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CAPÍTULO 1
Examen del oído, la nariz y la garganta (ENT por las siglas en ingles) PANORAMA GENERAL
- Tomando un historial de los síntomas, seguido de una inspección, La palpación y el examen específico del sitio de la ORL deben ser realizado en su totalidad cuando un paciente se presenta por primera vez con una queja de ENT (Ear, Nose and Throat)
- La capacidad del no especialista para realizar dicho examen es limitada debido a la falta de equipo apropiado y a la falta de experiencia Clínica
- Examen de cada sitio; oído, nariz, boca y cuello cuando examinado por el no especialista debe realizarse en una manera sistemática y repetitiva y los hallazgos positivos registrados, asegurando así que si un paciente representa (necesita) en un momento posterior los hallazgos anteriores pueden ser revisados a la luz de cualquier nuevo resultados (de cualquier novedad recomendaciones)
- El examen y la investigación de los especialistas es la única forma definitiva El método actual para asegurar un diagnóstico correcto y definitivo puede ser que se hace así resultando en un paciente correcto y apropiado gestión Examen El equipo necesario
- Para el oído - un otoscopio (auriscopio), que comprende un mango, con alimentación a pilas, fuente de luz y espéculos cónicos de varios tamaños y una lente de bajo nivel de aumento; un diapasón que vibra a 512 kHz (las frecuencias más bajas excitan el sentido de la vibración y las más altas decaen demasiado rápido) (Figura 1.1).
- Para la nariz: los espéculos nasales de Thudichum o Killian.
- Para la boca y la orofaringe - Depresores de lengua o espátulas (no tan buenos, porque la mano bloquea la vista y no hay palanca)
- Para el cuello - un plan sistemático se describe a continuación. Para todos - Buena iluminación; idealmente de un faro, o espejo y fuente de luz escuchada (Figura 1.1).
- La laringe, la faringe (nasofaringe [o espacio postnasal], orofaringe e hipofaringe) - partes esenciales de la especialidad (Figura 1.2) requieren un equipo especializado, que se describe en los correspondiente capítulos. Anatomía del oído normal El canal auditivo externo El canal auditivo externo tiene 2,5 cm de largo en los adultos, extendiéndose hasta la membrana timpánica. El tercio exterior pasa a través de la elástica, con piel con pelo, el tercio interior es a través del hueso, sin pelo y con la piel mucho más fina, adherida al periostio. El canal tiene forma de S y debe ser enderezado tirando del pabellón auricular hacia arriba y hacia atrás en el adulto (directamente en el niño) para una mejor vista de la membrana timpánica. La membrana timpánica se encuentra en un ángulo del canal, mirando hacia adelante y hacia abajo, con un receso antero-inferior, donde se pueden acumular escombros o cuerpos extraños.
- Busque cicatrices, de traumatismos quirúrgicos o de otro tipo, inflamación de la piel, hinchazones, fosas o senos alrededor del pabellón auricular. Las cicatrices de cirugías anteriores pueden ser difíciles de encontrar. Palpación
- Siente la punta del mastoideo, el hueso mastoideo, el propio pabellón auricular, y también la parótida y la zona de la articulación temperomandibular. La presión en la punta del mastoideo y la región encima y detrás de él debe permitir cualquier dolor y sensibilidad de la que se queje el paciente. Otoscopia (con auriscopio) Elija un espéculo apropiado para el canal del paciente. Sostenga el otoscopio con la mano del mismo lado de la oreja que se va a examinar. El otoscopio debe mantenerse apoyado contra la mejilla del sujeto para evitar lesiones si el paciente se mueve repentinamente. El otoscopio debe sostenerse con un "agarre de lápiz o bolígrafo" (como si estuviera escribiendo), con el dedo meñique tocando suavemente la cara, para protegerse contra una sobreinserción accidental. La sujeción del instrumento con un 'martillo' está mal (Figura 1.4a y b). El meato y luego la membrana timpánica deben ser inspeccionado sistemáticamente, prestando atención a toda la pars tensa y la pars flaccida, que puede estar oscurecida por una corteza. Lo más importante, la obstrucción de la vista de la pars flaccida. Es muy útil un boceto de la membrana timpánica que muestre cualquier anormalidad observada.
