepto va mas allá de los aspectos económi- cos y sociales que definen la pobreza, e incluye los derechos políticos y de ciudadanía , que vinculan la relación entre los individuos y los estados. En referencia a adolescentes, la exclusión social incluye formas androcéntricas y adultocéntricas que llevan a discriminar a los jóvenes en general, y otras que se suman en contra de grupos específicos, como las mujeres jóvenes, rurales, negras e indígenas.

Vulnerabilidad

Se entiende como la sumatoria de factores o deter- minantes sociales, culturales, históricos, geográficos,

2 Wikipedia: Diccionario. Exclusión social.

Herramienta #

Hay poca investigación sobre los factores que con- tribuyen a la vulnerabilidad y a las precarias condi- ciones de salud de los AMJ. Los adolescentes de 15 años son, típicamente, los más jóvenes incluidos en las encuestas demográficas y de salud nacionales, y aunque hace mucho que se recaba información sobre escolaridad y bienestar general de los adoles- centes jóvenes, la mayoría de investigadores se niega a cubrir temas sensibles, sea por las normas sociales relacionadas con los comportamientos propios de la edad, por consideraciones éticas acerca de efectos potencialmente dañinos de la investigación, o por dudas sobre la validez de las respuestas de estos adolescentes.

Este grupo ha sido profundamente afectado por la epidemia del SIDA, que puede haberles privado de sus padres u otros familiares o haberles infectado cuando eran bebés. Pueden haber sido contagiados durante encuentros sexuales, dado que la activi- dad sexual entre adolescentes muy jóvenes es más común de lo que muchos diseñadores de políti- cas y miembros de la comunidad reconocen. Una proporción importante de los encuentros sexuales que involucran a AMJ son forzados u ocurren bajo coacción (Jejeebhoy y Bott, 2003). En algunos países, la prevalencia del matrimonio infantil es la causa predominante del debut sexual temprano^8.

2. Adolescentes fuera del sistema escolar

Es necesario considerar a adolescentes y jóvenes empobrecidos que no asisten a ningún estableci- miento escolar formal como grupo prioritario dentro de las políticas públicas y como población de alta vulnerabilidad para los equipos docentes y de salud. Toda persona que trabaje con jóvenes debe realizar un adecuado seguimiento del rendimiento escolar y apoyarlos en sus dificultades, para asegurar una ma- yor permanencia dentro del sistema escolar. Cuando esto no es posible, hay que ofrecer alternativas para su desarrollo: toda exclusión de un sistema obliga al adulto responsable a pensar en otra inclusión.

La desventaja está dada porque en un contexto de pobreza los adultos, por su baja escolarización, tienen escasa capacidad de acompañar el proceso educativo, los establecimientos suelen tener menor calidad educativa y hay mayores dificultades per- sonales para un desempeño escolar eficiente por la necesidad de trabajar precozmente y contribuir a la economía familiar. Un ingreso prematuro al mercado laboral, sin formación adecuada, protección laboral

8 Population Council, UNFPA, UNICEF, USAID. Inver- tir: cuándo hacerlo cuenta. Generando evidencia base para políticas y programas dirigidos a AMJ.

ni beneficios sociales, en base a una elección precaria y poco calificada, hace que la estabilidad laboral sea poco segura y vuelve incierto el futuro.

Dos de cada tres adolescentes ecuatorianas de 15 a 19 años sin educación son madres o están embaraza- das por primera vez. En algunos países el número de madres entre las adolescentes que no tienen educa- ción es hasta siete veces más alto que la de aquellas con niveles educativos mayores^9.

3. Adolescentes en situaciones de callejización

y/o explotación sexual 10

Desde hace más de una década el problema de la explotación sexual de niños, niñas y adolescentes es considerado un tema emergente en la agenda de las Américas, pero sólo en los últimos años ha cobrado relevancia en la consideración político-estratégica de los estados. “Investigaciones de organismos no gubernamentales han apuntado que cerca de un 65% de los niños que se encuentra en situación de calle en las capitales de los países de América Latina se envuelven, de un modo u otro, en la explota- ción sexual. De éstos, el 15% sobreviven de lo que obtienen por prostituirse y el 50% se ha involucrado de alguna forma en la prostitución, aunque no de manera sistemática” (Castanha, 2001).

La violencia y explotación sexual de niños y ado- lescentes son problemas de naturaleza compleja y multicausal, en los que intervienen factores econó- micos, sociales, culturales y políticos, que se reflejan en los procesos educacionales, de salud, de disciplina y de organización familiar, entre otros.

Los factores de riesgo siguientes son procesos que se articulan como estructurales y estructurantes en la construcción de relaciones de violencia, que amena- zan o producen efectivamente niños/as y adolescen- tes víctimas del abuso y explotación sexual: desigual- dad, inequidad, desintegración familiar, consumismo, migración rural-urbana, discriminación, abuso sexual intrafamiliar, tráfico de drogas y de seres humanos.