Pruebas de audición
- El material de habla puede ser usado en una habitación tranquila como una prueba de habla en campo libre (FFST).
- Utiliza material de conversación y las llamadas palabras de dos sílabas "spondee".
- Las pruebas de diapasón en la clínica no especializada incluyen: la prueba de Rinne y la prueba de Weber, que normalmente permiten diferenciar entre la pérdida de audición conductiva y neurosensorial.
- Audiometría de tono puro y timpanometría.
Prueba de Weber – Utilice un diapasón vibrante de 512 kHz colocado firmemente en la línea media de la frente para localizar el lado del sonido (véase el capítulo 8) (Figura 1.6). Si la prueba de Weber no está lateralizada, indica una audición normal o una pérdida neurosensorial simétrica. Si se lateraliza al oído con mejor audición, se sugiere una pérdida neurosensorial. La lateralización al oído con peor audición indica una pérdida conductiva y mecánica. Pruebas con tonos puros – Para producir un audiograma de tonos puros (PTA), para el sonido conducido a través del aire y el hueso, se requieren instalaciones especializadas que utilicen un audiómetro en una habitación insonorizada. El PTA traza el umbral de audición en frecuencias de 125 Hz a 8 kHz contra la amplificación en decibelios necesaria para la audibilidad. Tonos puros conducidos por el aire (ondas sinusoidales) se entregan a través de los auriculares. El sonido conducido por los huesos se presenta a través de un transductor sostenido fuertemente contra el hueso detrás del pabellón auricular con una cinta de muelle, mientras que un adecuado el ruido de "enmascaramiento" es enviado al oído opuesto, para proteger de señales transmitidas por el cráneo. Los audiogramas obtenidos permiten evaluar la gravedad de la pérdida de audición en cada oído, y qué proporción de la pérdida es conductiva o neurosensorial (Figura 1.7). Se dispone de textos especializados que describen pruebas audiométricas en detalle.
Timpanometría La medición de la "impedancia" del oído medio para el sonido conducido se describe detalladamente en el capítulo 5. Este proceso puede automatizarse mediante un "timpanómetro", para su uso en clínicas no especializadas para ofrecer una sugerencia rápida, pero a menudo poco fiable, del fluido del oído medio, como en el "oído de cola". Examen de la nariz Inspección Mire la nariz desde el frente, desde cualquier lado y desde arriba y abajo (véase la figura 15.3).
permitiendo un examen a dos manos usando dos depresores de lengua de Lack; mover los tejidos e inspeccionar el contenido de la boca. El contenido debe ser inspeccionado usando un plan sistemático. Comienza superior con el paladar duro y blando, las amígdalas y la parte superior dientes, seguido de la boca lateral (la mucosa bucal), y luego inferior con la lengua, piso de la boca (Figura 1.10), inferior dientes y la zona bucal lateral inferior. En un adulto normal hay 32 dientes (4 muelas del juicio, 8 molares, 8 premolares, 4 caninos y 8 incisivos). Cuando sus dientes hayan salido completamente, los niños deben tener 20 dientes primarios, que serán reemplazados por dientes permanentes durante la infancia y la adolescencia. Los dientes presentes, ausentes, rotos y cariados deben ser anotados y registrados. Palpación La palpación del suelo de la boca debe ser bimanual desde dentro y desde fuera, permitiendo que las glándulas submandibulares y la mucosa para que se compruebe si hay engrosamiento u otras anomalías, como cálculos, quistes o úlceras que puedan sugerir un cáncer temprano (figura 1.11). Examen del cuello Inspección El cuello debe estar completamente expuesto desde la barbilla por encima y por debajo del nivel de las "clavículas". Busque cualquier hinchazón, lesiones de la piel, decoloración de la piel, cicatrices, etc.