Algunos factores constituyen elementos funda- mentales en el fenómeno de la violencia sexual; por ejemplo, la mayor parte de niños/as y adolescentes de la calle que se prostituyen para sobrevivir ya fueron víctimas del silencio que envuelve la violencia sexual intrafamiliar. Por otro lado, la sociedad adopta

9 Suazo M. Población, pobreza y desigualdades en América Latina. 10 Instituto Interamericano del Niño, Niña y Adolescente. Explotación sexual en niños/as y adolescentes en América Latina. Montevi- deo 2003. Op. Cit.

Herramienta #

una postura de indiferencia o tolerancia, culpa a las propias víctimas, limita el problema al ámbito priva- do y no lo asume como fenómeno contradictorio en el proceso de formación, civilización y evolución de la sociedad. A la sombra de este muro de silencio e impunidad se crean y fortalecen las redes de explota- ción sexual comercial.

La pobreza no puede ser considerada un factor de riesgo en sí misma, ya que las víctimas de la violen- cia sexual no pertenecen únicamente a los estratos pobres, pero genera situaciones de privación y vulnerabilidad que favorecen la explotación sexual de menores.

Las investigaciones sobre educación y desarrollo intelectual de las víctimas de la violencia sexual in- forman que una gran mayoría está fuera del sistema regular de enseñanza o en situación de atraso escolar. Aquellos que van a la escuela tienen bajo rendimien- to, más de la mitad repite más de una vez el mismo grado y uno de cada dos abandona la escuela antes de completar el primer ciclo escolar.

Son comunes en este grupo las enfermedades de transmisión sexual, VIH/SIDA, embarazo precoz no deseado, abortos provocados y no asistidos, mortalidad materna, lesiones físicas, deficiencia en el crecimiento (mala alimentación, pérdida del sueño y peso), enfermedades alérgicas y respiratorias y de- pendencia química, entre otras. En el aspecto sicoló- gico hay alta prevalencia de depresión y agresividad, muertes violentas y suicidios. Estos factores pueden comprometer el desarrollo de una sexualidad normal y sana y perpetuar la explotación sexual como forma de vida.

Aunque otras modalidades de violencia (como el abuso sexual intrafamiliar) tienen la misma grave- dad y riesgos que la explotación sexual comercial, esta última suma factores adicionales de extrema importancia, en virtud de que se establece mediante relaciones de mercado y trabajo y opera a través de redes mundiales.

4. Adolescentes viviendo en situaciones de

conflicto

Otras poblaciones vulnerables que merecen atención especial son los refugiados (entre los que hay casi dos millones entre 10 a 14 años); muchos han perdido a uno de sus padres o a ambos, no asisten a la escuela, se inician en la actividad sexual a muy temprana edad con poca o nula protección, y pueden comen- zar a abusar de substancias y drogas^11.

11 Roldán C. Desarrollo de adolescentes y jóvenes en zonas de pobreza y margina- ción, Argentina. Op. Cit.

Un bajo nivel socioeconómico facilita la incorpo- ración de niños y adolescentes como soldados en conflictos armados. Muchos se enrolan voluntaria- mente para sobrevivir o para vengar las atrocidades cometidas contra su familia o su comunidad, pero también se presenta el caso de padres que ante una aguda crisis económica venden a sus hijos como sol- dados. La posibilidad de que un niño/a o adolescen- te que se encuentra bajo fuego cruzado en la guerra estudie es casi nula, ya que debe huir por cuestiones de seguridad (desplazados), o es incorporado como combatiente por alguna organización armada.

Los niños/as y adolescentes son más fáciles de con- dicionar para ejecutar órdenes que los adultos; en situaciones de tensión son menos capaces de sopor- tar presiones y pueden estar dispuestos a disparar sus armas por cualquier motivo. Los adolescentes reclutados no sólo combaten en el frente, sino que también trabajan como espías, ayudantes, guardias, mensajeros, sirvientes y esclavos sexuales (hombres y mujeres)^12.

5. Adolescentes indígenas, afrodescendientes y

rurales

Los/las indígenas presentan mayores niveles de po- breza y menores de educación, mayores rezagos en salud y salud reproductiva y altas tasas de fecundi- dad y mortalidad materna e infantil. Las adolescen- tes indígenas inician la actividad sexual siendo aún niñas y se casan a edades muy tempranas (12 a 14 años), lo que afecta sus oportunidades y posibilida- des de superar la pobreza.

La diferencia en la edad de iniciación sexual de las mujeres rurales y urbanas es mayor en Perú (las mu- jeres de áreas rurales inician relaciones sexuales en promedio dos años antes que las de áreas urbanas) que en Colombia y Bolivia (la discrepancia es de un año). En los demás países la diferencia es de seis meses^13.

Hay marcado contraste en la maternidad adoles- cente de áreas rurales y urbanas; en Bolivia y Perú, por ejemplo, las tasas de fecundidad adolescente en áreas rurales duplican las urbanas (encuestas DHS y ENDEMAIN) 14. En todos los países de la región, la fe- cundidad real es más alta que la fecundidad deseada

12 Instituto Interamericano del Niño, Niña y Adoles- cente. Niños, Niñas y Adolescentes involucrados en conflictos armados. Montevideo. 2002. 13 Gómes C. ASP Regional; México. UNFPA. 2007. 14 UNFPA, Equipo de AT para ALC. Análisis de Situa- ción del Embarazo Adolescente en los países del Área Andina.