Luego pídele al paciente que identifique el bulto, la hinchazón, la plenitud o el dolor. Cualquier bulto o protuberancia confirmada debe ser evaluada sistemáticamente anotando el tamaño, el sitio, la forma, la piel (cicatrices y color), la superficie y el margen, la pulsación (si es pulsátil, si es una pulsación transmitida) y la fluctuación cruzada. Palpación Se pueden sentir varias estructuras normales en el cuello. En las mujeres, el cartílago cricoides es a menudo obvio, mientras que, en los hombres, el cartílago tiroides se ve fácilmente. La punta del mastoideo se siente fácilmente detrás de la oreja. Entre la punta del mastoides y el ángulo de la mandíbula, la apófisis transversal de la vértebra C1 es a veces palpable, especialmente en las mujeres de bajo peso. El bulbo carotídeo o bifurcación también puede sentirse pulsando a nivel del hueso hioides, justo debajo del músculo esternocleidomastoideo (MEC), y puede ser confundido con una masa. El cuello debe ser sentido desde atrás, para que ambos lados puedan ser comparados (figura 1.12a y b). Si el paciente tiene una hinchazón evidente, o puede señalar una, entonces empezar allí. Cualquier bulto debe ser registrado como: único o múltiple, discreto o difuso, y dentro de una lista más específica: superficie, borde, temperatura, consistencia, fluctuación, compresibilidad, reductibilidad, la pulsación y la fijación. Realizar la auscultación con un estetoscopio puede revelar un hematoma vascular, pero esto debe hacerse en silencio los alrededores. El movimiento de un bulto en la línea media del paciente que se adhiere fuera o el médico que sobresale la lengua confirmará si la lesión se adhiere a la tráquea. Un método sistemático para examinar el cuello es esencial para evitar la falta de algunas áreas que pueden llegar a ser importantes más tarde (Figure 1.13).
La palpación de la zona supraclavicular (desde la articulación acromioclavicular hasta la articulación esternoclavicular) va seguida de una palpación lateral del cuello que se desplaza desde abajo hacia arriba a lo largo del borde anterior del músculo MEC hasta la punta del mastoideo. La relajación del músculo SCM permite que uno sienta profundamente debajo con confianza. El examen del cuello termina en la línea media del cuello, desde el área submental (submentoniano), hasta el hioides, la tiroides, el cricoides, la glándula tiroides, tráquea e inferior a la muesca del esternón (figura 1.14). Si se necesita una segunda palpación, el clínico debe volver a esa área u órgano y examinar ese sitio específicamente - digamos submandibular o glándula parótida, así como la glándula tiroidea.
La identificación de un "bulto en el cuello" en un adulto puede sugerir una mucosa sitio para una potencial malignidad primaria. Los oncólogos quirúrgicos dividen el cuello en seis regiones del cuello, con tres áreas que tienen subregiones (figura 1.15). La región II a es la más frecuente presentando en la práctica clínica y el diagnóstico diferencial más frecuentemente requiere una biopsia con aguja y una tomografía computarizada para hacer una diagnóstico. El examen del cuello es un examen suplementario de la garganta (véase más arriba). En entornos no especializados, el examen de la faringe y la laringe es limitada, y se debe confiar y actuó a partir de los síntomas. La "Gutimación (conjetura- estimación)" ‘Guestimation’ de la gravedad de una causa probable basada sólo en los síntomas relacionados con la respiración, la ronquera y la deglución son estadísticamente más probables de tener una un diagnóstico benigno que una malignidad. Pero el examen del especialista y la investigación es el único método actual definitivo para asegurar un diagnóstico correcto y definitivo que resulte en un correcto y apropiado de la gestión. Nasendoscopia El examen de la nariz, la faringe y la laringe puede realizarse sin grandes molestias en la mayoría de los pacientes, incluso en los niños, con un instrumento flexible de fibra óptica (figura 1.16). También es posible para realizar una evaluación más extensa de la tráquea y los bronquios, y una esofigoscopia con un sedante suave y anestesia tópica (véase la figura 20.3).
